外科護(hù)理__胸部損傷病人的護(hù)理

1、胸膜腔 胸 部 胸壁 胸膜 胸腔內(nèi)臟器 解 剖 生 理 臟層 壁層 心臟 肺臟 右肺間隙 左肺間隙 縱隔 胸椎 肋骨 胸骨 負(fù)壓：其大小隨呼吸而變化， 吸氣時(shí)負(fù)壓升高，呼氣時(shí)負(fù)壓 降低 根據(jù)損傷暴力性質(zhì)不同 鈍性傷 穿透?jìng)?胸部損傷 根據(jù)胸膜腔是否與外界相通 閉合性 開放性 胸部損傷 多由暴力擠壓或鈍力撞擊胸部所引起，可造成 肋骨骨折、氣胸、血胸，甚至心臟損傷。 多由于利器、刀或火器等穿破胸壁所引起，可 導(dǎo)致開放性氣胸或血胸，嚴(yán)重者導(dǎo)致呼吸和循 環(huán)功能衰竭而死亡。 解 剖 生 理 肋骨骨折 1 肋骨骨折：是暴力直接或間接作用于肋骨， 使肋骨的完整性和連續(xù)性中斷，是最常見的 胸部損傷。 肋骨骨折

2、常發(fā)生于第47肋骨， 因其長(zhǎng)而薄，最易折斷。 根據(jù)骨折斷端是否與外界相通 開放性肋骨骨折 閉合性肋骨骨折 根據(jù)損傷程度 單根單處肋骨骨折 單根多處肋骨骨折 分 類 多根單處肋骨骨折 多根多處肋骨骨折 了解病人的年齡、性別、職業(yè)、經(jīng)濟(jì)狀況、社會(huì)、文化等。 護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估 了解病人的胸部受傷史。 了解病人受傷經(jīng)過與時(shí)間、受傷部位、 暴力大小、有無(wú)惡心、嘔吐。 護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估 單根或數(shù)根肋骨單處骨折1 其上、下仍有完整肋骨支撐胸廓，對(duì)呼吸 功能影響不大。 主要表現(xiàn)為骨折部位疼痛，當(dāng)深呼吸、咳 嗽或改變體位時(shí)加重；受傷胸壁腫脹，壓 痛，畸形，有時(shí)可觸及骨擦感。 若骨折斷端向內(nèi)移位刺破壁層胸膜和肺組

3、 織，可產(chǎn)生氣胸、血胸、皮下氣腫等；若 刺破肋間血管，可引起大量出血。 護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估 多根多處肋骨骨折2 失去完整肋骨支撐 胸壁軟化 縱隔撲動(dòng) 兩側(cè)胸膜腔內(nèi) 壓力不平衡 缺O(jiān)2，CO2潴留 嚴(yán)重影響氣體交換 連枷胸 反常呼吸 呼吸和循環(huán)衰竭 進(jìn)一步影響肺通氣 和靜脈血液的回流 護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估 護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估 肋骨骨折損傷較輕時(shí)，一般病人情緒較穩(wěn)定；當(dāng) 出現(xiàn)反常呼吸、氣急，甚至呼吸困難時(shí)，病人可 表現(xiàn)出緊張、煩躁及恐懼的情緒反應(yīng)。 心理-社會(huì)狀況 輔 助 檢 查 護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估 影像學(xué)檢查 胸部X線和CT檢查可顯示肋骨骨折斷裂線 或斷端錯(cuò)位情況，如并發(fā)氣胸、血胸可 顯示相應(yīng)的肺壓縮及胸

