護(hù)理文書書寫規(guī)范及要求范文

1、精品文檔 護(hù)理文書書寫規(guī)范及要求 一、基本要求 1. 根據(jù)衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范（2010）及衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于在醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行表格式護(hù) 理文書的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)2010125號）文件要求制定本規(guī)范。 2. 護(hù)士需要填寫、書寫的護(hù)理文書包括：體溫單、醫(yī)囑單、病危（病重）患者護(hù)理記錄單、 手術(shù)清點(diǎn)記錄單。 3. 護(hù)理文書一律使用藍(lán)黑或碳素墨水筆書寫。 4. 護(hù)理文書一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，日期用年一月一日，時間采用24小時制, 具體到分鐘。 5. 護(hù)理文書記錄內(nèi)容應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、規(guī)范。 6. 書寫應(yīng)當(dāng)使用中文、醫(yī)學(xué)術(shù)語和通用的外文縮寫，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句 通順，

2、標(biāo)點(diǎn)正確。 7. 書寫過程中出現(xiàn)錯字時，用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間， 修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級護(hù)理人員有審查修改下 級護(hù)理人員書寫的記錄的責(zé)任。 8. 實(shí)習(xí)護(hù)士、試用期護(hù)士、未取得護(hù)士資格證書或未經(jīng)注冊護(hù)士書寫的護(hù)理記錄，應(yīng)由本醫(yī) 療機(jī)構(gòu)具有合法執(zhí)業(yè)資格的護(hù)士審閱并簽名，需修改時用紅色筆修改并簽名。 9. 進(jìn)修護(hù)士由接受進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定其工作能力后方可書寫護(hù)理文書。 二、體溫單填畫要求 1. 體溫單項(xiàng)目分為楣欄、一般項(xiàng)目欄、生命體征繪制欄、特殊項(xiàng)目欄。 2. 各項(xiàng)目欄除特殊要求和說明外，均應(yīng)使用同色筆書寫。 3. 數(shù)字除特殊說

3、明外，均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述，不書寫計量單位。 4. 體溫單填寫、繪畫過程中出現(xiàn)錯誤時應(yīng)重新書寫。 【填寫說明】 1. 楣欄項(xiàng)目包括：科室、床號、姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、入院日期，均 使用正楷字體書寫。 2. 一般項(xiàng)目欄包括：日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)等。 （1）日期：住院日期首頁第1日及跨年度第1日需填寫年-月-日（如：2010- 07-29）。每頁 體溫單的第1日及跨月的第1日需填寫月-日（如08-01 ），其余只填寫日期。 （2）住院天數(shù)：自入院當(dāng)日開始計數(shù)，直至出院。 （3）手術(shù)后天數(shù)：自手術(shù)次日開始計數(shù)，連續(xù)書寫14天，若在14天內(nèi)進(jìn)行第2次手術(shù)，則 將第1次手術(shù)天數(shù)

4、作為分母，第2次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫。 3. 生命體征繪制欄：包括體溫、脈搏描記及呼吸記錄區(qū)。 （1）體溫 40C 42C之間的記錄：用紅色水筆在 40C 42C之間以正楷漢字縱向頂格填寫患者入院 （急診手術(shù)入院）、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等。除手術(shù)不寫具體時間外，其余均按24 小時制，精確到分鐘，轉(zhuǎn)入時間由轉(zhuǎn)入科室填寫。書寫可超過40C，破折號占兩小格，如“入 院一一九時十分”。急診手術(shù)住院患者入院時間從患者進(jìn)入手術(shù)室時間算起，其他患者入院時 間從到達(dá)病房辦理住院程序時間算起。 體溫符號：口溫以藍(lán)“”表示，腋溫以藍(lán)“X”表示，肛溫以藍(lán)“O”表示。 每小格為0.2 C,按實(shí)際測量度數(shù)，用藍(lán)

5、色筆繪制于體溫單 35C- 42C之間，相鄰溫度用藍(lán) 直線相連。新入院患者體溫超過 40C，仍畫在相應(yīng)位置。 體溫不升時，可將“不升”二字寫在 35 T線以下。 物理降溫30分鐘后、藥物降溫30分鐘后至兩小時內(nèi)測量的體溫以紅圈“O”表示，畫在降 溫前溫度的同一縱格內(nèi)，以紅虛線（下降）或紅直線（上升）與降溫前溫度相連，體溫?zé)o變化 時在降溫前溫度外畫紅“O”表示。 一般住院（含新入院）患者每天測量體溫、脈搏、呼吸1次，發(fā)熱、手術(shù)、病危（病重）、 感染性疾病等患者按醫(yī)囑或?qū)？谱o(hù)理常規(guī)處理。 患者拒絕測體溫、擅自離院時在體溫單 37 T線對應(yīng)時間上用藍(lán)色“”表示，與前后之間不 連線，即曲線在該時間格內(nèi)

