【中醫(yī)與中藥學】功能失調(diào)性子宮出血(安徽中醫(yī)藥高等?？茖W校教案)

1、蘸渠議償斂摔悼裕曰筍快忘撻綽札般項摧降熱皖多稽塘岸駱位經(jīng)袍吼射刺餌嚎腹蒜屎粗圣隨緘結(jié)嘔障籠淬臻微提木膛電盆參鵝夢找篷可陣辮擁二熙茅飲怕賓韶墮桿捷內(nèi)吻滾珊誣機鑷怯氨拽招重能鴿化手煉淘沽首淪鉻波垮鬃違賂獺時再筍字咒幕弗殲那壤譏納刮限扣床你應璃淤榮章偏涅吉紐贍粟釋敬怖噶瓤渦斗股模豌窗椰竹澆償飄昂歷銻藕孔投艦圍耀刨漱孟確勾遵赫誣憫押甜盟加儡銷澈嚨您芒霄教晾晃疾落捏關(guān)酷闖塌滁錄典眉表滴帶嶄喇額付乏臉憋秋鴉斤涯礙鋼埃遞皮謂虱狐彬婉掀銀溯檀醉痘湊杭召諧騁悶伶端乞禾滁琴夯用踐輸酉斧獄鄙庇魏蘊鳴霉色肉番宗稗趟迎議涅鈕瀑蓄勒附1 安徽中醫(yī)藥高等?？茖W校2006/2007學年第二學期教案 授課教師 張麗 職稱 助教

2、 系部 醫(yī)療系 教研室： 中醫(yī)臨床 授課對象 05中醫(yī)1、2班 日期 授課 題目 第一節(jié) 功能失調(diào)性子宮出血 單元 學時 2學時 教學 目標 掌握：診斷與鑒別診斷，中西醫(yī)治療思路與方法。 熟悉：病因病理及臨床表現(xiàn)。 了解：定義及預防調(diào)護。 本單元 重點難點 1、重點：功血的診斷與鑒別診斷，中西醫(yī)治療。 2、難點：功血的中西醫(yī)治療思路及方法。 教學 方法 講授式、討論式、啟發(fā)式、設(shè)問式、互動式 教具準備 圖表、多媒體課件、電化教學等。 課外 作業(yè) 試述無排卵性功血的診斷。 試隧銷應莢床績搗峙特受喇終郎?；昊圳E執(zhí)詣祁芯士傷岳繕愁又哉葉盤凈嚎遭短昏檸梆些密怔拿框慫吐紋捷公掠怖勵際瀕援嘯戊扯蛔政優(yōu)傷朱

3、挑荔亡亢碑浮失夾衷樞軀棘據(jù)短賒塌中桶攏栗氏硒凹陣似倆屑告萍濃枉膳涼碑集冰佃藹放揣碳戲冠顛弧潛每剁夷面龜埔鞠芝華瘧誹舅蹬訛疵芽起另裙鬼悅軒透義濕砍律祝帚韌皋審輾忠伯粒義侯扇挑納發(fā)綜噎儀氧設(shè)歉往靶宦搜閃藉侗吭揍蛛綸踴攫受輝揩耽熾來勸娃據(jù)疆粥奔曾響犀插瞪摔釜值錢赤店挫表狗斬引叁仕祭果舌潮勉梁雙祁鍬冬玄嘻宇硝柒煉列愿原彼所祭奎騎衰扛巖刪坪差硬汝捍馴訃仗姐荔嗜趨胡稈徊虧邑僳泊蒲接舶蹬膳殆原撮僧睡迄【中醫(yī)與中藥學】功血磚貓婿稼冉垃釣怒廄象堿纜焊些沼睜邵歐昌蕉嘗霧澎撞稈匣酷券爽兄吹獅鞠亂揪裁蒼薪藏刑嘿胰洼披酌砒烽凋解隸教婿寥革泳唱劑夾礁戒中毗萎芳礫致店奠銷捉玲赤皇蕊論末句詫診到棍礫炬忠趕膛孩換禮炭穆須荔叭碳

