醫(yī)學(xué)泌尿系統(tǒng)類課件：利尿藥 (Diuretics)

1、 利尿藥利尿藥 (Diuretics) 第三篇第五章第三篇第五章 利尿藥概述利尿藥概述 n定義：定義：指作用于腎臟，能促進(jìn)指作用于腎臟，能促進(jìn)Na+、Cl- 等電解質(zhì)等電解質(zhì) 和水的排泄，使尿量增加的藥物。和水的排泄，使尿量增加的藥物。 n簡(jiǎn)介：簡(jiǎn)介： n早期利尿藥：早期利尿藥：茶堿、柯柯堿、高滲糖，效果差茶堿、柯柯堿、高滲糖，效果差 n有機(jī)汞制劑：有機(jī)汞制劑：撒利汞、汞羅茶堿等，毒性大撒利汞、汞羅茶堿等，毒性大 n噻嗪類利尿藥噻嗪類利尿藥(50年代年代)和和髓利尿藥髓利尿藥(60年代年代) n留鉀利尿藥留鉀利尿藥 nA1腺苷受體阻斷藥腺苷受體阻斷藥(新近新近) 利尿藥種類利尿藥種類 高效高效

2、(袢利尿藥袢利尿藥) 中效中效 噻嗪類噻嗪類 類噻嗪類利尿藥：類噻嗪類利尿藥： 呋噻米呋噻米(速尿速尿) 布美他尼布美他尼(丁苯氧酸丁苯氧酸) 依他尼酸依他尼酸(利尿酸利尿酸) 氫氯噻嗪氫氯噻嗪(雙氫克尿噻雙氫克尿噻) 氫氟噻嗪，芐氟噻嗪氫氟噻嗪，芐氟噻嗪 環(huán)戊噻嗪環(huán)戊噻嗪(利鈉素利鈉素) 氯噻酮氯噻酮 、吲達(dá)帕胺、吲達(dá)帕胺(壽比山壽比山) 低效（保鉀利尿藥）低效（保鉀利尿藥） 碳酸酐酶抑制劑：碳酸酐酶抑制劑：乙酰唑胺乙酰唑胺 滲透性利尿藥滲透性利尿藥(脫水藥脫水藥)：甘露醇甘露醇,山梨醇山梨醇,葡萄糖葡萄糖 螺內(nèi)酯螺內(nèi)酯(安體舒通安體舒通) 氨苯蝶啶及阿米洛利氨苯蝶啶及阿米洛利 (氨氯吡咪氨

3、氯吡咪) 利尿藥利尿藥 作用的生理學(xué)基礎(chǔ)作用的生理學(xué)基礎(chǔ) 第一節(jié)第一節(jié) 85%NaHCO3 40%NaCl 60%H2O 35%NaCl 10%NaCl 25%NaCl Ca2+ PTH H2O+CO2 H2CO3 CA H+ + HCO3-HCO3- + H2CO3 H2O+CO2 CA 碳酸酐酶碳酸酐酶 抑制劑抑制劑(乙酰唑胺乙酰唑胺) 近曲小管吸收機(jī)制近曲小管吸收機(jī)制 (頂質(zhì)膜頂質(zhì)膜)(基質(zhì)膜基質(zhì)膜) K+ 髓袢升支粗段吸收機(jī)制髓袢升支粗段吸收機(jī)制 K 再循環(huán)使管腔正 再循環(huán)使管腔正 電位，促使電位，促使Ca 2+、 Mg2+重吸收。高效重吸收。高效 利尿藥引起低利尿藥引起低Mg2+ 血

4、癥血癥(對(duì)血對(duì)血Ca 2+影響影響 不大，因遠(yuǎn)曲小管不大，因遠(yuǎn)曲小管 重吸收增加重吸收增加) K 再循環(huán) 再循環(huán) 管腔正電位管腔正電位10mv 遠(yuǎn)曲小管近端吸收機(jī)制遠(yuǎn)曲小管近端吸收機(jī)制 遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)端和集合管吸收機(jī)制遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)端和集合管吸收機(jī)制 醛固酮醛固酮 （保鈉排鉀）（保鈉排鉀） 管腔負(fù)電位管腔負(fù)電位 鈉離子減少鈉離子減少 遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)曲小管 髓袢髓袢 升支升支 粗段粗段 近曲小管近曲小管 集合管集合管(皮質(zhì)部皮質(zhì)部) 集合管集合管(髓質(zhì)部髓質(zhì)部) Na/K Cl- Na/Cl HCO3-/H+/Na+ 滲透性利尿藥滲透性利尿藥 碳酸酐酶碳酸酐酶 抑制劑抑制劑 噻嗪類噻嗪類 利尿藥利尿藥 留鉀