6、間斷。 （2）脈搏 脈搏符號：以紅點(diǎn)“”表示，每小格為4次/分，相鄰的脈搏以紅直線相連。心率用紅“O” 表示，兩次心率之間也用紅直線相連。 脈搏與體溫重疊時，先劃體溫符號，再用紅色筆在體溫符號外劃“O”。與肛溫重疊時在藍(lán) “O”內(nèi)畫紅點(diǎn)“”表示；與口溫重疊時在藍(lán)“”外畫紅“O”表示。 脈搏短絀患者應(yīng)同時測量心率和脈率，二者之間用紅直線填滿。 （3）呼吸 以阿拉伯?dāng)?shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)，用紅色筆記錄在呼吸欄目內(nèi)。 如每日記錄呼吸2次以上，在相應(yīng)欄目內(nèi)上下交錯記錄，第 1次呼吸記錄在上方。 使用呼吸機(jī)患者的呼吸以“O R”表示，在體溫單相應(yīng)時間欄目內(nèi)用黑色筆頂格畫“O R”。 4. 特殊項(xiàng)目欄包括

7、：血壓、入量、尿量、大便、引流量、體重、身高等需觀察和記錄的內(nèi)容。 （1）血壓 單位：毫米汞柱（mmH） 記錄方式：收縮壓/舒張壓（130/80 ）。 記錄頻次：新入院患者及時測量血壓并記錄，余根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并記錄，如為下肢 血壓需標(biāo)注。欄目內(nèi)每日可記錄兩次，若測量兩次以上可記錄在空格欄或護(hù)理記錄單。 （2）入量 單位：毫升（ml）。 記錄頻次：將24小時總?cè)肓坑涗浽谙鄳?yīng)日期欄內(nèi)，每隔24小時填寫1次。不足24小時按實(shí) 際時間記錄：量/時間（小時數(shù)），如1500/13。 （3）尿量 單位：毫升（ml）或次/日。 記錄頻次：將24小時小便次數(shù)或總量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi)，每隔24小時填寫1次

8、。不足24 小時按實(shí)際時間記錄：量/時間（小時數(shù)），女口 1600/15。 “”表示小便失禁，導(dǎo)尿以“ C”表示，長期留置尿管以“ C+”表示。長期留置尿管尿量記 錄：量/ C + /時間（小時數(shù)），如：2800/ C+/20 ;如滿24小時則不需寫時間，如：3000/ C+。 （4）大便 單位：克（g）或次/日。 記錄頻次：將24小時大便次數(shù)或總量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi)，每隔24小時填寫1次。 其他情況：患者無大便，以“ 0”表示；灌腸后大便以“ E”表示，分子記錄大便次數(shù)，例： 1/E表示灌腸后大便1次；0/E表示灌腸后無排便；11/E表示自行排便1次，灌腸后又排便1 次；“”表示大便失禁，“

9、”表示人工肛門。 （5）量（ml）欄 按醫(yī)囑或?qū)？埔笥涗浥懦隽浚崭裉幪顚懪懦鲆海ㄒ?、嘔吐、痰等）的名稱，將24 小時量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi)，不足 24小時記錄：量/時間，如：痰量（ml），100/18。 （6）體重 單位：公斤（kg）。 記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測量體重并記錄，余根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并記錄。 特殊情況：如因病情重或特殊原因不能測量者，在體重欄內(nèi)可填上“臥床”。 （7）身咼 單位：厘米（cm）。 記錄頻次：新入院患者當(dāng)日測量身高并記錄，余患者根據(jù)醫(yī)囑或者?？埔鬁y量并記錄。 （8）空格欄 可填寫需要增加的觀察內(nèi)容和項(xiàng)目，如記錄管路情況等。使用HIS系統(tǒng)等醫(yī)院，可在系統(tǒng)

