肝介入術(shù)后護(hù)理查房

1、肝癌患者的護(hù)理查房2016.7.28參加人員：,主要內(nèi)容,一、 疾病相關(guān)知識(shí) 二、病史匯報(bào) 三、輔助檢查及化驗(yàn) 四、護(hù)理體檢 五、護(hù)理問題及護(hù)理措施,疾病相關(guān)知識(shí),肝臟的解剖：肝臟是人體內(nèi)最大的臟器,重1200克-1500克,左右徑約25CM、前后徑15CM、上下徑6CM。 肝臟為不規(guī)則的楔形器官，分膈、臟兩面。 肝臟基本功能： 肝臟是機(jī)體最大的腺體，它在機(jī)體的代謝膽汁生成解毒凝血 免疫熱量產(chǎn)生及水與電解質(zhì)的調(diào)節(jié)中均起著非常重要的作用，是機(jī)體內(nèi)的一個(gè)巨大的“化工廠”。,疾病相關(guān)知識(shí),肝癌即肝臟惡性腫瘤，可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。原發(fā)性肝臟惡性腫瘤起源于肝臟的上皮或間葉組織，前者稱為原發(fā)性肝癌

2、，是我國高發(fā)的，危害極大的惡性腫瘤；后者稱為肉瘤，與原發(fā)性肝癌相比較較為少見。繼發(fā)性或稱轉(zhuǎn)移性肝癌系指全身多個(gè)器官起源的惡性腫瘤侵犯至肝臟。一般多見于胃、膽道、胰腺、結(jié)直腸、卵巢、子宮、肺、乳腺等器官惡性腫瘤的肝轉(zhuǎn)移。,疾病相關(guān)知識(shí),原發(fā)性肝癌的病因及確切分子機(jī)制尚不完全清楚。 目前認(rèn)為其發(fā)病是多因素、多步驟的復(fù)雜過程，受環(huán)境和因此雙重因素影響。 流行病學(xué)及實(shí)驗(yàn)研究資料表明： 乙型肝炎病毒（HBV）和丙型肝炎病毒（HCV）感染、黃曲霉素、飲水污染、酒精、肝硬化、性激素、亞硝胺類物質(zhì)、微量元素等都與肝癌發(fā)病相關(guān)。 繼發(fā)性肝癌（轉(zhuǎn)移性肝癌）可通過不同途徑，如隨血液、淋巴液轉(zhuǎn)移或直接侵潤肝臟而形成疾

3、病。,疾病相關(guān)知識(shí),早期肝癌 癥狀 早期肝癌常癥狀無特異性； 體征 早期肝癌常無明顯陽性體征或僅類似肝硬化體征。,中晚期肝癌 癥狀 肝區(qū)疼痛、腹脹、納差、乏力、消瘦，進(jìn)行性肝大或上腹部包塊等； 部分有低熱、黃疸、腹瀉、上消化道出血；肝癌破裂后出現(xiàn)急腹癥表現(xiàn)等 體征 通常出現(xiàn)肝臟腫大、黃疸、腹水等體征。此外，合并肝硬化者常有肝掌、蜘蛛痣、男性乳腺增大、下肢水腫等。發(fā)生肝外轉(zhuǎn)移時(shí)可出現(xiàn)各轉(zhuǎn)移部位相應(yīng)的體征,疾病相關(guān)知識(shí),低血糖,感染,病史介紹及病程演變,患者29床 周如學(xué) 男性 70歲，患者6月前因胸悶氣喘入住我院心內(nèi)科，完善相關(guān)檢查上腹部CT示，肝內(nèi)低密度占位，考慮肝癌，錯(cuò)構(gòu)瘤不除外；普外科會(huì)診

4、建議轉(zhuǎn)科手術(shù)，家屬拒絕，給予利尿，擴(kuò)血管等治療后患者心功能好轉(zhuǎn)后出院。一月前因胸悶氣喘加重入住阜陽市腫瘤醫(yī)院行上腹部增強(qiáng)CT示：1、肝內(nèi)占位性病變，考慮肝癌2、肝右葉稍低密度灶，轉(zhuǎn)移可能3、門脈右支及腔靜脈內(nèi)栓子考慮4、心包積液5、雙側(cè)胸腔積液。AFP示1101.53ngml.患者為求進(jìn)一步治療前去安徽省立醫(yī)院西區(qū)，完善相關(guān)檢查于2016.6.12行TACE術(shù)，術(shù)中用藥：奧沙利鉑100mg+雷替曲塞4mg+40%LP10ml+PVA顆（560um）一瓶，并予以抗病毒、保肝護(hù)胃營養(yǎng)支持治療，3天前患者腹脹、胸悶加重，為求治療前來我院，門診以”肝癌、AECOPT”收入院。入院時(shí)患者精神差，扶入病房

