小兒血?dú)夥治龊退釅A失衡判斷

1、小兒血?dú)夥治?和酸堿失衡判斷概述 兒科 鄭燕霞 1、基本概念 一、概念：一、概念： 凡在水中釋放凡在水中釋放H+的物質(zhì)為的物質(zhì)為酸酸， 接受接受H+的物質(zhì)為的物質(zhì)為堿堿。 酸堿平衡酸堿平衡：是指正常體液保持一定的是指正常體液保持一定的H+濃度。濃度。 酸堿平衡紊亂酸堿平衡紊亂：當(dāng)某種因素促使兩者比值（緩沖系統(tǒng)：當(dāng)某種因素促使兩者比值（緩沖系統(tǒng)： HCO3-/H2CO3=20/1）發(fā)生改變或體內(nèi)代償功能不全時(shí)，體液）發(fā)生改變或體內(nèi)代償功能不全時(shí)，體液 PH值即發(fā)生改變，超出值即發(fā)生改變，超出7.357.45的正常值，出現(xiàn)酸堿平衡紊亂的正常值，出現(xiàn)酸堿平衡紊亂. 二、酸堿平衡調(diào)節(jié)機(jī)制 體內(nèi)酸堿的絕

2、對(duì)量時(shí)時(shí)刻刻都在變動(dòng)，人體通過化體內(nèi)酸堿的絕對(duì)量時(shí)時(shí)刻刻都在變動(dòng)，人體通過化 學(xué)緩沖、肺代償、腎代償、離子交換四種基本形式，將學(xué)緩沖、肺代償、腎代償、離子交換四種基本形式，將 PH值維持在一個(gè)狹窄的生理范圍內(nèi)。值維持在一個(gè)狹窄的生理范圍內(nèi)。 緩沖是指可以減少緩沖是指可以減少 某一系統(tǒng)酸堿度變化的作用，其代償作用微弱。人體中某一系統(tǒng)酸堿度變化的作用，其代償作用微弱。人體中 主要有以下幾種緩沖對(duì)：碳酸氫鹽系統(tǒng)、磷酸鹽系統(tǒng)、主要有以下幾種緩沖對(duì)：碳酸氫鹽系統(tǒng)、磷酸鹽系統(tǒng)、 血漿蛋白系統(tǒng)、血紅蛋白系統(tǒng)。血漿蛋白系統(tǒng)、血紅蛋白系統(tǒng)。 化學(xué)緩沖系統(tǒng) H2CO3 HCO3 - + H+ 53 H2PO4-

3、HPO42- + H+ 5 HPr Pr- + H + 7 HHb Hb- + H + 35 HHbO2 HbO2- + H + 2、肺代償、肺代償 CO2是代謝的最終產(chǎn)物，是酸的主要是代謝的最終產(chǎn)物，是酸的主要 來源，由肺臟排出。機(jī)體通過調(diào)節(jié)來源，由肺臟排出。機(jī)體通過調(diào)節(jié)CO2的的 排出量或保留量，從而維持酸堿平衡。當(dāng)排出量或保留量，從而維持酸堿平衡。當(dāng) 呼吸功能障礙使呼吸功能障礙使CO2排出過少或過多，使排出過少或過多，使 血漿中血漿中H2CO3的量增加或減少所引起的酸的量增加或減少所引起的酸 堿平衡紊亂，則為呼吸性酸中毒或堿中毒。堿平衡紊亂，則為呼吸性酸中毒或堿中毒。 co2 o2 co

4、2 co2 O2+Hb HbO2 o2 o2 o2 co2 co2 Hb + HbcO 外呼吸 內(nèi)呼吸 氣道氣道 肺泡肺泡 血管血管 細(xì)胞細(xì)胞 呼吸過程示意圖 CO2運(yùn)輸運(yùn)輸 組織 CO2 彌散CO2彌散 血漿 CO2CO2 紅細(xì)胞 (以溶解的CO2進(jìn)行運(yùn)輸) 血紅蛋白緩沖的 結(jié)果是以HCO3- 的形式運(yùn)輸CO2 H2CO3 H2O CA HCO3-+H+ CI-CI- Hbo2被還原成Hb (在紅細(xì)胞內(nèi)以HCO3-運(yùn)輸CO2) O2 O2 FeO2Fe+ H C NN N C HN+N HCCNH2NHCOO-CHC HbOHb 氨基甲?；衔?H2OH2O H+為Hb所緩沖 3、腎代償、腎

