使用人類(lèi)輔助生殖技術(shù)治療不育癥

1、使用人類(lèi)輔助生殖技術(shù)治療不育癥申 請(qǐng) 書(shū)申請(qǐng)單位主管部門(mén)申請(qǐng)日期 年 月 日廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳填 寫(xiě) 說(shuō) 明一、申請(qǐng)機(jī)構(gòu)在填寫(xiě)申請(qǐng)書(shū)之前，應(yīng)仔細(xì)閱讀人類(lèi)輔助生殖技術(shù)管理辦法、人類(lèi)輔助生殖技術(shù)規(guī)范。二、申請(qǐng)書(shū)各項(xiàng)內(nèi)容，必須實(shí)事求是，逐項(xiàng)認(rèn)真填寫(xiě)，表達(dá)要明確、嚴(yán)謹(jǐn)，字跡要清晰易辨。對(duì)填寫(xiě)不符合要求，資料不完備的申請(qǐng)書(shū)將予以退回，重新填寫(xiě)申報(bào)。經(jīng)審查，若填寫(xiě)內(nèi)容不真實(shí)，則取消申請(qǐng)資格。三、本申請(qǐng)書(shū)一式15份復(fù)印時(shí)，請(qǐng)用a4復(fù)印紙，并于左側(cè)裝訂成冊(cè)。四、本申請(qǐng)書(shū)應(yīng)負(fù)如下資料：1、 可行性報(bào)告2、 計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證（復(fù)印件）和醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證（復(fù)印件）3、 計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)基本情況

2、說(shuō)明（包括床位數(shù)、科室設(shè)置情況、人員情況、設(shè)備和技術(shù)條件情況等）4、 計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)倫理委員會(huì)成員名單（包括成員姓名、工作單位、專(zhuān)業(yè)、職務(wù)、職稱(chēng)等情況）5、 開(kāi)展人類(lèi)輔助生殖技術(shù)場(chǎng)所的建筑設(shè)計(jì)平面圖6、 與人類(lèi)精子庫(kù)的供精意向書(shū)7、 輔助生殖技術(shù)操作手冊(cè)及各項(xiàng)規(guī)章制度（包括分工責(zé)任制度、材料管理制度、儀器管理制度、特殊藥品管理制度、保密制度、檔案管理制度、病員隨訪(fǎng)制度、自查制度、工作人員行為準(zhǔn)則等）申請(qǐng)單位名 稱(chēng)性 質(zhì)單位地址郵 編聯(lián)系電話(huà)傳 真法人代表聯(lián)系電話(huà)申請(qǐng)項(xiàng)目人工授精技術(shù)：丈夫精液人工受精 （ ）人員情況項(xiàng)目總負(fù)責(zé)人姓名性別出生年月學(xué)歷職稱(chēng)職務(wù)專(zhuān)業(yè)專(zhuān)長(zhǎng)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格專(zhuān)職 兼職 電

3、話(huà)何時(shí)何地開(kāi)始從事生殖醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)工作：專(zhuān)業(yè)工作簡(jiǎn)述：人員情況臨床負(fù)責(zé)人姓名性別出生年月學(xué)歷職稱(chēng)職務(wù)專(zhuān)業(yè)專(zhuān)長(zhǎng)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格專(zhuān)職 兼職 電話(huà)何時(shí)何地開(kāi)始從事生殖醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)工作：專(zhuān)業(yè)工作簡(jiǎn)述：實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)人姓名性別出生年月學(xué)歷職稱(chēng)職務(wù)專(zhuān)業(yè)專(zhuān)長(zhǎng)電話(huà)專(zhuān)職 兼職 專(zhuān)業(yè)工作簡(jiǎn)述：其 它 人 員姓名年齡學(xué)歷職稱(chēng)專(zhuān)業(yè)執(zhí)業(yè)資格專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)時(shí)間、地點(diǎn) 候診室_平方米診室_間_平方米檢查室_間_平方米人工授精實(shí)驗(yàn)室_平方米授精室_平方米取精室_平方米取 卵 室_平方米 衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)_類(lèi)i v f實(shí) 驗(yàn) 室_平方米 衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)_類(lèi)胚 胎 移 植 室_平方米 衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)_類(lèi)b 超 室_平方米 衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)_類(lèi)總面積_平方米設(shè)備情況婦 檢 床_張

