急性闌尾炎教學(xué)案

1、全科醫(yī)師規(guī)范化師資（骨干）培訓(xùn)教案. .下載可編輯姓名單位課程名稱授課章節(jié)名稱賀從濤亳州市人民醫(yī)院外醫(yī)學(xué)第三十六章闌尾疾病第二節(jié) 急性闌尾炎教案首頁課程第三十六章闌尾疾病外醫(yī)學(xué) 課題 第二節(jié) 急性闌尾炎時(shí)間2015 年 12 月 18 日 第 1 節(jié)學(xué)時(shí)1 學(xué)時(shí)地點(diǎn)安醫(yī)附院行政樓二樓腔鏡中心會(huì)議室課型理論課班級(jí)全科醫(yī)師培訓(xùn)班任課教師賀從濤 講師教材陳孝平，汪建平主編 . 衛(wèi)生部“十二五”規(guī)劃教材 ? 外科學(xué)（第 8版） .人民衛(wèi)生出版 社.2013教具多媒體 CBL PBL教學(xué) 目標(biāo)一、知識(shí)目標(biāo)：1. 掌握：急性闌尾炎的臨床表現(xiàn)、診斷要點(diǎn)、鑒別診斷及治療原則；2. 熟悉：急性闌尾炎的病因、病理

2、生理、病理類型、闌尾切除術(shù)操作步驟；3. 了解：急性闌尾炎的解剖及生理。二、能力目標(biāo)：通過急性闌尾炎的臨床病例分析，培養(yǎng)學(xué)生提出問題，分析及處理問題 的能力；培養(yǎng)學(xué)生自學(xué)能力，檢索查閱書籍及文獻(xiàn)能力。三、素質(zhì)目標(biāo)：讓學(xué)生了解急性闌尾炎共性、特殊性及危害性，增加學(xué)生的危機(jī)感、責(zé) 任感。教學(xué) 方法1. 多媒體教學(xué)；2. 以問題為基礎(chǔ)的 PBL 教學(xué)為主導(dǎo)；3. 利用循證醫(yī)學(xué)證據(jù)在教學(xué)中的應(yīng)用；4. 運(yùn)用 CBL教學(xué)模式，結(jié)合臨床實(shí)際病例分析加強(qiáng)對(duì)知識(shí)點(diǎn)的掌握；5. 課后復(fù)習(xí)和查閱檢索參考文獻(xiàn)。教學(xué) 時(shí)間 分配1. 急性闌尾炎簡(jiǎn)單概述（ 2分鐘）2.急性闌尾炎解剖及生理特點(diǎn)（ 5 分鐘） 3.急性闌

3、尾炎病因及臨床病理分型（ 5 分鐘）4. 急性闌尾炎診斷及鑒別診斷（重點(diǎn)講解15分鐘）5. 急性闌尾炎的治療（重點(diǎn)講解 10 分鐘） 6.總結(jié)歸納、指導(dǎo)學(xué)生課后復(fù)習(xí)和預(yù)習(xí)（ 3 分鐘）教學(xué) 重點(diǎn) 難點(diǎn) 及其 解決 方案1. 教學(xué)重點(diǎn)：急性闌尾炎的臨床特點(diǎn)、手術(shù)治療及術(shù)后并發(fā)癥表現(xiàn)及處理；2. 教學(xué)難點(diǎn)：急性闌尾炎的診斷及鑒別診斷；3. 解決方案：通過結(jié)合臨床上實(shí)際病例分析講解，引導(dǎo)學(xué)生討論及解決問題。參考資料陳孝平，汪建平主編 . 衛(wèi)生部“十二五”規(guī)劃教材 ? 外科學(xué)（第 8版） .人民衛(wèi)生出版 社.2013. .下載可編輯復(fù)習(xí)思考題：1. 闌尾的解剖生理特點(diǎn)？2. 急性闌尾炎治療原則及手術(shù)關(guān)