5、代償 若因代謝紊亂使血漿中若因代謝紊亂使血漿中H2CO3 的量增加或減少而引起的酸堿平的量增加或減少而引起的酸堿平 衡紊亂，稱為代謝性酸中毒或堿衡紊亂，稱為代謝性酸中毒或堿 中毒。體內(nèi)的固定酸及堿性物質(zhì)中毒。體內(nèi)的固定酸及堿性物質(zhì) 必須經(jīng)腎臟排出。主要有以下四必須經(jīng)腎臟排出。主要有以下四 種形式：種形式： （1）NaHCO3的再吸收（見下圖）的再吸收（見下圖） 腎小管腎小管 近曲小管細(xì)胞近曲小管細(xì)胞 細(xì)胞外液細(xì)胞外液 （腎小球?yàn)V過液）（腎小球?yàn)V過液） W NaHCO3Na+ NaHCO3 Na+ HCO3- H+ W H+ HCO3- H2CO3H2CO3 CO2 H2O CA CO2 H2O

6、 （2）腎小管內(nèi)緩沖鹽的酸化：）腎小管內(nèi)緩沖鹽的酸化： 原尿原尿 遠(yuǎn)曲小管細(xì)胞遠(yuǎn)曲小管細(xì)胞 細(xì)胞外液細(xì)胞外液 Na2HPO4 NaHPO4- NaH2PO4- Na+ H+ W Na+ NaHCO3 w H+ HCO3- H2CO3 CAH2O CO2 （3）氨的分泌與銨鹽的生成）氨的分泌與銨鹽的生成 （Na+ NH4+交換交換）：）： 原尿原尿 遠(yuǎn)曲小管細(xì)胞遠(yuǎn)曲小管細(xì)胞 細(xì)胞外液細(xì)胞外液 NaCl Na+ Cl- w w H2CO3 Na+ NaHCO3 H+ H+ HCO3- CA CO2 H2O NH3 谷氨酰胺 氨基酸 NH4Cl NH3 （4）鉀的排泄與）鉀的排泄與K+-Na+交換：

7、交換： 當(dāng)腎小管濾液的當(dāng)腎小管濾液的H+濃度增高時(shí)，濃度增高時(shí)，H+的的 排泌受到抑制，此時(shí)鉀的分泌增加，并主排泌受到抑制，此時(shí)鉀的分泌增加，并主 動(dòng)承擔(dān)與動(dòng)承擔(dān)與Na+的交換。的交換。 腎臟調(diào)節(jié)酸堿平衡的作用強(qiáng)大，但需腎臟調(diào)節(jié)酸堿平衡的作用強(qiáng)大，但需 要（要（35）天才能達(dá)到最大代償能力。）天才能達(dá)到最大代償能力。 4、離子交換、離子交換 2Na+ 1H+ 3K+3K+2Na+ 1H+ 血液中H+升高時(shí)血液中H+降低時(shí) 三、動(dòng)脈血?dú)夥治龅膮?shù) 1、PH： 是是H+的負(fù)對(duì)數(shù)。血液的負(fù)對(duì)數(shù)。血液PH值實(shí)際上是沒有分離血細(xì)胞的血漿的值實(shí)際上是沒有分離血細(xì)胞的血漿的PH，正常正常 值為值為7.357

8、.45。臨床可接受范圍。臨床可接受范圍7.37.5。 PH= pk + logHCOPH= pk + logHCO3 3- -/ PCOPCO2 2 pk：是指溶液中溶質(zhì)的解離常數(shù)（k）的負(fù)對(duì)數(shù)。pk=6.1 ：是CO2的溶解系數(shù)0.03 mmol/L。 PaCO2=0.0340=1.2mmol/L HCO3-：正常是24mmol/L PH=6.1+log24/1.2=6.1+log 20/1=7.40 HCOHCO3 3- -取決于機(jī)體代謝狀態(tài)，稱為代謝分量，由腎調(diào)取決于機(jī)體代謝狀態(tài)，稱為代謝分量，由腎調(diào) 節(jié)。節(jié)。 PaCOPaCO2 2取決于機(jī)取決于機(jī) 體呼吸狀態(tài)，稱為呼吸分量，由肺調(diào)節(jié)。

