病歷書寫規(guī)范及注意事項

1、住院病歷書寫規(guī)范及原則（各科醫(yī)生書寫病歷時參考）北京市平谷區(qū)中醫(yī)院專用目 錄第一部分 病歷書寫原則及要求-3頁第二部分 首頁的填寫要求-4頁第三部分 住院病歷的書寫規(guī)定-7頁第四部分 患者住院時病案記錄順序-11頁第一部分 病歷書寫原則及要求一、 病歷與病案的定義區(qū)別：1.病歷：指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，形成的文字、符號、圖表、影象、切片等資料的總和。包括：門（急）診病歷和住院病歷。病歷是動態(tài)的，它的形成是一個過程。2.病案：病歷中的診療過程按照一定規(guī)則形成的檔案。它是靜態(tài)的，是經(jīng)過整頓加工的。二、 書寫病歷的基本原則1.客觀和真實原則要求病歷記載的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)是真實的，不得涂改和偽造病歷。書寫過程

2、中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，不得用刮.粘.涂等辦法掩蓋或去處原來的字跡。上級醫(yī)務(wù)人員修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷時，應(yīng)當(dāng)注名修改日期.修改人員簽名，并保持原來記錄的清楚.可辯。需要注意的是：在醫(yī)患雙方發(fā)生爭議后，不應(yīng)當(dāng)再對病歷內(nèi)容進(jìn)行修改，包括整理或完善病歷。2.準(zhǔn)確原則要求病歷記載的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確無誤，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點準(zhǔn)確。3.及時原則要求醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在規(guī)定的時間內(nèi)完成病歷內(nèi)容的書寫。例如：應(yīng)當(dāng)在患者入院后24小時內(nèi)完成入院記錄；對病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的

3、患者，至少3天記錄一次病程，對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程。同時，規(guī)范還規(guī)定如果因搶救急?；颊叨茨芗皶r書寫病歷時，可以在搶救后6小時內(nèi)據(jù)實補記并加以說明。4.完整原則病歷的完整性往往為醫(yī)務(wù)人員所忽略，例如病歷中缺少關(guān)鍵性的檢查報告，輸血后病歷中無輸血單等，是得醫(yī)療機構(gòu)在訴訟中經(jīng)常處于不利的法律地位，甚至承擔(dān)舉證不能的法律后果。三、 書寫病歷的要求1.住院病歷及急診留觀，搶救病歷必須統(tǒng)一用藍(lán)黑或炭素鋼筆水。門診手冊可以用圓珠筆記錄。2.實習(xí)生、試用期的醫(yī)務(wù)人員書寫病歷時，只能寫日常病程記錄，還必須有帶教老師的簽字。3.進(jìn)修、借用的醫(yī)務(wù)人員必須經(jīng)科主任考察同意后，向醫(yī)務(wù)科申請后，方

4、可書寫病歷內(nèi)容。第二部分 首頁的填寫要求一、規(guī)定：（1）必須填齊，填寫整齊，準(zhǔn)確，認(rèn)真。（2）西醫(yī)仍使新的中醫(yī)首頁。（3）必須使用新的首頁。二、填寫說明：1.凡欄目中有“”的，應(yīng)根據(jù)其后面括號內(nèi)給出的項目或按照規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，在“”內(nèi)填寫相應(yīng)的數(shù)字。欄目中沒有可填寫內(nèi)容的，應(yīng)用“”表示。2.醫(yī)療付款方式。分為多種，應(yīng)在“”內(nèi)填寫相應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字（可填多個）。3.基本醫(yī)療保險卡號。填寫患者的社會基本醫(yī)療保險卡號，如患者未參加社會基本醫(yī)療保險的，則在該處填寫“”。其他醫(yī)療保險卡號。如患者參加除社會基本醫(yī)療保險以外的其他醫(yī)療保險的，則填寫相應(yīng)醫(yī)療保險的卡號，否則填寫“”。4.第n次住院。指患者本次住院是在

5、該院住院第幾次。5.病案號?；颊呔驮\時院方給定的順序號，即患者編號。6.姓名?；颊咝彰?。7.患者的性別。8.出生。按公元紀(jì)年填寫患者的出生日期。9.年齡（y/m/d）。y表示歲，m表示月，d表示天。規(guī)定：出生28天以內(nèi)計為d，28天12個月計為m，一歲以上計為y，如；10天，表示為10d；10個月，表示為10m；10歲，表示為10y。10.婚姻狀況。指患者當(dāng)前的婚姻狀況。11.職業(yè)。指患者當(dāng)前的具體工作類別的漢字名稱。12.出生地。指患者出生的地點，最低填到區(qū)縣一級。13.民族?；颊咚鶎倜褡迕Q。14.國籍。指患者所屬國家或地區(qū)的標(biāo)準(zhǔn)漢字名稱，可以使用簡稱。15.身份證號。指公安部門頒發(fā)的患者

6、的居民身份證號。16.單位名稱。指患者工作單位名稱，最多不超過15個漢字。電話。指患者工作單位的聯(lián)系電話。郵政編碼。指患者工作單位的郵政編碼。17.戶口地址。指患者住址，以郵政通訊地址為據(jù)。電話。指患者家庭聯(lián)系電話號碼。郵政編碼。指戶口所在地的郵政編碼。18.聯(lián)系人地址。按戶口地址要求填寫聯(lián)系人的地址。關(guān)系。指聯(lián)系人與患者的關(guān)系。（關(guān)系有1配偶，2子，3女，4孫，5父母，6祖父母，7兄弟，8同事同學(xué)，9其他）。19.入院時情況。指患者入院時疾病情況。20.入院途徑。指患者入院時的疾病狀態(tài)。21.入院前經(jīng)外院診治。指患者本次入院前在其他醫(yī)院接受診治的情況。22.入院日期。指患者入院的年月日及時間

7、，以公元紀(jì)年及一天24小時制為據(jù)。23.入院科別。病室（區(qū)）。指患者入住的科別.病室（區(qū)）名稱，以醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細(xì)則規(guī)定的診療科目為據(jù)。24.出院日期。填寫原則同“入院日期”（死亡患者則為“死亡日期”）。25.出院科別.病室（區(qū)）。指患者出院時的科別.病室（區(qū)）名稱，填寫原則同“入院科別.病室（區(qū)）”。26.轉(zhuǎn)科科別.病室（區(qū)）。指患者轉(zhuǎn)入的科別.病室（區(qū)）名稱，填寫原則同“入院科別.病室（區(qū)）”。如果超過一次以上的轉(zhuǎn)科，用“ ”連接表示。27.實際住院。填寫患者住院的實際天數(shù)，入院日與出院日只算一天，如：2001年6月12日入院，2001年6月15日出院，計住院天數(shù)為3天。28.出院方

8、式。指患者以何種方式出院。29.治療類別。指對該患者彩何種類別醫(yī)學(xué)方法治療。以國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司制定的中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)填寫。30.自制中藥制劑。指對該患者使用本院自制的或與有關(guān)單位協(xié)作，經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)，僅限于院內(nèi)使用的中藥制劑。31.門（急）診診斷。指患者在門診或急診確定的診斷，以住院證上的內(nèi)容為依據(jù)，中醫(yī)填寫病.證診斷，西醫(yī)填寫病名診斷。32.門診醫(yī)師。指門診或急診接診該患者的醫(yī)師姓名，以住院證上的醫(yī)師簽名為依據(jù)。33.入院診斷。指患者在住院后第一次確定的診斷，僅填主要診斷，填寫方法同“門（急）診診斷”。34.入院后確診日期。指出院第一診斷確診的日期，填寫原則同“入院日期”。35

9、.出院診斷。指患者在住院期間經(jīng)治醫(yī)師確定的最后診斷，包括中醫(yī)病，證診斷和西醫(yī)疾病診斷。中醫(yī)診斷：經(jīng)治醫(yī)師對該患者住院期間確診的中醫(yī)診斷病名和證候名稱。參照中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)病證分類與代碼（gb/t15657-1995）.中醫(yī)臨床診療術(shù)語（gb/t16751.13-1977）填病名和證候的名稱與代碼。（1） 主病。指住院期間確診的主要中醫(yī)病名。（2） 主證。指主病的主要證候。西醫(yī)疾病診斷。經(jīng)治醫(yī)師對該患者住院期間確診的西醫(yī)疾病名稱，填疾病規(guī)范漢字名稱，不得使用英文簡稱。（1） 主要診斷。指住院期間確診的主要疾病名稱。（2） 其他診斷。指除主要診斷,醫(yī)院感染名稱（診斷）和并發(fā)癥以外的次要診