4、腔積氣、積液情 況。 出血量大者，血常規(guī)檢查示血紅蛋白和血 細(xì)胞比容下降。 實(shí)驗(yàn)室檢查 處 理 原 則 閉合性單處肋骨骨折 鎮(zhèn)痛 固定胸廓 防治并發(fā)癥 護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估 開放性肋骨骨折 清創(chuàng) 固定 抗感染 多根多處肋骨骨折 控制反常呼吸 氣體交換受損 與肋骨骨折導(dǎo)致的疼痛、胸廓運(yùn)動(dòng)受限、 反常呼吸運(yùn)動(dòng)有關(guān)。 潛在并發(fā)癥 肺部和胸腔感染。 急性疼痛 與胸部組織損傷有關(guān)。 護(hù) 理 措 施 急救護(hù)理 減輕疼痛 病情觀察 防治感染 健康指導(dǎo) 現(xiàn)場(chǎng)急救 對(duì)于嚴(yán)重肋骨骨折，尤其是胸壁軟化范圍大、出現(xiàn)反常呼吸且危 及生命的連枷胸病人，應(yīng)協(xié)助醫(yī)師采取緊急措施給予急救。 護(hù)理措施護(hù)理措施 急救護(hù)理 保持呼吸道通

5、暢 及時(shí)清理呼吸道分泌物，鼓勵(lì)病人咳出分泌物或血性痰；對(duì)于咳 嗽無(wú)力、呼吸道分泌物潴留者應(yīng)行纖支鏡吸痰和肺部物理治療， 呼吸功能障礙者需氣管插管機(jī)械通氣，并做好患者呼吸道護(hù)理。 護(hù)理措施護(hù)理措施 減輕疼痛 妥善固定胸部； 病人咳嗽、咳痰時(shí)，協(xié)助或指導(dǎo)其用 雙手按壓患側(cè)胸壁，以減輕疼痛； 遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥物。 護(hù)理措施護(hù)理措施 病情觀察 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征、神志、胸腹部活動(dòng)及呼吸等情況， 若有異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師并協(xié)助處理。 觀察病人有無(wú)皮下氣腫，記錄氣腫范圍，若氣腫迅速蔓 延，應(yīng)立即告知醫(yī)師。 防治感染 密切監(jiān)測(cè)體溫，若體溫超過38.5且持續(xù)不退，應(yīng)通知 醫(yī)師及時(shí)處理。 鼓勵(lì)并協(xié)助病人咳嗽、排痰、

6、深呼吸，以促進(jìn)肺復(fù)張， 減少呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。 及時(shí)更換創(chuàng)面敷料，保持敷料清潔干燥和引流管通暢。 遵醫(yī)囑合理使用抗菌藥。 護(hù)理措施護(hù)理措施 加強(qiáng)自我保護(hù)，避免損傷和其他意外傷害。 飲食清淡且富含營(yíng)養(yǎng)的食物，多食水果、蔬菜，保持大 便通暢。 護(hù)理措施護(hù)理措施 健康指導(dǎo) 骨折已愈合者可逐漸練習(xí)床邊站立、室內(nèi)步行等活動(dòng)， 并系好肋骨固定帶。 遵醫(yī)囑按時(shí)服藥，定期復(fù)查，不適隨診。 氣胸 2 損傷性氣胸：創(chuàng)傷后空氣進(jìn)入胸膜腔， 使胸膜腔內(nèi)積氣。 氣胸的形成多由于肺組織、氣管、支 氣管、食管破裂，空氣逸入胸膜腔， 或胸壁傷口穿破胸膜，外界空氣進(jìn)入 胸膜腔所致。 分 類 閉合性氣胸（單純性氣胸）1 開放性氣胸