9、故又稱為肺體呼吸狀態(tài)，稱為呼吸分量，由肺調(diào)節(jié)。故又稱為肺- -腎相關(guān)或代謝分量腎相關(guān)或代謝分量 - -呼吸分量相關(guān)方程式。呼吸分量相關(guān)方程式。 PH7.45 堿血癥/堿中毒 1.正常 PH7.357.45 2.酸堿失衡的代償期 3.二重或多重酸堿失衡相抵消 若若PH值明顯改變，說明機(jī)體已失去代償能力。值明顯改變，說明機(jī)體已失去代償能力。 三、動(dòng)脈血?dú)夥治龅膮?shù) 2、PaCO2： 指血漿中物理溶解的指血漿中物理溶解的CO2所產(chǎn)所產(chǎn) 生的分壓，生的分壓， mmHg。PaCO2反映肺反映肺 的通氣情況和血漿中的的通氣情況和血漿中的H2CO3濃度，是反映呼吸性酸（堿）中毒濃度，是反映呼吸性酸（堿）中毒

10、 的重要指標(biāo)。正常值為的重要指標(biāo)。正常值為35- 45mmHg,平均平均40mmHg。 45mmHg):通氣功能障礙，通氣功能障礙，CO2排出不足，體內(nèi)排出不足，體內(nèi)CO2渚留，為呼渚留，為呼 吸性酸中毒或代償性堿中毒的繼發(fā)性呼吸代償。吸性酸中毒或代償性堿中毒的繼發(fā)性呼吸代償。 3、堿剩余（、堿剩余（BE）: 表示血漿或全血堿儲(chǔ)備的情表示血漿或全血堿儲(chǔ)備的情 況況, 是觀察代謝性酸是觀察代謝性酸(堿堿)中中 毒的重要指毒的重要指 標(biāo)。正常值為標(biāo)。正常值為(+3-3) mmol/L,平均平均0。 堿過多 正值 酸過多 負(fù)值 4、實(shí)際碳酸氫根（、實(shí)際碳酸氫根（AB）：）： 血漿中血漿中HCO3-的

11、實(shí)際含量。的實(shí)際含量。 5、標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根（、標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根（SB）：）： PaCO2為為40mmHg, HbO2為為100%，溫度為，溫度為37.0時(shí)測得時(shí)測得 的的HCO3-含量。含量。 正常人正常人AB=S B=2227mmol/L,均值均值 24mmol/L ABSB 合并呼酸 6、緩沖堿（、緩沖堿（BB）：）： 體液陰離子中有一組抗酸物質(zhì)如體液陰離子中有一組抗酸物質(zhì)如HCO3-、HPO42-、Pr-總稱總稱BB， 正常值為正常值為4254mmol/L。 7、CO2-CP： 指血指血HCO3-中中CO2的含量，正常值為：的含量，正常值為：5071Vol%(2331mmol/L)。 8、總二

12、氧化碳含量（、總二氧化碳含量（TCO2）：）： CO2CP加上溶于血漿中的二氧化碳（加上溶于血漿中的二氧化碳（1.2mmol/L)正常值：正常值： 2432mmol/L。 總之，上述指標(biāo)中，總之，上述指標(biāo)中，SBSB、BBBB、BEBE之值僅受代謝因素的影響，之值僅受代謝因素的影響， PaCO2PaCO2僅受呼吸因素的影響，而僅受呼吸因素的影響，而PHPH、ABAB、COCO2 2CPCP受呼吸代謝雙重受呼吸代謝雙重 因素的影響。因素的影響。 9、血氧分壓（血氧分壓（PO2）: 血漿中物理溶解的血漿中物理溶解的O2產(chǎn)生的分壓。產(chǎn)生的分壓。 正常值：正常值：80100mmHg。 10、血氧飽和度

13、（血氧飽和度（S-O2）：）： 為為HbO2被全部被全部Hb除所得的百分率。除所得的百分率。 正常值為正常值為9299%。 11、血氧含量（、血氧含量（C-O2）：）： 血液中所含血液中所含O2的總量。的總量。 C-O2=HbS-O21.34PO20.003 2468101214 100 80 60 40 20 kPa 2,3DPG H+ PCO2 T CO 左移左移 右移右移 體溫體溫 二氧化碳二氧化碳分壓分壓 氫離子濃度氫離子濃度 （PCO2） H+ 血氧飽和度血氧飽和度 （HbO2%） 血氧分壓（血氧分壓（PO2） 血紅蛋白氧解離曲線血紅蛋白氧解離曲線 AG（陰離子間隙） 血漿中未測定的

