醫(yī)院講課模板糖尿病龍

1、概 述 是一組以慢性血葡萄糖（簡稱血糖）水平增高為特 征的代謝性疾病，是由于胰島素分泌和（或）作用缺 陷所引起。長期碳水化合物以及脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊 亂可引起多系統(tǒng)損害，導(dǎo)致眼、腎、神經(jīng)、心臟、血 管等組織器官的慢性進(jìn)行性病變、功能減退及衰竭； 病情嚴(yán)重或應(yīng)激時可發(fā)生急性嚴(yán)重代謝紊亂，如糖尿 病酮癥酸中毒（DKA）、高血糖高滲狀態(tài)等。 概 述 u糖尿病最基本的生化特征： 慢性高血 糖狀態(tài) p 尿糖可高可不高-線索 標(biāo)準(zhǔn)血糖標(biāo)準(zhǔn)血糖 正常血糖正常血糖 1.空腹血糖空腹血糖 3.96.1mmol/L 2.餐后餐后2小時血糖小時血糖 7.8mmol/L 3.體內(nèi)主要靠什么降血糖？體內(nèi)主要靠什么降血糖

2、？-胰島素 細(xì)胞 細(xì)胞 分泌胰島素 分泌胰島素 糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn) 糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn) 1.空腹血糖空腹血糖7.0mmol/L 2.OGTT中，中，2小時血糖小時血糖11.1mmol/L 3.典型癥狀典型癥狀 + + 隨機血糖隨機血糖11.1mmol/L 需再測一次，予以證實，才能確診。需再測一次，予以證實，才能確診。 空腹是指空腹是指810h810h內(nèi)無任何熱量攝入。內(nèi)無任何熱量攝入。 隨機是指任何時間，無論上一次進(jìn)餐時間及攝入量。隨機是指任何時間，無論上一次進(jìn)餐時間及攝入量。 注注 不是每個人都有典型的癥狀，糖尿病還有另類面孔（性功能障礙，胃腸道功能的紊亂，異常出汗，女

3、性的反復(fù)不是每個人都有典型的癥狀，糖尿病還有另類面孔（性功能障礙，胃腸道功能的紊亂，異常出汗，女性的反復(fù) 的尿路感染等）的尿路感染等） 血糖的來龍去脈血糖的來龍去脈 三來四去。三來四去。 來路：來路：1 1食物消化吸收；食物消化吸收；2 2肝糖原分解；肝糖原分解；3 3蛋蛋 白質(zhì)、脂肪通過糖異生轉(zhuǎn)變成葡萄糖。白質(zhì)、脂肪通過糖異生轉(zhuǎn)變成葡萄糖。 去路：去路：1 1進(jìn)入組織細(xì)胞分解產(chǎn)生能量；進(jìn)入組織細(xì)胞分解產(chǎn)生能量；2 2轉(zhuǎn)轉(zhuǎn) 化成肝糖原、肌糖原；化成肝糖原、肌糖原；3 3轉(zhuǎn)變?yōu)橹緝Υ嫫疝D(zhuǎn)變?yōu)橹緝Υ嫫?來；來；4 4轉(zhuǎn)化為細(xì)胞的組成部分。轉(zhuǎn)化為細(xì)胞的組成部分。 糖尿病的概念糖尿病的概念 糖尿病

4、是由糖尿病是由遺傳遺傳和和環(huán)境因素環(huán)境因素共同導(dǎo)致的以共同導(dǎo)致的以 慢性慢性高血糖高血糖為特征的臨床綜合征。為特征的臨床綜合征。 胰島素分泌缺陷胰島素分泌缺陷和和胰島素作用缺陷胰島素作用缺陷單獨或單獨或 共同引起糖、脂肪、蛋白質(zhì)、水和電解質(zhì)共同引起糖、脂肪、蛋白質(zhì)、水和電解質(zhì) 等代謝紊亂。等代謝紊亂。 糖尿病分型糖尿病分型 1型糖尿病：胰島素分泌缺陷型糖尿?。阂葝u素分泌缺陷 胰島胰島細(xì)胞破壞，胰島素絕對不足細(xì)胞破壞，胰島素絕對不足 2型糖尿病：型糖尿?。阂葝u素作用缺陷胰島素作用缺陷+ +分泌缺陷分泌缺陷 特殊類型糖尿病特殊類型糖尿病 妊娠糖尿病妊娠糖尿病 發(fā)病機制發(fā)病機制 從胰島細(xì)胞合成和分泌