4、b超儀_臺(tái)（配陰道探頭）生 物 顯 微 鏡_臺(tái)解 剖 顯 微 鏡_臺(tái)倒 置 顯 微 鏡_臺(tái)程 序 冷 凍 儀_套離 心 機(jī)_臺(tái)百 級(jí) 超 凈 臺(tái)_臺(tái)二氧化碳恒溫箱_臺(tái)負(fù) 壓 吸 引 器_臺(tái)精液 分 析設(shè)備_套恒 溫 平 臺(tái)_個(gè)保 溫 試 管 架_個(gè)純 水 制作裝置_個(gè)液 氮 保 存 灌_個(gè)液 氮 運(yùn) 輸 灌_個(gè)冰 箱_臺(tái)其它設(shè)備其他檢查婦科內(nèi)分泌測(cè)定 有 無(wú) 細(xì)胞/分子遺傳學(xué)檢查 有 無(wú) 生殖免疫學(xué)檢查 有 無(wú) 影像學(xué)檢查 有 無(wú) 常規(guī)臨床檢查 有 無(wú) 以往開(kāi)展此項(xiàng)工作情況開(kāi)展項(xiàng)目：開(kāi)始時(shí)間：工 作 量： 周期/年臨床妊娠率：出生率：工作流程圖：計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)倫理委員會(huì)意見(jiàn)： 負(fù) 責(zé) 人

5、： 年 月 日計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)意見(jiàn)：負(fù)責(zé)人： 公 章 年 月 日所在省、自治區(qū)、直轄市專(zhuān)家組意見(jiàn)： 負(fù) 責(zé) 人： 年 月 日所在省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政主管部門(mén)審核或?qū)徟庖?jiàn)： 負(fù)責(zé)人： 公 章 年 月 日填 寫(xiě) 說(shuō) 明一、申請(qǐng)機(jī)構(gòu)在填寫(xiě)申請(qǐng)書(shū)之前，應(yīng)仔細(xì)閱讀人類(lèi)輔助生殖技術(shù)管理辦法、人類(lèi)輔助生殖技術(shù)規(guī)范。二、申請(qǐng)書(shū)各項(xiàng)內(nèi)容，必須實(shí)事求是，逐項(xiàng)認(rèn)真填寫(xiě)，表達(dá)要明確、嚴(yán)謹(jǐn)，字跡要清晰易辨。對(duì)填寫(xiě)不符合要求，資料不完備的申請(qǐng)書(shū)將予以退回，重新填寫(xiě)申報(bào)。經(jīng)審查，若填寫(xiě)內(nèi)容不真實(shí)，則取消申請(qǐng)資格。三、本申請(qǐng)書(shū)一式15份復(fù)印時(shí)，請(qǐng)用a4復(fù)印紙，并于左側(cè)裝訂成冊(cè)。四、本申請(qǐng)書(shū)應(yīng)附如下資料：1.可行性

6、報(bào)告2.計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證（復(fù)印件）和醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證（復(fù)印件）3.計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)基本情況說(shuō)明（包括床位數(shù)、科室設(shè)置情況、人員情況、設(shè)備和技術(shù)條件情況等）4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)倫理委員會(huì)成員名單（包括成員姓名、工作單位、專(zhuān)業(yè)、職務(wù)、職稱(chēng)等情況）5.開(kāi)展人類(lèi)輔助生殖技術(shù)場(chǎng)所的建筑設(shè)計(jì)平面圖6.與人類(lèi)精子庫(kù)的供精意向書(shū)7.輔助生殖技術(shù)操作手冊(cè)及各項(xiàng)規(guī)章制度（包括分工責(zé)任制度、材料管理制度、儀器管理制度、特殊藥品管理制度、保密制度、檔案管理制度、病員隨訪(fǎng)制度、自查制度、工作人員行為準(zhǔn)則等）申請(qǐng)單位名 稱(chēng)xxx性 質(zhì)計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)單位地址廣西南寧市桃源路35號(hào)郵 編530021聯(lián)系電話(huà)

7、1234567傳 真7654321法人代表張三聯(lián)系電話(huà)2345678申請(qǐng)項(xiàng)目丈夫精液人工授精技術(shù)人員情況項(xiàng)目總負(fù)責(zé)人姓 名黃五性 別女出生年月1969年12月學(xué) 歷研究生學(xué)歷職 稱(chēng)主任醫(yī)師職 務(wù)中心主任專(zhuān) 業(yè)婦產(chǎn)科專(zhuān) 長(zhǎng)生殖醫(yī)學(xué)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格主任醫(yī)師專(zhuān)職 兼職電 時(shí)何地開(kāi)始從事生殖醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)工作：1991年開(kāi)始在xx醫(yī)院從事婦產(chǎn)科專(zhuān)業(yè)工作。2003年開(kāi)始在xx計(jì)劃生育服務(wù)中心從事生殖醫(yī)學(xué)工作，獨(dú)立完成了數(shù)十個(gè)周期的人工授精和試管嬰兒的臨床工作，2005年至今在xx醫(yī)院生殖中心從事生殖醫(yī)學(xué)工作現(xiàn)擔(dān)任中心主任，主持中心全面工作。專(zhuān)業(yè)工作簡(jiǎn)述：1991年開(kāi)始在xx醫(yī)院從事婦產(chǎn)

