水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂的護理

1、水、電解質(zhì) 和酸堿平衡失調(diào) disorders of fluid electrolyte and acid-base disturbance 課時目標課時目標 水和鈉的代謝紊亂水和鈉的代謝紊亂 水、電解質(zhì)、體液平衡的調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)、體液平衡的調(diào)節(jié) 體液組成與分布體液組成與分布 人體新陳代謝在體液環(huán) 境中進行 人人 是是 水水 做做 的的 人是人是體液體液做的做的 體液體液-人體內(nèi)所含液體 體液總量分布與年齡、性別、胖瘦因素而不同體液總量分布與年齡、性別、胖瘦因素而不同 na+ cl- hco3- 蛋白質(zhì)蛋白質(zhì) k+hpo4- 蛋白質(zhì)蛋白質(zhì) mg2+ 細胞外液 細胞內(nèi)液 體液分布的表示 v細胞內(nèi)

2、液 進行物質(zhì)代謝的場 所 成分與容量 跟細 胞代謝和生理功 能密切相關(guān) v細胞外液 構(gòu)成人體的內(nèi)環(huán) 境 是溝通組織細胞與 機體外環(huán)境的媒 介 為保持正常新陳代謝和發(fā)揮 各種生理功能，維持內(nèi)環(huán)境 相對穩(wěn)定是必需的 三個間隙的分布表示 第一間隙 細胞內(nèi)液 第二間隙 血漿和組織間液（功能性外液） 快速平衡水、電解質(zhì)的作用 第三間隙 體內(nèi)的密閉腔隙（無功能性細胞外液） 有各自功能，維持體液平衡作用甚少 體體 液液 細胞外液細胞外液 細胞內(nèi)液細胞內(nèi)液 功能性細功能性細 胞外液胞外液 無功能性細無功能性細 胞外液胞外液 組織液組織液 血漿血漿 消化液消化液 腦脊液腦脊液 疾病、外界劇烈變化引起體液失衡 水

3、的容量 濃度 成分 n-內(nèi)分泌機制 相對穩(wěn)定 較窄范圍 糾正水、電解質(zhì)紊亂是臨床常見且極為重要的治療手段糾正水、電解質(zhì)紊亂是臨床常見且極為重要的治療手段 細胞外液缺乏缺水 過多水過多 低鈉、高鈉血癥 高鉀、高鎂、高鈣血癥 。 酸中毒 堿中毒 體液的滲透壓 v 取決于溶質(zhì)的分子、離子的數(shù)目 v 電解質(zhì)起滲透作用 v 水總是從滲透壓低的一側(cè)流向高的一側(cè) 水與電解質(zhì)平衡及調(diào)節(jié) 1、水平衡 v人體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定有賴于水分的恒定 v 正常人每日水攝入和排出處于動態(tài)平衡中 2、電解質(zhì)平衡 v 鈉的平衡 細胞外液最重要的陽離子 濃度135-145m mol/l 來自食鹽經(jīng)小腸吸收 尿排出 汗液排出 來自食鹽經(jīng)

4、小腸吸收 尿排出 來自食鹽 汗液排出 經(jīng)小腸吸收 尿排出 來自食鹽 汗液排出 經(jīng)小腸吸收 尿排出 來自食鹽來自食鹽經(jīng)小腸吸收 尿排出 來自食鹽 汗液排出 經(jīng)小腸吸收 尿排出 來自食鹽 2、電解質(zhì)平衡 v 鉀的平衡 v 維持細胞內(nèi)液滲透壓 濃度3.5-5.5 m mol/l 來自含鉀食物 經(jīng)消化道吸收80%經(jīng)腎排出 功能 鉀：參與細胞代謝 維持體液滲透壓、酸堿平衡維、神經(jīng)肌 肉的興奮性 鈉：維持細胞外液滲透壓及容量的穩(wěn)定 對n-m興奮性影響 鈣：維持n-m的興奮性 參與凝血過程、參加骨質(zhì)鈣化 1.維持內(nèi)環(huán)境平衡穩(wěn)定 2.參與物質(zhì)代謝 3.維持神經(jīng)肌肉、心肌正 常興奮和活動 3、體液容量與滲透壓平

