外科學(xué)課件：感染（二）第三節(jié) 手部急性化膿性細(xì)菌感染

1、第三節(jié)第三節(jié) 手部急性化膿性細(xì)菌感染手部急性化膿性細(xì)菌感染 四川醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 甲溝炎 膿性指頭炎 手掌側(cè)化膿性腱鞘炎 掌深間隙感染 滑囊炎 1.病因：大多由外傷后細(xì)菌入侵繼發(fā) 感染引起：針刺、擦傷、刺傷、逆剝 新皮倒刺、剪指甲過(guò)深等 2.致病菌：金黃色葡萄球菌 四川醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 1.手的掌面皮膚表皮層厚，角化明顯，因此，皮下膿腫 穿入皮內(nèi)層，一般難從表面破潰，而可形成啞鈴狀膿腫 2.手的掌面皮下有很致密的纖維組織索，與皮膚垂直， 一端連接真皮層，另一端固定在骨膜（末節(jié)手指）、腱 鞘（近節(jié)、中節(jié)手指）或掌筋膜（掌心），這些纖維將 掌面皮下組織分成許多堅(jiān)韌封閉的小腔，感染化膿后很

2、難向四周擴(kuò)散，而往往向深部組織蔓延，引起腱鞘炎， 在手指末節(jié)則直接延及指骨，形成骨髓炎，甚至指骨缺 血壞死 四川醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 病理特點(diǎn)和解剖病理特點(diǎn)和解剖 四川醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 3.掌面組織較致密，手背部皮下組織較松弛，淋巴引流 （手指和掌部淋巴毛細(xì)管網(wǎng)與淋巴管，除極少數(shù)引流到 前臂外，大部分經(jīng)指蹼間隙引流到手背部）大部分從手 掌到手背，故手掌面感染時(shí)，手背常明顯腫脹，易誤診 為手背感染 4. 手部尤其是手指，組織結(jié)構(gòu)致密，感染后組織內(nèi)張力 很高，神經(jīng)末稍受壓，疼痛劇烈，全身癥狀也極為明顯 四川醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 病理特點(diǎn)和解剖病理特點(diǎn)和解剖 5.手部腱鞘、滑囊與筋膜間隙互相溝通

3、，發(fā)生感染后常 可蔓延全手，累及前臂 6.肌腱和腱鞘感染后導(dǎo)致病變部位的縮窄和瘢痕，將嚴(yán) 重影響手部動(dòng)作的靈活性與手指的觸覺(jué)、敏感性等功能 四川醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 病理特點(diǎn)和解剖病理特點(diǎn)和解剖 皮膚沿指甲兩側(cè) 形成的甲溝及周 圍組織的化膿性 細(xì)菌感染 四川醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 一、甲溝炎一、甲溝炎（paronychiaparonychia） 1.指甲的近側(cè)（甲根）與皮膚緊密相連，皮膚沿 指甲兩側(cè)向遠(yuǎn)端延伸，形成甲溝 2.因微小刺傷、倒刺（逆剝）、剪指甲過(guò)深等引 起 3.致病菌多為金黃色葡萄球菌 四川醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 病理特點(diǎn)和解剖病理特點(diǎn)和解剖 1.常先發(fā)生在一側(cè)甲溝皮下，表現(xiàn)紅、腫、熱

4、、痛 好轉(zhuǎn)消退 化膿皮下白色膿點(diǎn)、有波動(dòng)感，但不易破潰 蔓延至甲根或?qū)?cè)半環(huán)形膿腫 甲下蔓延甲下膿腫 甲下膿腫向深層蔓延指頭炎或慢性甲溝炎 2.感染加重時(shí)常有疼痛加劇和發(fā)熱等全身癥狀 四川醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 臨床表現(xiàn)和轉(zhuǎn)歸臨床表現(xiàn)和轉(zhuǎn)歸 1.甲溝炎未成膿時(shí)，局部魚(yú)石脂軟膏，金黃散糊等敷帖 或超短波、紅外線等理療，并口服抗菌藥（頭孢拉定） 2.已成膿時(shí)，手術(shù)： 單側(cè)，可甲溝旁縱行切開(kāi)引流，雙側(cè)則雙側(cè)引流 甲根處的膿腫，單純掀起皮膚往往難以充分引流甲下 膿液，需要分離拔除一部分甚至全片指甲。避免甲床損 傷以利指甲再生（麻醉用指神經(jīng)阻滯麻醉，不行浸潤(rùn)麻 醉以免感染擴(kuò)散） 四川醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院

