護(hù)理病案模板

1、 病人入院評估表 科別 內(nèi)分泌科 病室7床號 11住院號 D713659 、 姓名 一般資料 楊建勛 性別男年齡 42歲 民族 漢族 職業(yè) 其他 籍貫廣東廣州 婚姻狀況 已婚 文化程 度 大專 醫(yī)療費(fèi)用支付方式醫(yī)保 家庭地址廣東省廣州市白云區(qū) 入院時(shí)間：2016-12-27 入院方式：步行、扶行、輪椅、平車 入院診斷：1.糖尿病并酮癥2高血壓病? 入院原因（主訴+簡要現(xiàn)病史）： 發(fā)現(xiàn)血糖升高7月余，口干，多飲10余天?；颊?月余前發(fā)現(xiàn)血糖升高，無明顯 口干，多飲，多尿，未予診治；10余天前開始出現(xiàn)口干，多飲伴多尿，于我院 門診就診，測空腹血糖：16mmol/l ，血酮：0.9mmol/l ，門

2、診擬“糖尿病并酮 癥”收入我科。 既往病史（醫(yī)療診斷+時(shí)間+是否治愈）： 患者1年前因“急性胰腺炎 膽囊結(jié)石并急性胰腺炎”于我院肝膽外科住院，并行 膽囊切除術(shù)?；颊?年前于肝膽外科住院診斷為“高血壓病”，一直無服藥治療。 患者既往有“乙肝小三陽”病史，間有服用護(hù)肝藥物治療。 家族史： 家中無類似病史。否認(rèn)家族中有精神病，遺傳病等患者。 過敏史：無 二、生活狀況及自理程度 1. 飲食 基本膳食：普食軟飯 半流 全流 禁食特殊飲食 食欲：正常增加亢進(jìn) 下降 厭食 近期體重變化：無增加 下降 2.睡眠/休息型態(tài) 睡眠：正常入睡困難 易醒 多夢 失眠 其他 輔助睡眠：無藥物 其他方法 3. 排泄型態(tài)

3、大便：正常異常造痿 小便：正常 異常 4. 煙酒嗜好 吸煙：無偶爾經(jīng)常吸煙年支/天已戒年 飲酒：無偶爾經(jīng)常飲酒年兩/天已戒年 5. 活動 自理：全部 障礙（進(jìn)食 沐浴/衛(wèi)生 穿著/修飾 入廁） 輔助工具：無輪椅拐杖假肢其他 三、體格檢查 164/113 T 36.5 CP 100 次/ 分 R 20次/分 BP mmHg 身高 172 cm 體重 88 Kg 1.神經(jīng)系統(tǒng) 意識狀態(tài)：清醒 意識模糊嗜睡 昏迷譫妄 定向力：準(zhǔn)確 障礙（自我時(shí)間 地點(diǎn)人物） 語言表達(dá)：清楚 含糊 語言困難 失語 2. 皮膚黏膜 皮膚顏色：正常 潮紅 蒼白 發(fā)紺黃染其他 皮膚濕度：正常 潮濕 干燥 多汗 完整性：完整

4、皮疹出血點(diǎn) 瘢痕壓瘡（I n m 部位/范圍 其他 口腔黏膜：正常 充血 出血點(diǎn) 糜爛潰瘍 皰疹 白斑 3 .呼吸系統(tǒng) 呼吸方式：自主呼吸 機(jī)械呼吸 節(jié)律：規(guī)則異常 呼吸困難：無輕度中度重度 咳痰：無 有（色量粘稠度） 4. 循環(huán)系統(tǒng) 心律：規(guī)則 不齊 水腫：無有（部位/程度） 5. 消化系統(tǒng) 胃腸道癥狀：惡心 嘔吐（顏色性質(zhì)次數(shù)總量） 曖氣 反酸 燒灼感 腹痛（部位/性質(zhì)） 腹部：軟 肌緊張 壓痛/反跳痛 可觸及包塊（部位/性質(zhì)） 腸鳴音：次/分正?？哼M(jìn)減弱消失 引流管：無 類型 引流液（顏色性質(zhì)量 ml） 造痿口：無類型 6. 生殖系統(tǒng) 月經(jīng)：正常 紊亂 痛經(jīng) 月經(jīng)量過多 絕經(jīng) 其他： 7