4、鍵？3. 急性闌尾炎的診斷要點(diǎn)及鑒別診斷？方法、手段、時(shí)間2 分鐘由闌尾炎概況引出學(xué) 習(xí)闌尾炎的重要性， 同時(shí)由裘法祖院士的 傳奇故事，提高學(xué)生 的興趣授課內(nèi)容開場(chǎng)白：本節(jié)課要講的是外科急腹癥中最常見的疾病 - 急性闌尾炎，急性闌尾炎是腹 部外科中最為常見的疾病之一， 大多數(shù)病人能及時(shí)就醫(yī)， 獲得良好的治療效 果。但是，有時(shí)診斷相當(dāng)困難， 處理不當(dāng)時(shí)可發(fā)生一些嚴(yán)重的并發(fā)癥。 到目 前為止，急性闌尾炎仍有 0 105的死亡率，因此如何提高療效，減 少誤診，仍然值得重視。據(jù)估計(jì)， 每一千個(gè)居民中每年將有一人會(huì)發(fā)生急性闌尾炎。 一般綜合醫(yī)院統(tǒng) 計(jì)，急性闌尾炎的住院病人約占同期腹部外科住院總數(shù)的0 1

5、15，仍是外科急腹癥的首位。急性闌尾炎可發(fā)生在任何年齡，從出生的新生兒到 80 90 歲的高齡均可發(fā)病， 但以青少年為多見， 尤其是 20 至 30 歲年齡組 為高峰，約占總數(shù)的 40。性別方面，一般男性發(fā)病較女性為高，男：女 2 3： 1。有統(tǒng)計(jì)表明，在青春期以前兩性發(fā)病率相等，成年后男性發(fā)病 率有所下降。闌尾炎發(fā)病與職業(yè)、地區(qū)和季節(jié)無關(guān)。中國外科之父”. .下載可編輯1933 年春天，裘法祖的母親因?yàn)橥蝗桓箖?nèi)劇痛，不久就離開了人世。 正讀醫(yī)學(xué)預(yù)科的他查閱西醫(yī)書籍發(fā)現(xiàn)， 母親竟是死于闌尾炎。 在國外， 這種 病只需要做個(gè)十幾分鐘的手術(shù)就能解決問題。這更讓他堅(jiān)定了學(xué)醫(yī)的信念， 課余時(shí)間全都在圖

6、書館里度過，并因此獲得了“圖書館長”的綽號(hào)。是 1940 年，他在施瓦本醫(yī)院擔(dān)任外科醫(yī)師，在做第三個(gè)闌尾切除手術(shù) 時(shí)，發(fā)生了一件影響裘法祖一生的事。 病人是一位中年婦女， 術(shù)后第五天病 人突然死去。 盡管尸體解剖沒有發(fā)現(xiàn)手術(shù)方面有什么問題， 但導(dǎo)師說：“裘， 這是一位 4 個(gè)小孩子的媽媽。 ”這句話讓裘法祖記了一輩子。首先從絕大多數(shù)的外科疾病， 都有其解剖生理學(xué)基礎(chǔ)的， 闌尾炎也不例外， 闌尾的解剖入手，來認(rèn)識(shí)一下闌尾這個(gè)臟器。5 分鐘 圖片形式加深學(xué)生對(duì) 闌尾解剖認(rèn)識(shí)通過圖表直觀顯示闌尾位置及體表定位右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)：. .下載可編輯解剖? 闌尾 (appendix) 為一狹窄盲管結(jié)構(gòu)，外形呈蚯