5、治療治療 四川醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 急性甲溝炎發(fā)作 a：行雙側(cè)切開(kāi)甲溝 b：翻起排膿 c：在翻起皮膚間墊入凡士林紗布保護(hù) 四川醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 1.皮下膿腫皮下膿腫：兩側(cè)作縱行切口，：兩側(cè)作縱行切口， 甲根上皮片翻起，切除指甲根部，甲根上皮片翻起，切除指甲根部， 創(chuàng)口用無(wú)菌凡士林紗布覆蓋引流創(chuàng)口用無(wú)菌凡士林紗布覆蓋引流 2.甲下膿腫甲下膿腫：沿甲溝兩側(cè)作縱行：沿甲溝兩側(cè)作縱行 切口，拔除指甲，創(chuàng)面用無(wú)菌凡切口，拔除指甲，創(chuàng)面用無(wú)菌凡 士林紗布覆蓋引流士林紗布覆蓋引流 3.慢性甲溝炎慢性甲溝炎：在指甲患側(cè)作縱：在指甲患側(cè)作縱 行切口，拔除相應(yīng)半側(cè)指甲，并行切口，拔除相應(yīng)半側(cè)指甲，并 將過(guò)多的

6、肉芽組織切除將過(guò)多的肉芽組織切除 （拔除指甲時(shí)勿損傷甲床，一般拔除指甲時(shí)勿損傷甲床，一般 34月能重新生長(zhǎng)月能重新生長(zhǎng)） 手指末節(jié)掌面的皮下化 膿性感染 多因甲溝炎加重或指尖、 指末節(jié)皮膚受傷引起 致病菌多為金黃色葡萄 球菌 四川醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 二、膿性指頭炎（二、膿性指頭炎（felon） 突然發(fā)病，針刺樣疼痛，輕度腫脹 指動(dòng)脈受壓腫脹加重、劇烈跳痛（搏動(dòng)性）伴全 身癥狀（發(fā)熱、全身不適、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高） 神經(jīng)末梢受壓、麻痹疼痛減輕，皮色由紅轉(zhuǎn)白 （局部組織趨于壞死） 末節(jié)指骨并發(fā)骨髓炎指骨壞死、骨髓炎，創(chuàng)口經(jīng) 久不愈 四川醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 臨床表現(xiàn)和轉(zhuǎn)歸臨床表現(xiàn)和轉(zhuǎn)歸 1.初期：患

7、手避免下垂（懸吊前臂平置患手，減輕疼 痛），應(yīng)用抗菌藥，并將患指套入內(nèi)裝金黃散糊劑的膠 皮指套 2.中期：患指劇烈跳痛、明顯腫脹、伴有全身癥狀，需 及時(shí)切開(kāi)引流，避免末節(jié)指骨受壓壞死和發(fā)生骨髓炎 （不能等待出現(xiàn)波動(dòng)后才手術(shù)），術(shù)后全身治療給予抗 生素 四川醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 治療治療 目的：降低指頭密閉腔的壓力，減少痛苦和并發(fā)癥 1.在患指末節(jié)指?jìng)?cè)面作縱切口 （遠(yuǎn)側(cè)不超過(guò)甲溝的1/2，近側(cè)不超過(guò)指節(jié)橫紋） 2.切斷指腹內(nèi)的纖維間隔，剪去突出脂肪，引流通暢， 行對(duì)口引流（膿腔較大時(shí)） 3.如有死骨形成，盡量將死骨去除 4.切口避免魚(yú)口形，以免瘢痕形成影響手部觸覺(jué) 四川醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 切開(kāi)

8、引流（指神經(jīng)阻滯麻醉） 四川醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 1.屈指腱鞘炎：局部刺傷后繼發(fā)細(xì)菌感染或掌部感染蔓延 2.伸指腱鞘炎：少見(jiàn) 3.致病菌：金黃色葡萄球菌 四川醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 三、急性化膿性腱鞘炎（三、急性化膿性腱鞘炎（suppurative tenosynovitis）和化膿性滑囊炎（）和化膿性滑囊炎（bursitis） 無(wú)名指基節(jié)腫脹無(wú)名指基節(jié)腫脹 屈肌腱內(nèi)可見(jiàn)膿液屈肌腱內(nèi)可見(jiàn)膿液 四川醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 手指屈指腱鞘炎手指屈指腱鞘炎 蔓延到滑液囊 兩者在腕部相通、互相傳播 拇指 橈側(cè)滑液囊炎 小指 尺側(cè)滑液囊炎 局限在各自的腱鞘內(nèi) 擴(kuò)散手掌深部間隙 示指 魚(yú)際間隙感染 中、環(huán)指 掌

