Penǎ法治療中高位先天性肛門閉鎖9例分析

1、文檔收集于互聯(lián)網(wǎng)，已重新整理排版.word版本可編借，有幫助歡迎下載支持.Pend法治療中高位先天性肛門閉鎖9例分析作者：岳峰，張合成，蘇澤禮，單振潮，遲名偉【摘要】 目的探討中高位先天性肛門閉鎖的治療方法。方 法分析Pena法治療中高位先天性肛門閉鎖9例臨床資料。本組有8 例先期行乙狀結(jié)腸造口，3個(gè)月后行Pend法肛門成形術(shù)，再3個(gè)月后 行乙狀結(jié)腸造口還納；1例直腸舟狀窩痿直接行Pend法肛門成形術(shù)， 術(shù)后排便不暢得3分，鎖灌腸為巨結(jié)腸，再次手術(shù)后治愈。結(jié)論P(yáng)en d法治療中高位先天性肛門閉鎖術(shù)中暴露好，肛周肌肉復(fù)合體辨認(rèn)容 易，修復(fù)牢靠，肛門失禁、肛門狹窄發(fā)生率低，是一種可靠、成熟的 手術(shù)

2、方法?！娟P(guān)鍵詞】Pend法；肛門成形術(shù)；先天性肛門閉鎖先天性肛門閉鎖是較常見的消化道畸型，表現(xiàn)為直腸與肛管 發(fā)育異常，可分為高位、中位、低位三種類型。作者2004年7月至 2008年10月對(duì)9例診斷為中位或高位先天性肛門閉鎖患兒采用Pena 法后矢狀入路肛門成形術(shù)治療，報(bào)告如下。1資料與方法11一般資料木組男7例，女2例。其中8例出生后23d入院，倒立位腹 平片檢查，示中高位肛門閉鎖，男性均伴有直腸尿道痿，女性1例伴 直腸陰道痿。均行乙狀結(jié)腸雙口造痿后出院，36個(gè)月后再次入院行 Pend法肛門成型。1例女性伴直腸舟狀窩痿出生后5個(gè)月就診，經(jīng)腸 道準(zhǔn)備后直接行Pend法肛門成型術(shù)。1 . 2手術(shù)

3、方法患兒采用蛙式俯臥位，自尾骨尖至肛門隱窩做一連線，切口 從舐尾尖切至距肛門隱窩約廣2cm處，沿正中線切至皮下，應(yīng)避免偏 離。可見到與切口方向平行走向的薄薄的肌纖維，有人稱之為矢狀旁 纖維1,縱行切開可達(dá)直腸周圍筋膜，針刺激辨認(rèn)肛周肌肉復(fù)合體, 沿直腸近端從兩側(cè)游離直腸，再游離直腸前壁，逐漸向遠(yuǎn)端可發(fā)現(xiàn)直 腸末端呈鳥嘴樣穿過肛周肌肉復(fù)合體上部進(jìn)入后尿道，形成直腸尿道 痿。此段痿管長約05lcm,痿管壁結(jié)構(gòu)與直腸類同，在分離過程中 應(yīng)注意直視下避開肛周肌肉復(fù)合體。若不能完全游離痿管，也可在直 腸末端后壁橫行切開，可術(shù)中置導(dǎo)尿管入膀胱，辨認(rèn)清楚尿道后，完 全橫斷痿管。直腸下段與尿道關(guān)系致密，沒有分

4、隔組織，應(yīng)緊貼直腸 前壁游離尿道與直腸，致直腸近段完全與尿道分開。繼續(xù)游離直腸， 如不能無張力達(dá)肛門隱窩，可多處橫行切開直腸周圍纖維膜減張。木 組有2例游離至腹膜反折以上，直腸可完全拖至肛門隱窩。用可吸收 線關(guān)閉痿管，電針刺激肛周肌肉復(fù)合體，找出收縮中心，食指經(jīng)肌肉 復(fù)合體收縮中心鈍性分離達(dá)肛門隱窩，“十”字切開肛門隱窩皮膚及皮 下。如直腸盲端擴(kuò)張，可做剪裁。在痿口水平位置，直腸前橫行縫合 3針修復(fù)肛門前會(huì)陰肌層。直腸拖出肛門，直腸后橫行縫合4針矢狀 旁纖維。尾骨前置皮片引流。逐層縫合皮下、皮膚?？晌站€將拖出 的直腸與皮膚間斷縫合一圈完成肛門成型。硅膠肛管纏繞油紗肛門內(nèi) 填塞，3d后拔出。1