14、陰離子（UA）與未測定 的陽離子（UC）的差值。 AGUAUC Na+ + UC = (HCO3- + CI-) + UA AGUAUC= Na+ (HCO3- + CI-) 正常值816mEq/L 各類酸堿失衡的代償調(diào)節(jié)各類酸堿失衡的代償調(diào)節(jié) 1 代謝性酸中毒代謝性酸中毒： HCOHCO3 3- - 20 20 HCOHCO3 3- - 20 20 PCO PCO2 2 1 1 PCO PCO2 2 = = 1 1 代償?shù)慕Y(jié)果代償?shù)慕Y(jié)果 HCOHCO3 3- -、 PCO PCO2 2均高。均高。 各類酸堿失衡的代償調(diào)節(jié)各類酸堿失衡的代償調(diào)節(jié) 3 呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒: : HCOHCO

15、3 3- - 20 HCO 20 HCO3 3- - 20 20 PCO PCO2 2 1 1 PCO PCO2 2 1 1 代償?shù)慕Y(jié)果代償?shù)慕Y(jié)果 HCOHCO3 3- -、 PCO PCO2 2均高。均高。 4 . .呼吸性堿中毒呼吸性堿中毒: : HCOHCO3 3- - 20 HCO 20 HCO3 3- - 20 20 PCO PCO2 2 1 1 PCO PCO2 2 1 1 代償?shù)慕Y(jié)果代償?shù)慕Y(jié)果 HCOHCO3 3- -、 PCO PCO2 2均低。均低。 四、酸堿失衡的判斷方法 （一）、酸堿失衡的代償規(guī)律：（一）、酸堿失衡的代償規(guī)律： （1）HCO3-和和PCO2任何一個(gè)變量的原

16、任何一個(gè)變量的原 發(fā)性變化，必然引起另一個(gè)變量發(fā)性變化，必然引起另一個(gè)變量 的同向代償變化；的同向代償變化； （2）原發(fā)失衡變化必然大于代償變化。）原發(fā)失衡變化必然大于代償變化。 （二）、酸堿失衡的判斷方法（二）、酸堿失衡的判斷方法 1、詳細(xì)了解病史、詳細(xì)了解病史,體征。體征。 2、核實(shí)結(jié)果是否有誤差，利用、核實(shí)結(jié)果是否有誤差，利用H+= 24PCO2/HCO3-的公式判斷結(jié)果準(zhǔn)確與否。的公式判斷結(jié)果準(zhǔn)確與否。 3、分清原發(fā)和繼發(fā)（代償）改變。、分清原發(fā)和繼發(fā)（代償）改變。 4、分清單純性和混合性酸堿失衡。、分清單純性和混合性酸堿失衡。 PCO2升高同時(shí)伴升高同時(shí)伴HCO3-下降，肯定為呼酸合

17、下降，肯定為呼酸合 并代酸。并代酸。 PCO2下降同時(shí)伴下降同時(shí)伴HCO3-升高，肯定為呼堿合升高，肯定為呼堿合 并代堿。并代堿。 PCO2和和HCO3-明顯異常，同時(shí)伴有明顯異常，同時(shí)伴有PH值正值正 常，應(yīng)考慮有混合性酸堿失衡的可能，進(jìn)常，應(yīng)考慮有混合性酸堿失衡的可能，進(jìn) 一步確診可用酸堿圖表和單純性酸堿失衡一步確診可用酸堿圖表和單純性酸堿失衡 預(yù)計(jì)代償公式。預(yù)計(jì)代償公式。 5、結(jié)合病史、血?dú)夥治黾捌渌Y料綜合判斷。、結(jié)合病史、血?dú)夥治黾捌渌Y料綜合判斷。 酸堿平衡的綜合判斷 酸中毒 堿中毒 1.PH 2.PaCO2 呼吸因素 3.HCO3- 代謝因素 7.35 7.4 35 7.45 2

18、2 4540 24 27 mmHg mmol/L 酸堿平衡的綜合判斷 判斷原發(fā)因素 A、2、3反向 2、3中與1同方向者為原發(fā)因素，反 向者為代償改變或者混合因素(抵消)。 B、2、3同向 兩者同向發(fā)展時(shí)肯定為混合型酸堿失 衡（疊加） （三）根據(jù)化驗(yàn)檢查推斷酸堿失衡（三）根據(jù)化驗(yàn)檢查推斷酸堿失衡 A.A.分析常規(guī)檢驗(yàn)資料分析常規(guī)檢驗(yàn)資料( (如血尿素氮、肌酐、血糖血酮體如血尿素氮、肌酐、血糖血酮體 等生化檢查及尿酸堿度測定等等生化檢查及尿酸堿度測定等) ) B.B.分析血電解質(zhì)檢查的資料：分析血電解質(zhì)檢查的資料： （1 1）HCOHCO3 3- -( (或或COCO2 2CP)CP) 如如，考

