D-二聚體檢測的臨床

1、1 D-D-二聚體檢測二聚體檢測 的臨床應用的臨床應用 2 D-二聚體（二聚體（D-Dimer）概念）概念 D-D-二聚體（二聚體（D-DimerD-Dimer）是交聯(lián)纖維蛋白（Fb） 在纖溶酶的作用下水解產(chǎn)生的特異性降解產(chǎn) 物，其水平的升高反映高凝狀態(tài)和繼發(fā)纖溶 亢進，D-二聚體可以作為體內(nèi)高凝狀態(tài)高凝狀態(tài)和和纖纖 溶亢進溶亢進的標志性物質(zhì) 3 人體纖溶系統(tǒng)，它對保持血管壁的正常通透性，維持血液的流動狀態(tài)和組織修 復起著重要作用。 正常狀態(tài)下，凝血與纖溶系統(tǒng)保持動態(tài)平衡 4 5 6 D-二聚體的產(chǎn)生二聚體的產(chǎn)生 當纖維蛋白凝結(jié)塊形成時，在tPA（組織 纖溶酶原激活物）的存在下,纖溶酶原激活轉(zhuǎn)

2、 化為纖溶酶，纖維蛋白溶解過程開始，纖溶 酶降解纖維蛋白凝結(jié)塊形成各種可溶片段， 形成纖維蛋白降解產(chǎn)物(FDP)，F(xiàn)DP由下列物 質(zhì)：X-寡聚體、D-二聚體、中間片段、片段E 組成。 7 凝血系統(tǒng)的激活導致凝血酶生成，凝血酶結(jié)合于纖維蛋白原的中央結(jié)構(gòu)域，釋放纖 維蛋白肽A（FPA）和纖維蛋白肽B（FPB），生成纖維蛋白單體和多聚體。在活化 FXIII的作用下，生成交聯(lián)的纖維蛋白。纖溶酶降解交聯(lián)纖維蛋白，生成多種交聯(lián) 的纖維蛋白降解產(chǎn)物（FbDPs），其中包括D-D和其它的片段 8 D-二聚體測定 測定方法測定方法：有膠乳凝集法、 ELISA、免疫滲濾法、免疫比濁法等，唯 有免疫比濁法敏感性高、

3、定量、快速、簡便。 全自動血凝儀利用散射光免疫比濁法定量測定D-二聚體， D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白的降解產(chǎn)物之一， 繼發(fā)性纖溶的特有代謝物。 目前有超過目前有超過30種檢種檢 測方法在使用測方法在使用 9 當混合標本中含有D-二聚體時，聚苯乙烯顆粒 包被到單克隆抗體，與交聯(lián)纖維蛋白降解產(chǎn)物（D- 二聚體）的交聯(lián)區(qū)域結(jié)合。單克隆抗體能觸發(fā)凝集 反應，隨后檢測濁度的增加。儀器在800nm處通過對 濁度改變的監(jiān)測，將吸光度轉(zhuǎn)換成濃度值，由此獲 得樣本中D-二聚體的量。 10 D-Dimer 試劑 D-Dimer 緩沖液 D-Dimer 補充試劑 D-Dimer 樣本稀釋液 11 00.55mg/L

4、（0.143.2）mg/L （0.1610.14）mg/L 如上圖定標曲線所示，定標范圍（0.1610.14）若D-Dimer值超 過10.14需要選擇儀器自帶的1/8稀釋進行檢測。 12 若1/8稀釋結(jié)果依然測不出，則需要進行手工稀釋，稀釋 液用D-Dimer配套試劑中白蓋樣本稀釋液 儀器出現(xiàn)Range Over報警信息需進行1/8稀釋 13 采血時，一般要在病人空腹、安靜狀態(tài)下進行，以早晨07:00至 09:00最為適宜，因為生物鐘時間對檢測指標有一定的影響。t-PA和 PAI-1有較大的晝夜變化，對于多次反復采血的病人最好在同一固定 時間和同一條件下采血。 采血時盡量不用止血帶束扎或扎帶