10、斷。36.醫(yī)院感染名稱。指在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染疾病名稱，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染；但不包括入院前已開始或入院時已處于潛伏期的感染。當(dāng)醫(yī)院感染成為主要治療的疾病時，應(yīng)將其列為主要診斷，同時在醫(yī)院感染欄目中還要重復(fù)填寫，但不必編碼。醫(yī)院感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)按衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）的通知（衛(wèi)醫(yī)發(fā)20012號）執(zhí)行。37.并發(fā)癥狀名稱。指疾病或手術(shù)或麻醉所引起的疾病名稱。38.出院情況/治愈.好轉(zhuǎn).末愈.死亡.其他。治愈：指疾病經(jīng)治療后，疾病癥狀消失，功能完全恢復(fù)。當(dāng)疾病癥狀消失，但功能受到嚴(yán)懲損害都，只計為好轉(zhuǎn)，如：肝癌切除術(shù)，胃畢式切除。如果疾病癥狀消失，功能

11、只受到輕微的損害，仍可以計為治愈，如：胃（息肉）式切除病損切除術(shù)。好轉(zhuǎn)：指疾病經(jīng)治療后，疾病癥狀減輕，功能有所恢復(fù)。末愈：指疾病經(jīng)治療后末見好轉(zhuǎn)（無變化）或惡化。死亡：包括末辦理住院手續(xù)而實際上已收容入院的死亡者。其他：包括入院后末進(jìn)行治療的自動出院.轉(zhuǎn)院以及因其他原因而離院的病人。39.代碼。中醫(yī)診斷，按照中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)病證分類與代碼（gb/t15657-1995）填寫；西醫(yī)診斷.醫(yī)院感染名稱.并發(fā)癥，按照國際疾病分類第十版（1cd-10）填寫。40.病理診斷。指各種活檢.細(xì)胞學(xué)檢查及尸檢的診斷。病理號。指對患者的病理檢查編號。41.損傷和中毒的外部因素。指損傷（死亡）或中毒的外

12、部直接原因。例如：意外觸電.房子著火.公路上汽車翻車.被他人用匕首刺傷.被車門夾傷.誤服（或自殺）安眠藥或滴滴畏等。不能籠統(tǒng)填寫車禍.外傷.中毒.自殺等。42.過敏物。指該患者對某藥品或某物質(zhì)過敏，填寫具體的過敏物名稱。43.hbsag。乙型肝炎表面抗原。44.hcv-ab。丙型肝炎病毒抗體。45.hiv-ab。獲得性人類免疫缺陷病毒抗體。46.診斷符合情況。（1）符合：指主要診斷完全相符或基本符合（存在明顯的相符或相似之處）。當(dāng)所列主要診斷與相比較診斷的前三個之一相符時，計為符合。（2）不符合：指主要診斷與所比較的診斷的前三個不相符合。（3）不肯定：指疑診或以癥狀.體征.檢查發(fā)現(xiàn)代替診斷，因

13、而無法做出判別。（4）臨床與病理：臨床指出院診斷。出院診斷與病理診斷符合與否的標(biāo)準(zhǔn)如下：出院主要診斷為腫瘤，無論病理診斷為良.惡性，均視為符合。出院主要診斷為炎癥，無論病理診斷是特異性感染還是非特異性感染，均視為符合。病理診斷與出院診斷前三項診斷其中之一相符計為符合。病理報告末作診斷結(jié)論，但其描述與出院診斷前三項診斷相關(guān)為不肯定。47.搶救次數(shù)。指對具有生命危險（生命體征不平穩(wěn)）病人的搶救次數(shù)，每一次搶救都要有搶救記錄。成功次數(shù)。指患者經(jīng)過搶救而使其病情得到緩解的次數(shù)。（1）急.危重患者經(jīng)連續(xù)搶救，使其病情得到緩解，按一次搶救成功計算。（2）經(jīng)搶救成功的患者，如果病情平穩(wěn)24小時以上再次出現(xiàn)危

14、急情況需要進(jìn)行搶救，且搶救成活者，按第二次搶救成功計算。（3）如果患者有數(shù)次搶救，最后一次搶救無效而死亡，剛前幾次搶救計為搶救成功，最后一次為搶救失敗。（4）慢性消耗性疾病患者的臨終前救護，不按搶救計算。48.搶救方法。指對患者彩何種類別醫(yī)學(xué)方法進(jìn)行搶救，填寫原則同“治療方法”。49.住院期間是否郵現(xiàn)危重.急癥.疑難情況。指患者在住院期間病情的變化，危重：指在住院期間曾經(jīng)告病?；蚋娌≈?，即已有危及生命的體征出現(xiàn)，如不級時搶救將會危及患者生命；或患者有臟器衰竭表現(xiàn)。急癥：指病情緊急，常見于一般急癥和慢性病急性發(fā)作。疑難：指診斷.治療難度較大的疾病。50.簽名。（1）醫(yī)師簽名。要能體現(xiàn)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)

15、制，三級醫(yī)師指聘任為住院醫(yī)師.主治醫(yī)師和副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)的醫(yī)師。在三級醫(yī)院中，病案首頁中“科主任”欄簽名可以由病區(qū)負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽，其他級別的醫(yī)院必須由和主任親自簽名，如有特殊情況，可以指定主管病區(qū)的負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽。（2）編碼員。指負(fù)責(zé)病案編目的分類人員。（3）質(zhì)控醫(yī)師。指對病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查的醫(yī)師。（4）質(zhì)控護士。指對病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查的護士。（5）日期。由質(zhì)控醫(yī)師填寫。51.病案質(zhì)量：由醫(yī)院指定負(fù)責(zé)檢查病案質(zhì)量的人員根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局民布的中醫(yī)病案規(guī)范中“住院病案質(zhì)量說價標(biāo)準(zhǔn)“填寫。52.手術(shù).操作編碼。按照icd-9-cm3的編碼填寫。53.手術(shù).操作名稱。指手術(shù)及非手術(shù)操作（

16、包括：診斷及治療性操作）名稱。54.手術(shù).操作醫(yī)師。與手術(shù).操作名稱相對應(yīng)，指施手術(shù).操作的醫(yī)師姓名。55.麻醉方式。如：全麻.局麻.硬膜外麻等。56.切口愈合等級。如下：切口分級切口等級/愈合類別解 釋級切口/甲無菌切口/切口愈合良好/乙無菌切口/切口愈合欠佳/丙無菌切口/切口化膿級切口/甲沾染切口/切口愈合良好/乙沾染切口/切口愈合欠佳/丙沾染切口/切口化膿級切口/甲感染切口/切口愈合良好/乙感染切口/切口愈合欠佳/丙感染切口/切口化膿57.麻醉醫(yī)師：與手術(shù).操作名稱相對應(yīng)，指實施麻醉的醫(yī)師姓名。58.住院總費用：患者住院費用之和，由收費處提供，醫(yī)院指定人員填寫。床位費及其他各項費用。以住

17、院收費處的結(jié)帳費用為準(zhǔn)，單位為元。59.根本死亡原因。填寫內(nèi)竄為疾病名稱，填寫方法同“西醫(yī)診斷”。（1）直接導(dǎo)致死亡的一系列病態(tài)事件的疾病或損傷；（2）造成致命損傷的事故或暴力的情況。60.尸檢。指對死亡患者是否進(jìn)行了尸體檢查。61.死亡時間。按一天24小時制填寫，如：上午8點30分，填08時30分；晚上8點30分，則填20時30分。62.隨診.隨診周期。指需要隨診的病例，由醫(yī)師根據(jù)情況指定并指出隨診時間。63.示教病例。指有教學(xué)意義的病案，需要做特殊的索引以便醫(yī)師查找使用。64.科研病例。指該病案是否為科研病例。65.手術(shù).治療.檢查.診斷摟本院第一例。指該患者在本次住院期間所進(jìn)行的手術(shù).治

18、療.檢查.診斷是醫(yī)院的第一例。66.血型。指該患者經(jīng)檢驗后確定的血型，按血型分類標(biāo)準(zhǔn)填寫。67.輸血反應(yīng).輸液反應(yīng)。指輸血.輸液所引起的一切不適臨床表現(xiàn)。68.輸血品種。填寫患者住院期間所用血液的品種.數(shù)量。69.病案首頁第二頁中間空白部分留給省級中醫(yī)藥行政管理部門和醫(yī)院結(jié)合實際增加具體項目。70.病案首頁中編碼項目，應(yīng)由編碼員按相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)填寫，若采用“漢字疾病編目方案”的，可由計算機自動編目。第三部分 住院病歷的書寫規(guī)定一、體溫單為表格式，以護士填寫為主。內(nèi)容包括：患者姓名、科室、床號、入院日期、住院號、手術(shù)后天數(shù)、t、p、r、bp、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。必須做到：詳細(xì)詢問患者