19、慮代堿或代償性呼酸，考慮代堿或代償性呼酸 如如，考慮代酸或代償性呼鹼，考慮代酸或代償性呼鹼 （2 2）K K+ + 如如，考慮酸血癥，考慮酸血癥 如如，考慮堿血癥，考慮堿血癥 （3 3）ClCl- - 如如，考慮高血氯性代酸或代償性呼堿，考慮高血氯性代酸或代償性呼堿 如如，考慮代堿或代償性呼酸，考慮代堿或代償性呼酸 根據(jù)酸堿測定值判斷酸堿失衡根據(jù)酸堿測定值判斷酸堿失衡 首先核實(shí)血?dú)鈭?bào)告單上的酸堿數(shù)據(jù)是否有誤：首先核實(shí)血?dú)鈭?bào)告單上的酸堿數(shù)據(jù)是否有誤： 如果報(bào)告單上如果報(bào)告單上PHPH、PaCOPaCO2 2、HCOHCO3 3- -數(shù)據(jù)無誤，則它們符合數(shù)據(jù)無誤，則它們符合 下面經(jīng)下面經(jīng)Kassi

20、rerKassirer等修改的等修改的Henderson-HesselbalchHenderson-Hesselbalch公式，公式， 否則其中至少有一項(xiàng)是錯(cuò)誤的，其中否則其中至少有一項(xiàng)是錯(cuò)誤的，其中HCOHCO3 3- -是易錯(cuò)。是易錯(cuò)。 PHPH與與H+H+對(duì)照表：對(duì)照表： PH 6.8 6.9 7.0 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 7.6 7.7PH 6.8 6.9 7.0 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 7.6 7.7 H+H+ 158 126 100 79 63 50 40 32 25 20158 126 100 79 63 50 40 32 25 20 ）單位為（

21、MH )/( )( 24 3 2 n LmmolHCO mmHgPaCO H Siggaard-AndersenSiggaard-Andersen直線圖直線圖 酸堿平衡的綜合判斷 計(jì)算AG（正常值816mEq/L） AG= Na+ (HCO3- + CI-) AG升高時(shí)，肯定存在代酸。此時(shí)需 計(jì)算校正后HCO3- 校正后HCO3-實(shí)測HCO3- +（AG-12） 根據(jù)根據(jù)AG是否升高，可將代酸分為高是否升高，可將代酸分為高AG （正常血正常血Cl-）性代酸及正常性代酸及正常AG（高血高血Cl-） 性代酸。高性代酸。高AG代酸時(shí)，代酸時(shí)，AG HCO3- AG的評(píng)價(jià)的評(píng)價(jià) Emmett認(rèn)為除特殊

22、情況外，認(rèn)為除特殊情況外，AG升高實(shí)升高實(shí) 際上是代酸的同義詞。際上是代酸的同義詞。AG的價(jià)值在于發(fā)現(xiàn)的價(jià)值在于發(fā)現(xiàn) 特殊情況下的代酸。特殊情況下的代酸。AG增大可能是某些混增大可能是某些混 合性代酸和代堿患者酸中毒的唯一證據(jù)。合性代酸和代堿患者酸中毒的唯一證據(jù)。 DuBose稱稱AG的增高數(shù)可以用來粗略估計(jì)的增高數(shù)可以用來粗略估計(jì) 血漿血漿“潛能潛能”HCO3-的量。的量。 AG加上實(shí)測加上實(shí)測HCO3-能預(yù)計(jì)可能達(dá)到的能預(yù)計(jì)可能達(dá)到的 HCO3-的新水平，即的新水平，即“潛能潛能”HCO3- =AG實(shí)測實(shí)測HCO3-（見下圖）。見下圖）。AG 30mmol/L肯定有有機(jī)酸中毒，肯定有有機(jī)酸