5、壓力要小，束縛時間要小于5min， 壓力大和束縛時間長會激活凝血機制，使凝血因子活性增高，內(nèi)皮 細胞釋放t-PA，激活纖溶系統(tǒng)而引起纖溶活性增強，造成假陽性結(jié) 果。采血人員應技術熟練，一針見血，防止組織過多損傷，纖維蛋 白肽A在稍有組織損傷時，可導致結(jié)果改變。 標本必須立即送檢及時檢查，時間過久引起血漿中凝血因子被活化 且有纖溶酶被激活，從而導致交聯(lián)纖維蛋白的形成并隨之發(fā)生降解， 使D-二聚體產(chǎn)生過多 14 靜脈采血需用含0.109mol/L枸櫞酸鈉抗凝管采集，枸櫞酸鈉與血液 標本比例為1:9，抗凝劑的量要準確。如抗凝劑量減少會使D-二聚 體值偏高，抗凝劑量增多會使D-二聚體值偏低，失去檢測的

6、準確性。 抗凝劑：草酸鹽、EDTA、肝素不適用于凝血檢查。 標本采集處理不當,如血與抗凝劑未充分混勻，出現(xiàn)凝塊，混勻時 過分用力，使標本溶血，造成結(jié)果異常。 纖溶藥物的影響，如雙香豆素、鏈激酶、尿酶等。 某些藥物，如口服避孕藥、雌激素、天門冬酰胺酶、鈉絡酮等影響 測試結(jié)果 15 16 17 18 正常情況下，D-二聚體在達到峰值水平后通常是以6%/d的速度清除， 因此通過觀察D-二聚體的變化趨勢評估手術后的血栓風險。 手術持續(xù)時間、術前D-二聚體水平影響術后水平。 根據(jù)各實驗室不同的檢測系統(tǒng)確定醫(yī)學決定水平。 19 住院病人D-二聚體陽性率較高是不爭的事實，不應過多糾結(jié)。而應專 注于為什么會升

7、高？增高多少需要臨床干預（抗凝治療）；應結(jié)合病 人人群建立D-二聚體檢測的醫(yī)學決定水平（反映某一病種患者罹患血 栓的風險程度）；排除 VTE 和 PE 的 CUTOFF值（0.5mg/L FEU，已獲 美國 FDA 的認證）接近正常人參考范圍上限（0.55mg/L FEU），具有 更高的陰性預示值。同時也可用于其他疾病的監(jiān)測，已得到歐洲血液 學協(xié)會（EHA），國際血栓形成與止血委員會（ICTH）和日本病理學會 接受。 20 u深靜脈血栓、肺栓塞PE（早期排除診斷） uDIC的早期診斷和動態(tài)監(jiān)測 u外科手術后的血栓監(jiān)測 u妊高癥、先兆子癇的監(jiān)測 u惡性腫瘤、白血病 早期識別、血栓監(jiān)測 u肝臟疾病

8、（重癥肝炎、肝硬化） u腎臟疾?。I病綜合征、腎移植術后） u溶栓治療評估及血栓復發(fā)的監(jiān)測 u心血管疾病病情評估（心力衰竭、房顫、旁路手術） u腦梗死鑒別和治療監(jiān)測 u嚴重感染 21 靜脈血栓栓塞（VTE）是常見疾病， 在西方國家是僅次于缺血綜合征和中風 的第三大心血管病。DVT和PE是致病和致 死的重要原因，年發(fā)病率至少1/1000 。 肺栓塞多為下肢深靜脈血栓，少數(shù)為盆 腔靜脈血栓脫落，隨血流到達肺循環(huán)后 ，堵塞相應直徑的血管，同時激發(fā)神經(jīng)- 體液機制，造成相應梗塞區(qū)水腫、出血 、壞死。 22 23 用臨床癥狀來診斷DVT和PE是不準確和不敏感的。檢測D-二聚 體濃度可在無癥狀的高?；颊咧?/p>