5、衡 神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)和腎 v血容量的恢復和維持 v滲透壓 重要性 血容量滲透壓 當血容量同時血漿滲透壓下降時優(yōu)先恢復 血容量，保證重要器官的灌流 體內(nèi)喪失水分體內(nèi)喪失水分 滲透壓升高滲透壓升高 下丘腦垂體后葉下丘腦垂體后葉 抗利尿激素抗利尿激素系統(tǒng)系統(tǒng) adh adh 分泌增加分泌增加 口渴口渴 遠曲腎小管遠曲腎小管 集合管上皮細胞集合管上皮細胞 加強水分重吸收加強水分重吸收 尿量減少尿量減少 飲水飲水 體內(nèi)水份增加體內(nèi)水份增加 滲透壓下降滲透壓下降 二、水、鈉代謝紊亂 高滲性缺水 水不足 缺水 等滲性缺水 水平衡紊亂 低滲性缺水 水過多水中毒 1、等滲性缺水 v又稱急性缺水，是外 科病人最易

6、發(fā)生 v失水=失鈉，na+及 血漿滲透壓仍保持正 常范圍 v 造成細胞外液量 （包括循環(huán)血量）迅 速減少 （1）病因 v消化液的急性喪失：大量嘔吐、腸瘺 v體液喪失：急性腹膜炎、腸梗阻、大面 積燒 體液喪失成分與細胞外液基本相同體液喪失成分與細胞外液基本相同 （2）病理生理 v代償機制：細胞外液減少腎小球、遠曲 小管鈉感受器腎素-醛固酮興奮后，分 泌增加遠曲小管水、納再吸收增加 循環(huán)血量增加 （3）臨床表現(xiàn) v尿量減少 v脫水征：口唇干燥，眼窩凹陷，皮膚干燥、 彈性降低 v惡心、嘔吐、畏食 v當體液喪失6%-7%，會出現(xiàn)心率加快、低 血壓、休克酸中毒 （4）輔助檢查 v實驗室檢查： na+及血

7、漿滲透壓正常，尿比重增高 hb、hct升高 （5）處理原則 v處理病因，防止水鈉繼續(xù)喪失，并補充 v液體種類：等滲鹽水 0.9%nacl 平衡鹽溶液 :riger、乳酸鈉 注意：等滲鹽水大量輸入會引起高氯性酸中毒 預防低鉀血癥 2、低滲性缺水 v慢性或繼發(fā)性缺水 失水失鈉 na+ 135 mmol/l v以細胞外液丟失為主 v細胞外液向細胞內(nèi)移 動，加劇細胞外體液 丟失 v血容量減少周圍循 環(huán)衰竭 (1)病因 v消化液持續(xù)性丟失：反消化液持續(xù)性丟失：反 復嘔吐、長期胃腸減壓、復嘔吐、長期胃腸減壓、 慢性腸梗阻慢性腸梗阻 v大創(chuàng)面慢性滲液大創(chuàng)面慢性滲液 v治療性原因：排鈉利尿治療性原因：排鈉利尿

8、 劑，治療等滲性缺水時劑，治療等滲性缺水時 過多補水而未補鈉過多補水而未補鈉 v大量出汗、反復放胸水、大量出汗、反復放胸水、 腹水腹水 （2）病理生理 v低滲狀態(tài)下丘腦-adh分泌減少遠曲小 管水、鈉再吸收減少尿量增加提高滲 透壓細胞間液進入循環(huán) v為避免循環(huán)血量再減少腎素-醛固酮開始 興奮使腎保鈉遠曲小管重吸收增加 v循環(huán)血量繼續(xù)減少 adh分泌增加水、 鈉再吸收增加少尿 v嚴重缺鈉時，低滲細胞外液轉(zhuǎn)內(nèi)液細胞 內(nèi)液水分增加腦水腫 （3）臨床表現(xiàn)（細胞外液減少至血容量下降） v輕度缺鈉：135 mmol/l乏力、頭暈、手足 麻 木，尿中na+減少 。 v中度缺鈉：130 mmol/l，除上癥狀

9、外 惡心、嘔吐、脈博細速，血壓下降、脈壓小、 視力模糊、站立性暈倒，尿量明顯減少、尿 比重明顯升高、尿na+和氯幾乎無 v重度缺鈉：120 mmol/l，休克 昏迷 四 肢抽搐、腱發(fā)射減弱或消失 （4）輔助檢查 v實驗室檢查：1）na+135mmol/l 2)尿比重在1.010以下， 尿鈉和氯明顯減少 （5）處理原則 v輕中度 補充5%糖鹽水即可。 v重度 先輸入晶體后膠補足血容量，最后 高滲鹽水5%氯化鈉 v公式：1g鈉=17 mmol鈉離子 補鈉=(正常值142測得值)體重 0.6（女性0.5） v速度：當日1/2鈉量+日需鈉4.5g +日需液 體量2000-2500ml，其余量第二日補給

