篩竇解剖（干貨分享）

1、2020年篩竇解剖（課件）鼻顯微外科是鼻科學(xué)領(lǐng)域近年來最重要的發(fā)展1，2。篩竇手術(shù)是鼻顯微外科手術(shù)中最為復(fù)雜的手術(shù)，由于篩竇空間狹小、毗鄰解剖關(guān)系復(fù)雜、氣房氣化變異大，如果不熟悉該區(qū)域的解剖，將會影響手術(shù)的順利進行，甚至引起嚴重的并發(fā)癥,如失明、大出血及腦脊液漏等3，4,已引起國內(nèi)外學(xué)者的重視58。為適應(yīng)鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)的開展，近年國內(nèi)外有較多的篩竇應(yīng)用解剖研究報道?，F(xiàn)將有關(guān)文獻綜述如下： 1 篩竇的位置 篩竇位于鼻腔外上方篩骨迷路內(nèi)，由氣化程度不同的含氣小房構(gòu)成，每側(cè)有18個小的氣房,氣房的大小、排列及伸展范圍極不規(guī)則，兩側(cè)極不對稱。篩竇小房變異很大，但都有不同程度的發(fā)育。發(fā)育良好的篩竇，其氣房

2、可伸展入額竇底部、蝶竇上方或側(cè)方、上頜竇后上方及額骨眶部等處,個別的還可通過鼻中隔到達對側(cè)鼻腔或向上伸入雞冠9。. 2 篩竇的形態(tài) 劉清明1在100個顱骨上，通過篩骨的水平切面觀察到:篩竇呈錐形,尖在前端，底在蝶竇前面。從整體看篩竇的形態(tài)為前窄后寬、上窄下寬的長立方體，前后徑大于上下徑、上下徑大于橫徑。成人篩竇前后徑為40mm，上下徑為530mm。橫徑前后不同，后部寬0mm,前部寬不超過0m9.篩頂壁為一前窄后寬的骨板，參與構(gòu)成前顱底.篩頂板長平均為2.8mm，篩頂板前端、中部和后端平均寬分別為5mm、2mm和9.6mm。篩頂壁是一向后向傾斜的骨板,其向內(nèi)傾斜11，向后傾斜7。篩頂壁厚度前后稍

3、有差別,前部薄(。8mm），后部稍厚（09m）1。依竇口的部位將篩竇分為前、中、后3組。. .1 前組篩竇 前組篩竇空間狹小(前后徑約15m、上下徑約17m、橫徑約1m），骨壁很?。敱?2m，其它各壁在0.4-0.20m之間）.根據(jù)前組篩竇開口位置，將其氣房分為4組8:額隱窩篩房,出現(xiàn)率為88.3%;篩泡篩房，出現(xiàn)率為100%;漏斗篩房，出現(xiàn)率為85%；上頜竇篩房，出現(xiàn)率為3%.前組篩竇氣化變異大，但位置不恒定，氣房常侵入其鄰近結(jié)構(gòu)。以氣房開口位置進行分組有其優(yōu)點之處，因為氣房位置可變異,但氣房開口位置恒定，而且這種分組能反映氣房的胚胎來源，這為鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)時以氣房開口尋找病變來源的原發(fā)篩房

4、提供了理論根據(jù)。Van lye12認為篩竇持續(xù)向四周擴展直到遇到堅硬骨質(zhì)即停止或轉(zhuǎn)向。itter13認為前組篩竇氣化很好時，可超過篩骨界限向篩外侵及.根據(jù)前組篩竇是否向篩外侵及分為：篩內(nèi)型，局限天篩骨內(nèi);篩外型，向篩骨外侵及，此型又以其向篩骨外侵及方式分為眶上型（向額骨眶上板侵及）、眶下型（向上頜骨眶下板侵及)和混和型(向眶上、眶下侵及）。吳建在0具成人標本上觀察結(jié)果，篩內(nèi)型為708，眶上型為17，眶下型為7.9，混合型4.%。前組篩竇與額骨、上頜骨等堅硬密質(zhì)骨鄰近，較難侵入，因而以篩內(nèi)型為多;但前組篩竇氣化很好時可侵入額骨、上頜骨。. 2。2 中組篩竇 中組篩竇常有17個,侵入篩泡內(nèi)，篩泡向