7、（交通性氣胸）2 張力性氣胸（高壓性氣胸）3 閉合性氣胸（單純性氣胸）1 病 因 多并發(fā)于肋骨骨折，由于肋骨斷端刺破肺，空氣通過 胸壁或肺的傷道進(jìn)入胸膜腔后，傷道立即閉合，氣體 不再進(jìn)入胸膜腔，胸膜腔與大氣不相通。 特 點(diǎn)氣胸穩(wěn)定 病理生理 胸膜腔內(nèi)壓力仍低于大氣壓 閉合性氣胸（單純性氣胸）1 身體狀況 小量氣胸： 肺萎陷50% 無(wú)明顯癥狀 低氧血癥的癥狀： 胸悶、胸痛、氣促、 呼吸困難 閉合性氣胸（單純性氣胸）1 處理原則 小量氣胸： 肺萎陷50% 無(wú)需特殊處理，一般在 12周內(nèi)可自行吸收 胸膜腔穿刺抽氣， 胸腔閉式引流術(shù) 開放性氣胸（交通性氣胸）2 病 因 多并發(fā)于刀刃銳器或彈片火器等導(dǎo)致

8、的胸部穿透?jìng)?胸膜腔通過胸壁傷口或軟組織缺損處與外界大氣相通， 外界空氣可隨呼吸自由進(jìn)出胸膜腔。 特 點(diǎn)吸吮樣聲音 病理生理 胸膜腔內(nèi)壓力接近大氣壓 開放性氣胸（交通性氣胸）2 身體狀況 癥狀：明顯呼吸困難、鼻翼煽動(dòng)、口唇發(fā)紺，重者有休 克 體征：縱隔撲動(dòng)；吸吮性傷口 “嘶嘶”聲 開放性氣胸（交通性氣胸）2 身體狀況 癥狀：明顯呼吸困難、鼻翼煽動(dòng)、口唇發(fā)紺，重者有休 克 體征：縱隔撲動(dòng)；吸吮性傷口 “嘶嘶”聲 處理原則 急救處理：緊急封閉傷口，立即變開放性氣胸為閉合性 氣胸。 ?？铺幚恚呵鍎?chuàng)縫合；胸膜腔閉式引流；剖胸探查；預(yù) 防及處理并發(fā)癥。 病 因 主要由于較大的肺泡破裂、較深較大的肺裂傷

9、或支氣 管裂傷引起。傷后傷口與胸膜腔相通，且形成單向活 瓣，致吸氣時(shí)空氣從裂口進(jìn)入胸膜腔內(nèi)，呼氣時(shí)活瓣 關(guān)閉，空氣只能進(jìn)入而不能排出，腔內(nèi)隨著空氣的不 斷增多，壓力越來(lái)越大。 病理生理 胸膜腔內(nèi)壓力高于大氣壓 張力性氣胸（高壓性氣胸）3 張力性氣胸（高壓性氣胸）3 身體狀況 癥狀：嚴(yán)重或極度呼吸困難、煩躁、意識(shí)障礙、發(fā)紺、 大汗淋漓、休克，甚至窒息 體征：皮下或縱隔氣腫 由于胸膜腔內(nèi)壓力高于大氣壓，使氣體經(jīng)支氣管、器官周圍疏 松結(jié)蹄組織或壁層胸膜裂口處進(jìn)入縱隔或胸壁軟組織，并向皮 下擴(kuò)散，形成縱隔氣腫或頸、面、胸部等處的皮下氣腫。 張力性氣胸（高壓性氣胸）3 處理原則 急救處理：立即行胸膜腔排

10、氣減壓 轉(zhuǎn)運(yùn)處理：“指套活瓣” ?？铺幚恚盒啬で婚]式引流術(shù)；剖胸探查；應(yīng)用抗生素 在病人轉(zhuǎn)運(yùn)過程中，將一橡膠手指套附扎在針頭的針?biāo)ㄍ猓?套的頂端剪1大小的小口，可起活瓣作用，即呼氣時(shí)張開瓣 口排氣，吸氣時(shí)瓣口閉合，防止空氣進(jìn)入。 了解病人的性別、年齡、體形、職業(yè)等。 護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估 了解病人受傷時(shí)間及經(jīng)過、受傷部位、暴力大小、 有無(wú)惡心、嘔吐等。 了解病人有無(wú)胸部手術(shù)史、服藥史。 護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估 局部1 評(píng)估受傷時(shí)間、部位及性質(zhì)； 是否有肋骨骨折、反常呼吸運(yùn)動(dòng)或呼吸時(shí)空 氣進(jìn)出傷口的吸吮樣音，氣管是否偏移； 有無(wú)皮下氣腫及頸靜脈怒張等。 護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估 全身2 評(píng)估生命體征是否平穩(wěn)，是