5、，食欲一般，睡眠不佳，體重較前減輕，大小便正常。,既往史： 患者平素健康情況較差，有糖尿病4年，慢支-肺心病20余年，乙肝一月余。 傳染病史：病毒性乙肝。 無手術(shù)外傷史，無輸血過敏史。 吸煙：平均60支/天，40余年，戒煙4年；飲酒史：平均500g/天，40年，戒酒4年,護(hù)理體檢,入院時(shí)體格檢查： T:36.6，P:96次/分，R：24次/分，BP:139/90mmHg 腹軟，上腹部壓痛，肝肋下5cm，質(zhì)硬，壓痛（+)，雙下肢水腫，NS(-). 實(shí)驗(yàn)室檢查:,護(hù)理體檢,入院時(shí)體格檢查： T:36.6，P:96次/分，R：24次/分，BP:139/90mmHg 腹軟，上腹部壓痛，肝肋下5cm，質(zhì)

6、硬，壓痛（+)，雙下肢水腫，NS(-). 實(shí)驗(yàn)室檢查:,護(hù)理診斷,一、恐懼 二、疼痛 三、營養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量 與食欲降低、呼吸困難、胰島素分泌或作用缺陷引起糖，蛋白質(zhì)、脂肪代謝紊亂有關(guān) 四、有感染的危險(xiǎn) 與機(jī)體抵抗力低下 五、知識(shí)缺乏 缺乏糖尿病的預(yù)防及自我護(hù)理知識(shí),六、氣體交換受損 與通氣不足、氣道阻塞、肺泡呼吸面積減少有關(guān) 七、清理呼吸道無效 與分泌物增多而粘稠、氣道濕度過低和無效咳嗽有關(guān) 八、潛在并發(fā)癥 消化道出血、糖尿病足、低血糖 九、活動(dòng)無耐力 與嚴(yán)重代謝紊亂、蛋白質(zhì)分解增加、疲勞呼吸困難、氧供與氧耗失衡有關(guān),護(hù)理措施,1、評(píng)估病人恐懼的表現(xiàn)，協(xié)助病人尋找恐懼的原因。 2、加強(qiáng)

7、心理護(hù)理，向病人解釋保持樂觀情緒的重要性。 3、為病人創(chuàng)造安全、舒適的環(huán)境： （1）多與病人交談，但應(yīng)避免自己的情緒反應(yīng)與病人情緒反應(yīng)相互起反作用。 （2）幫助病人盡快熟悉環(huán)境。 （3）用科學(xué)、熟練、安全的技術(shù)護(hù)理病人，以取得病人信任。 （4）減少對(duì)病人感覺的不良刺激，如限制病人與其他恐懼情緒病人或家屬接觸。,4、幫助病人減輕情緒反應(yīng)： （1）鼓勵(lì)病人訴說自己的感覺。 （2）護(hù)士應(yīng)理解、同情病人，耐心傾聽其訴說，幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。 （3）分散病人的注意力，如聽音樂、相聲、默默數(shù)數(shù)、與人交談等。 （4）消除對(duì)病人產(chǎn)生干擾的因素，如解決失眠等問題。 5、幫助病人正確估計(jì)目前病情，以配合治療

8、及護(hù)理。,1、觀察、記錄疼痛的性質(zhì)、程度、伴隨癥狀，評(píng)估誘發(fā)因素，并告之病人。 2、加強(qiáng)心理護(hù)理，給予精神安慰。 3、咳嗽、深呼吸時(shí)用手按壓傷口。 4、妥善固定引流管，防止引流管來回移動(dòng)所引起的疼痛。 5、嚴(yán)重時(shí)注意生命體征的改變及疼痛的演變。 6、指導(dǎo)病人使用松弛術(shù)、分散注意力等方法，如聽音樂、相聲或默默數(shù)數(shù)，以減輕病人對(duì)疼痛的感受性，減少止痛藥物的用量。 7、在疼痛加重前，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥，并觀察、記錄用藥后的效果。 8、教給病人用藥知識(shí)，如藥物的主要作用、用法，用藥間隔時(shí)間，疼痛時(shí)及時(shí)用止痛藥效果最好。,1、向病人解釋攝取營養(yǎng)物質(zhì)的重要意義，指導(dǎo)病人采取合理的飲食結(jié)構(gòu)，制定合理的飲食計(jì)劃