5、的胰島素從胰島細(xì)胞合成和分泌的胰島素，經(jīng)血循環(huán)到達(dá)靶細(xì)胞，與經(jīng)血循環(huán)到達(dá)靶細(xì)胞，與胰島胰島 素受體結(jié)合，引發(fā)細(xì)胞內(nèi)物質(zhì)代謝效應(yīng)，任一環(huán)節(jié)發(fā)生變異均可素受體結(jié)合，引發(fā)細(xì)胞內(nèi)物質(zhì)代謝效應(yīng)，任一環(huán)節(jié)發(fā)生變異均可 導(dǎo)致糖尿病導(dǎo)致糖尿病。 核心：胰島素分泌異常、核心：胰島素分泌異常、胰島素受體異常胰島素受體異常 5.糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)（1999，WHO） 注：空腹?fàn)顟B(tài)指至少8h未進(jìn)食熱量； 隨機血糖指不考慮上次用餐時間的任意時間血糖，不能用于診斷IFG和IGT 描 述 靜脈血漿葡萄糖水平 （mmol/l，葡萄糖氧化酶法） 有典型糖尿病癥狀（多飲、多尿、多食、體 重下降），加上下列任意一項： 1.隨機血糖（一

6、天中任意時間）11.1 2.空腹血糖（至少8h未進(jìn)食熱量 ）7.0 3.口服75g75g葡萄糖負(fù)荷后2h血糖11.1 無糖尿病癥狀者需另日重復(fù)檢查確認(rèn) 6.低血糖的定義：低血糖的定義： (1)糖尿病患者血糖3.9mmol/l (2)非糖尿病者血糖2.8mmol/l (3)新生兒2.2mmol/l 8.糖尿病分類 8.糖尿病分類 1. 1型糖尿?。阂葝u素絕對缺乏 經(jīng)典1型，暴發(fā)型，緩慢進(jìn)展型 2. 2型糖尿?。阂葝u素抵抗 胰島素分泌缺陷 2型糖尿病胰島素1相分泌喪失 胰島素 正常2相分泌：控制餐后血糖 IGT/2型糖尿病 時間 Adapted from Grodsky GM. Diabetes

7、1989;38:673678 正常1相分泌：抑制肝糖輸出 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 1代謝紊亂癥狀群 多尿，口渴，多飲，乏力、消 瘦，兒童生長發(fā)育受阻；易饑、多食； 即“三多一少”多尿、多飲、多食和體重減輕。可有 皮膚瘙癢，尤其外陰瘙癢。視力模糊。 許多患者無任何癥狀，僅于體檢或其他化驗時發(fā)現(xiàn)高 血糖。 2并發(fā)癥 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 2并發(fā)癥： 急性并發(fā)癥 慢性并發(fā)癥 急性并發(fā)癥：急性并發(fā)癥： 1 1低血糖低血糖 2 2糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒 （酮體，酸性，是脂肪代謝的中間產(chǎn)物）（酮體，酸性，是脂肪代謝的中間產(chǎn)物） 3 3糖尿病高滲性昏迷糖尿病高滲性昏迷 4 4乳酸酸中毒乳酸酸中毒 慢性并發(fā)癥