11、否有呼吸困難或 發(fā)紺，有無(wú)休克表現(xiàn)； 是否有咳嗽、咳痰、咯血及其性狀。 輔 助 檢 查 護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估 閉合性氣胸：顯示不同程度的肺萎陷和胸膜 腔積氣，有時(shí)可伴有少量胸腔積液。 影像學(xué)檢查1主要為胸部X線檢查 開放性氣胸：顯示傷側(cè)胸腔大量積氣，肺萎 陷，縱隔移向健側(cè)。 張力性氣胸：顯示胸腔嚴(yán)重積氣，肺完全萎 陷、縱隔移位，并可能有縱隔和皮下氣腫。 輔 助 檢 查 護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估 胸腔穿刺既能明確有無(wú)氣胸的存在，又能抽 出氣體降低胸腔內(nèi)壓，緩解癥狀。 診斷性穿刺2 張力性氣胸穿刺有高壓氣體向外沖出，外推 針筒芯。 處 理 原 則 護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估 以搶救生命為首要原則。 處理包括封閉胸壁開放

12、性傷口，通過胸腔穿 刺抽吸或胸腔閉式引流排除胸腔內(nèi)的積氣、 積液，防治感染。 護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估 胸腔閉式引流 引流胸膜腔內(nèi)積氣、滲液和積血 重建胸膜腔負(fù)壓，保持縱隔正常位置 促進(jìn)肺復(fù)張 目 的 中、大量氣胸，開放性氣胸，張力性氣胸 胸腔穿刺術(shù)治療下肺無(wú)法復(fù)張者 剖胸手術(shù)后引流 適應(yīng)證 護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估 胸腔閉式引流 氣胸引流一般在患側(cè)前胸壁鎖骨中線第2肋間隙 置管位置 胸腔積液在患側(cè)腋中線或腋后線間第68肋間隙 膿胸常選擇膿液積聚的最低位置進(jìn)行置管 根據(jù)臨床診斷和胸部X線檢查結(jié)果決定 護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估 胸腔閉式引流 單瓶水封閉式引流：集液瓶的橡膠瓶塞上有兩個(gè)孔，分別插 入長(zhǎng)、短玻璃管。瓶中盛約

13、500ml無(wú)菌生理鹽水，短玻璃管下 口遠(yuǎn)離液面，使瓶?jī)?nèi)空氣與外界大氣相通，而長(zhǎng)玻璃管的下口 插至液面下34cm。 胸膜腔引流的裝置 雙瓶水封閉式引流：包括與上述相同的集液瓶和1個(gè)水封瓶 （即吸引瓶），在引流液體時(shí)，水封下的封閉系統(tǒng)不會(huì)受到引 流量的影響。 三瓶水封閉式引流：在雙瓶式基礎(chǔ)上增加了一個(gè)施加抽吸力 的控制瓶。 氣體交換障礙 與胸部損傷、疼痛、胸廓活動(dòng)受限或肺萎陷有關(guān)。 潛在并發(fā)癥 胸腔或肺部感染。 急性疼痛 與組織損傷有關(guān)。 護(hù) 理 目 標(biāo) 1.病人能維持正常的呼吸功能，呼吸平穩(wěn)。 2.病人疼痛得到緩解或控制，自述疼痛減輕。 3.病人病情變化能夠被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理，未發(fā)生 胸腔或肺部感