8、科專(zhuān)業(yè)工作。1995年1996年在中山醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院進(jìn)修婦產(chǎn)科學(xué)。2001年至2002年在北京xx醫(yī)院進(jìn)修生殖醫(yī)學(xué)，此后一直從事生殖醫(yī)學(xué)相關(guān)工作。2006年在華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)院生殖中心進(jìn)修學(xué)習(xí)6個(gè)月并結(jié)業(yè)。曾主持和參與兩項(xiàng)國(guó)家級(jí)科研課題，兩項(xiàng)省級(jí)科研課題，在國(guó)內(nèi)專(zhuān)業(yè)核心期刊和省級(jí)期刊發(fā)表多篇專(zhuān)業(yè)論文，曾以第一作者的身份在sci期刊上發(fā)表論著一篇。曾參與全國(guó)高等醫(yī)藥院校配套教材婦產(chǎn)科臨床教學(xué)查房并按精選、婦產(chǎn)科診療手冊(cè)、婦產(chǎn)科常用診斷技術(shù)及特殊檢查等書(shū)籍的編寫(xiě)。經(jīng)過(guò)多年工作積累，再專(zhuān)科建設(shè)和學(xué)術(shù)方面獲得同行們的認(rèn)可，2001年至2002年擔(dān)任xx醫(yī)院產(chǎn)科主任；2003年開(kāi)始在xx計(jì)劃生育服務(wù)

9、中心從事生殖醫(yī)學(xué)工作；2005年至今在xx醫(yī)院從事生殖醫(yī)學(xué)工作，現(xiàn)擔(dān)任中心主任。人員情況臨床負(fù)責(zé)人姓 名xx性 別女出生年月1967年9月學(xué) 歷本 科職 稱(chēng)副主任醫(yī)師職 務(wù)無(wú)專(zhuān) 業(yè)婦 產(chǎn) 科專(zhuān) 長(zhǎng)生殖醫(yī)學(xué)、細(xì)胞生物學(xué)、婦科腫瘤執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格副主任醫(yī)師專(zhuān)職 兼職電 話(huà)0771-234567何時(shí)何地開(kāi)始從事生殖醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)工作：1990年開(kāi)始在xx醫(yī)院從事婦產(chǎn)科專(zhuān)業(yè)工作。1998年始從事生殖內(nèi)分泌及婦科腫瘤專(zhuān)業(yè)工作。2002年在美國(guó)路易斯安那州立大學(xué)醫(yī)學(xué)中心進(jìn)行基因治療方面的研究。2003年開(kāi)始在xx醫(yī)院從事生殖醫(yī)學(xué)工作，2006年至今在xx醫(yī)院生殖中心從事生殖醫(yī)學(xué)工作，現(xiàn)擔(dān)任中心主任，主持中心全面工作

10、。專(zhuān)業(yè)工作簡(jiǎn)述：1990年開(kāi)始在xx醫(yī)院從事婦產(chǎn)科專(zhuān)業(yè)工作，具有扎實(shí)的專(zhuān)業(yè)基礎(chǔ)理論、豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，嫻熟的手術(shù)技術(shù)以及良好的教學(xué)、科研和實(shí)驗(yàn)室技能。2001年至2002年在北京xx醫(yī)院進(jìn)修生殖醫(yī)學(xué)，此后一直從事生殖醫(yī)學(xué)相關(guān)工作。2006年在北京大學(xué)第三醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心接受人類(lèi)輔助生殖技術(shù)專(zhuān)科培訓(xùn)并取得上崗資格。曾主持和參與一項(xiàng)國(guó)家級(jí)科研課題，兩項(xiàng)省級(jí)科研課題，在國(guó)內(nèi)專(zhuān)業(yè)核心期刊和省級(jí)期刊發(fā)表多篇專(zhuān)業(yè)論文，曾以第一作者的身份在sci期刊上發(fā)表論著一篇。實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)人姓 名xx性 別女出生年月1959年10月學(xué) 歷研究生學(xué)歷職 稱(chēng)副研究員職 務(wù)實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)人專(zhuān) 業(yè)生 物專(zhuān) 長(zhǎng)細(xì)胞、分子遺傳學(xué)，胚胎學(xué)電