8、慢性并發(fā)癥 （一）大血管病變（一）大血管病變 （二）微血管病變（二）微血管病變 （三）神經(jīng)病變（三）神經(jīng)病變 （四）糖尿病足（四）糖尿病足 糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病視網(wǎng)膜病變 冠心病冠心病 糖尿病腎病糖尿病腎病 腦血管疾病腦血管疾病 糖尿病神經(jīng)病變糖尿病神經(jīng)病變 下肢血管病變下肢血管病變 糖尿病足糖尿病足 （一）大血管病變（一）大血管病變 冠狀動脈冠狀動脈 冠心病冠心病 腦血管腦血管 腦梗死腦梗死 腎動脈腎動脈 外周血管外周血管 下肢動脈粥樣硬化下肢動脈粥樣硬化 （二）微血管病變（二）微血管病變 糖尿病糖尿病腎病：五期腎?。何迤?糖尿病視網(wǎng)膜糖尿病視網(wǎng)膜病變、白內(nèi)障、青光眼病變、白內(nèi)障、青光眼

9、糖尿病心肌病變糖尿病心肌病變 （三）糖尿病神經(jīng)病變（三）糖尿病神經(jīng)病變 1 1、 周圍神經(jīng)病變周圍神經(jīng)病變 感感覺覺神經(jīng)：感覺異常（麻木、蟻行、針刺）；感神經(jīng)：感覺異常（麻木、蟻行、針刺）；感 覺減退（對冷熱痛無知覺）；感覺過敏；自發(fā)性覺減退（對冷熱痛無知覺）；感覺過敏；自發(fā)性 疼痛（靜息痛）。疼痛（靜息痛）。 運運動動神經(jīng)：該神經(jīng)支配的肌肉會萎縮。神經(jīng)：該神經(jīng)支配的肌肉會萎縮。 2 2、自、自主神經(jīng)病變主神經(jīng)病變 心臟、胃心臟、胃、腸、膽、膀胱、腸、膽、膀胱、汗腺。汗腺。 （四）糖尿病足（四）糖尿病足 足部末梢神經(jīng)病變，下肢供血不足，細(xì)足部末梢神經(jīng)病變，下肢供血不足，細(xì)菌感菌感 染、外傷等因

10、素，引起足部疼痛、皮膚潰瘍、染、外傷等因素，引起足部疼痛、皮膚潰瘍、 肢端壞疽，是成年人截肢的第二大因素。肢端壞疽，是成年人截肢的第二大因素。 輔助檢查 BS、HBA1C、果糖胺 OGTT 胰島素釋放試驗、C肽釋放試驗 治療 飲食飲食 療法療法 血糖血糖 監(jiān)測監(jiān)測 藥物藥物 治療治療 運動運動 療法療法 知識知識 教育教育 五駕五駕 馬車馬車 治療 檢測指標(biāo)目標(biāo)值 血糖*(mmol/L) 空腹4.4-7.0 非空腹10.0 HbA1c(%)7.0 血壓(mmHg)130/80 TC(mmol/L)4.5 HDL-C (mmol/L) 男 性1.0 女 性1.3 TG(mmol/L)1.7 LD

11、L-C (mmol/L) 未合并冠心病2.6 合并冠心病1.8 體重指數(shù)(BMI，kg/m2)24.0 尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol) 男 性2.5 (22.0mg/g) 一、藥物治療一、藥物治療 口服降糖藥口服降糖藥 1 1. .磺酰脲類（胰島素促泌劑）磺酰脲類（胰島素促泌劑）: :格列本脲、格列吡嗪、格列齊特、格列本脲、格列吡嗪、格列齊特、 格列喹酮、格列美脲。格列喹酮、格列美脲。 2 2. .格列奈類（胰島素促泌劑）：那格列奈、瑞格列奈。格列奈類（胰島素促泌劑）：那格列奈、瑞格列奈。 3 3. .格列酮類（胰島素增敏藥）：吡格列酮、羅格列酮。格列酮類（胰島素增敏藥）：吡格列酮、羅格

12、列酮。 4 4. .雙胍類：二甲雙胍。雙胍類：二甲雙胍。 5 5. .-葡萄糖苷酶抑制葡萄糖苷酶抑制藥藥：阿卡波糖、伏格列：阿卡波糖、伏格列 波糖、米格列醇。波糖、米格列醇。 口服降糖藥分類 SGLT2 抑制劑 DPP-4 抑制劑 減少體內(nèi) GLP-1 的 分解 -糖苷 酶抑制 劑 延緩碳水 化合物在 腸道的消 化吸收 TZDs 改善胰島 素抵抗 磺脲類 格列奈 類 促進(jìn)胰島 素分泌 雙胍類 減少肝臟 葡萄糖的 輸出 抑制尿 液中葡 萄糖的 重吸收 二甲雙胍 0.25 0.5 0.85 格列齊特緩 釋片30mg 格列美脲1mg 2mg 羅格列酮 4mg 吡格列酮 15mg 30mg 阿卡波糖