19、，如實填寫。不要估計。規(guī)定：1.劃體溫時，如果患者不在，一定在體溫單上體現(xiàn)出來。并標(biāo)明患者在干什么。2.患者體溫升高時，護士必須及時報告給醫(yī)生，以便及時處理，用藥時一定在醫(yī)囑及病程上顯示；如果不用藥，醫(yī)生必須在病程上寫清原因。3.用退熱藥時，一定要按說明書規(guī)定的劑量及適應(yīng)癥用藥。二、醫(yī)囑單（一）醫(yī)囑單分為：長期、臨時醫(yī)囑單兩種。2.醫(yī)囑的內(nèi)容、開始及停止時間由醫(yī)師書寫，時間具體到分鐘。3.醫(yī)生簽名必須由醫(yī)生本人簽，不能由他人代簽。4.醫(yī)囑不能隨意涂改，臨時醫(yī)囑用藥取消時，用紅筆表注“取消”兩字，并簽字；長期醫(yī)囑用藥取消時，在停藥時間一欄內(nèi)當(dāng)即停止。5.在搶救病人時，醫(yī)生需要下口頭醫(yī)囑，護士應(yīng)當(dāng)

20、重復(fù)說一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)在6小時內(nèi)及時補齊病程。6.醫(yī)生在填寫醫(yī)囑時，要認(rèn)真、負(fù)責(zé)，字跡要工整，停、該醫(yī)囑要及時。7.護士在對醫(yī)囑是要仔細(xì)、認(rèn)真。（二）規(guī)定：1.長期醫(yī)囑順序，以口服給藥，皮下給藥、肌注給藥、靜脈給藥順序開長期醫(yī)囑，眼科結(jié)膜下給藥按肌注順序。2.長期醫(yī)囑執(zhí)行不翻篇原則。重整醫(yī)囑時在原醫(yī)囑下用藍(lán)鉛筆劃一直達(dá)醫(yī)囑兩邊線的直線，原醫(yī)囑被重整后仍使用的薌用原日期，術(shù)后醫(yī)囑要求同重整醫(yī)囑。3.所有換藥均開臨時醫(yī)囑，寫明所需費用。4.轉(zhuǎn)科時長期、臨時醫(yī)囑須另立項，長期醫(yī)囑劃線要求同重整醫(yī)囑，轉(zhuǎn)科時長期醫(yī)囑寫轉(zhuǎn)某科重開醫(yī)囑，如轉(zhuǎn)中醫(yī)科，寫中醫(yī)科重開醫(yī)囑，轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，原科室使用的藥物仍用

21、原日期。5.長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑單最后無底線的部分不得開醫(yī)囑。6.長期醫(yī)囑一組靜點液不能停其中一個藥，如有停其中一個藥的應(yīng)將一組靜點全停，所需部分重開。7.在長期和臨時醫(yī)囑中不能有單個藥寫入液字樣，應(yīng)寫清入哪組液，必須分組開液以便護士執(zhí)行。8.實習(xí)學(xué)生及無處方權(quán)的進(jìn)修醫(yī)師必須在帶教老師的指導(dǎo)下開醫(yī)囑，但必須有帶教老師簽字。9.級護理的應(yīng)用，應(yīng)做到1530 分鐘巡視病人一次。如果沒有特殊情況，不要開級護理。10.患者吸氧時，如果停止，醫(yī)生一定在醫(yī)囑、及病程上顯示患者當(dāng)時的實際情況，必要時要有家屬簽字。11.應(yīng)用氨基帶類等對聽神經(jīng)等身體有害的藥物時，一定要把用藥前的情況及用藥后的情況寫在病程上。12

22、.術(shù)后醫(yī)囑不要紅筆書寫。13.用抗生素時能做藥敏的均應(yīng)做藥敏試驗，選擇對細(xì)菌敏感的抗生素，在藥物敏感試驗結(jié)果未回時先選用我院規(guī)定的一線抗生素。14.凡單藥每天超過100元，特殊治療每天超過50元，應(yīng)和患者或其家屬協(xié)商，并在病程中記錄及簽字。三、住院志（一） 住院記錄 1.必須在24小時內(nèi)完成。2.一般情況內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、民族、婚況、出生地、職業(yè)、入院日期、記錄日期、病史陳述者、可靠程度等。3.主訴是患者就診時主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。4.現(xiàn)病史書寫應(yīng)該按時間順序，寫明疾病的發(fā)生、演變、診療等當(dāng)時的情況；主要癥狀特點及伴隨癥狀，睡眠.飲食等一般情況變化等。與本次無主要關(guān)系的情

23、況，可在現(xiàn)病史之后另起一段予以記錄。5.既往史包括：過去一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外病史、輸血史、藥物過敏史。6.個人史，婚育史，月經(jīng)史，家族史等書寫時要準(zhǔn)確，詢問祥細(xì)，不許編造。7.體格檢查時一定要祥細(xì)、仔細(xì)，不要用套語。8.?？魄闆r要祥細(xì)、準(zhǔn)確。輔助檢查，一定要把入院前、后與本疾病有關(guān)的結(jié)果全部寫清。9.入院診斷要全部改為初步診斷。初步診斷一定要準(zhǔn)確、祥細(xì)，不要寫英文，明診后一定要在最后寫確定診斷，并簽名。10.主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、過敏史等情況讓患者或其家屬知曉，并簽字。（二） 再次或多次入院記錄書寫時，主訴是記錄本次入院的癥狀及持續(xù)時間?，F(xiàn)病史中要療首先對

24、原來住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)。然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。（三）24小時出入院記錄、24小時死亡記錄24小時內(nèi)出院的或死亡的，一定要寫24小時內(nèi)入出院記錄，及死亡記錄；并保留，24小時內(nèi)出院病歷包括：24小時內(nèi)入出院記錄、首次病病程、首頁填寫，及化驗單等。四、首次病程記錄指患者入院后，醫(yī)生寫的第一次病程記錄，在8小時內(nèi)完成。它記錄的內(nèi)容包括病例的特點。診斷依據(jù)，及鑒別診斷，診療計劃等。書寫一定要及時，準(zhǔn)確、祥細(xì)，抓住要點，突擊?？魄闆r。鑒別診斷一定要祥細(xì)、準(zhǔn)確、認(rèn)真。（中醫(yī)首次病程記錄較原來相比，把住院記錄中的一些內(nèi)容：如辨證分析.西醫(yī)診斷根據(jù)，鑒別診斷加入其中。鑒別診斷的要采取中西醫(yī)全面鑒別，準(zhǔn)

25、確）五、日常病程記錄 （首次病程后直接另起一行書寫）是指患者在住院期間，診療過程的經(jīng)常性，連續(xù)性記錄。它可以由實習(xí)生、試用期人員書寫，但必須由帶教醫(yī)生簽名修改。規(guī)定：書寫日常病程的時間及次數(shù)規(guī)定：（1）急重病人，病程至少1次/日，病情發(fā)生變化時，要隨時記錄書寫。（2）重病人，病程至少1次/2日。（3）病情穩(wěn)定的患者，至少1次/3日。（4）病情穩(wěn)定的慢性患者，至少1次/5日。（5）醫(yī)囑的改動，用藥情況，體溫單上體溫的變化，化驗檢查結(jié)果的變化，患者或其家屬要求退院的，一定要隨時寫在病程上，必要時要有患者或其家屬簽字。六、上級醫(yī)師查房主治醫(yī)師查房必須在患者入院后48小時內(nèi)完成；副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師查

26、房，時間不定，隨時隨請隨記錄。 規(guī)定：（1）上級醫(yī)師查房時，一定把上級醫(yī)師的職稱、姓名寫清。（2）下級醫(yī)師一定把上級醫(yī)師的意見及治療方案記錄詳細(xì)。（3）病程記錄完后，必須有上級醫(yī)師親自簽字，修改。七、疑難病例討論記錄必須由科主任或副主任醫(yī)師以上的醫(yī)師主持。召集有關(guān)人員，對確診困難或療效不確切病例的討論記錄。內(nèi)容必須真實、祥細(xì)。最后，最后必須有主任或上級醫(yī)師簽字。八、交（接）班記錄指經(jīng)治醫(yī)生發(fā)生變更之際，交接班醫(yī)生分別對患者病情及診療情況進(jìn)行簡要的總結(jié)記錄。內(nèi)容包括：入院日期，交、接班日期，具體時間，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、初步診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交接班注意事項或診

