急性上消化道出血診治指南

1、當(dāng)前位置：診療指南急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南(2015 年，南昌)診療指南急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南(2015 年，南昌)2015-12-31 21:37點(diǎn)擊次數(shù)：4311發(fā)表評(píng)論診療主題：Endoscopy,內(nèi)窺鏡檢查急性非靜脈曲張性上消化道出血(acute nonva-riceal upper gastrointestinal bleeding， ANVUGIB)是臨床最常見(jiàn)的危重急癥之一，中華內(nèi)科雜志中華消化雜志中華消化內(nèi)鏡雜志曾于2009 年在杭州組織消化內(nèi)科消化內(nèi)鏡普通外科及危重醫(yī)學(xué)等多個(gè)學(xué)科專家進(jìn)行多次專題討論，共同制定并頒布了急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指

2、南1 ，該指南對(duì)我國(guó)ANVUGIB 的臨床診治起到了很好的指導(dǎo)作用近5 年來(lái)，隨著各學(xué)科技術(shù)的飛速發(fā)展，對(duì)于ANVUGIB 的診斷和治療又有了新的研究，2009 年頒布的指南已不能完全適應(yīng)目前臨床實(shí)際工作的需要因此中華內(nèi)科雜志中華醫(yī)學(xué)雜志中華消化雜志中華消化內(nèi)鏡雜志于2015 年11 月再次組織相關(guān)領(lǐng)域的專家，結(jié)合近年來(lái)國(guó)內(nèi)外循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及參考更新的國(guó)外指南，對(duì)2009 年頒布的指南修訂如下一定義ANVUGIB 是指屈氏韌帶以上消化道非靜脈曲張性疾患引起的出血，包括胰管或膽管的出血和胃空腸吻合術(shù)后吻合口附近疾患引起的出血一項(xiàng)包括93 項(xiàng)臨床研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示其年發(fā)病率為(19.4 57. 0)

3、 /10 萬(wàn)， 發(fā)病后7 d 再出血率為13.9%病死率為8.6% 2 二ANVUGIB的診斷1. 癥狀及體征:若患者出現(xiàn)嘔血和(或)黑便癥狀，伴或不伴頭暈心悸面色蒼白心率增快血壓降低等周?chē)h(huán)衰竭征象時(shí)，急性上消化道出血診斷基本可成立部分患者出血量較大腸蠕動(dòng)過(guò)快也可出現(xiàn)血便少數(shù)患者僅有周?chē)h(huán)衰竭征象，而無(wú)顯性出血，此類患者應(yīng)避免漏診2. 內(nèi)鏡檢查:無(wú)食管胃底靜脈曲張并在上消化道發(fā)現(xiàn)出血病灶，可確診ANVUGIB3. 應(yīng)避免將下列情況誤診為ANVUGIB:某些口鼻咽部或呼吸道病變出血被吞入食管，服用某些藥物(如鐵劑鉍劑等)和食物(如動(dòng)物血等)可引起糞便發(fā)黑對(duì)可疑患者可行胃液嘔吐物或糞便隱血試

4、驗(yàn)三ANVUGIB的病因診斷1. ANVUGIB 的病因:多為上消化道病變所致，少數(shù)為膽胰疾患引起，其中以消化性潰瘍上消化道腫瘤應(yīng)激性潰瘍急慢性上消化道黏膜炎癥最為常見(jiàn)近年來(lái)服用非甾體類消炎藥(NSAIDs)阿司匹林或其他抗血小板聚集藥物也逐漸成為上消化道出血的重要病因少見(jiàn)的病因有Mallory-Weiss綜合征上消化道血管畸形Dieulafoy 病胃黏膜脫垂或套疊急性胃擴(kuò)張或扭轉(zhuǎn)理化和放射損傷壺腹周?chē)[瘤胰腺腫瘤膽胰管結(jié)石膽管腫瘤等某些全身性疾病，如感染肝腎功能障礙凝血機(jī)制障礙結(jié)締組織病等也可引起上消化道出血對(duì)20002011 年我國(guó)15 733 例上消化道出血患者臨床流行病學(xué)資料的分析顯示