13、50mg 伏格列波糖 0.2mg 西格列汀 100mg 沙格列汀 5mg 達(dá)格列凈 5mg 10mg 磺酰脲類磺酰脲類 代表藥物：格列本脲代表藥物：格列本脲11格列吡嗪格列吡嗪33格列齊特格列齊特1-21-2格列喹酮格列喹酮3 3；格列；格列 美脲美脲1 1 作用機制：通過刺激胰島作用機制：通過刺激胰島B B細(xì)胞分泌胰島素來發(fā)揮降糖作用。適用細(xì)胞分泌胰島素來發(fā)揮降糖作用。適用 于胰島功能尚未完全喪失、體形偏瘦、血糖較高的于胰島功能尚未完全喪失、體形偏瘦、血糖較高的2 2型糖尿病患者。型糖尿病患者。 注意事項：注意事項：1 1餐前半小時服用；餐前半小時服用；2 2從小劑量開始；從小劑量開始；3

14、3肝腎功能不全的肝腎功能不全的 糖尿病患者慎用；糖尿病患者慎用；4 4與中藥合用當(dāng)心。與中藥合用當(dāng)心。 副作用：低血糖副作用：低血糖 格列奈類格列奈類 代表藥物：瑞格列奈、那格列奈。代表藥物：瑞格列奈、那格列奈。 作用機制：通過刺激胰島作用機制：通過刺激胰島B B細(xì)胞分泌胰島素來發(fā)細(xì)胞分泌胰島素來發(fā) 揮降糖作用。餐時血糖調(diào)節(jié)劑：起效快，時間揮降糖作用。餐時血糖調(diào)節(jié)劑：起效快，時間 短，餐前服用，主要控制餐后血糖的，不能降短，餐前服用，主要控制餐后血糖的，不能降 低空腹血糖，不容易導(dǎo)致餐前低血糖。低空腹血糖，不容易導(dǎo)致餐前低血糖。 適用于老年人、輕度糖尿病腎病患者及飲食不適用于老年人、輕度糖尿病

15、腎病患者及飲食不 規(guī)律者。規(guī)律者。 胰島素增敏藥胰島素增敏藥 代表藥物：羅格列酮、吡格列酮。代表藥物：羅格列酮、吡格列酮。 作用機制：減輕胰島素抵抗、保護胰島作用機制：減輕胰島素抵抗、保護胰島B B細(xì)胞功細(xì)胞功 能，改善糖、脂代謝。能，改善糖、脂代謝。 注意事項：注意事項：1 1適用于有明顯胰島素抵抗的肥胖患適用于有明顯胰島素抵抗的肥胖患 者。者。2 2肝功能損害者不宜使用。肝功能損害者不宜使用。3 3可能引起體重可能引起體重 增加和周圍性水腫，水腫可能誘發(fā)心力衰竭。增加和周圍性水腫，水腫可能誘發(fā)心力衰竭。4 4 起效慢，起效慢，2323周才能明顯見效，但作用持久。周才能明顯見效，但作用持久。

16、 雙胍類雙胍類 代表藥物：二甲雙胍代表藥物：二甲雙胍 作用機制：減輕胰島素抵抗、促進(jìn)外周組織對葡萄糖的攝取和利作用機制：減輕胰島素抵抗、促進(jìn)外周組織對葡萄糖的攝取和利 用、抑制肝糖原分解、減少食欲及腸道對糖的吸收、調(diào)脂降壓。用、抑制肝糖原分解、減少食欲及腸道對糖的吸收、調(diào)脂降壓。 注意事項：注意事項：1 1是肥胖的是肥胖的2 2型糖尿病首選藥物。型糖尿病首選藥物。2 2肝功能異常、腎功能肝功能異常、腎功能 不全、酗酒者禁用。不全、酗酒者禁用。3 3餐前服用，由于有胃腸道反應(yīng)，可改為餐中餐前服用，由于有胃腸道反應(yīng)，可改為餐中 和餐后服用，盡量選擇緩釋劑和腸溶片。和餐后服用，盡量選擇緩釋劑和腸溶片