23、中毒，AG為為2029 mmol/L，約約71%的患者存在有機(jī)酸酸中毒，的患者存在有機(jī)酸酸中毒， 并可用并可用AG0.5（HCO3-16）的標(biāo)準(zhǔn)來的標(biāo)準(zhǔn)來 判斷有機(jī)酸酸中毒。判斷有機(jī)酸酸中毒。 “潛能”HCO3- 正常AG 實(shí)測AG AG 實(shí)測HCO3- 圖 潛能HCO3-示意圖 判斷是代償還是合并判斷是代償還是合并( (一一) ) 應(yīng)用酸堿失衡代償預(yù)計(jì)公式判斷：應(yīng)用酸堿失衡代償預(yù)計(jì)公式判斷： 失衡類型失衡類型 代償預(yù)計(jì)值公式代償預(yù)計(jì)值公式 代償時(shí)間代償時(shí)間 代償限值代償限值 代酸代酸 PaCOPaCO2 2=40-(24-HCO=40-(24-HCO3 3- -) )1.21.22 12-2

24、4hr 10mmHg2 12-24hr 10mmHg 代鹼代鹼 PaCOPaCO2 2=40+(HCO=40+(HCO3 3- -24)-24)0.90.95 12-24hr 55mmHg5 12-24hr 55mmHg 呼酸呼酸 急性急性 HCOHCO3 3- - =24+(PaCO =24+(PaCO2 2-40)-40)0.070.071.25 1.25 幾分鐘幾分鐘 30mmol/L30mmol/L 慢性慢性 HCOHCO3 3- - =24+(PaCO =24+(PaCO2 2-40)-40)0.40.43 3-53 3-5天天 45mmol/L45mmol/L 呼堿呼堿 急性急性

25、HCOHCO3 3- - =24-(40-PaCO =24-(40-PaCO2 2) ).2.22.5 2.5 幾分鐘幾分鐘 18mmol/L18mmol/L 慢性慢性 HCOHCO3 3- - =24-(40-PaCO =24-(40-PaCO2 2) )0.50.52.5 2-52.5 2-5天天 12-15mmol/L12-15mmol/L 表表2-1 單純性酸堿失衡預(yù)計(jì)代償公式單純性酸堿失衡預(yù)計(jì)代償公式 原發(fā)原發(fā) 原發(fā)化學(xué)原發(fā)化學(xué) 代代 償償 預(yù)預(yù) 計(jì)計(jì) 代償代償 公公 式式 代償代償 代償極限代償極限 失衡失衡 變化變化 變變 化化 時(shí)限時(shí)限 代酸代酸 HCO3- PCO2 PCO2

26、 =1.5HCO3-+82 1224h 10mmHg 代堿代堿 HCO3- PCO2 PCO2 =0.9HCO3-5 1224h 55mmHg 呼酸呼酸 PCO2 HCO3- 急性：代償性引起急性：代償性引起 HCO3-34mmol/L 幾分鐘幾分鐘 30mmol/L 慢性：慢性： HCO3-= 35d 4245mmol/L 0.38 PCO2 3.78 呼堿呼堿 PCO2 HCO3- 急性：急性： 幾分鐘幾分鐘 18mmol/L HCO3-= 0.2PCO2 2.5 慢性：慢性： 35d 1215mmol/L HCO3-= 0.49 PCO2 1.72 判斷是代償還是合并判斷是代償還是合并(

27、 (二二) ) a.a.如實(shí)測值恰在相關(guān)失衡的代償預(yù)計(jì)值范圍內(nèi)，則為代償性單純?nèi)鐚?shí)測值恰在相關(guān)失衡的代償預(yù)計(jì)值范圍內(nèi)，則為代償性單純 型失衡。型失衡。 b.b.呼酸時(shí)呼酸時(shí)HCO3-HCO3-的實(shí)測值或代鹼時(shí)的實(shí)測值或代鹼時(shí)PaCO2PaCO2的實(shí)測值高于預(yù)計(jì)代的實(shí)測值高于預(yù)計(jì)代 償值的高值，則為呼酸合并代鹼。償值的高值，則為呼酸合并代鹼。 c.c.呼鹼時(shí)呼鹼時(shí)HCO3-HCO3-的實(shí)測值或代酸時(shí)的實(shí)測值或代酸時(shí)PaCO2PaCO2的實(shí)測值低于預(yù)計(jì)代的實(shí)測值低于預(yù)計(jì)代 償值的低值，則為呼鹼合并代酸。償值的低值，則為呼鹼合并代酸。 d.d.呼酸時(shí)呼酸時(shí)HCO3-HCO3-與代鹼時(shí)與代鹼時(shí)PaCO