14、染。 護(hù) 理 措 施 急救護(hù)理 胸腔閉式引流的護(hù)理 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理 健康教育 現(xiàn)場(chǎng)急救 開放性氣胸者，立即用凡士林紗布加厚敷料于呼氣末封 閉傷口，再用膠布或繃帶包扎固定，使開放性氣胸變?yōu)?閉合性氣胸，再按閉合性氣胸處理。 護(hù)理措施護(hù)理措施 急救護(hù)理 閉合性或張力性氣胸積氣量多者，應(yīng)立即協(xié)助醫(yī)師行胸 膜腔穿刺抽氣或胸腔閉式引流。 1 保持呼吸道通暢 呼吸困難和發(fā)紺者，立即給予氧氣吸入，及時(shí)清除患者口腔、 呼吸道內(nèi)的分泌物、血液及痰液等，保持呼吸道通暢。 護(hù)理措施護(hù)理措施 急救護(hù)理 痰液黏稠不易咳出者，可配合超聲霧化吸入，以稀釋痰液利于 排出。 2 不能有效排痰或呼吸衰竭者，實(shí)施纖維支氣管鏡下

15、吸痰或氣管 切開給氧、吸痰。 病情穩(wěn)定后給予半臥位，以便膈肌下降，有利呼吸，吸痰。 緩解疼痛 病人咳嗽、排痰時(shí)，協(xié)助或正確指導(dǎo)病人及家屬用雙 手按壓患側(cè)胸壁，以減輕傷口震動(dòng)產(chǎn)生疼痛；必要時(shí) 遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥。 護(hù)理措施護(hù)理措施 急救護(hù)理 3 護(hù)理措施護(hù)理措施 胸腔閉式引流的護(hù)理 妥善固定，保持管道密閉性1 觀察引流，保持通暢2 嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作，防止逆行感染3 拔管4 護(hù)理措施護(hù)理措施 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理 切口感染 保持切口敷料清潔、干燥并及時(shí)更換，密切觀察切口周 圍有無(wú)紅、腫、熱、痛等炎癥表現(xiàn)，如有異常，及時(shí)報(bào) 告醫(yī)師采取抗感染措施。 密切觀察患者體溫變化及痰液性狀，如病人畏寒、持續(xù) 高熱或

16、咳膿痰等感染征象，及時(shí)通知醫(yī)師并配合處理。 肺感染和胸腔內(nèi)感染 健康教育 向病人及家屬講解腹式呼吸和有效咳 嗽、咳痰的意義及方法。 鼓勵(lì)病人早期功能鍛煉并循序漸進(jìn)。 出院后須定期來(lái)院復(fù)診。 護(hù)理措施護(hù)理措施 血胸 3 血胸：是指胸膜腔積血，與氣胸同時(shí)存在稱 為血?dú)庑亍?病 因 病 理 多由胸部損傷所致，肋骨斷端或利器損傷胸部均可能刺 破肺、心臟、血管而導(dǎo)致胸膜腔積血。 胸膜腔積血可使患側(cè)肺萎縮，影響呼吸功能；同時(shí)由于 血容量丟失及腔靜脈血回流受阻，又影響循環(huán)功能。 病因 病理 類 型 持續(xù)大量出血所致胸膜腔積血。進(jìn)行性血胸 當(dāng)血液在胸腔迅速積聚且積血量超過肺、心包及膈肌運(yùn) 動(dòng)所起的去纖維蛋白作