5、后擴展或后組篩竇向前擴展，使中、后組篩竇相互重疊。姜平側(cè)得中組篩竇前后徑為。9mm,上下徑為19.8mm,左右徑為141m。2.3后組篩竇 后組篩竇含氣房數(shù)(2-7）個。各氣房大小不一,以最后篩房最大。后組篩竇有6侵入蝶骨體、8侵入蝶骨小翼、2越過中線達對側(cè)蝶骨體、向后達蝶鞍前壁、38向中鼻甲氣化、4向眶上板氣化16。后組篩竇的前徑為1.9mm、上下徑為2。0m、左右徑前部為74m、后部為12m。后組篩竇具有個壁，上、內(nèi)壁及外側(cè)壁分別將后組篩竇與顱腔、鼻腔、眶腔分隔；前壁、后壁及下壁分別將后組篩竇與前組篩竇、蝶竇、上頜竇分隔.上壁(0.3mm)比其它各壁（。21mm左右）厚。李健17根據(jù)后組篩

6、竇氣化的后限將其分為4型：管前壁，占4；半管型，占3%；全管型，占1%；蝶鞍型，占5.根據(jù)后組篩竇侵入同側(cè)蝶竇的程度將其分為三度:度為未侵入同側(cè)蝶竇,占；度為部分侵入同側(cè)蝶竇上方，占6%；度為侵入全部同側(cè)蝶竇上方,占15%。. 篩竇的定位 以前鼻棘為基點,測量前鼻棘至前組篩竇前壁上、下部的距離分別為51.6mm和42.4m,至中組篩竇前壁上、下部的距離分別為5.3m和462mm，至后組篩竇前壁上、下部的距離分別為60.mm和53。9mm。以前鼻棘為基點,鼻腔底為定位下面,測得定位平面與前組篩竇前壁上、下部的夾角分別為602和53.0，與中組篩竇前壁上、下部的夾角分別為5.1和44，與后組篩竇前

7、壁上、下部的夾角分別為44和45。綜上可見，隨著篩竇各組由前向后延伸,各組與前鼻棘間距逐漸增大，但與鼻腔底的夾角依次減小。中鼻甲前端至蝶竇口距離為.3mm，中鼻甲下緣比中點至篩板距離為23.6m，前鼻棘至篩泡中點距離為35。8mm，前鼻棘至篩板前、中、后部的距離分別為49.9m、1.4mm和3.7m18,19。. 篩竇的毗鄰 篩竇與周圍結(jié)構(gòu)有重要毗鄰關(guān)系：外側(cè)壁以眶板與眼眶分離,上壁為篩板與顱前窩相鄰，后壁與蝶竇相鄰，其中部分氣房可延至蝶竇上部且包繞視神經(jīng)管.4。 篩竇頂壁的毗鄰11 篩頂壁與篩板的關(guān)系：根據(jù)篩頂壁與篩板的關(guān)系，將篩頂壁與篩板的連接方式分為水平式（7。%)和高臺式(82.）2種

8、。篩頂壁與篩板間存在高度差（12.mm). 篩頂壁與篩前、后血管神經(jīng)束的關(guān)系：篩前、后神經(jīng)血管束在篩竇內(nèi)均靠篩頂下方并與篩板水平走行，其在篩竇內(nèi)的走行位置前后有差異。篩前動脈3%走行于前篩竇氣房內(nèi)，。7%走行于基板頂部,2。6走行于額篩板頂部；篩后動脈3。5%走行于最后篩房內(nèi)，7%走行于蝶篩板，7走行于最后篩房前壁. 篩頂壁與視神經(jīng)管的關(guān)系:16.4的后篩頂壁與視神經(jīng)管部分相連，1.1的完全相連,其中.%的篩頂壁構(gòu)成視神經(jīng)管上壁. 篩頂壁與眶頂板的關(guān)系:篩頂壁與眶頂板為一連續(xù)的骨板，共同參與構(gòu)成前顱底，當篩竇向眶上氣化時,內(nèi)側(cè)部分眶上板漸被篩頂壁替代. 2 前組篩竇的毗鄰8 前組篩竇與其它鼻竇

9、的關(guān)系：前后篩竇由基板分隔，前篩竇位于后篩竇的前方或前下方,有2%前篩竇侵入后篩竇上方；15。8前篩竇侵入額竇形成額篩泡；3%的前篩竇開口于同側(cè)上頜竇,此為上頜竇篩房. 前組篩竇與中鼻甲的關(guān)系:中鼻甲是由基板在內(nèi)側(cè)緣向下反折而成，位于前組篩竇內(nèi)側(cè),有66%的中鼻甲被前組篩竇所氣化。 3后組篩竇的毗鄰17 后組篩竇與其它鼻竇的關(guān)系：額竇與后組篩竇之間隔有12個前篩氣房,7的額竇越過前篩氣房上方直接與后篩竇相鄰。外下方的后篩房與上頜竇內(nèi)上壁的后部以薄骨板相隔，該板稱為篩上頜竇板。11.0的上頜竇直接與最后篩房相鄰。后組篩竇與蝶竇之間相隔的骨板稱為蝶篩板。. 后組篩竇與視神經(jīng)管的關(guān)系：34的后組篩竇