9、中間隙感染 手指和手掌的腱鞘、滑液囊、手的五個(gè)屈指肌腱在手指 掌面，各被同名的腱鞘所包繞 小指的腱鞘與尺側(cè)滑液囊相通； 拇指的腱鞘與橈側(cè)滑液囊相通； 示指、中指和無(wú)名指的腱鞘不與任何滑液囊相溝通； 尺側(cè)與橈側(cè)滑液囊在腕部有時(shí)經(jīng)一小孔互相溝通； 因此，拇指和小指發(fā)生感染后，感染可經(jīng)腱鞘、滑液囊 而蔓延到對(duì)方，甚至蔓延到前臂的肌間隙。示指、中指 和無(wú)名指有腱鞘發(fā)生感染時(shí)，常局限在各自的腱鞘內(nèi)， 雖有時(shí)亦可擴(kuò)散到手掌深部間隙，但不易侵犯滑液囊 四川醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 病理特點(diǎn)和解剖病理特點(diǎn)和解剖 一、典型的急性化膿性腱鞘炎 發(fā)生在腱鞘：疼痛劇烈，除末節(jié)外，中、近節(jié)呈均勻 性腫脹，皮膚極度緊張，各個(gè)

10、指關(guān)節(jié)輕屈，任何被動(dòng)伸 指運(yùn)動(dòng)均能引發(fā)中、重度疼痛 發(fā)生在腱鞘內(nèi)：疼痛劇烈，需及時(shí)切開(kāi)引流減壓，否 則鞘內(nèi)積膿、壓力驟增，致使患指肌腱發(fā)生缺血壞死而 喪失功能 炎癥亦可蔓延到手掌深部間隙或經(jīng)滑液囊擴(kuò)散到腕部 和前臂 四川醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 臨床表現(xiàn)和轉(zhuǎn)歸臨床表現(xiàn)和轉(zhuǎn)歸 （發(fā)展迅速，24小時(shí)后即可有明顯的局部與全身癥狀） 二、（尺、橈側(cè)）化膿性滑囊炎 橈側(cè)：拇指腫脹微曲、不能外展和伸直 壓痛區(qū)在拇指與魚(yú)際處（拇指腱鞘炎引起） 尺側(cè)：小指及環(huán)指呈半屈位，如試行伸直可引起劇 烈疼痛 壓痛區(qū)在小魚(yú)際處和小指腱鞘區(qū)（小指腱鞘 炎引起）以小魚(yú)際隆起與掌側(cè)橫紋交界處最 為明顯 四川醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 1

11、.早期同膿性指頭炎，無(wú)好轉(zhuǎn)盡早切開(kāi)引流以防止肌腱 受壓壞死 2.手術(shù)： 化膿性腱鞘炎： 切口在腫脹腱鞘的中近兩指節(jié)側(cè)面（單側(cè)或雙側(cè)均可），不能 在手指掌面正中，縱行打開(kāi)整個(gè)腱鞘 認(rèn)清腱鞘，避免傷及神經(jīng)、血管 避開(kāi)手指、掌的橫紋以免傷及肌腱 尺側(cè)滑囊炎與橈側(cè)滑囊炎 小切口在小魚(yú)際與大魚(yú)際掌面 小切口之近端距離腕橫紋至少1.5，以免損傷正中神經(jīng) 術(shù)后患手抬高固定功能位 四川醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 治療治療 四川醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 化 膿 性 腱 鞘 炎 和 滑 囊 炎 的 切 口 線 橈側(cè)滑囊炎切口 手指腱鞘炎切口 尺側(cè)滑囊炎切口 1.腱鞘炎蔓延 食指魚(yú)際間隙 中指、環(huán)指掌中間隙 2.直接刺傷 致