5、利尿藥留鉀利尿藥 袢利袢利 尿藥尿藥 利尿藥作用部位示意圖利尿藥作用部位示意圖 常用利尿藥常用利尿藥 第二節(jié)第二節(jié) （一）袢利尿藥（一）袢利尿藥 n代表藥：代表藥： n呋塞米（呋塞米（furosemide）（）（速尿，呋喃苯胺酸速尿，呋喃苯胺酸） n依他尼酸依他尼酸(etacrynic acid) n布美他尼布美他尼(bumetanide) n托拉塞米（托拉塞米（torsemide,呋塞米活性代謝產(chǎn)物）呋塞米活性代謝產(chǎn)物） 高效利尿藥藥理作用高效利尿藥藥理作用 n利尿作用：利尿作用：于髓袢升枝粗段，特異性與于髓袢升枝粗段，特異性與Cl-競(jìng)爭(zhēng)競(jìng)爭(zhēng)Na+-K+- 2Cl-協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)載體的協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)載體

6、的Cl-結(jié)合部位，抑制結(jié)合部位，抑制Na+ 、Cl-重吸重吸 收，降低腎的稀釋與濃縮功能，排出大量近等滲溶液。收，降低腎的稀釋與濃縮功能，排出大量近等滲溶液。 n促進(jìn)電解質(zhì)排泄：促進(jìn)電解質(zhì)排泄：Na+、K + 、Cl-、Mg 2+、Ca 2+、 HCO-3 n抑制碳酸酐酶抑制碳酸酐酶 n促進(jìn)腎臟前列腺素合成促進(jìn)腎臟前列腺素合成 n擴(kuò)張血管：擴(kuò)張血管：擴(kuò)張小動(dòng)脈，降低腎血管阻力，增加腎血擴(kuò)張小動(dòng)脈，降低腎血管阻力，增加腎血 流量；擴(kuò)張小靜脈，降低心衰時(shí)左室充盈壓，減輕肺流量；擴(kuò)張小靜脈，降低心衰時(shí)左室充盈壓，減輕肺 淤血淤血(利尿作用出現(xiàn)之前利尿作用出現(xiàn)之前)。 體內(nèi)過(guò)程體內(nèi)過(guò)程 n口服口服30

7、分鐘，靜注分鐘，靜注5分鐘起效，維持分鐘起效，維持 68h。 n原形經(jīng)近曲小管分泌排泄和膽汁排出。原形經(jīng)近曲小管分泌排泄和膽汁排出。 n反復(fù)給藥不易蓄積。反復(fù)給藥不易蓄積。 高效利尿藥的臨床應(yīng)用高效利尿藥的臨床應(yīng)用 n急性肺水腫和腦水腫：急性肺水腫和腦水腫：高效利尿藥甘露醇高效利尿藥甘露醇 n其它嚴(yán)重水腫：其它嚴(yán)重水腫：心、肝、腎性水腫心、肝、腎性水腫 n急慢性腎衰竭：急慢性腎衰竭：沖洗腎小管，但不延緩腎衰沖洗腎小管，但不延緩腎衰 進(jìn)程。進(jìn)程。 n高鈣血癥：高鈣血癥：高效利尿藥生理鹽水。高效利尿藥生理鹽水。 n加速毒物排泄：加速毒物排泄：長(zhǎng)效巴比妥類等，配合輸液。長(zhǎng)效巴比妥類等，配合輸液。 高

8、效利尿藥不良反應(yīng)高效利尿藥不良反應(yīng) n水電解質(zhì)紊亂：水電解質(zhì)紊亂：低血容量、低血鉀、低血鈉、低低血容量、低血鉀、低血鈉、低 血鎂、低氯堿血癥，可致肝昏迷。血鎂、低氯堿血癥，可致肝昏迷。 n耳毒性：耳毒性：劑量依賴性，眩暈、耳鳴、聽(tīng)力減退，劑量依賴性，眩暈、耳鳴、聽(tīng)力減退， 暫時(shí)性耳聾甚至永久性耳聾（依他尼酸）。暫時(shí)性耳聾甚至永久性耳聾（依他尼酸）。 n高尿酸血癥：高尿酸血癥：近曲小管再吸收增多和與利尿藥分近曲小管再吸收增多和與利尿藥分 泌途徑競(jìng)爭(zhēng)，可至痛風(fēng)（發(fā)生率低）。泌途徑競(jìng)爭(zhēng)，可至痛風(fēng)（發(fā)生率低）。 n其它：其它：胃腸道癥狀、血細(xì)胞減少，過(guò)敏等。胃腸道癥狀、血細(xì)胞減少，過(guò)敏等。 藥物相互作