5、，我國(guó)上消化道出血最常見(jiàn)的病因分別是消化性潰瘍急性胃黏膜病變上消化道惡性腫瘤和食管胃底靜脈曲張3 2. 重視病史與體征在病因診斷中的作用:如消化性潰瘍常有慢性反復(fù)發(fā)作上腹痛史;應(yīng)激性潰瘍患者多有明確的應(yīng)激源;惡性腫瘤患者多有乏力食欲不振消瘦等表現(xiàn);有黃疸右上腹絞痛癥狀應(yīng)考慮膽道出血3. 內(nèi)鏡檢查是病因診斷中的關(guān)鍵:(1)內(nèi)鏡檢查能發(fā)現(xiàn)上消化道的病變，應(yīng)盡早在出血后24 h 內(nèi)進(jìn)行，并備好止血藥物和器械(2)有循環(huán)衰竭征象者， 如心率 120 次/ min， 收縮壓30 mmHg血紅蛋白 0 5 mlkg-1 h-1 )，提示出血停止由于留置胃管常給患者帶來(lái)明顯不適，且不能幫助臨床醫(yī)生準(zhǔn)確判斷患

6、者是否需要內(nèi)鏡止血治療，也無(wú)法有效改善內(nèi)鏡檢查視野，對(duì)改善患者預(yù)后無(wú)明確價(jià)值，因此不建議常規(guī)留置胃管5 (1)臨床上，下述癥候與實(shí)驗(yàn)室檢查均提示有活動(dòng)性出血: 嘔血或黑便次數(shù)增多，嘔吐物呈鮮紅色或排出暗紅血便，或伴有腸鳴音活躍; 經(jīng)快速輸液輸血，周?chē)h(huán)衰竭的表現(xiàn)未見(jiàn)明顯改善，或雖暫時(shí)好轉(zhuǎn)而又惡化，中心靜脈壓仍有波動(dòng)，稍穩(wěn)定又再下降; 紅細(xì)胞計(jì)數(shù)血紅蛋白濃度和紅細(xì)胞壓積繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高; 補(bǔ)液和尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高; 胃管抽出物有較多新鮮血(2)內(nèi)鏡檢查時(shí)如發(fā)現(xiàn)潰瘍出血，可根據(jù)潰瘍基底特征判斷患者發(fā)生再出血的風(fēng)險(xiǎn)，凡基底有血凝塊血管顯露者易于再出血，內(nèi)鏡檢查

7、時(shí)對(duì)出血性病變應(yīng)行改良的Forrest分級(jí)(圖1)近期一項(xiàng)多中心研究顯示我國(guó)的出血性潰瘍中43 4% 為高危潰瘍( Forrest a b 級(jí))，但其中僅25 2%接受內(nèi)鏡下止血治療6 預(yù)后的評(píng)估:(1)病情嚴(yán)重程度分級(jí):一般根據(jù)年齡癥狀失血量等指標(biāo)將ANVUGIB 分為輕中重度年齡超過(guò)65 歲伴發(fā)重要器官疾患休克血紅蛋白濃度低需要輸血者的再出血危險(xiǎn)性增高無(wú)肝腎疾患者的血尿素氮肌酐或血清轉(zhuǎn)氨酶升高者，病死率增高此外，多部國(guó)際指南中一致推薦使用經(jīng)過(guò)臨床驗(yàn)證的預(yù)后評(píng)分體系來(lái)評(píng)估患者的病情嚴(yán)重度，以指導(dǎo)后續(xù)治療這類評(píng)分中應(yīng)用較為廣泛的有:(2) Rockall 評(píng)分系統(tǒng)分級(jí)(表2):Rockall

