抗動(dòng)脈粥樣硬化與高血壓管理課件

1、抗動(dòng)脈粥樣硬化與高血壓管理1 從抗動(dòng)脈粥樣硬化角度 探討中國(guó)高血壓管理策略 抗動(dòng)脈粥樣硬化與高血壓管理2 且看兩組數(shù)據(jù)的對(duì)比且看兩組數(shù)據(jù)的對(duì)比 標(biāo)化死亡率標(biāo)化死亡率 1/101/10萬(wàn)萬(wàn) 135 120 105 90 75 60 45 30 15 0 150 198519901995200020052010 腦血管病腦血管病 冠心病冠心病 中國(guó)慢性病報(bào)告 (2006) 年年年年 死亡率死亡率 1/101/10萬(wàn)萬(wàn) NHLBI Chartbook 2007 冠心病冠心病 拐點(diǎn)拐點(diǎn)! 抗動(dòng)脈粥樣硬化與高血壓管理3 中美都將中美都將“健康健康2020”上升為國(guó)家戰(zhàn)略上升為國(guó)家戰(zhàn)略 2010年伊始，年

2、伊始，AHA專家委員會(huì)提出新的專家委員會(huì)提出新的10年健康戰(zhàn)略目標(biāo)，年健康戰(zhàn)略目標(biāo)， 即即“AHA 2020健康戰(zhàn)略健康戰(zhàn)略” 到到2020年，全美心血管健康改善率達(dá)年，全美心血管健康改善率達(dá)20% 由于心血管疾病和腦卒中導(dǎo)致的死亡率降低由于心血管疾病和腦卒中導(dǎo)致的死亡率降低20% 2008年中國(guó)衛(wèi)生部提出年中國(guó)衛(wèi)生部提出“健康中國(guó)健康中國(guó)2020戰(zhàn)略戰(zhàn)略” Circulation 2010;121;586-613 抗動(dòng)脈粥樣硬化與高血壓管理4 制定策略制定策略 臨床踐行臨床踐行 分析現(xiàn)狀分析現(xiàn)狀 我們?nèi)绾螞Q勝我們?nèi)绾螞Q勝2020？ 抗動(dòng)脈粥樣硬化與高血壓管理5 我們?nèi)绾螞Q勝我們?nèi)绾螞Q勝202

3、0？ 制定策略制定策略 臨床踐行臨床踐行 分析現(xiàn)狀分析現(xiàn)狀 抗動(dòng)脈粥樣硬化與高血壓管理6 中國(guó)心血管病報(bào)告 2006 高血壓患者眾多：高血壓患者眾多：2006年中國(guó)患病人數(shù)年中國(guó)患病人數(shù)2億億，每年新增，每年新增1000萬(wàn)萬(wàn) 在我國(guó)心血管病防治中，高血壓是重中之重在我國(guó)心血管病防治中，高血壓是重中之重 高血壓是我國(guó)人群發(fā)生心血管病事件的第高血壓是我國(guó)人群發(fā)生心血管病事件的第1位危險(xiǎn)因素：在任一位危險(xiǎn)因素：在任一 TC水平，僅合并高血壓時(shí)缺血性心血管病發(fā)病的絕對(duì)危險(xiǎn)，已相水平，僅合并高血壓時(shí)缺血性心血管病發(fā)病的絕對(duì)危險(xiǎn)，已相 當(dāng)于合并當(dāng)于合并3項(xiàng)其他危險(xiǎn)因素時(shí)的絕對(duì)危險(xiǎn)。項(xiàng)其他危險(xiǎn)因素時(shí)的絕對(duì)危