10、不與視神經(jīng)管相鄰,30%的部分與視神經(jīng)管相鄰，3%完全與視神經(jīng)管相鄰。 后組篩竇與中鼻甲的關(guān)系：中鼻甲在鼻腔外側(cè)壁上的附著緣連接于基板,它的走行與基板一致,8的中鼻甲氣房開口于上鼻道,即屬于后篩竇氣房。 后組篩竇與篩后神經(jīng)血管束的關(guān)系:篩后神經(jīng)血管束。7行于最后篩房前壁，395行于最后篩房，3。%行于蝶篩板。 篩竇的臨床意義 篩竇定位的臨床意義：篩竇以其復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)和與周圍結(jié)構(gòu)的重要毗鄰曾被視為手術(shù)禁區(qū)20。近年來內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)的發(fā)展較快21，22，引起人們的廣泛興趣。選擇合理入路對篩竇內(nèi)窺鏡手術(shù)順利進行至關(guān)重要。由于篩竇位于上、中鼻甲外側(cè)部，鼻腔側(cè)壁上有關(guān)結(jié)構(gòu)手術(shù)入路提供了重要標志。鼻內(nèi)竇

11、鏡進入中鼻道后,切開鉤突前部粘膜，暴露篩泡并將其打開，便可進入前組篩竇。根治性篩竇手術(shù)分為推進式和后退式種。前者在鼻內(nèi)窺鏡進入前組篩竇后，上移至看清篩竇上壁，然后向深部移動，全程開放深度約32m左右。在手術(shù)過程中應(yīng)嚴格掌握深度和角度,當鼻內(nèi)窺鏡進入前組篩竇后，此時雖距前鼻棘較近，但與鼻腔底的角度較大。隨著內(nèi)窺鏡由前向后推進,其深度不斷增加,但插入方向與鼻腔底的角度應(yīng)逐漸遞減。當鼻內(nèi)窺鏡插入深度與前鼻棘間距達60mm已進入后組篩竇時,其角度應(yīng)掌握在44左右為宜。后退式手術(shù)時,當鼻骨窺鏡插入到達中鼻甲后端時，除了嚴格掌握插入深度與鼻腔底的角度外,在向側(cè)方偏斜時還應(yīng)注意后篩竇外側(cè)壁與上鼻甲最突出點和

12、前鼻棘連線間的夾角,其角度應(yīng)控制在16以內(nèi)方較為安全5。中鼻甲前端至蝶竇口距離可作為篩竇手術(shù)的前后界限，中鼻甲下緣下點至篩板距離，可作為防止損傷篩板的參考依據(jù)。前鼻棘至篩泡的距離表示進入前篩竇的標志，至篩板下緣中點距離作為進入后篩竇的標志18。. 篩頂壁的臨床意義:篩頂壁后端與視神經(jīng)管毗鄰，特別是在篩竇向蝶竇上方氣化即存在蝶上篩房時,篩頂壁參與構(gòu)成視神經(jīng)管的上壁，故術(shù)中清除后篩病變時應(yīng)特別注意，避免傷及視神經(jīng).如何在篩竇手術(shù)中識別篩前、后血管和篩頂壁，這是避免發(fā)生術(shù)中出血和腦脊液漏以及眶內(nèi)并發(fā)癥的關(guān)鍵23.范靜平1認為:術(shù)中在篩頂處尋找篩前動脈時,應(yīng)沿著篩泡前壁向上,并從前向后尋找,多數(shù)情況下其走行于前篩竇內(nèi)及基板頂部.后篩動脈亦可作為后篩頂?shù)臉酥?，其在后組篩竇頂壁下面的薄骨管中行走，因后篩動脈較粗，術(shù)中不應(yīng)損傷,以防發(fā)生嚴重出血. 前組篩竇的臨床意義：前組篩竇解剖極其復(fù)雜,手術(shù)極易引起顱內(nèi)及眶內(nèi)并發(fā)癥5，因此要保證手術(shù)的安全與成功，操作者須熟知前篩竇的解剖特點。中鼻甲附著處作為鼻內(nèi)篩竇手術(shù)內(nèi)界，避免損傷內(nèi)側(cè)的篩板；中鼻道外側(cè)壁可作為鼻內(nèi)篩竇手術(shù)的外界；中鼻甲下緣至篩板2mm，注意此可以控制手術(shù)的上界，這樣可