8、評(píng)分系統(tǒng)用于評(píng)估患者的病死率，是目前臨床廣泛使用的評(píng)分依據(jù)之一，該系統(tǒng)依據(jù)患者年齡休克狀況伴發(fā)病內(nèi)鏡診斷和內(nèi)鏡下出血征象5 項(xiàng)指標(biāo)，將患者分為高危中危或低危人群，其取值范圍為0 11 分7 (3)Blatchford 評(píng)分(表3):Blatchford 評(píng)分系統(tǒng)用于在內(nèi)鏡檢查前預(yù)判哪些患者需要接受輸血內(nèi)鏡檢查或手術(shù)等后續(xù)干預(yù)措施，其取值范圍為0 23 分8 近期研究認(rèn)為Blatchford 評(píng)分在預(yù)測(cè)上消化道出血患者病死率方面與Rockall 評(píng)分準(zhǔn)確性相當(dāng)，而在預(yù)測(cè)輸血率手術(shù)率等方面則優(yōu)于Rockall 評(píng)分9 上述評(píng)分體系盡管在臨床研究中有所應(yīng)用，但在臨床實(shí)踐中的使用較為有限，其原因之一就

9、在于計(jì)算較為復(fù)雜因此2011 年提出AIMS65 評(píng)分系統(tǒng)( 白蛋白 1.5，神智改變，收縮壓 65 歲)，該系統(tǒng)相對(duì)較為簡(jiǎn)便10 ，目前雖有數(shù)項(xiàng)研究比較了AIMS65 評(píng)分系統(tǒng)與Rockall 評(píng)分系統(tǒng)Blatchford 評(píng)分系統(tǒng)對(duì)AN-VUGIB 患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值， 但結(jié)論并不一致11-12 ，因此其臨床有效性尚待更多研究證明六ANVUGIB的治療應(yīng)根據(jù)病情按照循證醫(yī)學(xué)原則行個(gè)體化分級(jí)救治，高危ANVUGlB 的救治應(yīng)由相關(guān)學(xué)科協(xié)作實(shí)施推薦的診治流程見(jiàn)圖2(一)出血征象的監(jiān)測(cè)1. 癥狀和實(shí)驗(yàn)室檢查:記錄嘔血黑便和便血的頻度顏色性質(zhì)次數(shù)和總量，定期復(fù)查紅細(xì)胞計(jì)數(shù)血紅蛋白紅細(xì)胞壓積與血尿素

10、氮等，需要注意紅細(xì)胞壓積在24 72 h 后才能真實(shí)反映出血程度2. 生命體征和循環(huán)狀況:監(jiān)測(cè)意識(shí)狀態(tài)心率和血壓肢體溫度皮膚和甲床色澤周?chē)o脈特別是頸靜脈充盈情況尿量等，意識(shí)障礙和排尿困難者需留置導(dǎo)尿管，危重大出血者必要時(shí)進(jìn)行中心靜脈壓血清乳酸測(cè)定，老年患者常需心電血氧飽和度和呼吸監(jiān)護(hù)(二)液體復(fù)蘇1. 血容量的補(bǔ)充:應(yīng)立即建立快速靜脈通道，并選擇較粗靜脈以備輸血，最好能留置中心靜脈導(dǎo)管根據(jù)失血的多少在短時(shí)間內(nèi)輸入足量液體，以糾正循環(huán)血量的不足對(duì)高齡伴心肺腎疾病患者，應(yīng)防止輸液量過(guò)多，以免引起急性肺水腫對(duì)于急性大量出血者，應(yīng)盡可能施行中心靜脈壓監(jiān)測(cè)以指導(dǎo)液體的輸入量下述征象對(duì)血容量補(bǔ)充有很好的

11、指導(dǎo)作用:意識(shí)恢復(fù);四肢末端由濕冷青紫轉(zhuǎn)為溫暖紅潤(rùn)，肛溫與皮溫差減小( 1);脈搏由快弱轉(zhuǎn)為正常有力，收縮壓接近正常，脈壓差大于30 mmHg;尿量多于0.5 mlkg-1 h-1;中心靜脈壓改善2. 液體的種類和輸液量:常用液體包括生理鹽水平衡液全血或其他血漿代用品失血量較大(如超過(guò)20%血容量)時(shí)，可輸入膠體擴(kuò)容劑下列情況時(shí)可輸血，緊急時(shí)輸液輸血同時(shí)進(jìn)行:(1)收縮壓30 mmHg;(2) 血紅蛋白 70 g/ L，紅細(xì)胞壓積 120 次/ min)近期一項(xiàng)大樣本量隨機(jī)對(duì)照研究表明，對(duì)上消化道出血患者采取限制性輸血(血紅蛋白 70 g/ L 時(shí)輸血，目標(biāo)為血紅蛋白70 90 g/ L)與開(kāi)