10、中建立可供選擇項(xiàng)，在相應(yīng)空格欄中予以體現(xiàn)。 醫(yī)囑單記錄要求 1. 護(hù)士過長期醫(yī)囑應(yīng)在醫(yī)囑單上簽全名，執(zhí)行臨時醫(yī)囑后及時簽上全名及時間。 2醫(yī)囑有藥物過敏試驗(yàn)者，應(yīng)將藥物過敏試驗(yàn)的結(jié)果填寫在醫(yī)囑單上，執(zhí)行者在醫(yī)囑單上簽 名。 3. 搶救結(jié)束后醫(yī)生補(bǔ)記的口頭醫(yī)囑執(zhí)行護(hù)士應(yīng)及時簽全名和執(zhí)行時間。 【填寫說明】 （一）長期醫(yī)囑單 長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號（或病案號）、開始日期和時間、 長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、護(hù)士簽名、頁碼。其中，由醫(yī)師填寫開始日期和 時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間。護(hù)士每天執(zhí)行長期醫(yī)囑的給藥單、 輸液單、治療單等， 由執(zhí)行護(hù)士簽名，不歸入

11、病歷。 （二）臨時醫(yī)囑單 臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號（或病案號）、日期和時間、臨 時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行護(hù)士簽名、執(zhí)行時間、頁碼。其中，由醫(yī)師填寫醫(yī)囑時間、臨時 醫(yī)囑內(nèi)容；由執(zhí)行臨時醫(yī)囑的護(hù)士填寫執(zhí)行時間并簽名。 四、護(hù)理記錄單書寫要求 1. 適用范圍：病重、病?；颊?，病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患者。 2. 病重（病危）患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重（病危）患者住院期間護(hù)理過 程的客觀記錄。 3. 病重（病危）患者護(hù)理記錄內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、科室、住院病歷號（或病 案號）、床位號、診斷、頁碼、記錄日期和時間、根據(jù)?？铺攸c(diǎn)需要觀察、監(jiān)測的項(xiàng)目以及采

12、 取的治療和護(hù)理措施、護(hù)士簽名、頁碼等。護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)設(shè)計并書寫， 以簡化、實(shí)用為原則。 4. 按醫(yī)囑或?qū)？埔蠹皶r觀察病情變化、準(zhǔn)確測量各項(xiàng)數(shù)值并記錄。 5. 每天7:00將24小時出、入量匯總于護(hù)理記錄單上，不足24小時按實(shí)際時間書寫，用紅筆 上、下劃線標(biāo)識，簽全名，然后記錄在體溫單上。 6. 搶救患者應(yīng)在班內(nèi)或搶救結(jié)束后 6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記搶救護(hù)理記錄，內(nèi)容包括病情變化、搶 救時間及護(hù)理措施。 7. 病重（病危）患者出院、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出科室應(yīng)記錄。 8. 門急診留觀危重病人按危重護(hù)理記錄要求書寫。 【填寫說明】 （一）楣欄：包括患者科室、床號、姓名、年齡、性別、住院病歷號、

13、入院日期、診斷。 （二）項(xiàng)目內(nèi)容： 1. 出、入量，單位為毫升（ml）。入量項(xiàng)目包括：使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物 （折算成含水量ml）和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營養(yǎng)液等。出量項(xiàng)目包括：尿、便、嘔 吐物、弓I流物等，需要時，寫明顏色、性狀。按醫(yī)囑要求及時、準(zhǔn)確、詳細(xì)記錄，注明出、入 量的具體時間，每班小結(jié)一次，記錄在病情觀察欄內(nèi)。出量下的空格欄可填寫需要增加的觀察 項(xiàng)目和內(nèi)容。 2. 意識。根據(jù)患者實(shí)際意識狀態(tài)選擇填寫：清醒、嗜睡、意識模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、 譫妄狀態(tài)。 3. 體溫（T），單位為C。直接在“體溫”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。 4. 脈搏（P ”心率

14、（HR，單位為次/分。直接在“脈搏/心率”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫 數(shù)據(jù)單位，脈搏短絀者同時記錄脈率和心率。 5呼吸（R）,單位為次/分。直接在“呼吸”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。 6. 血壓（BR,單位為毫米汞柱（mmH）直接在“血壓”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù) 單位。 7. 血氧飽和度，單位為%根據(jù)實(shí)際填寫數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。 8. 吸氧，單位為升/分（L/min ）?？筛鶕?jù)實(shí)際情況在相應(yīng)欄內(nèi)填入數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位， 并記錄吸氧方式，如鼻導(dǎo)管、面罩等。 9. 皮膚情況。根據(jù)患者皮膚出現(xiàn)的異常情況選擇填寫，如壓瘡、出血點(diǎn)、破損、水腫等。 10. 管路護(hù)理。根據(jù)