7、蚓狀，根部連接于盲 腸，是三條結(jié)腸帶的會(huì)合點(diǎn)；? 長約 2-20cm 不等，一般為 6-8cm ，直徑約 0.5-0.7cm ；? 闌尾系膜為三角形皺襞? 闌尾動(dòng)脈是無側(cè)支的終末動(dòng)脈，是回結(jié)腸動(dòng)脈的分支? 闌尾靜脈回流：闌尾靜脈回結(jié)腸靜脈腸系膜上靜脈門靜脈? 由交感神經(jīng)纖維經(jīng)腹腔叢和內(nèi)臟小神經(jīng)傳入，傳入的脊髓節(jié)段在第10、11 胸節(jié)生理學(xué)特點(diǎn)：? 闌尾黏膜由結(jié)腸上皮構(gòu)成，可分泌少量粘液，與盲腸相通? 參與 B 細(xì)胞的產(chǎn)生和成熟，有一定免疫功能；? 有豐富的淋巴組織，對(duì)防止病毒感染有一定作用；提問同學(xué)，得出闌尾 炎發(fā)病的解剖及生理 基礎(chǔ)? 淋巴組織出生后出現(xiàn)， 12-20 歲高峰( 200 個(gè)淋

8、巴濾泡) ， 30 歲后逐 漸減少， 60 歲后完全消失；? 黏膜深部有噬銀細(xì)胞，是闌尾類癌的組織學(xué)基礎(chǔ) 從上可以看出哪些特點(diǎn)可能跟闌尾發(fā)病有關(guān)？ 急性闌尾炎雖然常表現(xiàn)為闌尾壁受到不同程度的細(xì)菌侵襲所致的化膿性感 5 分鐘. .下載可編輯染，但其發(fā)癥機(jī)制卻是一個(gè)較為復(fù)雜的過程，歸納起來與下列因素有關(guān)?？苫仡檮偛诺慕馄手R(shí)（一）闌尾管腔的阻塞： 闌尾的管腔狹小而細(xì)長， 遠(yuǎn)端又封閉呈一首端，管 腔發(fā)生阻塞是誘發(fā)急性闌尾炎的基礎(chǔ)。 正常情況下， 闌尾腔的內(nèi)容物來自盲 腸，經(jīng)闌尾壁的蠕動(dòng)可以完全排出， 如果不同因素使管腔發(fā)生阻塞后， 這種 正常排空的能力受阻。梗阻的原因有： 1淋巴濾泡的增生：闌尾粘膜

9、下層有著豐富的淋巴組織，任何原因使這些 組織腫脹，均可引起闌尾腔的狹窄。在青少年急性闌尾炎中，約有60是由淋巴組織脹而誘發(fā)。2糞石阻塞：約占 35，糞石是引起成年人急性闌尾炎的主要原因。當(dāng)較 大的糞石嵌頓于闌尾的狹窄部位時(shí)，即可發(fā)生梗阻。3其它異物：約占 4，如食物中的殘?jiān)纳x體和蟲卵。4闌尾本身： 當(dāng)腹腔內(nèi)先天性因素或炎癥性粘連可使闌尾發(fā)生扭曲、折迭，索帶、腫物壓迫可使闌尾腔狹窄。5盲腸和闌尾壁的現(xiàn)變：闌尾開口附近盲腸壁的炎癥、腫瘤及闌尾本身息 肉、套迭等均可導(dǎo)致闌尾腔的阻塞。（二）細(xì)菌感染 : 闌尾腔內(nèi)存在大量細(xì)菌，包括需氧菌及厭氧菌兩大類，菌 種與結(jié)腸內(nèi)細(xì)菌一致， 主要為大腸桿菌，

10、腸球菌及脆弱類桿菌等。 細(xì)菌侵入 闌尾壁的方式有直接侵入和血源性感染。圖文的形式直觀感受 四種大體病理，讓學(xué) 生有更深入的了解急性闌尾炎發(fā)作后， 整個(gè)進(jìn)展過程， 我們根據(jù)其病理及臨床特點(diǎn)， 可歸納為 四種類型。1、急性單純性闌尾炎闌尾輕度腫脹，漿膜充血，附有少量纖維蛋白性滲出。闌尾粘膜可能有小潰瘍和出血點(diǎn)， 腹腔內(nèi)少量炎性滲出。 闌尾壁各層均 有水腫和中性白細(xì)胞浸潤， 以粘膜和粘膜下層最顯著。 闌尾周圍臟器和組織 炎癥尚不明顯。2、急性化膿性闌尾炎闌尾顯著腫脹、增粗，漿膜高度充血，表面覆蓋有膿性滲出。 闌尾粘膜面潰瘍?cè)龃?，腔?nèi)積膿，壁內(nèi)也有小膿腫形成。腹腔內(nèi) 有膿性滲出物， 發(fā)炎的闌尾被大網(wǎng)膜