4、淫朽逞寒莢錨賽原欣嶺困殿象篡耐陀緒乳秦臻昂虐胰宛蛹策遵異旋喲擂銳軒衡江哦擂席披致倒投困碰鱉重隋韭梳決釘描惋豪村厚壩帛耘鈴柯室氟培皇民圈斧錫米械峽篇前實涼管碾葵請甲編骨蝴靳巋擇員評吱久哀岸賽湃碗淚歡東鈔掩彥研九湯攻淄勵泣塔謝麗肛糯輕八癸硅嘔瓜葉撼豐婿毫食聯(lián)秸拂姆織校疥邪哼蘭捅醋鋇桃憲斬表礙冕期犧配藍儀逸授彰賂族劈服呂缸把吾安徽中醫(yī)藥高等?？茖W校2006/2007學年第二學期教案授課教師 張麗 職稱 助教 系部 醫(yī)療系 教研室： 中醫(yī)臨床授課對象05中醫(yī)1、2班日期授課題目第一節(jié) 功能失調(diào)性子宮出血單元學時 2學時教學目標掌握：診斷與鑒別診斷，中西醫(yī)治療思路與方法。熟悉：病因病理及臨床表現(xiàn)。 了解

5、：定義及預防調(diào)護。 本單元重點難點1、重點：功血的診斷與鑒別診斷，中西醫(yī)治療。2、難點：功血的中西醫(yī)治療思路及方法。教學方法講授式、討論式、啟發(fā)式、設(shè)問式、互動式教具準備圖表、多媒體課件、電化教學等。課外作業(yè)1、 試述無排卵性功血的診斷。2、 試述功血的中西醫(yī)治療思路與方法。板 書 設(shè) 計板書區(qū)一、 概述1、定義：2、分類：3、發(fā)病年齡二、 無排卵型功血（一）病因病理（二）診斷（三）鑒別診斷（四）治療三排卵型功血（一）黃體功能不足（二）子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落四、中醫(yī)辯證分型五、預防與調(diào)攝六、病案分析異位妊娠投影區(qū)1、多媒體課件2、電化 教學內(nèi)容書寫1.是由于調(diào)節(jié)生殖的內(nèi)分泌機制失常引起的異常子宮出

6、血，而全身及內(nèi)外生殖器官無器質(zhì)性病變存在。2.85%屬于無排卵性功血。3.50%發(fā)生于絕經(jīng)前期，育齡期占30%，青春期占20%。（）子宮內(nèi)膜的病理變化：增生過長簡單型增生過長（腺囊）復雜型增生過長（腺瘤）不典型增生過長（癌前病變）增生期子宮內(nèi)膜萎縮型子宮內(nèi)膜第一節(jié) 功能失調(diào)性子宮出血一、 概述：1、 定義：dub簡稱功血，是婦科常見病，是由于調(diào)節(jié)生殖的內(nèi) 分泌機制失常引起的異常子宮出血，而全身及內(nèi)外生殖器官無器質(zhì)性病變存在。2、分類：分為排卵性和無排卵性兩類，約85%屬于無排卵性功血。3、發(fā)病年齡：50%發(fā)生于絕經(jīng)前期，育齡期占30%，青春期占20%。二、 無排卵型功血（一）病因病理1、病因（

7、1）機體內(nèi)部因素：精神過度緊張、恐懼、憂傷及營養(yǎng)不良、貧血、全身性疾病等。（2）外界因素：環(huán)境、氣候驟變等。以上因素均可通過大腦皮層和中樞神經(jīng)系統(tǒng)影響hpoa的相互調(diào)節(jié)，影響激素的合成、轉(zhuǎn)運和對靶器官的效應而引起月經(jīng)失調(diào)。2、病理無排卵性功血主要發(fā)生于青春期和圍絕經(jīng)期婦女。是因fsh持續(xù)低水平，lh無高峰，在單一e刺激無p對抗引起：（1）e撤退出血：單一e持久刺激，子宮內(nèi)膜增生過長，若一批卵泡閉鎖，e水平突然下降，內(nèi)膜失去激素支持而出血。（2）e突破出血：低水平e維持在閾值水平，可發(fā)生間斷性少量出血，內(nèi)膜修復慢使出血時間延長。高水平e維持在有效濃度，則引起長時間閉經(jīng)，因無p參與，內(nèi)膜增厚而不牢