5、. 認(rèn)知/感受型態(tài) 疼痛：無有（部位/性質(zhì)） 視力：正常 異常 聽力：正常 異常 觸覺：正常 異常 嗅覺：正常 異常 思維過程：正常 注意力分散布 記憶力下降 思維紊亂 四、心理社會方面 1情緒狀態(tài)：鎮(zhèn)靜易激動焦慮恐懼悲哀無反應(yīng) 2家庭關(guān)系：和睦冷淡緊張 3. 遇到困難最愿先誰傾訴：父母子女 其他 4住院顧慮：無經(jīng)濟(jì)問題 自理能力 其他 5.對疾病了解程度：較少 五、?？铺攸c(diǎn)和?？魄闆r 體溫：36.5 C,脈搏：100次/分，呼吸：20次/分，血壓：164/113mmHg , 神志清楚，無特殊面容。床邊血糖14.2mmol/l ，血酮1.0mmol/l ，糖化血紅蛋 白12.0%，BMI:29

6、.7kg/m2 ，無紫紋，手震（-），突眼癥（-），肝掌癥（-）。 氣管居中，甲狀腺無腫大，未捫及結(jié)節(jié)，未及震顫，雜音。腹軟，無壓痛，反跳 痛，移動性濁音陰性，雙下肢淺感覺存在，深感覺正常，雙下肢無浮腫 護(hù)理計(jì)劃單 日 護(hù)理診斷 預(yù)期結(jié)果 期 （護(hù)理問題） （護(hù)理目標(biāo)） 護(hù)理措施 1. 有并發(fā)低血 糖的危險(xiǎn)；與 持續(xù)靜滴胰島 素有關(guān)。 2. 電解質(zhì)紊亂 及酸堿平衡失 調(diào) 3. 糖尿病高血 壓 4. 知識缺乏： 缺乏糖尿病的 預(yù)防和自我護(hù) 理知識 指導(dǎo)患者低血糖發(fā)生 時(shí)的不良表現(xiàn)及應(yīng)對 措施。 糾正患者的電解質(zhì)紊 亂及酸堿平衡失調(diào) 血壓應(yīng)控制在 130/80mmHg 以下；女口 24小時(shí)尿蛋白大

7、于 1g,血壓控制應(yīng)低于 125/75mmHg 根據(jù)病人的具體情況 有針對性的做健康宣 教，讓病人掌握糖尿病 的預(yù)防和自我護(hù)理知 識， 1. 小劑量胰島素治療：使血糖下降速 度一般以每小時(shí) 3.9-6.1mmol/l 為 宜，每1-2小時(shí)復(fù)查血糖，當(dāng)血糖降 至13.9mmol/l，改輸5%葡萄糖并加 入普通胰島素。 2. 定時(shí)監(jiān)測血糖，根據(jù)血糖變化及時(shí) 調(diào)整胰島素的靜滴速度，并加強(qiáng)巡視， 注意詢冋有無心慌，頭暈，冷汗等低 血糖的癥狀出現(xiàn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)及早處理。 1. 治療前血鉀水平高于正?；驘o尿時(shí) 則暫緩補(bǔ)鉀，在整個(gè)治療過程中需定 時(shí)監(jiān)測血鉀水平，并結(jié)合心電圖，尿 量，調(diào)整補(bǔ)鉀量和速度。病情恢復(fù)后