27、療計劃、醫(yī)師簽名。規(guī)定：1.一般是指（1）醫(yī)生工作的轉(zhuǎn)變。（2）日班.夜班的交替。2.在下列情況下，必須書寫：（1）危重病人。（2）病情不穩(wěn)定的病人。（3）手術(shù)后三天內(nèi)的病人。（4）病情易發(fā)生變化的病人。（5）有特殊治療的病人。（6）有高度傳染病或吸氧的病人。3.交班人寫交班記錄；接班人在接班24小時內(nèi)寫接班記錄。但下列情況必須在1小時內(nèi)完成：（1）危重、瀕死的病人。（2）病情極為不穩(wěn)定的病人。（3）手術(shù)后禁食期內(nèi)，不能自理的病人。（4）正在做特殊檢查的病人。4.（1）接班醫(yī)生必須對患者做全面祥細(xì)的檢查及詢問。（2）無特殊情況交接班盡量在病人身邊。九、轉(zhuǎn)科記錄指患者在住院期間需轉(zhuǎn)科，給經(jīng)轉(zhuǎn)入科

28、室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室醫(yī)生書寫的記錄。內(nèi)容包括：患者入院日期.轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項或轉(zhuǎn)入診療計劃、醫(yī)師簽字。規(guī)定：（1）轉(zhuǎn)入記錄在24小時內(nèi)完成。（2）轉(zhuǎn)出在轉(zhuǎn)出科室前必須完成，（緊急情況下除外）十、階段小結(jié)患者住院時間較長，經(jīng)治醫(yī)師每月對患者病情及診療情況所作的總結(jié)。內(nèi)容包括：入院日期、小結(jié)日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況及診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名。十一、搶救記錄患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。搶救記錄：應(yīng)該祥細(xì)，認(rèn)真，客觀。搶救時間具體到分鐘。內(nèi)

29、容包括：病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、用藥情況等。十二、會診記錄患者在住院期間需要其他科室或其他醫(yī)療機構(gòu)協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。 規(guī)定：(1)會診人員必須是主治醫(yī)師以上的臨床醫(yī)師或?qū)？漆t(yī)師，急診或夜班時除外。（2）會診醫(yī)生在會診時一定要認(rèn)真、仔細(xì)、客觀。（3）如果需要院外會診，必須通過醫(yī)教科。十三、手術(shù)科室病歷的內(nèi)容1. 術(shù)前小結(jié)手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所做的總結(jié)。內(nèi)容：病情簡要.術(shù)前診斷.手術(shù)指征。擬施手術(shù)名稱和方式.擬行麻醉方式.注意事項等。 規(guī)定：(1)術(shù)前小結(jié)無論大.小手術(shù)都必須寫。（2）如為急診病人需要急診手術(shù)，術(shù)前小結(jié)

30、，可以不寫，但在術(shù)后首次病程中提及。2. 術(shù)前討論記錄指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前，在上級醫(yī)師的主持下，對擬實施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所做的討論。規(guī)定：（1）中、大型手術(shù)必須討論。（2）小型手術(shù),如闌尾切除術(shù)等可以不用討論。(3)急診手術(shù)術(shù)前討論記錄可以不寫，但在術(shù)后病程記錄中一定要寫清。3. 麻醉記錄麻醉醫(yī)師在麻醉中，所書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。規(guī)定：不論是任何手術(shù)，任何麻醉，只要進(jìn)手術(shù)室，必須全部書寫，并在術(shù)后6小時內(nèi)放入病歷中。4. 手術(shù)記錄是手術(shù)者書寫的反應(yīng)手術(shù)的一般情況，手術(shù)經(jīng)過，術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄。內(nèi)容包括：一般項目、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、

31、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手的姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理。規(guī)定：（1）一般情況下，必須由手術(shù)者本人書寫；特殊情況下，由第一助手書寫，但最后由術(shù)者簽字。（2）必須在手術(shù)后24小時內(nèi)完成。書寫時必須仔細(xì)、詳細(xì)、認(rèn)真、真實，不能用套話。（3）術(shù)中出血情況及搶救情況，一定要如實書寫。（4）手術(shù)有難度，必須在手術(shù)記錄中顯示出來。5. 手術(shù)護理記錄由巡回護士對手術(shù)患者術(shù)中護理情況及所用器械.敷料的記錄。內(nèi)容包括：患者姓名、住院號、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中護理情況、所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對，巡回護士和器械護士的簽名。規(guī)定：(1)必須是巡回護士書寫。(2)術(shù)后立即完成。(3)書

32、寫時必須認(rèn)真、仔細(xì)、真實。6. 術(shù)后首次病程記錄參加手術(shù)的醫(yī)師在術(shù)后即使完成的病程記錄。內(nèi)容包括：手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施術(shù)后應(yīng)觀察注意的事項等。 規(guī)定：（1）必須是術(shù)者獲第一助手書寫。（2）術(shù)后立即完成。（3）書寫時必須認(rèn)真、詳細(xì)。7. 術(shù)后病程記錄接著術(shù)后首次病程寫，在手術(shù)頭三天，必須做到至少1次/日，如有應(yīng)急情況，隨時記錄。醫(yī)囑的變動及用藥的改動，體溫的變化一定在病程上顯示。手術(shù)患者三天后，如病情穩(wěn)定，病程可以做到1次/3日，但如有應(yīng)急情況，仍隨時記錄。8.手術(shù)同意書規(guī)定：（1）一定要做到患者和家屬共同簽字。（2）內(nèi)容不要過多，找主要的寫。（3）

33、簽字是一定抓好時機。（4）如果為癌癥患者或其他患者不能自己簽字的情況，要求為其家屬簽字時，必須有患者委托書和代表全家。（5）患者不具備完全民事行為能力時，應(yīng)當(dāng)由法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由近親屬簽字，無近親屬的，由其關(guān)系人簽字。為搶救患者，在法定代理人、近親屬、關(guān)系人無法及時簽字時，可由醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人或被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。概念：（1）法定代理人（2）近親屬（1） 法定代理人：一般指不滿10周歲的未成年的患者，無民事行為能力的，其父母為法定代理人。不能完全辨認(rèn)自己行為的精神病患者，其監(jiān)護人為法定代理人。（2）近親屬；與自己有血緣關(guān)系的，如：兄弟姐妹?；蚍蚱?。十四、特殊檢查，特殊治療

34、同意書（也叫知情告知書）1.特殊檢查，特殊治療的定義：（1）有一定危險性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療。如：胸穿、腹穿、腰穿、骨穿等檢查及化療、放療、透析高壓氧等治療。（2）由于患者體質(zhì)特殊或病情危重，可能對患者產(chǎn)生不良后果和危險的檢查和治療。（3）臨床試驗檢查和治療。（4）收費可能對患者造成較大經(jīng)濟負(fù)擔(dān)的檢查和治療。2.原則：（1）一定要做到患者和家屬共同簽字。（2）內(nèi)容一定要客觀。（3）簽字是一定抓好時機。（4）如果為癌癥患者或其他患者不能自己簽字的情況，家屬代簽字時，必須有患者委托書。（5）病歷書寫規(guī)范中規(guī)定：患者不具備完全民事行為能力時，應(yīng)當(dāng)由法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由

35、近親屬簽字，無近親屬的，由其關(guān)系人簽字。為搶救患者，在法定代理人、近親屬、關(guān)系人無法及時簽字時，可由醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人或被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。（6）特殊規(guī)定：如為性病患者，必須詢問患者，征求意見，是否讓患者家屬知情。3.內(nèi)容：特殊檢查治療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險，患者及家屬簽名醫(yī)師簽名。4.規(guī)定：下列情況也必須簽字：（1）年老體弱患者，在檢查途中。（2）心肌梗塞患者、懷疑腦出血患者在檢查途中。（3）各種骨折患者在檢查途中或搬運時。十五、輔助檢查報告患者住院期間的各種化驗，檢查結(jié)果的記錄。規(guī)定：1.臨床醫(yī)生對待輔助檢查要做到：（1）書寫化驗單時一定用鋼筆填寫好患者的姓名、性別、年齡、住院

36、號、床號、檢查項目、原來的x線號、時間及簽名。（2）對待化驗結(jié)果一定要客觀，不要過分依賴，要結(jié)合患者的臨床體征，向患者交待好情況，推薦好的治療方法（3）必須與輔助科室醫(yī)生多聯(lián)系，必要時自已親自察看。（4）當(dāng)天的輔助報告單24小時內(nèi)歸入病歷，化驗單與其它輔助檢查報告單分開按時間順序粘貼。（5）對住院診斷治療有幫助的本院門急診檢查的輔助檢查報告單也貼在病歷中；外院的輔助檢查結(jié)果一律交給患者本人保管。2.輔助科室醫(yī)生作到：（1）報告單上必須寫清患者姓名、性別、年齡、住院號、x線號、檢查結(jié)果、報告日期，報告醫(yī)師簽名。（2）必須與病歷相符統(tǒng)一使用藍(lán)黑鋼筆水。（3）檢查結(jié)果要及時，要與臨床科室醫(yī)生多聯(lián)系，