4、險(xiǎn)。 中國(guó)成人血脂異常防治指南（2007） 抗動(dòng)脈粥樣硬化與高血壓管理7 我國(guó)當(dāng)前高血壓防治現(xiàn)狀：喜憂參半我國(guó)當(dāng)前高血壓防治現(xiàn)狀：喜憂參半 出血性腦卒中出血性腦卒中 缺血性腦卒中缺血性腦卒中 急性冠脈事件急性冠脈事件 缺血性心血管事件缺血性心血管事件 呈上升趨勢(shì)呈上升趨勢(shì) 出血性心血管事件出血性心血管事件 呈下降趨勢(shì)呈下降趨勢(shì) ( /10萬(wàn)萬(wàn) ) 年份年份 趙冬. 中華流行病學(xué)雜志，2001，22：269-272. 王文化.中華流行病學(xué)雜志，2001，23：352-355. 抗動(dòng)脈粥樣硬化與高血壓管理8 時(shí)隔時(shí)隔15年的兩項(xiàng)降壓薈萃分析結(jié)果類似：年的兩項(xiàng)降壓薈萃分析結(jié)果類似： 卒中獲益顯著，冠

5、心病獲益不足卒中獲益顯著，冠心病獲益不足 1994年薈萃分析年薈萃分析 2009年薈萃分析年薈萃分析 Collins and Peto, 1994 BMJ 2009; 338:b1665 抗動(dòng)脈粥樣硬化與高血壓管理9 治療的高血壓患者 高血壓患者即使控制血壓至高血壓患者即使控制血壓至“正常水平正常水平”， 冠心病風(fēng)險(xiǎn)仍高于常人冠心病風(fēng)險(xiǎn)仍高于常人 Andersson OK. Br Med J. 1998;317:167-171. 686名高血壓患者和6810名血壓正常人群，平均隨訪22-23年 冠心病生存 185/114145/89mmHg 146/93mmHg 1.0 0.9 0.8 0.7

6、 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 （年） 無(wú)高血壓患者 P=0.0001 抗動(dòng)脈粥樣硬化與高血壓管理10 我們?nèi)绾螞Q勝我們?nèi)绾螞Q勝2020？ 制定策略制定策略 臨床踐行臨床踐行 分析問(wèn)題分析問(wèn)題 抗動(dòng)脈粥樣硬化與高血壓管理11 25% 25% 50% 75% 50% 75% 血壓控制達(dá)標(biāo)的隨訪比率(%) 25% 25% 50% 75% 50% 75% 25% 25% 50% 75% 50% 75% 25% 25% 50% 75% 50% 75% 一級(jí)終點(diǎn) 心血管病 發(fā)病率/死亡率 心梗 (致死性+非致死性) 腦卒中 (致死性+非致死性) 血壓控制率的提高帶來(lái)更好臨

7、床預(yù)后血壓控制率的提高帶來(lái)更好臨床預(yù)后 VALUE：血壓控制率越高，臨床預(yù)后越好 ESH 2009 Congress 抗動(dòng)脈粥樣硬化與高血壓管理12 強(qiáng)化降壓是出路嗎強(qiáng)化降壓是出路嗎? 抗動(dòng)脈粥樣硬化與高血壓管理13 JAMA 2009;302(10):1047-1048 強(qiáng)化降壓可能增加冠心病風(fēng)險(xiǎn)強(qiáng)化降壓可能增加冠心病風(fēng)險(xiǎn) 我們確實(shí)尚無(wú)證據(jù)表明強(qiáng) 化降壓治療具有明確的獲益。與 之相反，血壓降得過(guò)低可能反而 增加冠心病的風(fēng)險(xiǎn)。 抗動(dòng)脈粥樣硬化與高血壓管理14 HYVET試驗(yàn)試驗(yàn): 治療后血壓水平與終點(diǎn)事件的關(guān)系治療后血壓水平與終點(diǎn)事件的關(guān)系 =160 治療9個(gè)月時(shí)的收縮壓水平 總死亡率 心血管