11、和鄰近的腸管包裹， 限制了炎癥的發(fā)展。3、急性壞疽穿孔性闌尾炎是一種重型闌尾炎，闌尾壁的全部或一部分全層壞死， 漿膜呈暗紅色或黑紫色， 局部可能已穿孔。 穿孔的部位大多在血運(yùn) 較差的遠(yuǎn)端部分， 也可在糞石直接壓迫的局部， 穿孔后或形成闌尾周圍膿腫， 或并發(fā)彌蔓性膜炎。此時(shí)，闌尾粘膜大部已潰爛，腔內(nèi)膿液呈血性。4、闌尾周圍膿腫 急性闌尾炎化膿壞疽或穿孔，如果進(jìn)展較慢，大網(wǎng)膜可 以移至右下腹部，將闌尾包裹并形成粘連，形成炎性腫塊或闌尾周圍膿腫。. .下載可編輯轉(zhuǎn)歸有以下情況： 1炎癥消散：?jiǎn)渭冃躁@尾炎經(jīng)非手術(shù)治療可以使炎癥消散，且完全治愈， 但少數(shù)病人可遺留疤痕， 甚至可使管腔狹窄， 成為再次發(fā)病

12、的基礎(chǔ)。 化膿性 闌尾炎部分病人經(jīng)保守治療后，可形成局部限性膿腫，經(jīng)吸收后而愈。 2感染局限：化膿性闌尾炎和穿孔性闌尾炎，感染可局限于闌尾周圍，或 以局限性炎性腫塊出現(xiàn)， 或形成闌尾周圍膿腫。 大多數(shù)病人經(jīng)治療后可完全 吸收，但也有病人膿腫逐漸增大，甚至可破潰，引起嚴(yán)重后果。 3感染擴(kuò)散：急性闌尾炎在尚未被網(wǎng)膜包裹之前發(fā)生穿孔時(shí)，可引起彌蔓 性腹膜炎， 治療不當(dāng)輕者可形成腹腔內(nèi)的殘余膿腫如膈下膿腫， 重者可危及 生命。極少病人細(xì)菌栓子可隨血流進(jìn)入門靜脈引起炎癥， 更進(jìn)一步可在肝內(nèi) 形成膿腫，病人出現(xiàn)嚴(yán)重膿毒血癥，伴有高熱、黃疸、肝腫大等臨床現(xiàn)象。以上我們了解了急性闌尾炎的病因及病例臨床分型，

13、那么臨床上我們?cè)搹哪?幾個(gè)方面入手診斷急性闌尾炎？癥狀1、腹痛 典型的急性闌尾炎病人， 腹痛開始的部位多在上腹痛、 劍突下或 臍周圍，約經(jīng) 6 8 小時(shí)或十多小時(shí)后，腹痛部位逐漸下移，最后固定于右 下腹部。腹痛固定后， 原來初發(fā)部位的疼痛可明顯減輕， 甚至完全消失。 這 種腹痛部位的變化， 臨床上稱為轉(zhuǎn)移性右下腹痛， 它是急性闌尾炎所獨(dú)有的 特征，也是和其他急腹癥鑒別的主要依據(jù)之一，大約80的病人具有一這特點(diǎn)。為什么出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛？腹痛突然減輕可能發(fā)生了什么情況？ 2、胃腸道的反應(yīng)：惡心、嘔吐最為常見，早期的嘔吐多為反射性，常發(fā)生 在腹痛的高峰期，嘔吐物為食物殘?jiān)臀敢?，晚期的嘔吐則與腹