9、對DVT進行早期篩選，有利于 血栓的預防。對臨床疑診為VTE的患者，當血漿D-二聚體濃度 低于臨界值（0.5mg/L）時，其陰性預測值為100%，可以作為 排除VTE診斷的篩選試驗。大量研究已充分證實了D-二聚體試 驗在排除診斷DVT和PE中的應用價值，已將D-二聚體試驗作為 首選指標之一。 對于DVT復發(fā)的患者，需長期服用口服抗凝藥，同時監(jiān)測患者 血漿D-二聚體水平，如患者D-二聚體濃度較低，可排除復發(fā) VTE的可能性。如D-二聚體水平增高，預示VTE 復發(fā)的可能性 很大。 24 25 注意：注意： 一個陽性的D-二聚體患者不能被診斷為DVT或PE，但一個陰性的 D-二聚體卻可以排除靜脈血栓

10、的診斷。這些結(jié)論已被研究DVT和 PE大量的臨床實驗結(jié)果所證實。 陽性的D-二聚體患者需要進行D-二聚體的動態(tài)監(jiān)測，并聯(lián)合影 像學檢查和綜合臨床情況進行最后確診。 26 彌散性血管內(nèi)凝血（dissenminated intravascular coagulation ,DIC）是由于多種病因如嚴重感染、敗血癥、創(chuàng) 傷、大手術、腫瘤、產(chǎn)科意外等所引起的血栓止血、病理生理 改變的一個中間環(huán)節(jié)。其特點是體內(nèi)有血小板聚集血小板聚集，病理性凝病理性凝 血酶血酶生成，纖維蛋白在微血管中沉積，形成廣泛性微血栓廣泛性微血栓。在 此過程中，消耗了大量的血小板和凝血因子，使凝血活性減低凝血活性減低。 同時，通過內(nèi)

11、激活途徑引發(fā)繼發(fā)性纖溶亢進。因此出現(xiàn)了微血 栓、凝血障礙和出血癥狀。 其病理生理過程包括凝血激活的高凝階段凝血激活的高凝階段、彌散性血管內(nèi)凝彌散性血管內(nèi)凝 血的代償階段血的代償階段、凝血因子大量消耗的失代償階段凝血因子大量消耗的失代償階段和繼發(fā)性纖繼發(fā)性纖 溶的出血階段溶的出血階段。 27 作為繼發(fā)性纖溶亢進的標志性物 質(zhì)，D-二聚體在DIC的診斷和病程 監(jiān)測上具有良好的應用價值。在 DIC形成早期即有D-二聚體升高， 而且隨病程的發(fā)展，D-二聚體可 持續(xù)升高達10倍以上。因此，D- 二聚體可作為DIC早期診斷和病程 監(jiān)測的主要指標。 D-二聚體與FDP同時測定，可大大 提高其診斷效率。 28

12、 鑒別原發(fā)性纖溶和繼發(fā)性纖溶（DIC）：前者FDPs， D-D/N；后者FDPs和D-D 都。 29 明顯升高（與治療前比較有數(shù)倍變化） 出現(xiàn)山峰狀改變說明溶栓藥物達到療效 從峰值下降后可以逐漸停藥 升高后維持一個平臺期，則提示用藥不足 用藥起效用藥不足 30 孕婦處于高凝狀態(tài)，常規(guī)的孕婦處于高凝狀態(tài)，常規(guī)的 DVT/PEDVT/PE排除的排除的cutoffcutoff值并不適值并不適 用于孕婦，如圖顯示：正常孕用于孕婦，如圖顯示：正常孕 婦隨著孕期的增長，婦隨著孕期的增長，D D二聚體水二聚體水 平逐漸升高，直至產(chǎn)后平逐漸升高，直至產(chǎn)后D D二聚體二聚體 才開始下降。該文章建議：應才開始下降

13、。該文章建議：應 建立適合孕婦的建立適合孕婦的DVT/PEDVT/PE的排除的排除 診斷的診斷的cutoffcutoff值值。 The diagnostic management of acute venous thromboembolism during pregnancy: recent advancements and unresolved issues. M. Tan*, M.V. Huisman 文中建議文中建議INNOVANCE D-Dimer對于孕婦的排除診斷對于孕婦的排除診斷DVT的的cutoff值為值為1.5mg/L FEU 。 31 隨著年齡的升高，隨著年齡的升高，D D