8、死亡 每1000病人年的發(fā)生率 0 10 20 30 40 50 60 70 ESH 2009 Congress 抗動(dòng)脈粥樣硬化與高血壓管理15 Pharmacology 46:1869-74 3.50 3.00 2.50 2.00 1.50 1.00 0.50 0.00 女性男性 P0.001 P20%（高危），當(dāng)（高危），當(dāng)?shù)兔芏戎鞍啄懙兔芏戎鞍啄?固醇固醇3.5mmol/L(135mg/dl)時(shí)應(yīng)接受他汀治療。時(shí)應(yīng)接受他汀治療。 ESH-ESC高血壓指南高血壓指南(2007) 高血壓患者雖無(wú)已發(fā)心血管疾病，但屬于心高血壓患者雖無(wú)已發(fā)心血管疾病，但屬于心 血管病高?；颊撸瑒t血管病高?；?/p>

9、者，則不論其基線總膽固醇或不論其基線總膽固醇或LDL- C是否升高是否升高，均應(yīng)進(jìn)行他汀治療，均應(yīng)進(jìn)行他汀治療 抗動(dòng)脈粥樣硬化與高血壓管理22 轉(zhuǎn)變觀念，建立高血壓患者的抗轉(zhuǎn)變觀念，建立高血壓患者的抗AS管理策略管理策略 Circulation 2007;115:2761-2788 醫(yī)學(xué)是一門(mén)藝術(shù)醫(yī)學(xué)是一門(mén)藝術(shù) (Medical Art)-希波克拉底希波克拉底 單純控制血壓?jiǎn)渭兛刂蒲獕?見(jiàn)招拆招見(jiàn)招拆招 本質(zhì)干預(yù)本質(zhì)干預(yù) 動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈粥樣硬化是高血壓患是高血壓患 者發(fā)生心血管事件的重要者發(fā)生心血管事件的重要 病理本質(zhì)，病理本質(zhì)，降壓基礎(chǔ)上聯(lián)降壓基礎(chǔ)上聯(lián) 合他汀合他汀是實(shí)現(xiàn)更多心血管是實(shí)現(xiàn)更

10、多心血管 保護(hù)的有效途徑。保護(hù)的有效途徑。 Dr. Bryan WilliamsDr. Bryan Williams （英國(guó)高血壓學(xué)會(huì)指南委員會(huì)主席）（英國(guó)高血壓學(xué)會(huì)指南委員會(huì)主席） Williams B. J Am Coll Cardiol. 2005; 45:813-827 抗動(dòng)脈粥樣硬化與高血壓管理23 制定策略制定策略 臨床踐行臨床踐行 分析問(wèn)題分析問(wèn)題 我們?nèi)绾螞Q勝我們?nèi)绾螞Q勝2020？ 抗動(dòng)脈粥樣硬化與高血壓管理24 回歸臨床， 如何將高血壓抗AS治療策略付諸實(shí)施? 抗動(dòng)脈粥樣硬化與高血壓管理25 Who？-從誰(shuí)開(kāi)始 抗動(dòng)脈粥樣硬化與高血壓管理26 根據(jù)根據(jù)CONSIDER研究：研

11、究： 高血壓合并危險(xiǎn)因素的患者人數(shù)迅速增加高血壓合并危險(xiǎn)因素的患者人數(shù)迅速增加 危險(xiǎn)因素：吸煙、糖尿病、肥胖(BMI 28)、 低HDL-C(HDL-C=3RF % 0 0 1010 2020 3030 4040 5050 6060 7070 3.53.5 17.317.3 34.234.2 45.145.1 23.623.6 38.038.0 25.025.0 13.413.4 0RF 1RF 2RF =3RF CONSIDER研究研究 抗動(dòng)脈粥樣硬化與高血壓管理27 高血壓患者高血壓患者 危險(xiǎn)因素越多，心血管病風(fēng)險(xiǎn)越高危險(xiǎn)因素越多，心血管病風(fēng)險(xiǎn)越高 Hypertension. 2001;3