9、，給予含膳食纖高的易消化的飲食，嚴(yán)格限制各種甜食，少量多餐，避免刺激性食物。 2、采取增加食欲的措施： （1）選擇病人愛好的適合病情的食物品種，并經(jīng)常更換，烹調(diào)時(shí)注意色、香、味及營養(yǎng)成分。 （2）創(chuàng)造良好的進(jìn)食環(huán)境，如空氣清新、安靜，及時(shí)清理嘔吐物。 3、進(jìn)食前、進(jìn)食時(shí)不做引起疼痛不適的治療、護(hù)理和檢查。 4、遵醫(yī)囑給予助消化藥及護(hù)肝藥。 5、遵醫(yī)囑給予營養(yǎng)支持 6、定期給病人測體重，了解營養(yǎng)狀況。 7、監(jiān)測血紅蛋白，必要時(shí)可少量輸血、白蛋白。,1、評(píng)估引起感染的潛在危險(xiǎn)因素，并告之病人等，使其配合治療、護(hù)理。 2、加強(qiáng)皮膚護(hù)理，保持床鋪清潔、干燥，每2小時(shí)協(xié)助病人翻身1次，以預(yù)防皮膚破損而誘

10、發(fā)感染。 3、加強(qiáng)營養(yǎng)，給予全身支持療法，如輸新鮮血、氨基酸等，以增強(qiáng)機(jī)體防御功能和組織修復(fù)能力。 4、在進(jìn)行換藥、治療、護(hù)理處置時(shí)，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作替程，切斷感染源。 5、保持胸腔引流管暢通，觀察并記錄引流物的性質(zhì)及量，必要時(shí)做細(xì)菌培養(yǎng)，一般24-48小時(shí)拔除切口引流管，以預(yù)防腹腔感染。 6、囑病人不可隨意揭開或用手觸摸傷口，以防污染傷口。,7、演示有效咳嗽方法，并指導(dǎo)病人咳嗽時(shí)采取預(yù)防切口疼痛的措施。 8、按醫(yī)囑合理使用抗生素，預(yù)防和控制感染發(fā)生。 9、指導(dǎo)病人識(shí)別感染的前兆癥狀，以便及時(shí)報(bào)告，盡早發(fā)現(xiàn)感染跡象。 10、觀察體溫、脈搏、呼吸和血壓等變化，注意有無感染的跡象，若術(shù)后72小時(shí)后

11、，體溫異常升高到38持續(xù)不降，則是感染的跡象，應(yīng)報(bào)告醫(yī)師確定感染部位，并及時(shí)處理。,1、采取多種方式，指導(dǎo)病人及家屬增加對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，如講解，放錄像，發(fā)放宣傳資料等，讓人及家屬了解對(duì)疾病的病因臨床表現(xiàn)，診斷與治療方法，提高病人對(duì)治療的依從性，配合治療。 2、掌握自我監(jiān)測疾病的方法，比如：指導(dǎo)病人學(xué)習(xí)和掌握你監(jiān)測血糖，血壓，脈搏，體重指數(shù)的方法等，,1、休息與活動(dòng)：采取舒適體位，視病情適當(dāng)安排活動(dòng)量，以不感到疲勞，不加重癥狀為宜。 2、病情觀察：觀察咳嗽，咳痰呼吸困難的程度，監(jiān)測水電解質(zhì)，酸堿平衡情況。 3、氧療護(hù)理：遵醫(yī)囑與氧療，一般采取持續(xù)低流量吸氧，氧流量1-2升|分，避免吸入氧濃度過高導(dǎo)

12、致CO2潴留。 4、呼吸功能鍛煉：以腹式呼吸為主，采用縮唇呼吸,1、病情觀察 2、用藥護(hù)理：霧化，止咳祛痰藥物應(yīng)用 3、保持呼吸道通暢，指導(dǎo)多飲水，超聲霧化，有效咳嗽，如晨起時(shí)咳嗽可以有效排出夜間聚集在肺內(nèi)的痰液，睡前咳嗽排痰可以有利于睡眠?？人詴r(shí)取坐位，頭略前傾，放松屈膝有利于胸腔的擴(kuò)張?？人院筮M(jìn)行放松性深呼吸，保持充分休息，并注意口腔衛(wèi)生尤其是COPT患者,糖尿病足充分評(píng)估病人有無足潰瘍的危險(xiǎn)因素，注意足部的觀察與監(jiān)查，保持足部清潔，避免感染，勤換鞋襪，每天清潔足部，預(yù)防外傷囑病人不穿拖鞋，不要赤腳走路，以免踢傷。指導(dǎo)和協(xié)助患者采用多種方式促進(jìn)血液循環(huán)，足部運(yùn)動(dòng)，腿部運(yùn)動(dòng)。積極控制血糖，說服病人戒煙防止因吸煙導(dǎo)致局部血管收縮而進(jìn)一步促進(jìn)足潰瘍的發(fā)生。,潛在并發(fā)癥 低血糖 1、護(hù)士應(yīng)了解病人使用的降糖藥