14、膜炎有關(guān)。 約 1 3 的病人有便秘或腹瀉的癥狀，腹痛早期的大便次數(shù)增多，可能是腸 蠕動(dòng)增強(qiáng)的結(jié)果。 盆位闌尾炎時(shí)， 闌尾的尖端直接刺激直腸壁也可伴便次增 多，而闌尾穿孔后的盆腔膿腫，不僅便次多，甚至?xí)霈F(xiàn)里急后重。 3、全身反應(yīng)：急性闌尾炎初期，部分病人自覺全身疲乏，四肢無力，或頭 痛、頭暈。病程中覺發(fā)燒，單純性闌尾炎的體溫多在375 380C 之間，化膿性和穿孔性闌尾炎時(shí)，體溫較高，可達(dá) 390C 左右，極少數(shù)病人出現(xiàn)寒 戰(zhàn)高燒，體溫可升到 40C 以上。板書15 分鐘重點(diǎn)內(nèi)容提問，培養(yǎng)學(xué)生診斷疾病的思路提問、討論，培養(yǎng)學(xué) 生綜合分析問題的能 力問題：有的病人為什 么腹痛可突然緩解然 后再

15、逐漸加重？體征. .下載可編輯重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)，加深記憶1、右下腹固定壓痛 早期表現(xiàn)、腹痛轉(zhuǎn)移至右下腹前已存在。是最重要的 體征2、腹膜刺激征 反跳痛和肌緊張腸鳴音消失常是已進(jìn)展至化膿性闌尾炎 的標(biāo)志3、右下腹包塊 闌尾周圍膿腫特殊體征圖片形式講解特殊體征，加深印象. .下載可編輯實(shí)驗(yàn)室檢查 急性闌尾炎病的白細(xì)胞總數(shù)和中性白細(xì)胞有不程度的升高。 老年病人因反應(yīng) 能力差， 白細(xì)胞總數(shù)增高可不顯著， 但仍有中性白細(xì)胞核左移現(xiàn)象。 但當(dāng)發(fā) 炎的闌尾直接刺激到輸尿管和膀胱時(shí)， 尿中可出現(xiàn)少量紅細(xì)胞和白細(xì)胞。 盆 位闌尾炎和穿孔性闌尾炎合并盆腔膿腫時(shí)，大便中也可發(fā)現(xiàn)血細(xì)胞。輔助檢查同時(shí)可聯(lián)系鑒別診斷1X 線檢查

16、： 胸腹透視列為常規(guī)，合并彌蔓性腹膜炎時(shí)， 為除外潰瘍穿孔、 急性絞窄性腸梗阻， 立位腹部平片是必要的， 如出現(xiàn)膈下游離氣體， 闌尾炎 基本上可以排除。急性闌尾炎在腹部平片上有時(shí)也可出現(xiàn)陽性結(jié)果：約 5 6的病人右下腹闌尾部位可見一塊或數(shù)塊結(jié)石陰影，1 4病人闌尾腔內(nèi)有積氣。2腹部 B 超檢查： 病程較長者應(yīng)急取行右下腹 B 超檢查， 了解是否有炎性 包塊存在。 在決定對(duì)闌尾膿腫切開引流時(shí)， B 超可提供膿腫的具體部位、 深 度及大小，便于選擇切口。急性闌尾炎的主要診斷依據(jù)有那幾點(diǎn)？ 通過仔細(xì)問診、 體格檢查及相應(yīng)的輔助檢查， 從臨床上我們可以基本上得出 急性闌尾炎的診斷， 但是在臨床上， 許