12、7:1256-1261. 前瞻性隊(duì)列研究：包括前瞻性隊(duì)列研究：包括42,765名高血壓患者和名高血壓患者和22,147名正常血壓無(wú)名正常血壓無(wú)RF對(duì)照對(duì)照 者，隨訪近者，隨訪近20年，評(píng)價(jià)危險(xiǎn)因素與心血管病風(fēng)險(xiǎn)間的關(guān)系年，評(píng)價(jià)危險(xiǎn)因素與心血管病風(fēng)險(xiǎn)間的關(guān)系 1.00 0.98 0.96 0.94 心血管病存活率心血管病存活率 (%) *與正常血壓無(wú)與正常血壓無(wú)RF對(duì)照者者相比，對(duì)照者者相比，P0.01 高血壓合并高血壓合并 3RFs者者* (N=3,994) 高血壓合并高血壓合并 12RFs者者* (N=26,321) 高血壓不合并高血壓不合并RF者者 (N=12,450) 正常血壓無(wú)正常血壓

13、無(wú)RF對(duì)照者對(duì)照者 (N=22,147) 隨訪時(shí)間（年）隨訪時(shí)間（年） 135791113151719 抗動(dòng)脈粥樣硬化與高血壓管理28 How？ -高血壓合并危險(xiǎn)因素的患者，如何有效干預(yù) 抗動(dòng)脈粥樣硬化與高血壓管理29 治療的高血壓患者 即使控制血壓，即使控制血壓， 高血壓患者的冠心病風(fēng)險(xiǎn)仍高于血壓正常者高血壓患者的冠心病風(fēng)險(xiǎn)仍高于血壓正常者 Andersson OK. Br Med J. 1998;317:167-171. 冠心病生存 185/114145/89mmHg 146/93mmHg 1.0 0.9 0.8 0.7 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 （年）

14、 無(wú)高血壓患者 P=0.0001 即使控制血壓，但血管損傷已形成，動(dòng)粥進(jìn)程已被加速即使控制血壓，但血管損傷已形成，動(dòng)粥進(jìn)程已被加速 所以高血壓患者即使控制血壓后，冠心病風(fēng)險(xiǎn)仍高于血壓正常者所以高血壓患者即使控制血壓后，冠心病風(fēng)險(xiǎn)仍高于血壓正常者 抗動(dòng)脈粥樣硬化與高血壓管理30 治療與危險(xiǎn)因素控制對(duì)冠心病死亡率降低的貢獻(xiàn)治療與危險(xiǎn)因素控制對(duì)冠心病死亡率降低的貢獻(xiàn) 降壓降壓+ +他汀獲益最大他汀獲益最大 N Engl J Med 2007 June 7;356:2388N Engl J Med 2007 June 7;356:2388 Risk factorRisk factor reductio

15、nreduction 44.3%44.3% 11%11% 10%10% 2nd prevention post AMI or PCI2nd prevention post AMI or PCI (including statins)(including statins) Initial Tx for AMI and UAInitial Tx for AMI and UA 9%9% 7%7% 4.9%4.9% 3.7%3.7% Tx of HFTx of HF Tx of HTTx of HT StatinStatin primaryprimary prevention prevention C

16、ABG for chronic anginaCABG for chronic angina PCI for chronic angina (1.3%)PCI for chronic angina (1.3%) Smoking Smoking 11.7%11.7% SBP SBP 20.1%20.1% T. Chol T. Chol 24.2%24.2% Physical A.Physical A. 5.1%5.1% BMI BMI -7.6%-7.6% DM DM -9.8% -9.8% 抗動(dòng)脈粥樣硬化與高血壓管理31 Which？ -是否所有降壓+他汀的組合都一樣？ 抗動(dòng)脈粥樣硬化與高血壓管

17、理32 ASCOT 22 : 非致死性非致死性MI和致死性和致死性CHD 阿托伐他汀阿托伐他汀10 mg安慰劑安慰劑 012 3年年 累積發(fā)生率累積發(fā)生率 (%) 0 1 2 3 4 1 2 3 P 0.0001 53% 012 3 年年 0 1 2 3 4 16% P = 0.30 氨氯地平氨氯地平阿替洛爾阿替洛爾 入選患者在以氨氯地平或以阿替洛爾降壓為主的治療基礎(chǔ)上，進(jìn)一步入選患者在以氨氯地平或以阿替洛爾降壓為主的治療基礎(chǔ)上，進(jìn)一步 隨機(jī)接受阿托伐他汀隨機(jī)接受阿托伐他汀10mg/10mg/日或安慰劑治療。日或安慰劑治療。 組間組間P=0.025 抗動(dòng)脈粥樣硬化與高血壓管理33 氨氯地平氨氯