12、病菌： 金黃色葡萄球菌 四川醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 四、掌深間隙急性細(xì)菌性感染四、掌深間隙急性細(xì)菌性感染 四川醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 手掌深部的間隙是位于手掌屈指肌腱和滑液囊深面 的疏松組織間隙。其前為常腱膜和肌腱，后為掌骨 和骨間肌表面的筋膜，內(nèi)界為小魚(yú)際肌，外界為大 魚(yú)際肌。此間隙被常腱膜與第三掌骨相連的纖維中 隔，分為尺側(cè)和橈側(cè)兩個(gè)間隙。尺側(cè)的稱(chēng)為掌中間 隙，橈側(cè)的稱(chēng)為魚(yú)際間隙 因此，示指損傷或示指腱鞘炎的膿液穿破后，可沿 蚓狀肌蔓延而引起魚(yú)際間隙感染；中指與無(wú)名指腱 鞘感染，則可沿各蚓狀肌蔓延至掌中間隙 病理特點(diǎn)和解剖病理特點(diǎn)和解剖 全身癥狀明顯，深間隙感染均存在 發(fā)熱、頭痛、脈搏快，白細(xì)

13、胞計(jì)數(shù)明顯增 高，繼發(fā)肘內(nèi)、腋窩淋巴結(jié)腫大、觸痛 四川醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 臨床表現(xiàn)和轉(zhuǎn)歸（共性）臨床表現(xiàn)和轉(zhuǎn)歸（共性） 1.掌中間隙感染時(shí)：掌心 隆起，正常凹陷消失，皮 膚緊張、發(fā)白、壓痛明顯， 手背部水腫嚴(yán)重；中指、 環(huán)指、小指處于半屈位， 被動(dòng)伸指可引起劇痛 2.魚(yú)際間隙感染：掌心凹 陷仍在，魚(yú)際和拇指指蹼 處腫脹并有壓痛。食指半 屈，拇指外展略屈，活動(dòng) 受限不能對(duì)掌 四川醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 臨床表現(xiàn)和轉(zhuǎn)歸（個(gè)性）臨床表現(xiàn)和轉(zhuǎn)歸（個(gè)性） 1.大劑量抗生素 2.局部早期同化膿性腱鞘炎，無(wú)好轉(zhuǎn)及時(shí)切開(kāi)引流 3.掌中間隙感染： 縱行切開(kāi)中指與環(huán)指間的指蹼掌面，不超過(guò)手掌遠(yuǎn)側(cè)橫紋，以 免損傷掌

14、淺動(dòng)脈弓 環(huán)指相對(duì)位置的掌遠(yuǎn)側(cè)橫紋處作一小橫切口 4.魚(yú)際間隙感染： 魚(yú)際最腫脹和波動(dòng)最明顯處 拇指、食指間指蹼處“虎口”作切口 第二掌骨橈側(cè)作縱切口 5.不可在手背部切開(kāi) 四川醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 治療治療 四川醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 四川醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 魚(yú)際間隙感染的切口線 拇指、食指間指蹼處“虎口”作切口 中指與環(huán)指間的指蹼掌面 第四節(jié)：全身性外科感染第四節(jié)：全身性外科感染 四川醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 致病微生物經(jīng)局部感染灶進(jìn)入血液循環(huán)， 并在其內(nèi)生長(zhǎng)繁殖，產(chǎn)生大量毒素，引起 嚴(yán)重的全身性反應(yīng)者，稱(chēng)全身性感染 四川醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 1.1.膿毒癥（膿毒癥（sepsissepsis）

15、 是指因病原菌因素引起的全身性炎癥反應(yīng)，體溫、 循環(huán)、呼吸、神志有明顯改變者 2.2.菌血癥（菌血癥（bacteremiabacteremia） 是膿毒癥中的一種，即血培養(yǎng)檢出病原菌者，目 前多指臨床有明顯感染癥狀的菌血癥 3.3.全身炎癥反應(yīng)綜合征（全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRSSIRS） 是機(jī)體失去控制的過(guò)度放大且造成自身?yè)p害的炎 癥反應(yīng)，表現(xiàn)為播散性炎癥細(xì)胞激活，炎性介質(zhì) 釋放 四川醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 1991年美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACCP）和危重病醫(yī) 學(xué)會(huì)（SCCM）聯(lián)合建議廢除敗血癥，推薦使用 Sepsis（infection+SIRS） SIRS（全身炎癥反應(yīng)綜合征）的診斷標(biāo)準(zhǔn)： 體