28、2PaCO2高于代償限值，肯定為兩者合高于代償限值，肯定為兩者合 并。并。( (代償有限度的代償有限度的) ) e.e.呼堿時(shí)呼堿時(shí)HCO3-HCO3-與代酸時(shí)與代酸時(shí)PaCO2PaCO2低于代償限值，肯定為兩者合低于代償限值，肯定為兩者合 并。并。 呼吸性酸堿失衡急慢性的判斷呼吸性酸堿失衡急慢性的判斷 急性：急性：PH=PH(PH=PH(正常正常)-(PaCO)-(PaCO2 2A-PaCOA-PaCO2 2B)B)0.008 (A)0.008 (A) 慢性：慢性：PH=PH(PH=PH(正常正常)-(PaCO)-(PaCO2 2A-PaCOA-PaCO2 2B)B)0.003 (B)0.0

29、03 (B) * * PH( PH(正常正常)=7.4 PaCO)=7.4 PaCO2 2A A實(shí)測值，實(shí)測值，PaCOPaCO2 2B B為正常值為正常值40mmHg40mmHg a.a.代入代入A A式，實(shí)測式，實(shí)測PHPH與預(yù)計(jì)與預(yù)計(jì)PHPH相等，為急性呼酸相等，為急性呼酸 b.b.代入代入B B式，實(shí)測式，實(shí)測PHPH與預(yù)計(jì)與預(yù)計(jì)PHPH相等，為慢性呼酸相等，為慢性呼酸 c.c.分別代入分別代入A A、B B式，實(shí)測式，實(shí)測PHPH在在A.BA.B式預(yù)計(jì)值之間，則為式預(yù)計(jì)值之間，則為 急性向慢性轉(zhuǎn)變。急性向慢性轉(zhuǎn)變。 實(shí)例分析1. 男性，23歲，糖尿病患者，“感冒”后自 行停用“胰島素

30、”2天，納差、惡心、嘔吐 伴意識(shí)模糊1天。 生化：血糖22mmol/L，鈉130 mmol/L ，氯 80 mmol/L 血?dú)猓篜H7.20、PaCO2 25 mmHg、PaO2 68 mmHg, (A-a)DO2 51 mmHg、HCO3- 10 mmol/L 酸中毒 堿中毒 1.PH 2.PaCO2 呼吸因素 3.HCO3- 代謝因素 7.407.457.35 404535 242722 mmHg mmol/L 7.2 0 25 10 實(shí)例分析1. 4.判斷原發(fā)因素 2、3反向 2 2、3 3中3 3與1 1同方向者為原發(fā)因素，所 以原發(fā)因素為代謝。 實(shí)例分析1. 5.計(jì)算AG（正常值81

31、6mEq/L） AG= Na+ (HCO3- + CI-) 130-（10+80）40mEq/L AG16,肯定存在AG增高型代酸。此 時(shí)需計(jì)算校正后HCO3- 校正后HCO3-實(shí)測HCO3- +（AG-12） 10（40-12）38mmol/L 實(shí)例分析1. 7. 原發(fā)因素為代謝且AG升高 7.1.肯定存在AG增高型代酸； 7.2.用校正后的HCO3-來判斷是否合并代 堿或其它代酸。 校正后HCO3- 38mmol/L 27，存在代堿； 實(shí)例分析1. 7.3.用實(shí)測HCO3-計(jì)算呼吸代償范圍，判斷 是否合并呼吸因素。 PaCO2=1.2 HCO3-2 1.2（24-10） 2 14.818.

32、8mmHg 此時(shí)PaCO2應(yīng)處于21.225.2mmHg代償范圍 實(shí)際測定PaCO225mmHg處于上述代償范圍， 不考慮合并呼吸因素。 實(shí)例分析1. 綜合上述分析，例1患者為： AG增高型代謝性酸中毒合并代謝 性堿中毒。 實(shí)例分析1. 男性，24歲，箭毒中毒，全身紫紺。 生化：鈉 138 mmol/L ，氯100 mmol/L； 血?dú)猓篜H7.08、PaCO2 80 mmHg、PaO2 37 mmHg, (A-a)DO2 10 mmHg、HCO3- 26 mmol/L 實(shí)例分析2. 酸中毒 堿中毒 1.PH 2.PaCO2 呼吸因素 3.HCO3- 代謝因素 7.407.457.35 404