18、地平+ +阿托伐他汀協(xié)同作用阿托伐他汀協(xié)同作用 更多更早獲益的可能機(jī)制更多更早獲益的可能機(jī)制 Am J Cardiovasc DrugsDrugs 2008; 8 (1): 51-67. . 氨氯地平氨氯地平阿托伐他汀阿托伐他汀 血管阻力血管阻力 - 內(nèi)皮內(nèi)皮NO釋放釋放 氧化應(yīng)激作用氧化應(yīng)激作用 心絞痛心絞痛 動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈粥樣硬化 - 內(nèi)皮內(nèi)皮NO釋放釋放 LDL/TG 以及以及 - HDL 炎癥炎癥/hsCRP 氧化應(yīng)激作用氧化應(yīng)激作用 動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈粥樣硬化 抗動(dòng)脈粥樣硬化與高血壓管理34 NORMALISE 研究研究: 氨氯地平延緩動(dòng)脈粥樣硬化斑塊進(jìn)展氨氯地平延緩動(dòng)脈粥樣硬化斑塊

19、進(jìn)展(IVUS) Adapted from Nissen et al, for the CAMELOT investigators. JAMA. 2004;292:2217-2226. 安慰劑安慰劑 (n=49) 依那普利依那普利 (n=40) 絡(luò)活喜絡(luò)活喜 (n=47) P 均值的患者均值的患者 N=136 0 0.4 0.8 1.2 1.6 2.0 2.4 安慰劑安慰劑 (n=95) 依那普利依那普利 (n=88) 絡(luò)活喜絡(luò)活喜 (n=91) 粥樣斑塊體積百分比的改變粥樣斑塊體積百分比的改變 (%) P=0.001 P=0.08 P=0.31 0.5% 0.8% 1.3% 2.3% 0.2

20、% 0.8% 抗動(dòng)脈粥樣硬化與高血壓管理35 頸頸 動(dòng)動(dòng) 脈脈 ASAP (2001) ATROCAP (2002) ARBITER (2002) 冠狀動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈 GAIN (2001) ESTABLISH (2004) REVERSAL (2004) TWINS (2009) 阿托伐他汀阿托伐他汀 抗動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)最全面抗動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)最全面 一致性證實(shí)一致性證實(shí)阿阿 托伐他汀托伐他汀能穩(wěn)定、能穩(wěn)定、 逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬 化斑塊?；邏K。 他汀 抗動(dòng)脈粥樣硬化與高血壓管理36 臨床踐行的成功案例：臨床踐行的成功案例： 英國(guó)高血壓患者他汀處方比例增加，心血管獲益顯著英國(guó)高血壓患者他汀處方比例增加，心血管獲益顯著 35% 心血管病心血管病 死亡率死亡率 毫無(wú)疑問(wèn)，毫無(wú)疑問(wèn)，降壓基礎(chǔ)上聯(lián)合他汀是實(shí)現(xiàn)更多心血管保護(hù)的有效途徑。降壓基礎(chǔ)上聯(lián)合他汀是實(shí)現(xiàn)更多心血管保護(hù)的有效途徑。 他汀應(yīng)該、而且將會(huì)成為高血壓患者的他汀應(yīng)該、而且將會(huì)成為高血壓患者的常規(guī)常規(guī)治療。治療。 Dr. Bryan Dr. Bryan WilliamsWilliams（英國(guó)高血壓學(xué)會(huì)指南委員會(huì)主席）（英國(guó)高血壓學(xué)會(huì)指南委員會(huì)主席） 抗動(dòng)脈粥樣硬