16、溫38 或90次/分； 呼吸急促20次/分或過(guò)度通氣 PaCO212109 /L或10% （臨床上出現(xiàn)上訴兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上表現(xiàn)） 四川醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 全身性感染中病原菌繁殖和裂解 游離、釋放（內(nèi)、外）毒素 刺激機(jī)體產(chǎn)生多種炎癥介質(zhì) 適量防御作用 過(guò)量組織損害 臟器受損 功能障礙 （嚴(yán)重者） 感染性休克 MODS 感染如得不到控制， 炎癥介質(zhì)失控，互相 介導(dǎo)，發(fā)生級(jí)聯(lián)或網(wǎng) 絡(luò)反應(yīng)，導(dǎo)致SIRS 產(chǎn)生毒性 人體人體 病原體病原體 凝血系統(tǒng)凝血系統(tǒng) 補(bǔ)體系統(tǒng)補(bǔ)體系統(tǒng) 激肽系統(tǒng)激肽系統(tǒng) 血小板血小板 巨噬細(xì)胞巨噬細(xì)胞 補(bǔ)體活化成分補(bǔ)體活化成分 緩激肽緩激肽 TNF- IL-1 TXA2 血管通透性

17、增加血管通透性增加 血管擴(kuò)張血管擴(kuò)張 紅、腫、熱、痛紅、腫、熱、痛 吞噬細(xì)胞進(jìn)入感染區(qū)吞噬細(xì)胞進(jìn)入感染區(qū) 趨化因子 酶、毒素酶、毒素 四川醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 一、病因一、病因 四川醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 致病菌數(shù)量多，毒力強(qiáng)和（或）機(jī)體抗感染能力低下致病菌數(shù)量多，毒力強(qiáng)和（或）機(jī)體抗感染能力低下 1.常繼發(fā)于嚴(yán)重創(chuàng)傷后的感染和各種化膿性感染 如大面積燒傷創(chuàng)面感染，開(kāi)放性骨折合并感染，急性彌漫 性腹膜炎、急性梗阻性化膿性膽管炎等 2.潛在的感染途徑 靜脈導(dǎo)管感染(catheter-related infection) 靜脈留置導(dǎo)管，尤其是中心靜脈導(dǎo)管，護(hù)理不慎或留置時(shí) 間過(guò)長(zhǎng)，很易成為病原菌直接

18、侵入血液的途徑 四川醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 腸源性感染（gut derived infection） 在嚴(yán)重創(chuàng)傷等危重的病人，腸粘膜屏障功能受損或衰 竭時(shí)，腸內(nèi)致病菌和內(nèi)毒素可經(jīng)腸道移位而導(dǎo)致腸源 性感染 3.原有抗感染能力降低的病人（易感人群） 如糖尿病、尿毒癥、長(zhǎng)期或大量應(yīng)用皮質(zhì)激素或抗癌 藥等的病人，患化膿性感染后較易導(dǎo)致全身性感染 4.輸入污染的血源 二、常見(jiàn)致病菌二、常見(jiàn)致病菌 四川醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 1.革蘭染色陰性桿菌革蘭染色陰性桿菌 當(dāng)代外科感染中革蘭陰性桿菌感染已超越革蘭陽(yáng)性球 菌 常見(jiàn)為大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、變形桿菌、克雷 伯菌、腸桿菌等。近年出現(xiàn)較多的鮑曼不動(dòng)桿菌、嗜

19、麥 芽窄食單胞菌等 主要毒性?xún)?nèi)毒素，膿毒癥一般比較嚴(yán)重，可出現(xiàn) 三低現(xiàn)象（低溫、低白細(xì)胞、低血壓），發(fā)生感染性休 克者也較多 四川醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 2.革蘭染色陽(yáng)性球菌革蘭染色陽(yáng)性球菌 較常見(jiàn)的有三種 (1)金黃葡萄球菌：常年不減是因出現(xiàn)多重耐藥性的菌 株。 這類(lèi)菌株還傾向于血液播散，可在體內(nèi)形成轉(zhuǎn)移性 膿腫。有些菌株局部感染也可引起高熱、皮疹、甚至休 克 (2)表皮葡萄球菌：近年感染率明顯增加 (3)腸球菌 四川醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 3.無(wú)芽胞厭氧菌無(wú)芽胞厭氧菌 由于普通培養(yǎng)無(wú)法檢出而被忽略，在腹腔膿腫、闌尾 膿腫、肛旁膿腫、膿胸、腦膿腫、吸入性肺炎、口腔頜 面部壞死性炎癥、會(huì)陰部感染等