5、3結(jié)果木組9例中有4例近期舐尾部切口滲液,經(jīng)換藥1014d愈合。 常規(guī)擴(kuò)肛3-6個(gè)月來院復(fù)查。觀察指標(biāo)：1）肛門指診：無狹窄，有彈 性，效果好的可以感覺到肛門有收縮感；2）排尿時(shí)無肛門及遠(yuǎn)端造痿 口溢尿，說明直腸尿道痿修復(fù)成功；3）遠(yuǎn)端造痿口注入人工便，觀察 有無便失禁及污糞。依據(jù)李正臨床評(píng)分法評(píng)分：木組9例肛診均無肛 門狹窄，且感肛周有彈性，其中4例有收縮感；9例直腸痿均修復(fù)成 功（7例男性尿痿，1例女性直腸陰道痿，1例直腸舟狀窩痿）；8例人 工便臨床評(píng)分為5分，3個(gè)月后行乙狀結(jié)腸造口還納，1例直腸舟狀窩 痿排便不暢得3分，術(shù)后頓灌腸為巨結(jié)腸，再次手術(shù)后治愈。2討論先天性肛門閉鎖是以低位消化

6、道梗阻為表現(xiàn)的先天腸道發(fā)育 畸形，并根據(jù)其盲端位置高低不同伴有直腸膀胱痿/直腸尿道痿/直腸 會(huì)陰痿等。根據(jù)1984年Wingspread分類法分為三型：（1）高位畸型, 直腸末端位于恥骨直腸肌以上；（2）中間位畸型,直腸末端位于恥骨直 腸肌或其稍下者；（3）低位畸型，直腸末端低于恥骨直腸肌以下。先天 性肛門閉鎖患兒肛周肌群有不同程度發(fā)育不良，直腸盲端位越高發(fā)育 越差，因此手術(shù)的關(guān)鍵點(diǎn)是：（1）要保證直腸盲端無張力拖出肛門，避 免回縮、狹窄；（2）牢靠關(guān)閉直腸痿口； （3）保證直腸從肛周肌肉復(fù) 合體中心拖岀。避免術(shù)后肛門失禁；（4）肛周肌群重建，避免術(shù)后肛 門功能障礙。Pend法是1980年P(guān)e

7、nd提出的有效治療中、高位肛門閉鎖手術(shù)方法。較經(jīng)會(huì)陰以及經(jīng)會(huì)陰經(jīng)舐冠狀切口有以下優(yōu)點(diǎn):（1）能夠充分解剖，暴露肛周肌群，避免損傷；（2）利于游離直腸盲 端及痿管，矢狀切口甚至可以游離至腹膜返折以上；基于此我們體會(huì) Pend法不因中、高位之分而有手術(shù)難度；（3）利于找出肛周肌肉復(fù)合 體中心，將游離出的直腸從其中心拖出；（4）利于肛周肌群重建，避 免術(shù)后肛門功能障礙。而經(jīng)會(huì)陰以及經(jīng)會(huì)陰經(jīng)舐冠狀切口均因暴露不 好而不能很好的滿足以上四個(gè)方面的要求。本組9例均診斷中高位，沒有嚴(yán)格區(qū)分中高位各占比例。因?yàn)樵?9例手術(shù)中發(fā)現(xiàn)，術(shù)前診斷為中位伴直腸尿道痿者，術(shù)中發(fā)現(xiàn)僅痿管 穿過肛周肌肉復(fù)合體上部達(dá)后尿道，而