17、。 糖苷酶抑制劑糖苷酶抑制劑 代表藥物：代表藥物：阿卡波糖阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇。、伏格列波糖、米格列醇。 作用機制：抑制多糖代謝，延緩腸道內(nèi)糖的消化和吸收，降低餐作用機制：抑制多糖代謝，延緩腸道內(nèi)糖的消化和吸收，降低餐 后血糖（后血糖（2.22.82.22.8）。）。 注意事項：注意事項：1 1與第一口飯嚼服。與第一口飯嚼服。2 2副作用是腹脹，米格列醇要小于副作用是腹脹，米格列醇要小于 阿卡波糖。阿卡波糖。3 3低血糖時要補充葡萄糖。低血糖時要補充葡萄糖。4 4早餐不吃主食不用吃藥。早餐不吃主食不用吃藥。 二、胰島素治療二、胰島素治療 1適應(yīng)證 ： T1DM； DKA、高血糖高滲狀

18、態(tài)和乳酸性酸中毒伴高血糖； 各種嚴(yán)重的糖尿病急性或慢性并發(fā)癥； 手術(shù)、妊娠和分娩； T2DM 細(xì)胞功能明顯減退者； 某些特殊類型糖尿病。 二、胰島素治療二、胰島素治療 1.使用方法： 胰島素皮下注射 胰島素靜脈滴注/注射：普通胰島素用于搶 救，或者緊急降血糖 胰島素泵 二、胰島素治療二、胰島素治療 2胰島素制劑：胰島素制劑可分為短（速）效、中效和長（慢）效三類。 速效有普通（正規(guī)）胰島素（regular insulin，RI），皮下注射后發(fā)生 作用快，但持續(xù)時間短，是唯一可經(jīng)靜脈注射的胰島素，可用于搶救DKA。 中效胰島素有低精蛋白胰島素（NPH，中性精蛋白胰島素）和慢胰島素鋅 混懸液。 長效

19、制劑有精蛋白鋅胰島素注射液（PZI，魚精蛋白鋅胰島素）和特慢胰 島素鋅混懸液。 速效胰島素主要控制一餐飯后高血糖；中效胰島素主要控制兩餐飯后高 血糖，以第二餐飯為主；長效胰島素?zé)o明顯作用高峰，主要提供基礎(chǔ)水平胰 島素。 二、胰島素治療二、胰島素治療 3治療原則和方法 胰島素治療應(yīng)在綜合治療基礎(chǔ)上進(jìn)行。胰島 素劑量決定于血糖水平、細(xì)胞功能缺陷程度、胰島素抵抗程度、 飲食和運動狀況等，一般從小劑量開始，根據(jù)血糖水平逐漸調(diào)整。 生理性胰島素分泌有兩種模式：持續(xù)性基礎(chǔ)分泌保持空腹?fàn)顟B(tài)下 葡萄糖的產(chǎn)生和利用相平衡；進(jìn)餐后胰島素分泌迅速增加使進(jìn)餐 后血糖水平維持在一定范圍內(nèi)，預(yù)防餐后高血糖發(fā)生。胰島素治