8、， 仍需繼續(xù)口服補(bǔ)鉀數(shù)天。 2. 輕中度酸中毒經(jīng)充分靜脈補(bǔ)液及胰 島素治療后可糾正，無需補(bǔ)堿。pH7.0 的嚴(yán)重酸中毒者應(yīng)予小劑量的等滲碳 酸氫鈉靜脈輸入，但補(bǔ)堿不宜過多過 快，以避免誘發(fā)或加重腦水腫，同時(shí)， 補(bǔ)堿后需監(jiān)測動脈血?dú)馇闆r。 1. 保證合理的休息和睡眠，囑病人盡 量臥床休息。 2. 告知患者情緒緊張，易焦慮也會對 血壓產(chǎn)生影響，幫助病人訓(xùn)練自我控 制情緒的能力。 3. 應(yīng)食用低鹽，低熱量，低脂，低膽 固醇的清淡易消化飲食，鼓勵(lì)病人多 食用蔬菜，戒煙，控制飲酒，咖啡， 濃茶等刺激性飲料。 4. 用藥護(hù)理服用降壓藥應(yīng)從小劑量開 始，逐漸加量。 1. 飲食宣教：繼續(xù)糖尿病飲食，禁食 咼糖

9、食品及咼脂肪飲食，飲食定時(shí)定 量，可多吃綠葉蔬菜 2. 運(yùn)動宣教：以有氧運(yùn)動為主，取佳 時(shí)間為餐后一小時(shí)，告知病人運(yùn)動量 不宜過大，時(shí)間不宜過長，30-40分 鐘左右。運(yùn)動時(shí)隨身攜帶糖果，當(dāng)出 現(xiàn)低血糖癥狀時(shí)及時(shí)食用并暫停運(yùn)動 3指導(dǎo)病人口服降糖藥及胰島素的名 稱，劑量，給藥時(shí)間和方法，教會病 人觀察藥物療效和不良反應(yīng)，教會病 人及其家屬掌握正確的注射胰島素方 法。 4. 指導(dǎo)病人掌握自我監(jiān)測血糖的方 法。 5. 注意個(gè)人衛(wèi)生，勤洗澡，更換內(nèi)衣， 每日用溫水清洗會陰部，如有泌尿系 統(tǒng)感染征象，及時(shí)就醫(yī)。 指導(dǎo)病人及其家屬掌握糖尿病常見急 性并發(fā)癥的主要臨床癥狀，觀察方法 及處理措施。 護(hù)理記錄

10、單 日期 2017 -12 27 2017 -12 27 時(shí)間 護(hù)理記錄（按PIO方式書寫） i0H 已做入院環(huán)境介紹及住院制度宣教,指導(dǎo)患者正確使用呼叫鈴及 訂餐，指導(dǎo)患者低血糖的反應(yīng)及應(yīng)對措施。 13: 52 2017 -12 27 16:50 予加入0.9 % NS250ml中小劑量胰島素維持。 P1：有并發(fā)低血糖的危險(xiǎn) 11 :小劑量胰島素靜脈維持治療，根據(jù)患者的情況選用合適劑型 合適劑量的胰島素，使病人的血糖快速穩(wěn)定下降而又不發(fā)生低血 糖反應(yīng)的效果。 12 :定時(shí)復(fù)測血糖。根據(jù)患者的血糖情況調(diào)整靜脈維持胰島素的 劑型，劑量和速度，尿酮體消失后，根據(jù)病人尿糖，血糖及進(jìn)食 情況調(diào)節(jié)胰島素

11、劑量或改為皮下注射胰島素，待病情穩(wěn)定后在恢 復(fù)平時(shí)的治療。 13 :指導(dǎo)患者低血糖的識別和應(yīng)對措施，囑其家屬在床頭放置一 些低糖餅干。 O1:靜脈維持胰島素治療過程順利，患者無發(fā)生低血糖癥狀，且 能講出低血糖的表現(xiàn)和應(yīng)對措施。 P2:電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào) I1 :治療前血鉀水平高于正?；驘o尿時(shí)則暫緩補(bǔ)鉀，如治療前血 鉀正常，每小時(shí)尿量40ml以上，可在輸液和胰島素治療的同時(shí) 即開始補(bǔ)鉀。 I2:在整個(gè)治療過程中需定時(shí)監(jiān)測血鉀水平，并結(jié)合心電圖，尿 量調(diào)整補(bǔ)鉀量和速度，病情恢復(fù)后，仍需口服補(bǔ)鉀數(shù)天。 I3 :輕中度酸中毒經(jīng)充分靜脈補(bǔ)液及胰島素治療后可糾正，無需 補(bǔ)堿。pH筍.0的嚴(yán)重酸中毒者應(yīng)予