10、 3、高滲性缺水 v原發(fā)性缺水 v失水失鈉， na+ 145 mmol/l v細胞外液高滲狀態(tài) 細胞內(nèi)液丟失為主 細胞內(nèi)液向細胞外流 動而部分補償 （1）病因 v水攝入不足：禁食、吞咽困難、危重 病人給水不足、給予高濃度腸內(nèi)營養(yǎng) 液 v水喪失過多：大面積燒傷暴露療法、 高熱病人大量出汗、神經(jīng)性多尿、腎 小管重吸收功能障礙、尿崩癥、使用 利尿劑等 （2）病理生理 v細胞內(nèi)液向外液轉(zhuǎn)移內(nèi)外都缺水 v代償機制：1）高滲口渴飲水降 低細胞外液滲透壓。 2）鈉感受器腎素-醛固酮興奮adh 分泌增加遠曲小管水、納再吸收增 加尿量減少，循環(huán)血量增加 （3）臨床表現(xiàn) v輕度缺水：失水量占體重2%4%，口渴 v

11、中度缺水：占體重4%6%，極度口渴、 煩躁、乏力、口干舌燥、皮膚彈性差、眼 窩凹陷、尿少、尿比重 v重度缺水：占體重6%以上，除以上癥狀， 出現(xiàn)腦功能障礙，躁狂、幻覺、譫妄，昏 迷 （4）輔助檢查 v實驗室檢查： na+150mmol/l 血漿滲透壓320 mmol/l 尿比重、hb、hct輕度升高 （5）處理原則 v治療原發(fā)病，鼓勵飲水，不能飲水者經(jīng)靜脈 補充。 v補失水量計算（ml）=（測得血鈉值正常 血鈉）值體重4 v液體種類：5%gs、0.45%低滲鹽水 v速度：分2日補給。 第一日補給計算量的一半+正常需要 量2000ml，補水同時適當補鈉 4、水中毒（稀釋性低鈉血癥） v攝水排水，

12、水潴留體內(nèi)引起血漿滲透壓下 降和循環(huán)血量增多 病因： 1）腎功能不全，排尿能力 2）各種原因引起adh分泌過多 3）攝水過多或靜脈補液過多 （1）病理生理 v攝水排水細胞外液量驟增血鈉降低 滲透壓降低向細胞內(nèi)液轉(zhuǎn)移細胞內(nèi)液增 加細胞內(nèi)、外液的滲透壓均降低； v細胞外液量驟增抑制醛固酮分泌遠曲小 管水、鈉再吸收減少尿中排鈉增加血 鈉進一步減少。 （2）臨床表現(xiàn)及輔助檢查 v急性水中毒：腦細胞腫脹造成顱內(nèi)壓增高， 引起頭痛、躁動、譫妄甚至昏迷，嚴重者發(fā) 生腦疝 v慢性水中毒：被原發(fā)病所掩蓋，表現(xiàn)軟弱無 力、惡心、嘔吐、嗜睡、淚液與唾液增加， 一般無凹陷性水腫。 vna+135mmol/l 血漿滲透

13、壓280mmol/l rbc、hb、hct降低。 （4）處理原則 v立即停止水分攝入 v輕者可只限水分攝入即可 v嚴重者使用利尿劑 滲透性利尿劑 20%甘露醇 呋塞米 5、水鈉代謝紊亂的護理 （一）護理評估 v健康史及相關(guān)因素 （1）年齡 （2）既往史 如常見疾病、誘發(fā)體液失衡的治 療 （3）體重 短期內(nèi)迅速增加或者減輕，提示 水鈉潴留或缺失 （4）生活習慣 飲食、液體攝入、運動情況 （一）護理評估 v生理狀況 （1）局部 有無皮膚彈性改變，此外兒童出 現(xiàn)眼眶、前囟凹陷 ，體液過多可出現(xiàn)肢體 水腫 （2）全身 生命體征 n系統(tǒng)癥狀 出入水量 （3）輔助檢查 血液檢查 cvp dehydrati