11、 職 兼職專(zhuān)業(yè)工作簡(jiǎn)述：從事生殖胚胎學(xué)研究和優(yōu)生遺傳實(shí)驗(yàn)室科研十多年，主要研究細(xì)胞染色體和分子遺傳學(xué)實(shí)驗(yàn)室檢查技術(shù)和產(chǎn)前診斷實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)技術(shù)。1998年10月起同時(shí)從事輔助生殖技術(shù)胚胎學(xué)的研究工作，參與創(chuàng)辦xx計(jì)生委生殖醫(yī)學(xué)中心，任該中心胚胎室和優(yōu)生遺傳室負(fù)責(zé)人。2000年完成廣西首例單精子顯微注射受精試管嬰兒、廣西首例囊胚及囊胚凍融試管嬰兒、2005年廣西首例ivm試管嬰兒實(shí)驗(yàn)室工作，現(xiàn)已完成1000多周期的輔助生殖技術(shù)中胚胎的培養(yǎng)、移植、冷凍等工作。具有豐富的專(zhuān)業(yè)工作經(jīng)驗(yàn)，在專(zhuān)業(yè)理論和技術(shù)上獲得同行們的認(rèn)可。2005年6月開(kāi)始于xx醫(yī)院生殖中心從事生殖醫(yī)學(xué)工作，現(xiàn)

12、為實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)人。其他人員姓名年齡學(xué) 歷職 稱(chēng)專(zhuān) 業(yè)執(zhí)業(yè)資格專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)時(shí)間、地點(diǎn)xx50研究生主任醫(yī)師泌尿男科有2006年上海仁濟(jì)醫(yī)院xx39碩士副主任醫(yī)師超聲診斷學(xué)有2006年山東省立醫(yī)院xx35本科主治醫(yī)師婦產(chǎn)科有2006年上海仁濟(jì)醫(yī)院xx36碩士主治醫(yī)師婦產(chǎn)科有2006年溫州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院xx30研究生主治醫(yī)師婦產(chǎn)科有2006年重慶生殖遺傳研究所xx32碩士研究實(shí)習(xí)員胚胎工程有2006年重慶生殖遺傳研究所xx28碩士研究實(shí)習(xí)員分子生物學(xué)有2006年上海仁濟(jì)醫(yī)院xx42本科主管護(hù)師護(hù)理學(xué)有2006年山東省立醫(yī)院xx37大專(zhuān)主管護(hù)師護(hù)理學(xué)有2006年重慶生殖遺傳研究所xx25中專(zhuān)護(hù)師護(hù)理學(xué)有20

13、06年溫州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院場(chǎng)所情況候診室 107.6 平方米診室 6 間 57 平方米檢查室 1 間 46 平方米人工授精實(shí)驗(yàn)室 25 平方米授精室 57.03 平方米取精室 38.25 平方米取 卵 室 28.6 平方米 衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn) i 類(lèi)i v f 實(shí) 驗(yàn) 室 108.82 平方米 衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn) i 類(lèi)胚 胎 移 植 室 34 平方米 衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn) i 類(lèi)b 超 室 115 平方米 衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn) iii 類(lèi)總面積 1230.5 平方米設(shè)備情況婦 檢 床 7 張b 超 儀 3 臺(tái)（配陰道探頭）生 物 顯 微 鏡 3 臺(tái)解 剖 顯 微 鏡 2 臺(tái)倒 置 顯 微 鏡 3 臺(tái)程 序 冷 凍 儀 1 套離 心 機(jī)

14、3 臺(tái)百 級(jí) 超 凈 臺(tái) 8 臺(tái)二氧化碳恒溫箱 11 臺(tái)負(fù) 壓 吸 引 器 2 臺(tái)精液分析設(shè)備 4 套恒 溫 平 臺(tái) 4 個(gè)保 溫 試 管 架 5 個(gè)純水制作裝置 1 個(gè)液 氮 保 存 罐 6 個(gè)液 氮 運(yùn) 輸 罐 3 個(gè)冰 箱 7 臺(tái)其它設(shè)備見(jiàn)附表其他檢查婦科內(nèi)分泌測(cè)定 有 無(wú) 細(xì)胞/分子遺傳學(xué)檢查 有 無(wú) 生殖免疫學(xué)檢查 有 無(wú) 影像學(xué)檢查 有 無(wú) 常規(guī)臨床檢查 有 無(wú) 以往開(kāi)展此項(xiàng)工作情況開(kāi)展項(xiàng)目：1、夫精人工授精(iui)2、配子輸卵管移植(gift)開(kāi)始時(shí)間：1、夫精人工授精(iui)（1994年2005年）2、配子輸卵管移植(gift)（1998年1999年）工 作 量：1、夫精人工授精(iui) 52周期/年2、配子輸卵管移植(gift) 8周期/年 臨床妊娠率：1、夫精人工授精(iui) 8.2%2、配子輸卵管移植(gift) 27.4%出生率：1、夫精人工授精(iui) 缺2、配子輸卵管移植(gift) 12.5%aih工作流程圖：不孕咨詢(xún)選擇病例aih術(shù)前準(zhǔn)備和各項(xiàng)檢查 檢查三證并備案，簽