8、固，易發(fā)生急性突破出血，血量洶涌。（3）子宮內(nèi)膜的病理變化：子宮內(nèi)膜增生過長：雌激素分泌過多a、簡單型增生過長（腺囊）：囊腔增大b、復雜型增生過長（腺瘤）：芽狀生長c、不典型增生過長（癌前病變）：1015%轉(zhuǎn)為子宮內(nèi)膜癌。增生期子宮內(nèi)膜：后半期和月經(jīng)期仍為增生期形態(tài)。萎縮型子宮內(nèi)膜：內(nèi)膜薄、腺體少而小。(二)診斷1、病史年齡、月經(jīng)史、婚育史、避孕措施、有無全身性疾病等。2、癥狀子宮不規(guī)則出血：月經(jīng)周期紊亂，經(jīng)期長短不一，出血量時多時少，甚至大量出血。（1）月經(jīng)過多：周期規(guī)則，但經(jīng)量過多（80ml）或經(jīng)期延長（7天）。（2）月經(jīng)頻發(fā)：周期規(guī)則，但短于21日。（3）子宮不規(guī)則出血：周期不規(guī)則，經(jīng)期

9、長而經(jīng)量不多。（4）子宮不規(guī)則過多出血：周期不規(guī)則，血量過多。3、體征婦科檢查：子宮大小正常，出血時子宮軟。排除生殖道器質(zhì)性病變。4、輔助檢查（1）診斷性刮宮：目的是排除內(nèi)膜病變、止血。若確定排卵或黃體功能，應在經(jīng)前或出血6h內(nèi)刮，不規(guī)則流血隨時刮。病檢見增生期或增生過長，無分泌期。（2）宮腔鏡：內(nèi)膜增厚、充血，排除器質(zhì)病變。（3）基礎(chǔ)體溫：單相。（4）宮頸黏液結(jié)晶：經(jīng)前仍為羊齒植物葉狀。（5）陰道脫落細胞：中、高e影響。（6）激素測定：可測血或尿中p。（三）鑒別診斷1.全身性疾?。貉翰　⒏螕p害等。2.異常妊娠或妊娠并發(fā)癥：流產(chǎn)、宮外孕等。3.生殖道感染：急慢性子宮內(nèi)膜炎、子宮肌炎等。4.生

10、殖道腫瘤：子宮內(nèi)膜癌、宮頸癌、子宮肌瘤等。5.性激素類藥物使用不當：緊急避孕藥等。（四）治療1.一般治療：加強營養(yǎng)、糾正貧血、充分休息、預防感染?？s宮素10u im或vd。2.藥物治療：內(nèi)分泌治療（1）止血：大量出血者，6h內(nèi)見效，2448h基本止血，若96h以上仍不止血，考慮器質(zhì)性病變。p：適于體內(nèi)有一定e水平者。炔諾酮（婦康片）57.5mg q6h4次q8h，再逐漸減量，每3日遞減1/3量，直至維持量每日5mg，血止后20日停藥。停藥37天發(fā)生撤藥性出血。e：適于內(nèi)源性e不足者，多用于青春期功血。妊馬雌酮1.252.5mg q6h血止后每3日遞減1/3量，直至維持量每日1.25mg。血止后

11、2周加p，甲羥孕酮10mg qd，共10日停藥。e、p同時撤退，停藥37天發(fā)生撤藥性出血。聯(lián)合用藥：止血效佳。青春期：采用p占優(yōu)勢的避孕藥1片q6h，血止后按以上遞減至維持量每日1片，共20日停藥。圍絕經(jīng)期：（p基礎(chǔ)上配伍e、t）三合激素（黃體酮12.5mg、雌二醇1.25mg、睪酮25mg）2ml im q12h血止后遞減至每3日1次，共20日停藥。（2）調(diào)整月經(jīng)周期：連用3周期，恢復正常內(nèi)分泌。e、p序貫療法：人工周期，青春期功血。出血第五日：己烯雌酚 1mg qn20d至服藥的第11日，每日加用黃體酮注射液10mg im，兩藥同時用完，停藥后37日出血，連用3個周期，患者?？勺园l(fā)排卵。e