14、on （一）護理評估 v心理、狀況 包括：疾病的認知程度 心理反應 承受能力 （二）護理診斷 v 體液不足 與大量體液丟失有關(guān) v 體液過多 與攝入量超過排水量有關(guān) v 有皮膚完整性受損的危險 與水腫和微循環(huán)灌注不足有關(guān) v 有受傷的危險 與感覺、意識障礙和低血壓 有關(guān) （三）護理措施 v 維持正常的體液量維持正常的體液量 1、去除病因 2、體液療法 定量、定性、定時的原則 缺什么補什么 邊治療、邊觀察、邊調(diào)整 一般成人生理需水為一般成人生理需水為200020002500ml/d2500ml/d 小兒小兒5050150ml/kg150ml/kg，年齡和體重愈小，公斤體，年齡和體重愈小，公斤體

15、重需水量較大重需水量較大 葡萄糖葡萄糖100-150g 100-150g naclnacl 4.5-9g 4.5-9g kclkcl 2-3g 2-3g 生理需要量生理需要量: : 累積損失量累積損失量( (已失量已失量):): 等滲性脫水等滲性脫水按缺水程度按缺水程度，如有脈搏細速者提 示喪失量達體重的5（先給1/22/3） 高滲性脫水可高滲性脫水可按比例按比例或按血鈉或按血鈉計算計算 (血鈉測定值正常值)mmol/lkg常數(shù) (男4，女3，嬰兒5) 低滲性脫水須補低滲性脫水須補鈉鈉 鈉鹽需要量= (142血鈉測定值)kg0.6(女性為0.5) 氯化鈉1g相當于na+17mmol 另外另外

16、燒傷補液量=()kg1.5 額外丟失量額外丟失量(繼續(xù)喪失量/日失量) 因嘔吐、胃腸吸引、體腔引流、胸腹水 氣管切開(800-1200ml/d) 大量出汗(濕透襯衣褲時約1000ml） t38以上，每升高1，從皮膚丟失 35ml/kg)；t40時，多補充600 1000ml 腹腔暴露: 增加 0.5l/2-3h等額外丟失 的體液量 定性定性 補什么？原則上缺什么補什么 v高滲性脫水首選5%glucose v等滲性脫水首選等滲鹽水/ /平衡鹽溶液 v低滲性脫水應補充高滲鹽水35%nacl na+ci hco3 k+ca2+ 等滲鹽水等滲鹽水 154154 ph5 5%5%葡萄糖液葡萄糖液 700

17、kj 碳酸氫鈉等滲鹽水碳酸氫鈉等滲鹽水 15210250 ph 7.3 乳酸鈉林格氏液乳酸鈉林格氏液 1311112952ph 6.5 常用制劑常用制劑 怎樣補？ 補液原則： 先先 快快 后后 慢慢 先先 鹽鹽 后后 糖糖 先先 晶晶 后后 膠膠 交交 替替 輸輸 注注 量量 出出 為為 入入 見見 尿尿 補補 鉀鉀 糾糾 酸酸 補補 堿堿 酌酌 情情 調(diào)調(diào) 整整 邊邊 補補 邊邊 看看 預預 防防 并并 發(fā)發(fā) 癥癥 (4)療效觀察 v治療效果和不良反應治療效果和不良反應 1.精神狀態(tài)好轉(zhuǎn) 2.脫水征象糾正 3.生命體征平穩(wěn) 4.出入量平衡 5.血常規(guī)、生化、尿量、尿比重及 cvp 6.不良反應的觀察：急性肺水腫、輸液反應 2、糾正體液量過多 v加強觀察加強觀察 去除病因和誘因去除病因和誘因 1.停止增加液體量的治療 2.嚴格按治療計劃補液，忌過量、過速 v相應治療的護理相應治療的護理 1.控制水的攝入量，每日700-1000ml 2.及時監(jiān)測血鈉水平 3.需經(jīng)透析治療的病人予透析護理 3、維持皮膚和黏膜的完整性 v定時觀察 v預防壓瘡 v預防口腔炎 4、減少受傷的危險 v定時監(jiān)測血壓和跌倒風險評估 v加強床邊安全防護措施 移去危險物品 建立安全保護措施，防跌倒、防墜床 v建立適當、安全的活動模式 制定活動的時間、量及形式，并適時調(diào)整， 避 免失用性肌萎縮 （五）健康教育