17、用時(shí)，胸腔內(nèi)積血發(fā)生凝固。 凝固性血胸 少數(shù)傷員因肋骨斷端活動(dòng)刺破肋間血管或血管破裂處凝 血塊脫落，發(fā)生延遲出現(xiàn)的胸腔內(nèi)積血。 遲發(fā)型血胸 血液是良好的培養(yǎng)基，細(xì)菌經(jīng)傷口或肺破裂口侵入后， 會(huì)在血液中迅速滋生繁殖，形成感染性血胸，最終導(dǎo)致 膿血胸。 感染性血胸 護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估 了解病人性別、年齡、基礎(chǔ)疾病，有無(wú)胸部受傷史， 評(píng)估病人發(fā)生血胸的可能性。 護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估 小量血胸：0.5L 中量血胸：0.51.0L 大量血胸：1.0L 無(wú)明顯癥狀 癥狀：低血容量性休克；呼吸困難 體征：肋間隙飽滿；患側(cè)胸部叩診 呈濁音；氣管向健側(cè)移位；呼吸音 減弱或消失 護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估 輔 助 檢 查 護(hù)理評(píng)

18、估護(hù)理評(píng)估 實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī)檢查顯示血紅蛋白和血細(xì)胞比容下降。 1 影像學(xué)檢查 胸部X線：小量血胸者，胸部X線檢查僅顯示肋膈 角消失。大量血胸時(shí)，顯示胸膜腔有大片陰影， 縱隔移向健側(cè)。 2 胸部B超：可明確胸腔積液的位置和量。 護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估 輔 助 檢 查 護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估 胸膜腔穿刺 抽出不凝固血性液體可明確診斷。 3 原因：肺、心、膈肌運(yùn)動(dòng)有去纖維 蛋白作用，少量胸腔積血可不凝固。 處 理 原 則 護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估 非進(jìn)行性血胸 根據(jù)積血量多少采取相應(yīng)措施，小量血胸可自行吸收。中、大 量血胸早期行胸膜腔穿刺抽除積血，必要時(shí)行胸腔閉式引流術(shù) 治療以促進(jìn)肺復(fù)張。 進(jìn)行性血胸 及時(shí)補(bǔ)充血容

19、量，防治休克，立即開胸探查手術(shù)止血。 凝固性血胸 盡早手術(shù)、清除血塊，并剝除胸膜表面凝血塊和機(jī)化的包膜。 已感染血胸按膿胸處理，及時(shí)做胸腔引流，排盡積血、積膿。 外周組織灌注無(wú)效與失血引起的血容量不足有關(guān)。 潛在并發(fā)癥感染等。 氣體交換障礙與肺組織受壓有關(guān)。 護(hù) 理 措 施 維持有效循環(huán)血量和組織灌注量 維持呼吸功能 病情觀察 健康指導(dǎo) 建立兩組以上靜脈通路，遵醫(yī)囑合理 安排輸注晶體和膠體溶液，根據(jù)血壓 和心肺功能狀態(tài)等控制補(bǔ)液速度。 護(hù)理措施護(hù)理措施 維持有效循環(huán)血量和組織灌注量 護(hù)理措施護(hù)理措施 維持呼吸功能 嚴(yán)密觀察呼吸型態(tài)、頻率和有無(wú)反常呼吸運(yùn)動(dòng)； 根據(jù)病情給予吸氧，觀察血氧飽和度變化； 若生命體征平穩(wěn)，可取半臥位，以利呼吸； 協(xié)助并指導(dǎo)患者有效咳嗽，排痰，深呼吸。 護(hù)理措施護(hù)理措施 病情觀察 密切觀察患者血壓、脈搏、呼吸、體溫及引流變化， 若發(fā)現(xiàn)有活動(dòng)性出血的征象，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師并協(xié)助 處理。 健康指導(dǎo) 保持大便通暢，以免用力排便引起 胸腔內(nèi)壓力升高，引起傷口疼痛； 合理休息； 戒煙； 注意保暖，以免上呼吸道感染。 護(hù)理措施護(hù)理措施 謝謝 謝謝 防治感染 密切監(jiān)測(cè)體溫，若體溫超過38.5且持續(xù)不退，應(yīng)通知 醫(yī)師及時(shí)處理。 鼓勵(lì)并協(xié)助病人咳嗽、排痰、深呼吸，以促進(jìn)肺復(fù)張， 減少呼吸系統(tǒng)