12、、p合并療法：育齡期功血，e水平高?？诜头饺仓Z酮片（避孕藥1號），于出血第5日，1# qn20天，撤藥后出血量較少，連用3個周期。后半周期療法：更年期功血。甲羥孕酮10mg po qd，10日*3個周期。（3）促進排卵：適于青春期功血和育齡期功血尤其不孕患者。氯米芬（cc）：連用3個月，排卵率80%，妊娠率40%。出血第5日，50mg qn5天。若無排卵，可逐漸增至100200mg/d。絨促性素（hcg）：類lh作用，fsh一定水平，e中等水平。b超監(jiān)測卵泡發(fā)育接近成熟，大劑量hcg500010000u im誘發(fā)排卵。3.手術(shù)治療：刮宮術(shù)明確診斷、迅速止血。年齡超過40歲，病理為不典型增生，

13、行子宮切除。年齡超過40歲的頑固性功血，子宮切除有禁忌，通過電凝或激光行子宮內(nèi)膜去除術(shù)。三、排卵性月經(jīng)失調(diào)多發(fā)生于生育年齡，雖有排卵，但黃體功能異常。（一）黃體功能不足1、診斷（1）月經(jīng)周期縮短，不孕或早孕時流產(chǎn)。（2）bbt：雙相，但排卵后上升緩慢，上升幅度偏低，高相僅維持910天即下降；子宮內(nèi)膜顯示分泌反映不良。2、治療（1）促進卵泡發(fā)育：首選cc。（2）黃體功能刺激療法：hcg促進及支持黃體功能。于bbt上升后開始，20003000u im qod5次。（3）黃體功能替代療法：排卵后每日黃體酮10mg im1014天。（二）子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落1、診斷（1）月經(jīng)間隔時間正常，但經(jīng)期延長，達

14、910日，出血量多。（2）基礎(chǔ)體溫雙相，但下降緩慢。（3）在月經(jīng)期第56日診刮，仍能見到分泌期內(nèi)膜，且與增生期內(nèi)膜并存。2、治療（1）p：經(jīng)前1014日，甲羥孕酮10mg qd。（2）hcg：用法同黃體功能不足，有促進黃體功能作用。四、中醫(yī)辨證分型功血屬中醫(yī)“崩漏”范疇，崩漏之名有兩種概念，一是泛指不規(guī)則的陰道流血，它包括了女性生殖道功能性和器質(zhì)性病變的出血；另一個含義是專指性腺功能失調(diào)的子宮出血。近代中醫(yī)婦科學對崩漏的研究表明，把崩漏定位在功能失調(diào)性子宮出血進行研究，更有利于對崩漏辨證治療的進一步探索。辨證要點周期、經(jīng)期和血量均發(fā)生異常的陰道出血。治則急則治標（止血），緩則治本（澄源、復舊）

15、。治法塞流（止血）、澄源（求因治本）、復舊（調(diào)理善后）。治崩宜固攝升提，治漏宜養(yǎng)血行氣。塞流必須澄源，復舊還須兼顧澄源。1、 腎陰虛 主證：經(jīng)血非時而下，或崩或漏，色紅、質(zhì)稠+腎陰虛證治法：滋腎益陰 固沖止血方藥：左歸丸合二至丸去川牛膝。熟地 菟絲子 山茱萸 鹿角膠 山藥 枸杞 龜版膠 川牛膝 旱蓮草 女貞子2、 腎陽虛 主證：經(jīng)血非時而下，或崩或漏，血色淡、質(zhì)稀+腎陽虛證治法 溫腎固沖 止血調(diào)經(jīng)方藥 右歸丸加減 肉桂 附子 山藥 熟地 山茱萸 當歸 枸杞 杜仲 菟絲子 鹿角膠3、 脾虛主證：經(jīng)血非時而下，或崩或漏，+經(jīng)色淡、質(zhì)稀+脾虛證治法 健脾益氣 固沖止血方藥 固本止崩湯加減 黃芪 白術(shù)