37、盡量避免出現(xiàn)假陰性；如果檢驗結(jié)果異常高低，要復(fù)查。（4）生化單在當(dāng)天，報告單一定要在第二天上午交到臨床科室。（5）要保護好患者的隱私權(quán)，不要在患者面前亂講話。十六、出院記錄，死亡記錄一般做到患者出院或死亡24小時后完成，書寫時一定要認(rèn)真祥細(xì)，真實。規(guī)定：（1）醫(yī)療保險、商業(yè)保險等住院患者，隨著出院而及時完成。（2）出院記錄復(fù)印件必須交給出院患者。（3）出院醫(yī)囑必須交待清楚。十七、死亡病例討論記錄患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進(jìn)行計論分析的記錄。規(guī)定：下列情況不用書寫：（1）非正常死亡的（2）入院時已死亡的（3）各種嚴(yán)重車禍或外傷的（4）癌

38、癥晚期，廣泛轉(zhuǎn)移的。十八、護理記錄分為：一般患者護理記錄、危重患者護理記錄兩種。護理記錄一定要有時間順序，護理時應(yīng)以患者的體檢單，醫(yī)囑相符一致。護士寫的整體護理記錄不用放在病歷中。十九、出院診斷證明書 指醫(yī)生對患者疾病的診斷及出院后醫(yī)囑的簡易的法律文書。 規(guī)定：（1）出院診斷證明書必須與病歷診斷相符，不許編造。（2）出院診斷證明書內(nèi)容一定填寫齊全。（3）出院診斷證明書在出院8小時內(nèi)交給出院患者。二十、入院介紹、入院通知單 規(guī)定：（1）入院介紹應(yīng)書寫清除患者的一般情況，包括：主訴、現(xiàn)病史、體格檢查、輔助檢查結(jié)果。（2）入院通知單上必須寫清收治科室名稱。（3）入院通知單必須貼在化驗?zāi)曩N紙的第一位。

39、 第四部分 患者住院時病案記錄順序1.體溫單（按日期倒排）2.醫(yī)囑單（按日期倒排，先長期醫(yī)囑，后臨時醫(yī)囑）3.住院記錄4.首次病程記錄5.病程記錄6.麻醉記錄7.手術(shù)記錄8.術(shù)后病程記錄(如為轉(zhuǎn)科病人，則將轉(zhuǎn)入科的轉(zhuǎn)科記錄、病程記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、術(shù)后病程記錄放在轉(zhuǎn)出科的上面)統(tǒng)依日期先后順排。9.各種治療報告、會診記錄、x線報告、透視報告、內(nèi)窺鏡檢查記錄、心電圖、（各依類別集在一起，按照日期倒排）。10.檢驗記錄單（二頁以上者按日期倒排）11.各種化驗單回報（依日期先后從上而下的粘貼在化驗報告粘貼頁上，二頁以上者依日期倒排）12.病歷檢查回報（按照日期倒排）13.住院病案首頁14.入院

40、前門診病案或入院介紹15.手術(shù)簽字單或特殊治療簽字單（按照日期倒排）16.護理病案或護理記錄注：中醫(yī)院入院通知單必須貼在住院病案首頁的后面。 完 罿膂薅螄膅肈薅羇羈蒆薄蚆袀莂薃蝿肆羋薂袁衿膄薁薁肄肀蝕蚃袇荿蠆螅肂芅蠆袈裊芁蚈蚇肁膇蚇蝿羄蒅蚆袂腿莁蚅羄羂芇蚄蚄膇膃莁螆羀聿莀袈膆莈荿薈羈莄莈螀芄芀莇袃肇膆莇羅袀蒅莆蚅肅莀蒞螇袈芆蒄衿肅膂蒃蕿袆肈蒂蟻肂蕆蒁袃襖莃蒁羆膀艿蒀蚅羃膅葿螈膈肁蒈袀羈莀薇薀膆芆薆螞罿膂薅螄膅肈薅羇羈蒆薄蚆袀莂薃蝿肆羋薂袁衿膄薁薁肄肀蝕蚃袇荿蠆螅肂芅蠆袈裊芁蚈蚇肁膇蚇蝿羄蒅蚆袂腿莁蚅羄羂芇蚄蚄膇膃莁螆羀聿莀袈膆莈荿薈羈莄莈螀芄芀莇袃肇膆莇羅袀蒅莆蚅肅莀蒞螇袈芆蒄衿肅膂蒃蕿袆肈蒂

41、蟻肂蕆蒁袃襖莃蒁羆膀艿蒀蚅羃膅葿螈膈肁蒈袀羈莀薇薀膆芆薆螞罿膂薅螄膅肈薅羇羈蒆薄蚆袀莂薃蝿肆羋薂袁衿膄薁薁肄肀蝕蚃袇荿蠆螅肂芅蠆袈裊芁蚈蚇肁膇蚇蝿羄蒅蚆袂腿莁蚅羄羂芇蚄蚄膇膃莁螆羀聿莀袈膆莈荿薈羈莄莈螀芄芀莇袃肇膆莇羅袀蒅莆蚅肅莀蒞螇袈芆蒄衿肅膂蒃蕿袆肈蒂蟻肂蕆蒁袃襖莃蒁羆膀艿蒀蚅羃膅葿螈膈肁蒈袀羈莀薇薀膆芆薆螞罿膂薅螄膅肈薅羇羈蒆薄蚆袀莂薃蝿肆羋薂袁衿膄薁薁肄肀蝕蚃袇荿蠆螅肂芅蠆袈裊芁蚈蚇肁膇蚇蝿羄蒅蚆袂腿莁蚅羄羂芇蚄蚄膇膃莁螆羀聿莀袈膆莈荿薈羈莄莈螀芄芀莇袃肇膆莇羅袀蒅莆蚅肅莀蒞螇袈芆蒄衿肅膂蒃蕿袆肈蒂蟻肂蕆蒁袃襖莃蒁羆膀艿蒀蚅羃膅葿螈膈肁蒈袀羈莀薇薀膆芆薆螞罿膂薅螄膅肈薅羇羈蒆薄蚆袀莂薃

42、蝿肆羋薂袁衿膄薁薁肄肀蝕蚃袇荿蠆螅肂芅蠆袈裊芁蚈蚇肁膇蚇蝿羄蒅蚆袂腿莁蚅羄羂芇蚄蚄膇膃莁螆羀聿莀袈膆莈荿薈羈莄莈螀芄芀莇袃肇膆莇羅袀蒅莆蚅肅莀蒞螇袈芆蒄衿肅膂蒃蕿袆肈蒂蟻肂蕆蒁袃襖莃蒁羆膀艿蒀蚅羃膅葿螈膈肁蒈袀羈莀薇薀膆芆薆螞罿膂薅螄膅肈薅羇羈蒆薄蚆袀莂薃蝿肆羋薂袁衿膄薁薁肄肀蝕蚃袇荿蠆螅肂芅蠆袈裊芁蚈蚇肁膇蚇蝿羄蒅蚆袂腿莁蚅羄羂芇蚄蚄膇膃莁螆羀聿莀袈膆莈荿薈羈莄莈螀芄芀莇袃肇膆莇羅袀蒅莆蚅肅莀蒞螇袈芆蒄衿肅膂蒃蕿袆肈蒂蟻肂蕆蒁袃襖莃蒁羆膀艿蒀蚅羃膅葿螈膈肁蒈袀羈莀薇薀膆芆薆螞罿膂薅螄膅肈薅羇羈蒆薄蚆袀莂薃蝿肆羋薂袁衿膄薁薁肄肀蝕蚃袇荿蠆螅肂芅蠆袈裊芁蚈蚇肁膇蚇蝿羄蒅蚆袂腿莁蚅羄羂芇蚄蚄膇膃莁

43、螆羀聿莀袈膆莈荿薈羈莄莈螀芄芀莇袃肇膆莇羅袀蒅莆蚅肅莀蒞螇袈芆蒄衿肅膂蒃蕿袆肈蒂蟻肂蕆蒁袃襖莃蒁羆膀艿蒀蚅羃膅葿螈膈肁蒈袀羈莀薇薀膆芆薆螞罿膂薅螄膅肈薅羇羈蒆薄蚆袀莂薃蝿肆羋薂袁衿膄薁薁肄肀蝕蚃袇荿蠆螅肂芅蠆袈裊芁蚈蚇肁膇蚇蝿羄蒅蚆袂腿莁蚅羄羂芇蚄蚄膇膃莁螆羀聿莀袈膆莈荿薈羈莄莈螀芄芀莇袃肇膆莇羅袀蒅莆蚅肅莀蒞螇袈芆蒄衿肅膂蒃蕿袆肈蒂蟻肂蕆蒁袃襖莃蒁羆膀艿蒀蚅羃膅葿螈膈肁蒈袀羈莀薇薀膆芆薆螞罿膂薅螄膅肈薅羇羈蒆薄蚆袀莂薃蝿肆羋薂袁衿膄薁薁肄肀蝕蚃袇荿蠆螅肂芅蠆袈裊芁蚈蚇肁膇蚇蝿羄蒅蚆袂腿莁蚅羄羂芇蚄蚄膇膃莁螆羀聿莀袈膆莈荿薈羈莄莈螀芄芀莇袃肇膆莇羅袀蒅莆蚅肅莀蒞螇袈芆蒄衿肅膂蒃蕿袆肈蒂蟻肂蕆蒁