9、用藥物相互作用 n競(jìng)爭(zhēng)近曲小管有機(jī)酸分泌途徑：競(jìng)爭(zhēng)近曲小管有機(jī)酸分泌途徑：頭孢菌素類、頭孢菌素類、 吲哚美辛、丙磺舒、阿斯匹林（合用時(shí)增加吲哚美辛、丙磺舒、阿斯匹林（合用時(shí)增加 毒性，降低利尿）。毒性，降低利尿）。 n耳毒性增強(qiáng)：耳毒性增強(qiáng)：氨基苷類及第一、二代頭孢菌氨基苷類及第一、二代頭孢菌 素類。素類。 n低血鉀：低血鉀：腎上腺皮質(zhì)激素（增加腎小管泌腎上腺皮質(zhì)激素（增加腎小管泌K ） ） n競(jìng)爭(zhēng)血漿蛋白：競(jìng)爭(zhēng)血漿蛋白：華法林、氯貝丁酯。華法林、氯貝丁酯。 常用強(qiáng)效利尿藥作用比較常用強(qiáng)效利尿藥作用比較 特點(diǎn)特點(diǎn)呋塞米呋塞米依他尼酸依他尼酸布美他尼布美他尼 利尿強(qiáng)度利尿強(qiáng)度10.740 擴(kuò)管作

10、用擴(kuò)管作用明顯明顯明顯明顯不明顯不明顯 耳毒性耳毒性中中高高低低 糖耐量影響糖耐量影響較大較大較小較小較小較小 （二）噻嗪類及類噻嗪類（二）噻嗪類及類噻嗪類 常用藥：常用藥： n噻嗪類噻嗪類: n氯噻嗪氯噻嗪(chlorothiazide) n氫氯噻嗪氫氯噻嗪(hydrochlorothiazide) n氫氟噻嗪氫氟噻嗪(hydroflumethiazide) n芐氟噻嗪芐氟噻嗪(bendroflumethiazide) n環(huán)戊噻嗪環(huán)戊噻嗪(cyclopenthiazide) n類噻嗪類（含磺胺結(jié)構(gòu)）類噻嗪類（含磺胺結(jié)構(gòu)）: n氯酞酮氯酞酮(chlortalidone) n吲達(dá)帕胺吲達(dá)帕胺(i

11、ndapamide) n美托拉宗美托拉宗(metolazone) n奎乙宗奎乙宗(quinithazone) 噻嗪類利尿藥藥理作用噻嗪類利尿藥藥理作用 n利利尿作用：尿作用：競(jìng)爭(zhēng)競(jìng)爭(zhēng)Cl-結(jié)合部位，抑制遠(yuǎn)曲小結(jié)合部位，抑制遠(yuǎn)曲小 管近端管近端Na+-Cl-轉(zhuǎn)運(yùn)載體，減少轉(zhuǎn)運(yùn)載體，減少Na+、Cl-重吸重吸 收而利尿。收而利尿。 n抗利尿作用：抗利尿作用： n降壓作用：降壓作用： PDE 噻嗪類噻嗪類 cAMP5-AMP 遠(yuǎn)曲小管水通透性遠(yuǎn)曲小管水通透性 NaCl排出排出血漿滲透壓血漿滲透壓口渴減輕，飲水口渴減輕，飲水 加壓素加壓素 利尿藥降壓作用的臨床應(yīng)用利尿藥降壓作用的臨床應(yīng)用 n1948年

12、開(kāi)始，但汞利尿劑毒性大，必須肌注；年開(kāi)始，但汞利尿劑毒性大，必須肌注； n1957年氯塞嗪?jiǎn)柺?，開(kāi)始應(yīng)用于高血壓；年氯塞嗪?jiǎn)柺?，開(kāi)始應(yīng)用于高血壓； n氫氯塞嗪良好應(yīng)用氫氯塞嗪良好應(yīng)用30多年，一致認(rèn)為利尿藥多年，一致認(rèn)為利尿藥 （或合并（或合并 受體阻斷藥受體阻斷藥）作為降壓首選；）作為降壓首選； n近年來(lái)，新型利尿藥吲達(dá)帕胺（壽比山，尚近年來(lái)，新型利尿藥吲達(dá)帕胺（壽比山，尚 有鈣拮抗作用而擴(kuò)管）臨床廣泛用于高血壓有鈣拮抗作用而擴(kuò)管）臨床廣泛用于高血壓 的治療，使利尿藥用于降壓有了新的提高。的治療，使利尿藥用于降壓有了新的提高。 臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 n水腫水腫 n原發(fā)性高血壓原發(fā)性高血壓 n尿崩