20、多含有厭氧菌 常見(jiàn)：擬桿菌、梭狀桿菌、厭氧葡萄球菌和厭氧鏈球 菌 厭氧菌感染有2/3同時(shí)有需氧菌，兩類(lèi)協(xié)同作用，使 壞死組織增多，易于形成膿腫 四川醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 4. 真菌真菌 特別應(yīng)注意白念珠菌、曲霉菌、毛霉菌、新型隱球 菌等，屬于條件性感染 （1）在持續(xù)應(yīng)用廣譜抗生素情況下，真菌得以過(guò)度生長(zhǎng)， 成為一般細(xì)菌感染后的二重感染； （2）基礎(chǔ)疾病重，加上應(yīng)用免疫抑制劑、激素等，使免 疫功能進(jìn)一步削弱； （3）長(zhǎng)期留置靜脈導(dǎo)管 注意：1.曲霉菌、毛霉菌的嗜血管性致血管栓塞，組織進(jìn) 行性壞死； 2.外科真菌感染與細(xì)菌感染混合存在，易漏診、誤 診 三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn) 四川醫(yī)科大學(xué)附屬第一

21、醫(yī)院 1.驟起寒戰(zhàn)，繼以高熱可達(dá)4041，或低溫，起病急， 病情重，發(fā)展迅速； 2.頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、腹脹，面色蒼白或潮紅、出 冷汗，神志淡漠或煩躁、譫妄和昏迷； 3.心率加快、脈搏細(xì)速,呼吸急促或困難； 4.肝脾可腫大，嚴(yán)重者出現(xiàn)黃疸或皮下出血瘀斑等 四、實(shí)驗(yàn)室檢查四、實(shí)驗(yàn)室檢查 四川醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 1.白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高，一般?？蛇_(dá)（2030）109/L以 上，或降低、左移、幼稚型增多，發(fā)展迅速； 2.可有不同程度的酸中毒、氮質(zhì)血癥、溶血、尿中出現(xiàn)蛋 白、血細(xì)胞、酮體等，代謝失衡和肝、腎受損征象； 3.寒戰(zhàn)發(fā)熱時(shí)抽血培養(yǎng)易發(fā)現(xiàn)細(xì)菌 五、診斷五、診斷 四川醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 1

22、.初步診斷：原發(fā)感染灶+典型膿毒癥的臨床表現(xiàn) （警惕臨床表現(xiàn)無(wú)法用原發(fā)感染病解釋的患者） 2.明確致病菌種類(lèi)和來(lái)源 體液和分泌物的細(xì)菌培養(yǎng)：多次或一天內(nèi)連續(xù)多次（寒 戰(zhàn)、高熱時(shí)候抽，提高陽(yáng)性率） 多次細(xì)菌培養(yǎng)陰性者厭氧菌或真菌可能抽血做厭氧 培養(yǎng)，或作尿和血液真菌檢查和培養(yǎng) 六、鑒別診斷六、鑒別診斷 四川醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 膿毒癥的臨床表現(xiàn)尚因感染致病菌種的不同，存在某些差 別，根據(jù)臨床上常見(jiàn)的致病菌可分為三大類(lèi)型 1.革蘭染色陽(yáng)性球菌膿毒癥 2.革蘭染色陰性桿菌膿毒癥 3.真菌性膿毒癥 1.革蘭染色陽(yáng)性球菌膿毒癥 四川醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 主要致病菌是金黃色葡萄球菌 多見(jiàn)于嚴(yán)重的癰、急性蜂窩織炎、骨與關(guān)節(jié)化膿性感染 等 臨床特點(diǎn)：可有或無(wú)寒戰(zhàn)，發(fā)熱呈稽留熱或弛張熱，病 人面色潮紅，四肢溫暖、干燥，常有皮疹、腹瀉、嘔吐， 可出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性膿腫，易并發(fā)心肌炎。休克（暖休克）發(fā)生 較晚，血壓下降比較緩慢 主要毒性外毒素 2.革蘭染色陰性桿菌膿毒癥 四川醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 常為大腸桿菌、綠膿桿菌、變形桿菌所引起 多見(jiàn)于膽道、尿路、腸道和大面積燒傷感染等 臨床特點(diǎn)：一般以突然寒戰(zhàn)開(kāi)始，