44、袃襖莃蒁羆膀艿蒀蚅羃膅葿螈膈肁蒈袀羈莀薇薀膆芆薆螞罿膂薅螄膅肈薅羇羈蒆薄蚆袀莂薃蝿肆羋薂袁衿膄薁薁肄肀蝕蚃袇荿蠆螅肂芅蠆袈裊芁蚈蚇肁膇蚇蝿羄蒅蚆袂腿莁蚅羄羂芇蚄蚄膇膃莁螆羀聿莀袈膆莈荿薈羈莄莈螀芄芀莇袃肇膆莇羅袀蒅莆蚅肅莀蒞螇袈芆蒄衿肅膂蒃蕿袆肈蒂蟻肂蕆蒁袃襖莃蒁羆膀艿蒀蚅羃膅葿螈膈肁蒈袀羈莀薇薀膆芆薆螞罿膂薅螄膅肈薅羇羈蒆薄蚆袀莂薃蝿肆羋薂袁衿膄薁薁肄肀蝕蚃袇荿蠆螅肂芅蠆袈裊芁蚈蚇肁膇蚇蝿羄蒅蚆袂腿莁蚅羄羂芇蚄蚄膇膃莁螆羀聿莀袈膆莈荿薈羈莄莈螀芄芀莇袃肇膆莇羅袀蒅莆蚅肅莀蒞螇袈芆蒄衿肅膂蒃蕿袆肈蒂蟻肂蕆蒁袃襖莃蒁羆膀艿蒀蚅羃膅葿螈膈肁蒈袀羈莀薇薀膆芆薆螞罿膂薅螄膅肈薅羇羈蒆薄蚆袀莂薃蝿肆羋薂

45、袁衿膄薁薁肄肀蝕蚃袇荿蠆螅肂芅蠆袈裊芁蚈蚇肁膇蚇蝿羄蒅蚆袂腿莁蚅羄羂芇蚄蚄膇膃莁螆羀聿莀袈膆莈荿薈羈莄莈螀芄芀莇袃肇膆莇羅袀蒅莆蚅肅莀蒞螇袈芆蒄衿肅膂蒃蕿袆肈蒂蟻肂蕆蒁袃襖莃蒁羆膀艿蒀蚅羃膅葿螈膈肁蒈袀羈莀薇薀膆芆薆螞罿膂薅螄膅肈薅羇羈蒆薄蚆袀莂薃蝿肆羋薂袁衿膄薁薁肄肀蝕蚃袇荿蠆螅肂芅蠆袈裊芁蚈蚇肁膇蚇蝿羄蒅蚆袂腿莁蚅羄羂芇蚄蚄膇膃莁螆羀聿莀袈膆莈荿薈羈莄莈螀芄芀莇袃肇膆莇羅袀蒅莆蚅肅莀蒞螇袈芆蒄衿肅膂蒃蕿袆肈蒂蟻肂蕆蒁袃襖莃蒁羆膀艿蒀蚅羃膅葿螈膈肁蒈袀羈莀薇薀膆芆薆螞罿膂薅螄膅肈薅羇羈蒆薄蚆袀莂薃蝿肆羋薂袁衿膄薁薁肄肀蝕蚃袇荿蠆螅肂芅蠆袈裊芁蚈蚇肁膇蚇蝿羄蒅蚆袂腿莁蚅羄羂芇蚄蚄膇膃莁螆羀聿莀

46、袈膆莈荿薈羈莄莈螀芄芀莇袃肇膆莇羅袀蒅莆蚅肅莀蒞螇袈芆蒄衿肅膂蒃蕿袆肈蒂蟻肂蕆蒁袃襖莃蒁羆膀艿蒀蚅羃膅葿螈膈肁蒈袀羈莀薇薀膆芆薆螞罿膂薅螄膅肈薅羇羈蒆薄蚆袀莂薃蝿肆羋薂袁衿膄薁薁肄肀蝕蚃袇荿蠆螅肂芅蠆袈裊芁蚈蚇肁膇蚇蝿羄蒅蚆袂腿莁蚅羄羂芇蚄蚄膇膃莁螆羀聿莀袈膆莈荿薈羈莄莈螀芄芀莇袃肇膆莇羅袀蒅莆蚅肅莀蒞螇袈芆蒄衿肅膂蒃蕿袆肈蒂蟻肂蕆蒁袃襖莃蒁羆膀艿蒀蚅羃膅葿螈膈肁蒈袀羈莀薇薀膆芆薆螞罿膂薅螄膅肈薅羇羈蒆薄蚆袀莂薃蝿肆羋薂袁衿膄薁薁肄肀蝕蚃袇荿蠆螅肂芅蠆袈裊芁蚈蚇肁膇蚇蝿羄蒅蚆袂腿莁蚅羄羂芇蚄蚄膇膃莁螆羀聿莀袈膆莈荿薈羈莄莈螀芄芀莇袃肇膆莇羅袀蒅莆蚅肅莀蒞螇袈芆蒄衿肅膂蒃蕿袆肈蒂蟻肂蕆蒁袃襖莃蒁

47、羆膀艿蒀蚅羃膅葿螈膈肁蒈袀羈莀薇薀膆芆薆螞罿膂薅螄膅肈薅羇羈蒆薄蚆袀莂薃蝿肆羋薂袁衿膄薁薁肄肀蝕蚃袇荿蠆螅肂芅蠆袈裊芁蚈蚇肁膇蚇蝿羄蒅蚆袂腿莁蚅羄羂芇蚄蚄膇膃莁螆羀聿莀袈膆莈荿薈羈莄莈螀芄芀莇袃肇膆莇羅袀蒅莆蚅肅莀蒞螇袈芆蒄衿肅膂蒃蕿袆肈蒂蟻肂蕆蒁袃襖莃蒁羆膀艿蒀蚅羃膅葿螈膈肁蒈袀羈莀薇薀膆芆薆螞罿膂薅螄膅肈薅羇羈蒆薄蚆袀莂薃蝿肆羋薂袁衿膄薁薁肄肀蝕蚃袇荿蠆螅肂芅蠆袈裊芁蚈蚇肁膇蚇蝿羄蒅蚆袂腿莁蚅羄羂芇蚄蚄膇膃莁螆羀聿莀袈膆莈荿薈羈莄莈螀芄芀莇袃肇膆莇羅袀蒅莆蚅肅莀蒞螇袈芆蒄衿肅膂蒃蕿袆肈蒂蟻肂蕆蒁袃襖莃蒁羆膀艿蒀蚅羃膅葿螈膈肁蒈袀羈莀薇薀膆芆薆螞罿膂薅螄膅肈薅羇羈蒆薄蚆袀莂薃蝿肆羋薂袁衿膄薁

48、薁肄肀蝕蚃袇荿蠆螅肂芅蠆袈裊芁蚈蚇肁膇蚇蝿羄蒅蚆袂腿莁蚅羄羂芇蚄蚄膇膃莁螆羀聿莀袈膆莈荿薈羈莄莈螀芄芀莇袃肇膆莇羅袀蒅莆蚅肅莀蒞螇袈芆蒄衿肅膂蒃蕿袆肈蒂蟻肂蕆蒁袃襖莃蒁羆膀艿蒀蚅羃膅葿螈膈肁蒈袀羈莀薇薀膆芆薆螞罿膂薅螄膅肈薅羇羈蒆薄蚆袀莂薃蝿肆羋薂袁衿膄薁薁肄肀蝕蚃袇荿蠆螅肂芅蠆袈裊芁蚈蚇肁膇蚇蝿羄蒅蚆袂腿莁蚅羄羂芇蚄蚄膇膃莁螆羀聿莀袈膆莈荿薈羈莄莈螀芄芀莇袃肇膆莇羅袀蒅莆蚅肅莀蒞螇袈芆蒄衿肅膂蒃蕿袆肈蒂蟻肂蕆蒁袃襖莃蒁羆膀艿蒀蚅羃膅葿螈膈肁蒈袀羈莀薇薀膆芆薆螞罿膂薅螄膅肈薅羇羈蒆薄蚆袀莂薃蝿肆羋薂袁衿膄薁薁肄肀蝕蚃袇荿蠆螅肂芅蠆袈裊芁蚈蚇肁膇蚇蝿羄蒅蚆袂腿莁蚅羄羂芇蚄蚄膇膃莁螆羀聿莀袈膆莈荿