15、患者置管情況填寫，如靜脈置管、導(dǎo)尿管、引流管等。 11. 病情觀察及措施。簡要記錄患者病情以及根據(jù)醫(yī)囑或者患者病情變化采取的措施。 五、手術(shù)清點(diǎn)記錄單填寫要求 1 手術(shù)清點(diǎn)記錄內(nèi)容包括患者科別、姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、手術(shù)日期、 手術(shù)名稱、輸血情況、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對、手術(shù)器械護(hù)士和巡回護(hù)士簽 2. 手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時完成，由手術(shù)器械護(hù)士和巡回護(hù)士簽全名。 3. 表格內(nèi)的清點(diǎn)數(shù)必須用數(shù)字說明，不得用“V”表示。表格內(nèi)的清點(diǎn)數(shù)目必須清晰，數(shù)字 書寫錯誤時應(yīng)由當(dāng)事人即時重新書寫，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。 4. 空格處可以填寫其他手術(shù)物品。 5

16、. 無菌包包外滅菌指示卡、植入體內(nèi)醫(yī)療器具的相關(guān)標(biāo)識、條形碼粘貼于手術(shù)清點(diǎn)記錄單背 面指定處。 周至縣侯家村鎮(zhèn)衛(wèi)生院 2013-9-29 精品文檔 附表1 周至縣侯家村鎮(zhèn)衛(wèi)生院 體溫單 科室 床號 姓名 性別年齡住院病歷號 入院日期2010-07 -29 日 期 2010-07-29 30 31 08-01 02 03 04 住院大數(shù) 1 2 3 4 5 6 7 手術(shù)后天數(shù) 3 7 11 15 19 23 3 : ，1 1 15 19 23 3 7 11 15 19 23 3 7 1 1 15 19 23 3 7 1 1 15 19 23 3 7 1 1 15 i 19 23 3 7 1 1

17、15 19 23 脈搏 體溫 入 （次/分） U ) 院 1 1 160 41 十 時 四 十 五 140 40 分 120 39 100 38 J r 80 37 一 X 乂 X 60 36 40 35 呼吸（次/分） 18 16 17 17 18 血壓(mmHg) 130/80 1 36/83 135/85 1 30/75 14 0/88 13! “86 | 入量（ml） 2000 1500 尿量（ml、 次/日） 2500 2000 7 大便（g、次/日） 1 0 1 量(ml) 體重（Kg） 65 身高（cm） 175 精品文檔 精品文檔 護(hù)理文書書寫 規(guī)范及要求 精品文檔 附表2 廣

18、西醫(yī)院 長期醫(yī)囑單 第 頁 姓名科別床號住院病歷號 開 始 停止 日期 時間 醫(yī)囑 醫(yī)師 簽名 護(hù)士 簽名 日期 時間 醫(yī)師 簽名 護(hù)士 簽名 姓名科別床號住院病歷號 日期 時間 醫(yī)囑 醫(yī)師簽名 執(zhí)行護(hù)士 簽名 執(zhí)行時間 附表3 廣西醫(yī)院 臨時醫(yī)囑單 精品文檔 附表4廣西醫(yī)院 護(hù)理記錄單 科別床號姓名性別年齡住院號診斷入院日期 日期 時間 入量 出量 名稱 m l 小便 大便 引流 意 識 T P/HR R BP spO 吸氧 臥位 翻身 皮膚 情況 管路 情況 病情觀察、護(hù)理措施及效果 簽名 ml，色、 狀 g,色、狀 ml，色、 狀 C 次/分 次/分 mmHg % L/min 第 頁 精品文檔 附表5廣西醫(yī)院 手術(shù)清點(diǎn)記錄單 科別 姓名 性別 年齡 住院病歷號_ 手術(shù)日期年_月_日 手術(shù)名稱 輸血：血型 血液成分名稱 血量 ml 器械名稱 術(shù) 前清 占 八、 術(shù)M數(shù) 關(guān) 體腔 .、八 刖 關(guān) 體 腔 后 器械名稱 術(shù) 前清 占 八、 術(shù)M 數(shù) 關(guān) 體腔 .、八 刖 關(guān) 體 腔 后 卵圓鉗 咬骨鉗 巾鉗 骨刀、鑿 持針鉗 拉鉤 組織鉗: 舌U匙 大彎血管鉗 脊柱牽開器 彎血管 鉗 腹腔牽開器 直血管 鉗