13、癥尿崩癥 n高尿鈣性腎結(jié)石高尿鈣性腎結(jié)石 噻嗪類利尿藥不良反應(yīng)噻嗪類利尿藥不良反應(yīng) n電解質(zhì)紊亂：電解質(zhì)紊亂：低血鉀、低血鎂、低氯堿血癥。低血鉀、低血鎂、低氯堿血癥。 n高尿酸血癥：高尿酸血癥：（痛風(fēng)者慎用）（痛風(fēng)者慎用） n代謝變化：代謝變化：高血糖（糖耐量降低）、高血脂。高血糖（糖耐量降低）、高血脂。 n過(guò)敏反應(yīng)：過(guò)敏反應(yīng)：與磺胺藥有交叉過(guò)敏反應(yīng)。與磺胺藥有交叉過(guò)敏反應(yīng)。 （三）保鉀利尿藥（三）保鉀利尿藥 代表藥：代表藥： 螺內(nèi)酯螺內(nèi)酯(spironolactone) 氨苯蝶啶氨苯蝶啶(triamterene) 阿米洛利（阿米洛利（amiloride,氨氯吡咪）氨氯吡咪） 保鉀利尿藥藥理作

14、用保鉀利尿藥藥理作用 n作用于遠(yuǎn)曲小管后部和集合管作用于遠(yuǎn)曲小管后部和集合管 n保鉀排鈉：保鉀排鈉： n螺內(nèi)酯：競(jìng)爭(zhēng)醛固酮螺內(nèi)酯：競(jìng)爭(zhēng)醛固酮 Na+- K+交換交換。 n氨苯蝶啶、氨氯吡咪：抑制氨苯蝶啶、氨氯吡咪：抑制Na+通道通道 Na+ 再吸收再吸收管腔負(fù)電位管腔負(fù)電位K+分泌分泌 。 保鉀利尿藥臨床應(yīng)用保鉀利尿藥臨床應(yīng)用 n水腫：水腫：與低鉀有關(guān)的（肝性水腫、排與低鉀有關(guān)的（肝性水腫、排 鉀利尿藥）鉀利尿藥） n慢性心衰慢性心衰：螺內(nèi)酯螺內(nèi)酯 （四）碳酸酐酶抑制藥（四）碳酸酐酶抑制藥 代表藥：代表藥： 乙酰唑胺乙酰唑胺(acetazoamide)，又叫，又叫 醋唑磺胺醋唑磺胺(diamo

15、x) 乙酰唑胺乙酰唑胺 n臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 n青光眼青光眼 n急性高山病急性高山病 n其它：堿化尿液、代謝性堿中毒等其它：堿化尿液、代謝性堿中毒等 n不良反應(yīng)：不良反應(yīng)：(磺胺類似物磺胺類似物) n過(guò)敏反應(yīng)過(guò)敏反應(yīng) n其它毒性：代謝性酸中毒、尿結(jié)石等其它毒性：代謝性酸中毒、尿結(jié)石等 （五）滲透性利尿藥（五）滲透性利尿藥 常用藥：常用藥： 20%甘露醇（甘露醇（mannitol） 25%山梨醇（山梨醇（sorbitol） 50%葡萄糖（葡萄糖（glucose） 滲透生利尿藥特點(diǎn)滲透生利尿藥特點(diǎn) n靜注后不易透過(guò)毛細(xì)血管進(jìn)入組織；靜注后不易透過(guò)毛細(xì)血管進(jìn)入組織； n易經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)；易經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)；

16、 n不易被腎小管再吸收；不易被腎小管再吸收； n在體內(nèi)不被代謝。在體內(nèi)不被代謝。 甘露醇藥理作用甘露醇藥理作用 n脫水作用：脫水作用：提高血漿滲透壓，組織脫水。提高血漿滲透壓，組織脫水。 n利尿作用：利尿作用： n增加血容量和腎小球?yàn)V過(guò)率增加血容量和腎小球?yàn)V過(guò)率 n減少減少NaCl再吸收，降低髓質(zhì)滲透壓，水再吸收，降低髓質(zhì)滲透壓，水 再吸收再吸收 n擴(kuò)張腎血管，增加髓質(zhì)血流量，降低髓擴(kuò)張腎血管，增加髓質(zhì)血流量，降低髓 質(zhì)滲透壓。質(zhì)滲透壓。 甘露醇臨床應(yīng)用甘露醇臨床應(yīng)用 n腦水腫、青光眼腦水腫、青光眼 n急性腎功衰（尤其是預(yù)防）急性腎功衰（尤其是預(yù)防） 小結(jié)小結(jié) n利尿藥的分類，作用部位，利尿藥的分類，作用部位， 機(jī)制機(jī)制 n各類利尿藥的臨床應(yīng)用