12、小劑量的等滲碳酸氫鈉靜脈 輸入，但補(bǔ)堿不宜過多過快，以避免誘發(fā)或加重腦水腫，同時(shí)， 補(bǔ)堿后需監(jiān)測動脈血?dú)馇闆r。 P3 :血壓異常 11. 保證合理的休息和睡眠，囑病人盡量臥床休息。 12. 告知患者情緒緊張，易焦慮也會對血壓產(chǎn)生影響，幫助病人訓(xùn) 練自我控制情緒的能力。 13. 應(yīng)食用低鹽，低熱量，低脂，低膽固醇的清淡易消化飲食，鼓 勵(lì)病人多食用蔬菜，戒煙，控制飲酒，咖啡，濃茶等刺激性飲料。 14. 用藥護(hù)理服用降壓藥應(yīng)從小劑量開始，逐漸加量。 O3.患者血壓逐漸恢復(fù)正常，已宣教血壓升高的影響因素，病人 表示明白。 予停胰島素靜滴改胰島素泵治療，指導(dǎo)患者相關(guān)注意事項(xiàng)，低血 糖的識別和應(yīng)對措施，血

13、糖值 13.2mmol/l. 日期 宣教項(xiàng)目 宣教內(nèi)容 頭施萬式 評價(jià) 簽名 講 解 演 示 其 /、 它 能接受 能講述 能演示 行 為 改 變 2017 -12 28 糖尿病治 療的“五架 馬車”和4 項(xiàng)措施 糖尿病教育，飲食 治療，運(yùn)動鍛煉， 藥物治療和自我 監(jiān)測5個(gè)方面，以 及降糖，降壓，調(diào) 脂和改變不良生 活習(xí)慣4項(xiàng)措施。 講 解 能接受 能講述 病人出院指導(dǎo) 一、休息和功能鍛煉 指導(dǎo)患者每天應(yīng)定時(shí)定量做些有氧運(yùn)動，如散步，慢跑，騎自行車，太極拳等， 最佳運(yùn)動時(shí)間是餐后 1 小時(shí)，活動時(shí)間為 30-40 分鐘。 二、飲食 指導(dǎo)患者根據(jù)自身情況計(jì)算每日需要的總熱量，保持飲食平衡。 多食

14、用高碳水化合物，低脂肪，適量蛋白質(zhì)和高纖維的膳食，盡量少食用油炸， 煎炸的食物，少食用高糖食物，限制飲酒。 監(jiān)測體重變化：每周定期測量體重一次，根據(jù)體重變化情況調(diào)整飲食情況。 三、自我檢測和護(hù)理（藥物治療 /傷口處理 /病情觀察等） 1. 血糖監(jiān)測 : 囑病人最好每天測 1-2 次，以防低血糖發(fā)生 2. 尿酮監(jiān)測：使用尿酮試紙自測，若為陽性及時(shí)住院。 3. 尿糖監(jiān)測：使用尿糖試紙進(jìn)行家庭自測。 4. 體重監(jiān)測：指導(dǎo)病人每月定期監(jiān)測體重一次， 根據(jù)體重變化情況調(diào)整飲食情況 5. 血壓監(jiān)測：因患者合并高血壓，指導(dǎo)患者每周監(jiān)測血壓 2-3 次。 四、復(fù)查 指導(dǎo)患者每 3-6 個(gè)月復(fù)檢糖化血紅蛋白， 血脂異常者每 1-2 個(gè)月監(jiān)測一次， 如無 異常每 6-12 個(gè)月監(jiān)測一次，體重每 1-3 個(gè)月測一次，每年全面體檢 1-2 次。 五、其他 指導(dǎo)患者口服降糖藥及胰島素的名稱， 劑量， 給藥時(shí)間和方法， 教會其觀察藥物 療效及