8、直腸盲端仍位于恥骨直腸肌以 上。9例均采用Pend法手術(shù)操作，不因中位或高位而有難易差別，重 要的是手術(shù)中應(yīng)注意：（1）充分利用后矢狀入路優(yōu)勢(shì)，從尾骨尖至距 肛門隱窩廣2cm處，避免偏離中線，以免暴露不好；（2）達(dá)直腸外周 筋膜時(shí)，盡量先從上段游離直腸后壁、兩側(cè)壁、前壁，直腸下段游離 時(shí)可先橫行切開痿管、離斷。術(shù)中置導(dǎo)尿管標(biāo)記尿道位置，分離尿道 與直腸時(shí)，緊貼直腸；（3）如果直腸長度不夠，可繼續(xù)向近端游離， 緊貼直腸壁達(dá)腹膜反折以上，完全可以無張力拖出直腸；（4）直腸周 圍肌肉修復(fù)是保證術(shù)后肛門功能的重要手段，一定在痿口水平直腸前 間斷縫合兩側(cè)會(huì)陰部肌層。電針刺激肌肉復(fù)合體，從收縮中心鈍性分

9、離，使直腸從此穿出；直腸后壁與皮下脂肪間有一束矢狀旁纖維，應(yīng) 間斷縫合3-4針；（5）至于因直腸盲端擴(kuò)張以致于不能通過肌肉復(fù)合 體中心而行盲端裁剪，木組病人中僅1例行裁剪。有文獻(xiàn)報(bào)道直腸盲 端增厚部分為直腸內(nèi)括約肌，應(yīng)避免因裁剪致使肛門功能受損2, 故木組病人也盡量避免裁剪直腸盲端。本組9例患兒中1例女性因直腸舟狀窩痿未行乙狀結(jié)腸造痿，直 接行Pend法肛門成型術(shù)，術(shù)后因感染一度直腸與肛周未完全愈合。經(jīng) 肛門長期護(hù)理3周后愈合，但之后有稀便及污糞，排便功能評(píng)分為3 分。肛門擴(kuò)張5個(gè)月，污糞仍存在，行鎖灌腸檢查發(fā)現(xiàn)為巨結(jié)腸，再 次行腹腔鏡下巨結(jié)腸根治術(shù)治愈，術(shù)后證實(shí)為腸神經(jīng)節(jié)細(xì)胞缺如。我 們認(rèn)為

10、是合并先天性巨結(jié)腸。吳學(xué)東等也有報(bào)道3。至于直腸與肛 周愈合差是否與感染有關(guān)值得商榷。肛門成形術(shù)后常規(guī)行肛門擴(kuò)張36個(gè)月來院復(fù)查，如滿足如下條 件即行乙狀結(jié)腸造口還納術(shù)：（1）肛診 肛門無瘢痕狹窄，肛周有彈性, 有無感覺肛周肌肉收縮不做硬性指標(biāo)；（2）直腸尿道痿或直腸陰道痿 己修復(fù)；（3）人工便從遠(yuǎn)端造痿口注入，測(cè)試臨床評(píng)分為5分者。木 組8例均滿足三項(xiàng)條件，有4例男性肛診可感肛周肌肉收縮。乙狀結(jié) 腸造痿口還納后仍要求患兒繼續(xù)行肛門擴(kuò)張廣2個(gè)月，再次復(fù)查臨床 評(píng)分8例均達(dá)5分以上。中高位先天性肛門閉鎖行Pend法肛門成形是一種成熟經(jīng)典的手 術(shù)方法，在此基礎(chǔ)上針對(duì)直腸肛周肌肉重建修復(fù)各有不同體會(huì)

11、。本組 病人均取得良好效果。體會(huì)如下：（1）術(shù)前乙狀結(jié)腸造痿是預(yù)防肛門 成形術(shù)后肛周感染、直腸回縮、肛門狹窄、失禁的必須措施；（2）肛 周肌群重建必須在電針刺激引導(dǎo)下將直腸前會(huì)陰肌層修復(fù)，直腸須穿 過肌肉復(fù)合體收縮中心，同時(shí)行直腸后矢狀旁纖維修復(fù)。如此可有效 地預(yù)防術(shù)后大便失禁和污糞；（3）術(shù)后擴(kuò)肛。中高位肛門閉鎖采用Pen d法行肛門成形術(shù)后肛門功能恢復(fù)好，遠(yuǎn)期療效佳，肛門失禁、肛門狹 窄發(fā)生率低，是一種可靠、成熟的手術(shù)方法?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1張金哲，楊啟政，劉貴麟.中華小兒外科學(xué)M.鄭 州：鄭州大學(xué)出版社,2006:664-665.2 Rintala R, Lindahl H, Sariold H, et al. The rectourogenital connection in