14、二聚體作為二聚體作為DVTDVT排除排除 的的cutoffcutoff值需要逐漸值需要逐漸 提高提高 來源：來源：Potential ofanageadjusted D-dimercut-offvalue to improve the exclusion of pulmonary embolism in older patients: a retrospective analysis of three large cohorts. Rene e A Douma, physician,1 Gre goire le Gal, physician,2 Maaike Sohne, physician,

15、1 Marc Righini, physician,3 Pieter W Kamphuisen, physician,1 Arnaud Perrier, professor,4 Marieke J H A Kruip, physician,5 Henri Bounameaux, professor,3 Harry R Buller, professor,1 Pierre- Marie Roy, professor6 32 外科手術后，組織損傷后對凝血系統(tǒng)的激活可 使D-二聚體水平顯著升高，出現(xiàn)血栓形成的趨勢。手 術后2-3天D-二聚體水平可顯著升高，D-二聚體試驗 陽性在剛剛結(jié)束外科手術后是可

16、接受的。由于術后高 風險人群數(shù)量較多，術后一周內(nèi)深靜脈血栓的發(fā)病率 較高。連續(xù)監(jiān)控D-二聚體水平可減少手術并發(fā)癥的發(fā) 生。如果術后D-二聚體水平持續(xù)升高，這就警告有血 栓形成等其他并發(fā)癥。 33 惡性腫瘤患者均不同程度地存在凝血和纖溶方面的異 常。其發(fā)生機制主要在于腫瘤細胞表達了較多的組織因 子(tissue factor，TF)，通過激活外源性凝血途徑促進 患者血液凝固；另一方面，腫瘤患者血液抗凝系統(tǒng)以及 纖溶系統(tǒng)也發(fā)生了變化，表現(xiàn)為抗凝血酶，蛋白C，蛋白 S活性下降，纖溶酶原激活物也在腫瘤組織廣泛表達。凝 血、抗凝以及纖溶系統(tǒng)之間原有的平衡被打破，導致腫 瘤患者容易發(fā)生血栓性疾病。 34

17、白血病時，白血病細胞中含有強烈的促凝物質(zhì)，這 種促凝物質(zhì)的作用類似于組織凝血因子，可激活外源凝 血系統(tǒng)。如M3型白血病早幼粒細胞之嗜天青顆粒，含有 大量蛋白溶解酶，當殺傷作用強烈的化學或放射治療使 細胞破壞后，它們被釋放入血流，即可直接激活因子X， 導致高凝狀態(tài)及血栓形成。大多數(shù)患者隨著治療和白血 病細胞水平降低而D-二聚體水平也降至較低水平。白血 病患者發(fā)病早期D-二聚體水平即升高，化療后下降，動 態(tài)觀察患者血漿中D-二聚體水平變化，有助于病情判斷 和療效觀察。 35 D-二聚體在心血管疾病的意義 D-二聚體的升高與動脈粥樣硬化的發(fā)生和嚴重程度有關，也可 作為急性心肌梗死后復發(fā)的預測指標。

18、研究發(fā)現(xiàn)，在沒有心血管疾病癥狀的患者中，有頸動脈損傷、 且有高度血栓形成可能性患者的D-D明顯高于沒有頸動脈損傷 的患者，也高于有頸動脈損傷，但血栓形成的可能性比較低的 患者。同樣，在有心血管疾病癥狀的患者，如高血壓患者中， D-D水平的升高也與動脈粥樣硬化的發(fā)生有關。并且發(fā)現(xiàn)，D-D 水平的升高與血漿脂蛋白（a）水平成正比。多元回歸分析顯 示，D-D和脂蛋白（a）都分別是動脈粥樣硬化的獨立影響因子。 另外，D-D檢測在急性心肌梗死后預測是否復發(fā)也有重要價值。 心肌梗死后，如果患者的D-D水平持續(xù)偏高，復發(fā)的可能性比 較大。但此預測價值存在性別差異，只有在男性患者中才有意 義，其原因尚未明了。 36 近年來的研究發(fā)現(xiàn)近年來的研究發(fā)現(xiàn) 臨床實踐中：臨床實踐