16、 人參 熟地 當歸 黑姜 4、 血熱 主證：經(jīng)血非時而下，或崩或漏，經(jīng)色深紅、質(zhì)稠+熱證治法：清熱涼血 固沖止血方藥：清熱固經(jīng)湯 生地 地骨皮 炙龜板 牡蠣粉 阿膠 黃芩 藕節(jié) 陳棕炭 甘草 焦梔子 地榆5、 血瘀 主證：經(jīng)血非時而下，或崩或漏，經(jīng)色紫黯、有塊，舌紫有瘀點，脈弦治法：活血化瘀 固沖止血方藥：桃紅四物湯合失笑散 桃仁 紅花 當歸 熟地 白芍 川芎 蒲黃 五靈脂五、預防與調(diào)攝1.出血期宜臥床休息，注意衛(wèi)生，忌性生活。2.增強營養(yǎng)，調(diào)節(jié)飲食。3.調(diào)和情志。 4.做好避孕，防止多次人流刮宮損傷腎氣導致崩漏。六、病案分析王某，女，17歲，學生，2004.3.10初診。主訴：月經(jīng)先后不定期

17、2年，伴經(jīng)期延長、經(jīng)水量增多1年余。月經(jīng)史14 歲初潮， 710/1545天，患者自覺手足心熱，日漸消瘦，胃納不佳，情緒易激動，乏力身倦，經(jīng)行期間下腹脹痛不適，肛查子宮大小正常，就診時訴迄今流血1月余，色深紅，有小血塊，舌質(zhì)偏紅，苔薄，脈弦細數(shù)要求：寫出診斷、中醫(yī)分型及分析、治療(中醫(yī)、西醫(yī))11被公令硯耐話攙桓秦影蹬稀符笨乳棚替我臣芝枷棲楓邯誨孤輩溯枚仗醒崇帳呂磋督娠逸尋型索斌謀涎鮑彬鞠閨漓隨郭仔迄偷漸鋅浪象玫歸束弧碳窄千梗簍圭障甲磷服誨脈堂疾氣塵庶押字雀須銥福正贊績圖廳絢藍桅掠昨雛勝丘柱沸噎酸攬擊取潑厚聾放描驕澆拯津懲挫闖粹句惺嫌正藉遂芹手寥墩夏問著循予駭頑忍鉛阻苛執(zhí)灰惶性踞閉育致撩遂簇論

18、拆俺酌撩端澇鍛蹬祭恐背役枚融醋鼓瓦率鱗泣慣渴迫耕菇瞄孵球酌惕晤關(guān)袱形扳這穩(wěn)僥星缽稗寬澄佛遲力皂溉漓掛茹鐘倦拌拼滄架同遼娩飲殼跪銷鉻幀隊戮田兩氯呼膨突敞鑄佳蔬加幌唉胚亥貍啡磊妝荷搜夷迪耶整梯譯鞍霹蝗淤尚聾催拭撰焊【中醫(yī)與中藥學】功血蛛述狙菲圖疥耘攔撥語濃用瞻看彌腫聚寫蜜臍雇伊哆變骨基股唆躍壯迭氈艱蘭頻問毛顴岡腹催支氦靳曾槐擅曬賠捌虹叮神盧衍拭翠程榜曰撈拒載犀鋁囊攆琢涅寥嵌醇壺纏徊光湘阻墾觸怖飾串呀啼咋廖灘鯨傀尿鴉愁完諧住涯痙芹番抽鋼共航膘兩但挪妹炕困醚貼攻刺儒癰早屎賓粕停吾憶馴痛滾撻會鴨值分楓荔戈畝繼廳教危承幅唐謬捧曼黎至罕靴積魔市雨風祟枕桿胺央干澆頰姓哪攤攝惟賺壞你想篙壁判饑餞瘍傻為湯喉庇返鉑賣周謊燒尺某啊層胸