12、放性輸血(血紅蛋白90 g/ L 時(shí)輸血，目標(biāo)為血紅蛋白90 110 g/ L) 相比，可改善患者的預(yù)后，減少再出血率和降低病死率13 對(duì)于合并有缺血性心臟病等嚴(yán)重疾患的患者，輸血目標(biāo)可適當(dāng)提高14 3. 血管活性藥物的使用:在積極補(bǔ)液的前提下，可以適當(dāng)選用血管活性藥物(如多巴胺或去甲腎上腺素)以改善重要臟器的血液灌注(三)止血措施1. 抑酸藥物:抑酸藥能提高胃內(nèi)pH 值，既可促進(jìn)血小板聚集和纖維蛋白凝塊的形成，避免血凝塊過(guò)早溶解，有利于止血和預(yù)防再出血，又可治療消化性潰瘍臨床常用的抑酸劑包括質(zhì)子泵抑制劑(PPIs)和H2 受體拮抗劑(H2RAs)，常用的PPIs 針劑有埃索美拉唑奧美拉唑泮托

13、拉唑蘭索拉唑雷貝拉唑等，常用的H2RAs 針劑包括雷尼替丁法莫替丁等臨床資料表明:(1)PPIs 的止血效果顯著優(yōu)于H2RAs，它起效快并可顯著降低再出血的發(fā)生率15 (2)盡可能早期應(yīng)用PPIs，內(nèi)鏡檢查前應(yīng)用PPIs 可以改善出血病灶的內(nèi)鏡下表現(xiàn)，從而減少內(nèi)鏡下止血的需要16 (3)內(nèi)鏡治療后，應(yīng)用大劑量PPIs可以降低高?；颊咴俪鲅陌l(fā)生率，并降低病死率我國(guó)一項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，潰瘍?cè)俪鲅呶；颊咴趦?nèi)鏡止血后，與應(yīng)用西咪替丁相比，靜脈應(yīng)用大劑量埃索美拉唑(80 mg 靜脈推注+8 mg/ h 速度持續(xù)輸注72 h)可降低再出血率(0.9% 比5.6%)17 而且大劑量靜脈埃索美拉唑

14、滴注及后續(xù)口服治療具有良好的安全性，不增加不良事件18 ;對(duì)于低?；颊?，可采用常規(guī)劑量PPIs 治療，如埃索美拉唑40 mg靜脈輸注，每天2 次，實(shí)用性強(qiáng)，適于基層醫(yī)院開(kāi)展建議對(duì)內(nèi)鏡止血治療后的高危患者，如Forrest 分級(jí)a b 級(jí)的潰瘍內(nèi)鏡止血困難或內(nèi)鏡止血效果不確定者合并服用抗血小板藥物或NSAIDs 者，給予靜脈大劑量PPIs(如埃索美拉唑)72 h，并可適當(dāng)延長(zhǎng)大劑量PPIs 療程，然后改為標(biāo)準(zhǔn)劑量PPIs 靜脈輸注，每日2 次，3 5 d，此后口服標(biāo)準(zhǔn)劑量PPIs 至潰瘍愈合對(duì)于ESD/ EMR 術(shù)后形成的人工潰瘍，應(yīng)按照消化性潰瘍的標(biāo)準(zhǔn)給予抑酸治療，PPIs 是胃ESD 術(shù)后預(yù)

15、防出血和促進(jìn)人工潰瘍愈合的首選藥物目前研究大多建議從手術(shù)當(dāng)天起靜脈應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)劑量PPIs，每天2 次，2 3 d 后改為口服標(biāo)準(zhǔn)劑量PPIs，每日1 次，療程4 8 周19 2. 內(nèi)鏡下止血:起效迅速療效確切，應(yīng)作為治療的首選推薦對(duì)Forrest 分級(jí)a b 級(jí)的出血病變行內(nèi)鏡下止血治療在內(nèi)鏡下止血前，對(duì)嚴(yán)重大出血或急性活動(dòng)性出血患者必要時(shí)可使用紅霉素(250 mg 靜脈輸注)，可顯著減少胃內(nèi)積血量改善內(nèi)鏡視野，且不良事件無(wú)明顯增加14-15，20 常用的內(nèi)鏡止血方法包括藥物局部注射熱凝止血和機(jī)械止血3 種藥物注射可選用1 10 000腎上腺素鹽水高滲鈉-腎上腺素溶液(HSE)等，其優(yōu)點(diǎn)為簡(jiǎn)便易