49、薈羈莄莈螀芄芀莇袃肇膆莇羅袀蒅莆蚅肅莀蒞螇袈芆蒄衿肅膂蒃蕿袆肈蒂蟻肂蕆蒁袃襖莃蒁羆膀艿蒀蚅羃膅葿螈膈肁蒈袀羈莀薇薀膆芆薆螞罿膂薅螄膅肈薅羇羈蒆薄蚆袀莂薃蝿肆羋薂袁衿膄薁薁肄肀蝕蚃袇荿蠆螅肂芅蠆袈裊芁蚈蚇肁膇蚇蝿羄蒅蚆袂腿莁蚅羄羂芇蚄蚄膇膃莁螆羀聿莀袈膆莈荿薈羈莄莈螀芄芀莇袃肇膆莇羅袀蒅莆蚅肅莀蒞螇袈芆蒄衿肅膂蒃蕿袆肈蒂蟻肂蕆蒁袃襖莃蒁羆膀艿蒀蚅羃膅葿螈膈肁蒈袀羈莀薇薀膆芆薆螞罿膂薅螄膅肈薅羇羈蒆薄蚆袀莂薃蝿肆羋薂袁衿膄薁薁肄肀蝕蚃袇荿蠆螅肂芅蠆袈裊芁蚈蚇肁膇蚇蝿羄蒅蚆袂腿莁蚅羄羂芇蚄蚄膇膃莁螆羀聿莀袈膆莈荿薈羈莄莈螀芄芀莇袃肇膆莇羅袀蒅莆蚅肅莀蒞螇袈芆蒄衿肅膂蒃蕿袆肈蒂蟻肂蕆蒁袃襖莃蒁羆膀艿蒀

50、蚅羃膅葿螈膈肁蒈袀羈莀薇薀膆芆薆螞罿膂薅螄膅肈薅羇羈蒆薄蚆袀莂薃蝿肆羋薂袁衿膄薁薁肄肀蝕蚃袇荿蠆螅肂芅蠆袈裊芁蚈蚇肁膇蚇蝿羄蒅蚆袂腿莁蚅羄羂芇蚄蚄膇膃莁螆羀聿莀袈膆莈荿薈羈莄莈螀芄芀莇袃肇膆莇羅袀蒅莆蚅肅莀蒞螇袈芆蒄衿肅膂蒃蕿袆肈蒂蟻肂蕆蒁袃襖莃蒁羆膀艿蒀蚅羃膅葿螈膈肁蒈袀羈莀薇薀膆芆薆螞罿膂薅螄膅肈薅羇羈蒆薄蚆袀莂薃蝿肆羋薂袁衿膄薁薁肄肀蝕蚃袇荿蠆螅肂芅蠆袈裊芁蚈蚇肁膇蚇蝿羄蒅蚆袂腿莁蚅羄羂芇蚄蚄膇膃莁螆羀聿莀袈膆莈荿薈羈莄莈螀芄芀莇袃肇膆莇羅袀蒅莆蚅肅莀蒞螇袈芆蒄衿肅膂蒃蕿袆肈蒂蟻肂蕆蒁袃襖莃蒁羆膀艿蒀蚅羃膅葿螈膈肁蒈袀羈莀薇薀膆芆薆螞罿膂薅螄膅肈薅羇羈蒆薄蚆袀莂薃蝿肆羋薂袁衿膄薁薁肄肀蝕

51、蚃袇荿蠆螅肂芅蠆袈裊芁蚈蚇肁膇蚇蝿羄蒅蚆袂腿莁蚅羄羂芇蚄蚄膇膃莁螆羀聿莀袈膆莈荿薈羈莄莈螀芄芀莇袃肇膆莇羅袀蒅莆蚅肅莀蒞螇袈芆蒄衿肅膂蒃蕿袆肈蒂蟻肂蕆蒁袃襖莃蒁羆膀艿蒀蚅羃膅葿螈膈肁蒈袀羈莀薇薀膆芆薆螞罿膂薅螄膅肈薅羇羈蒆薄蚆袀莂薃蝿肆羋薂袁衿膄薁薁肄肀蝕蚃袇荿蠆螅肂芅蠆袈裊芁蚈蚇肁膇蚇蝿羄蒅蚆袂腿莁蚅羄羂芇蚄蚄膇膃莁螆羀聿莀袈膆莈荿薈羈莄莈螀芄芀莇袃肇膆莇羅袀蒅莆蚅肅莀蒞螇袈芆蒄衿肅膂蒃蕿袆肈蒂蟻肂蕆蒁袃襖莃蒁羆膀艿蒀蚅羃膅葿螈膈肁蒈袀羈莀薇薀膆芆薆螞罿膂薅螄膅肈薅羇羈蒆薄蚆袀莂薃蝿肆羋薂袁衿膄薁薁肄肀蝕蚃袇荿蠆螅肂芅蠆袈裊芁蚈蚇肁膇蚇蝿羄蒅蚆袂腿莁蚅羄羂芇蚄蚄膇膃莁螆羀聿莀袈膆莈荿薈羈莄莈

52、螀芄芀莇袃肇膆莇羅袀蒅莆蚅肅莀蒞螇袈芆蒄衿肅膂蒃蕿袆肈蒂蟻肂蕆蒁袃襖莃蒁羆膀艿蒀蚅羃膅葿螈膈肁蒈袀羈莀薇薀膆芆薆螞罿膂薅螄膅肈薅羇羈蒆薄蚆袀莂薃蝿肆羋薂袁衿膄薁薁肄肀蝕蚃袇荿蠆螅肂芅蠆袈裊芁蚈蚇肁膇蚇蝿羄蒅蚆袂腿莁蚅羄羂芇蚄蚄膇膃莁螆羀聿莀袈膆莈荿薈羈莄莈螀芄芀莇袃肇膆莇羅袀蒅莆蚅肅莀蒞螇袈芆蒄衿肅膂蒃蕿袆肈蒂蟻肂蕆蒁袃襖莃蒁羆膀艿蒀蚅羃膅葿螈膈肁蒈袀羈莀薇薀膆芆薆螞罿膂薅螄膅肈薅羇羈蒆薄蚆袀莂薃蝿肆羋薂袁衿膄薁薁肄肀蝕蚃袇荿蠆螅肂芅蠆袈裊芁蚈蚇肁膇蚇蝿羄蒅蚆袂腿莁蚅羄羂芇蚄蚄膇膃莁螆羀聿莀袈膆莈荿薈羈莄莈螀芄芀莇袃肇膆莇羅袀蒅莆蚅肅莀蒞螇袈芆蒄衿肅膂蒃蕿袆肈蒂蟻肂蕆蒁袃襖莃蒁羆膀艿蒀蚅羃膅葿

53、螈膈肁蒈袀羈莀薇薀膆芆薆螞罿膂薅螄膅肈薅羇羈蒆薄蚆袀莂薃蝿肆羋薂袁衿膄薁薁肄肀蝕蚃袇荿蠆螅肂芅蠆袈裊芁蚈蚇肁膇蚇蝿羄蒅蚆袂腿莁蚅羄羂芇蚄蚄膇膃莁螆羀聿莀袈膆莈荿薈羈莄莈螀芄芀莇袃肇膆莇羅袀蒅莆蚅肅莀蒞螇袈芆蒄衿肅膂蒃蕿袆肈蒂蟻肂蕆蒁袃襖莃蒁羆膀艿蒀蚅羃膅葿螈膈肁蒈袀羈莀薇薀膆芆薆螞罿膂薅螄膅肈薅羇羈蒆薄蚆袀莂薃蝿肆羋薂袁衿膄薁薁肄肀蝕蚃袇荿蠆螅肂芅蠆袈裊芁蚈蚇肁膇蚇蝿羄蒅蚆袂腿莁蚅羄羂芇蚄蚄膇膃莁螆羀聿莀袈膆莈荿薈羈莄莈螀芄芀莇袃肇膆莇羅袀蒅莆蚅肅莀蒞螇袈芆蒄衿肅膂蒃蕿袆肈蒂蟻肂蕆蒁袃襖莃蒁羆膀艿蒀蚅羃膅葿螈膈肁蒈袀羈莀薇薀膆芆薆螞罿膂薅螄膅肈薅羇羈蒆薄蚆袀莂薃蝿肆羋薂袁衿膄薁薁肄肀蝕蚃袇荿蠆