20、療應(yīng)力求模擬生理性胰島素分泌模式。 二、胰島素治療二、胰島素治療 3治療原則和方法 : 1型糖尿病：對病情相對穩(wěn)定、無明顯 消瘦的患者，初始劑量約為0.51.0U/ （kgd）。維持晝夜基礎(chǔ)胰島素水平約需全 天胰島素劑量的4050，剩余部分分別 用于每餐前。 二、胰島素治療二、胰島素治療 3治療原則和方法 : 2型糖尿病：胰島素作為補充治療，用于經(jīng)合理的飲食和口服降糖藥 治療仍未達(dá)到良好控制目標(biāo)的患者，通常白天繼續(xù)服用口服降糖藥，睡前注 射中效胰島素（早晨可加或不加小劑量）或每天注射12次長效胰島素。 胰島素作為替代治療（一線用藥）的適應(yīng)證為：T2DM診斷時血糖水平較 高，特別是體重明顯減輕的

21、患者；口服降糖藥治療反應(yīng)差伴體重減輕或持續(xù) 性高血糖的患者；難以分型的消瘦的糖尿病患者。此外，在T2DM患者胰島素 補充治療過程中，當(dāng)每日胰島素劑量已經(jīng)接近50U時，可停用胰島素促分泌 劑而改成替代治療。應(yīng)用胰島素作為T2DM替代治療時，可每天注射2次中效 胰島素或預(yù)混制劑；細(xì)胞功能極差的患者應(yīng)按與T1DM類似的方案長期采用 強化胰島素治療。 二、胰島素治療二、胰島素治療 胰 島 素 短 期 強 化 治 療 2 0 1 7 年 版 路徑路徑 維持非進(jìn)食狀態(tài)下的血糖處于正常水平：0.51.0U/h 預(yù)混胰島素每天兩次注射方案 門冬30 R+R+預(yù)混胰島素每天三次注射方案 +睡前NPH/長效四次注

22、射方案 門冬胰島素 地特胰島素甘精胰島素 R+R+R+早上長效注射方案 胰島素分類胰島素分類 按來源分按來源分 類類 動物/ 人 類似物 按起效快慢按起效快慢 作用時間長短作用時間長短 短效短效-速速 效效 中中效效-長長 效效 預(yù)混胰島素預(yù)混胰島素：30R-50R 在胰島素的表達(dá)系統(tǒng)上，優(yōu)思靈系列采用了最先進(jìn)的畢赤酵 母表達(dá)系統(tǒng) 表達(dá)系統(tǒng)表達(dá)系統(tǒng)批量發(fā)酵批量發(fā)酵培養(yǎng)基培養(yǎng)基誘導(dǎo)劑誘導(dǎo)劑 大腸桿菌易復(fù)雜多樣同畢赤酵母 釀酒酵母難成分單一價格高昂 畢赤酵母易成分單一同大腸桿菌 易于培養(yǎng)，便于提純，價格優(yōu)惠讓優(yōu)思靈系列成為市面上純度最高，價 格最實惠的胰島素產(chǎn)品。 胰島素使用的注意事項 純度對胰島

23、素的長期使純度對胰島素的長期使 用影響用影響 到了糖尿病的中后期，患者使用胰島素，一般都是長期的，從療效上講， 所有的胰島素在治療方面沒有太大的差別，純度上的影響，一般在于長期性上，長期 使用純度不高的胰島素，很容易在注射部位的皮下生成脂肪硬結(jié)，影響美觀的同時， 不利于藥物的吸收，同時，胰島素的純度低，很容易造成胰島素過敏的現(xiàn)象，過敏體 質(zhì)或特殊時期（妊娠期）的患者尤其明顯，高純度的胰島素在用量上會少于純度低的 胰島素，在一些需要嚴(yán)格控制胰島素日劑量的疾病中（如糖尿病腎?。┨峁┖艽蟮膸?助。 三、其他三、其他 1.胰升糖素樣多肽1類似物和DPP抑制劑 埃賽納肽，利拉魯肽 2.手術(shù)治療：減重手術(shù) 3.胰腺移植和胰島細(xì)胞移植 20172017年糖尿病的治療年糖尿病的治療 手術(shù)治療：減重手術(shù) （二）微血管病變（二）微血管病變 糖尿病糖尿病腎?。何迤谀I?。何迤?糖尿病視網(wǎng)膜糖尿病視網(wǎng)膜病變、白內(nèi)障、青光眼病變、白內(nèi)障、青光眼 糖尿病心肌病變糖尿病心肌病變 （