16、行; 熱凝止血包括高頻電凝氬離子凝固術(shù)(APC)熱探頭微波等方法，止血效果可靠，但需要一定的設(shè)備與技術(shù)經(jīng)驗(yàn);機(jī)械止血主要采用各種止血夾，尤其適用于活動(dòng)性出血，但對(duì)某些部位的病灶難以操作臨床證據(jù)表明，在藥物注射治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合一種熱凝或機(jī)械止血方法，可以進(jìn)一步提高局部病灶的止血效果21 對(duì)于常規(guī)止血方法難以控制出血者，近年來(lái)有使用噴劑Hemospray或Over-The-Scope-Clip(OTSC) 系統(tǒng)進(jìn)行止血的臨床報(bào)道，初步研究顯示其具有較高的止血率和較低的再出血率22-23 ，但目前尚缺乏Hemospray 或OTSC與傳統(tǒng)止血方法的高質(zhì)量對(duì)照研究3. 止血藥物:止血藥物對(duì)ANVUG

17、IB 的療效尚未證實(shí)，不推薦作為一線藥物使用，對(duì)沒(méi)有凝血功能障礙的患者，應(yīng)避免濫用此類藥物4. 選擇性血管造影:有助于明確出血的部位與病因，必要時(shí)可行栓塞治療5. 手術(shù)治療:對(duì)經(jīng)各種檢查仍未能明確診斷而出血不止，病情特別兇險(xiǎn)者;或藥物內(nèi)鏡和放射介入治療失敗者，病情緊急時(shí)可考慮剖腹探查，可在術(shù)中結(jié)合內(nèi)鏡檢查，明確出血部位后進(jìn)行治療七重要的病因治療對(duì)出血病因明確者，為提高療效防止復(fù)發(fā)，應(yīng)采取針對(duì)原發(fā)病的病因治療如幽門(mén)螺桿菌陽(yáng)性的消化性潰瘍患者，應(yīng)予幽門(mén)螺桿菌根除治療及抗?jié)冎委?，根除治療?yīng)在出血停止后盡早開(kāi)始，根除治療結(jié)束后應(yīng)注意隨訪評(píng)估根除的效果24 對(duì)服用抗血小板藥物所致的上消化道出血的處理，

18、詳見(jiàn)抗血小板藥物消化道損傷的預(yù)防和治療中國(guó)專家共識(shí)25 參與本指南討論的專家組成員(按姓氏拼音排序):柏愚(第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院消化內(nèi)科);陳旻湖(中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科);杜奕奇(第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院消化內(nèi)科);馮纓(中華消化雜志編輯部);郭貴海(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科介入專業(yè));郭學(xué)剛(第四軍醫(yī)大學(xué)西京消化病院膽胰內(nèi)科);侯曉華(武漢協(xié)和醫(yī)院消化內(nèi)科);Kwong Ming Fock(霍光明，新加坡樟宜綜合醫(yī)院消化內(nèi)科);姜泊(北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院消化內(nèi)科);揭志剛(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院普外科);李鵬(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院消化內(nèi)科);李延青(山東大學(xué)齊魯醫(yī)院消化內(nèi)科);李兆申(第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院消化內(nèi)科);令狐恩強(qiáng)(解放軍總醫(yī)院消化內(nèi)科);呂農(nóng)華(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科);錢(qián)家鳴(北京協(xié)和醫(yī)院消化內(nèi)科);錢(qián)克儉(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科);任旭(黑龍江省醫(yī)院消化病院);沈志偉(中華內(nèi)科雜志編輯部);孫明生(南昌大學(xué)第三附屬醫(yī)院普外科);William Tam(譚達(dá)恩