54、螅肂芅蠆袈裊芁蚈蚇肁膇蚇蝿羄蒅蚆袂腿莁蚅羄羂芇蚄蚄膇膃莁螆羀聿莀袈膆莈荿薈羈莄莈螀芄芀莇袃肇膆莇羅袀蒅莆蚅肅莀蒞螇袈芆蒄衿肅膂蒃蕿袆肈蒂蟻肂蕆蒁袃襖莃蒁羆膀艿蒀蚅羃膅葿螈膈肁蒈袀羈莀薇薀膆芆薆螞罿膂薅螄膅肈薅羇羈蒆薄蚆袀莂薃蝿肆羋薂袁衿膄薁薁肄肀蝕蚃袇荿蠆螅肂芅蠆袈裊芁蚈蚇肁膇蚇蝿羄蒅蚆袂腿莁蚅羄羂芇蚄蚄膇膃莁螆羀聿莀袈膆莈荿薈羈莄莈螀芄芀莇袃肇膆莇羅袀蒅莆蚅肅莀蒞螇袈芆蒄衿肅膂蒃蕿袆肈蒂蟻肂蕆蒁袃襖莃蒁羆膀艿蒀蚅羃膅葿螈膈肁蒈袀羈莀薇薀膆芆薆螞罿膂薅螄膅肈薅羇羈蒆薄蚆袀莂薃蝿肆羋薂袁衿膄薁薁肄肀蝕蚃袇荿蠆螅肂芅蠆袈裊芁蚈蚇肁膇蚇蝿羄蒅蚆袂腿莁蚅羄羂芇蚄蚄膇膃莁螆羀聿莀袈膆莈荿薈羈莄莈螀芄芀莇

55、袃肇膆莇羅袀蒅莆蚅肅莀蒞螇袈芆蒄衿肅膂蒃蕿袆肈蒂蟻肂蕆蒁袃襖莃蒁羆膀艿蒀蚅羃膅葿螈膈肁蒈袀羈莀薇薀膆芆薆螞罿膂薅螄膅肈薅羇羈蒆薄蚆袀莂薃蝿肆羋薂袁衿膄薁薁肄肀蝕蚃袇荿蠆螅肂芅蠆袈裊芁蚈蚇肁膇蚇蝿羄蒅蚆袂腿莁蚅羄羂芇蚄蚄膇膃莁螆羀聿莀袈膆莈荿薈羈莄莈螀芄芀莇袃肇膆莇羅袀蒅莆蚅肅莀蒞螇袈芆蒄衿肅膂蒃蕿袆肈蒂蟻肂蕆蒁袃襖莃蒁羆膀艿蒀蚅羃膅葿螈膈肁蒈袀羈莀薇薀膆芆薆螞罿膂薅螄膅肈薅羇羈蒆薄蚆袀莂薃蝿肆羋薂袁衿膄薁薁肄肀蝕蚃袇荿蠆螅肂芅蠆袈裊芁蚈蚇肁膇蚇蝿羄蒅蚆袂腿莁蚅羄羂芇蚄蚄膇膃莁螆羀聿莀袈膆莈荿薈羈莄莈螀芄芀莇袃肇膆莇羅袀蒅莆蚅肅莀蒞螇袈芆蒄衿肅膂蒃蕿袆肈蒂蟻肂蕆蒁袃襖莃蒁羆膀艿蒀蚅羃膅葿螈膈肁蒈

56、袀羈莀薇薀膆芆薆螞罿膂薅螄膅肈薅羇羈蒆薄蚆袀莂薃蝿肆羋薂袁衿膄薁薁肄肀蝕蚃袇荿蠆螅肂芅蠆袈裊芁蚈蚇肁膇蚇蝿羄蒅蚆袂腿莁蚅羄羂芇蚄蚄膇膃莁螆羀聿莀袈膆莈荿薈羈莄莈螀芄芀莇袃肇膆莇羅袀蒅莆蚅肅莀蒞螇袈芆蒄衿肅膂蒃蕿袆肈蒂蟻肂蕆蒁袃襖莃蒁羆膀艿蒀蚅羃膅葿螈膈肁蒈袀羈莀薇薀膆芆薆螞罿膂薅螄膅肈薅羇羈蒆薄蚆袀莂薃蝿肆羋薂袁衿膄薁薁肄肀蝕蚃袇荿蠆螅肂芅蠆袈裊芁蚈蚇肁膇蚇蝿羄蒅蚆袂腿莁蚅羄羂芇蚄蚄膇膃莁螆羀聿莀袈膆莈荿薈羈莄莈螀芄芀莇袃肇膆莇羅袀蒅莆蚅肅莀蒞螇袈芆蒄衿肅膂蒃蕿袆肈蒂蟻肂蕆蒁袃襖莃蒁羆膀艿蒀蚅羃膅葿螈膈肁蒈袀羈莀薇薀膆芆薆螞罿膂薅螄膅肈薅羇羈蒆薄蚆袀莂薃蝿肆羋薂袁衿膄薁薁肄肀蝕蚃袇荿蠆螅肂芅蠆

57、袈裊芁蚈蚇肁膇蚇蝿羄蒅蚆袂腿莁蚅羄羂芇蚄蚄膇膃莁螆羀聿莀袈膆莈荿薈羈莄莈螀芄芀莇袃肇膆莇羅袀蒅莆蚅肅莀蒞螇袈芆蒄衿肅膂蒃蕿袆肈蒂蟻肂蕆蒁袃襖莃蒁羆膀艿蒀蚅羃膅葿螈膈肁蒈袀羈莀薇薀膆芆薆螞罿膂薅螄膅肈薅羇羈蒆薄蚆袀莂薃蝿肆羋薂袁衿膄薁薁肄肀蝕蚃袇荿蠆螅肂芅蠆袈裊芁蚈蚇肁膇蚇蝿羄蒅蚆袂腿莁蚅羄羂芇蚄蚄膇膃莁螆羀聿莀袈膆莈荿薈羈莄莈螀芄芀莇袃肇膆莇羅袀蒅莆蚅肅莀蒞螇袈芆蒄衿肅膂蒃蕿袆肈蒂蟻肂蕆蒁袃襖莃蒁羆膀艿蒀蚅羃膅葿螈膈肁蒈袀羈莀薇薀膆芆薆螞罿膂薅螄膅肈薅羇羈蒆薄蚆袀莂薃蝿肆羋薂袁衿膄薁薁肄肀蝕蚃袇荿蠆螅肂芅蠆袈裊芁蚈蚇肁膇蚇蝿羄蒅蚆袂腿莁蚅羄羂芇蚄蚄膇膃莁螆羀聿莀袈膆莈荿薈羈莄莈螀芄芀莇袃肇膆莇

58、羅袀蒅莆蚅肅莀蒞螇袈芆蒄衿肅膂蒃蕿袆肈蒂蟻肂蕆蒁袃襖莃蒁羆膀艿蒀蚅羃膅葿螈膈肁蒈袀羈莀薇薀膆芆薆螞罿膂薅螄膅肈薅羇羈蒆薄蚆袀莂薃蝿肆羋薂袁衿膄薁薁肄肀蝕蚃袇荿蠆螅肂芅蠆袈裊芁蚈蚇肁膇蚇蝿羄蒅蚆袂腿莁蚅羄羂芇蚄蚄膇膃莁螆羀聿莀袈膆莈荿薈羈莄莈螀芄芀莇袃肇膆莇羅袀蒅莆蚅肅莀蒞螇袈芆蒄衿肅膂蒃蕿袆肈蒂蟻肂蕆蒁袃襖莃蒁羆膀艿蒀蚅羃膅葿螈膈肁蒈袀羈莀薇薀膆芆薆螞罿膂薅螄膅肈薅羇羈蒆薄蚆袀莂薃蝿肆羋薂袁衿膄薁薁肄肀蝕蚃袇荿蠆螅肂芅蠆袈裊芁蚈蚇肁膇蚇蝿羄蒅蚆袂腿莁蚅羄羂芇蚄蚄膇膃莁螆羀聿莀袈膆莈荿薈羈莄莈螀芄芀莇袃肇膆莇羅袀蒅莆蚅肅莀蒞螇袈芆蒄衿肅膂蒃蕿袆肈蒂蟻肂蕆蒁袃襖莃蒁羆膀艿蒀蚅羃膅葿螈膈肁蒈袀羈莀薇薀膆芆薆螞罿膂薅螄膅肈薅羇羈蒆薄蚆袀莂薃蝿肆羋薂袁衿膄薁薁肄肀蝕蚃袇荿蠆螅肂芅蠆袈裊芁蚈蚇肁膇蚇蝿羄蒅