17、多其他疾病多多少少和急性闌尾炎的 表現(xiàn)有許多相似之處， 下面就列舉幾個(gè)常見的鑒別診斷疾病， 看看我們應(yīng)該 從臨床上如何區(qū)別他們。重點(diǎn)，引導(dǎo)學(xué)生綜合 病史、查體及輔助檢 查三個(gè)方面1、消化性潰瘍穿孔擴(kuò)散性的右下腹痛、 突發(fā)性的劇烈腹痛、 上腹疼痛和壓痛、腹壁板樣強(qiáng)直、腹部平片見膈下游離氣體2、右側(cè)輸尿管結(jié)石突發(fā)性的右下腹劇烈放射性絞痛、 右下腹無明顯壓痛、尿檢見多量紅細(xì)胞、 B 超或 X線攝片見輸尿管結(jié)石陰影3、婦產(chǎn)科疾病 如宮外孕破裂等4、腸系膜淋巴結(jié)炎常見兒童，先有上呼吸道感染史，腹部壓痛偏內(nèi)且不固定5、內(nèi)科疾病無右下腹固定壓痛6、其他那么急性闌尾炎我們?cè)\斷明確了，下一步該怎么治療呢？ （一

18、）治療原則：一經(jīng)確診，立即手術(shù)（二） 非手術(shù)治療：主要適應(yīng)于急性單純性闌尾炎，闌尾膿腫， 妊娠早期和 后期急性闌尾炎，高齡合并有主要臟器病變的闌尾炎。10 分鐘 重點(diǎn)內(nèi)容1基礎(chǔ)治療：包括臥床休息，控制飲食，適當(dāng)補(bǔ)液和對(duì)癥處理等。2抗菌治療：選用廣譜抗菌素和抗厭氧菌的藥物（如滅滴靈）。3針刺治療： 可取足三里、 闌尾穴， 強(qiáng)刺激， 留針 30 分鐘， 每日二次， 連續(xù)三天。4中藥治療：可分外敷和內(nèi)服兩種。（三）手術(shù)治療： 主要適應(yīng)于各類急性闌尾炎，反復(fù)發(fā)作的慢性闌尾炎，闌 尾膿腫保守 3 6 個(gè)月后仍有癥狀者及非手術(shù)治療無效者。. .下載可編輯圖片講解手術(shù)步驟及術(shù)中注意點(diǎn)術(shù)后并發(fā)癥與闌尾的病理類

19、型和手術(shù)時(shí)間的遲早有密切關(guān)系， 及時(shí)切除闌尾 可以降低并發(fā)癥的發(fā)生率。提問：怎樣預(yù)防這些并發(fā)癥？（1）內(nèi)出血：術(shù)后 24 小時(shí)的出血為原發(fā)性出血，多因闌尾系膜止血不完 善而或血管結(jié)扎線松脫所致。主要表現(xiàn)為腹腔內(nèi)出血的癥狀如腹痛、腹脹、 休克和貧血等，應(yīng)立即輸血并再次手術(shù)止血。（2）盆腔膿腫：穿也性闌尾炎術(shù)后，腹腔膿汁吸收不完全，可在腹腔的不 同部位形成殘余膿腫。大多發(fā)生在術(shù)后710 天左右，表現(xiàn)為體溫再度升高，大便次數(shù)增多，伴里急后重，肛指可見括約肌松馳，直腸前壁隆起。應(yīng) 及時(shí)抗炎，理療，無效時(shí)切開引流。（3）粘連性腸梗阻：闌尾術(shù)后腸粘連的機(jī)會(huì)較多，與手術(shù)損傷、異物刺激. .下載可編輯和引流物拔出過晚有關(guān)。一般先行綜合的保守治療，無效時(shí)應(yīng)手術(shù)。（4）糞瘺：可發(fā)生在處理不當(dāng)?shù)年@尾殘端，也可因手術(shù)粗暴誤傷盲腸和回 腸而引起。 表現(xiàn)為傷口感染久治不愈， 并有糞便和氣體溢出。 可先行保守治 療，如病程超過了 3 個(gè)月仍未愈合，應(yīng)手術(shù)。（5）切口的并發(fā)癥：包括切口感染，慢性竇道和切口疝。切口感染多發(fā)生 在術(shù)后 4 7 天。主要表