33、535 242722 mmHg mmol/L 7.0 8 80 26 實(shí)例分析2. 4.判斷原發(fā)因素 2、3反向 2 2、3 3中2 2與1 1同方向,為原發(fā)因素，所 以原發(fā)因素為呼吸。 實(shí)例分析2. 5.計(jì)算AG（正常值816mEq/L） AG= Na+ (HCO3- + CI-) 138-（26+100）12mEq/L AG處于正常范圍，無需校正HCO3- 實(shí)例分析2. 6. 原發(fā)因素為呼吸 A、判斷急性、慢性 1）病史：急性中毒 2）PH值變化 PCO2升高40mmHg，急性PH下降0.32，慢性 0.12，實(shí)際PH下降0.32，結(jié)合病史，考 慮為急性呼衰。 急性 PH0.08/10mm

34、HgPCO2 慢性 PH0.03/10mmHgPCO2 實(shí)例分析2. B、計(jì)算HCO3-的代償范圍（急慢性用不同公式）， 判斷是否合并代謝因素。 1）AG正常，直接用實(shí)測HCO3-與計(jì)算出的范圍比較。 HCO3-=0.1 PaCO21.5（急性） 0.1（80-40） 1.52.55.5 代償范圍26.529.5mmol/L 實(shí)際HCO3-26mmol/L,基本處于代償范圍， 不考慮代謝因素。 實(shí)例分析2. 綜合上述分析，例2為： 急性呼吸性酸中毒 實(shí)例分析2. 三重酸堿失衡 一、定義一、定義 Narins認(rèn)為一種呼吸性酸堿失衡與代酸和代認(rèn)為一種呼吸性酸堿失衡與代酸和代 堿同時(shí)存在于同一患者體

35、內(nèi)稱為三重酸堿失衡。堿同時(shí)存在于同一患者體內(nèi)稱為三重酸堿失衡。 酸（堿）中毒是體內(nèi)的一種病理過程，酸（堿）中毒是體內(nèi)的一種病理過程， 可引起體內(nèi)可引起體內(nèi)H+的變化，通過各種代償機(jī)的變化，通過各種代償機(jī) 制的代償，制的代償，PH可在正常范圍，也可超出正可在正常范圍，也可超出正 常范圍。酸（堿）血癥是由酸（堿）中毒常范圍。酸（堿）血癥是由酸（堿）中毒 引起的以血液引起的以血液PH異常為特征的臨床表現(xiàn)。異常為特征的臨床表現(xiàn)。 酸（堿）中毒可以引起酸（堿）血癥，也酸（堿）中毒可以引起酸（堿）血癥，也 可不引起酸堿血癥，這取決于病情的嚴(yán)重可不引起酸堿血癥，這取決于病情的嚴(yán)重 程度及機(jī)體的代償能力；酸（

36、堿）血癥必程度及機(jī)體的代償能力；酸（堿）血癥必 然是由酸堿中毒引起。代酸和代堿作為不然是由酸堿中毒引起。代酸和代堿作為不 同原因引起的二種病理過程可以同時(shí)存在同原因引起的二種病理過程可以同時(shí)存在 于同一患者體內(nèi)，但于同一患者體內(nèi)，但PH由二者綜合效應(yīng)決由二者綜合效應(yīng)決 定。定。 呼酸乃各種原因使CO2排出過少形成 CO2潴留所致；呼堿則是由于CO2排出過多， 體內(nèi)CO2減少引起。一個(gè)人不可能在CO2排 出過多的同時(shí)又存在CO2排出過少，故呼 酸和呼堿不可能同時(shí)存在于同一患者。根 據(jù)呼吸性酸堿失衡的不同，可以將三重酸 堿失衡分為兩型：呼酸+代酸+代堿稱為呼 酸型三重酸堿失衡，呼堿+代酸+代堿稱為

37、 呼堿型三重酸堿失衡。 二、病因（見下表）二、病因（見下表） 原發(fā)病原發(fā)病 呼酸型呼酸型TABD 呼堿型呼堿型TABD 發(fā)病率發(fā)病率 病死率病死率 發(fā)病率發(fā)病率 病死率病死率 肺心病肺心病 23(95.83) 14(58.33) 4(11.43) 2(5.71) 腎臟疾病腎臟疾病 1(2.86) 1(2.86) 敗血癥并中毒敗血癥并中毒 1(4.17) 1(4.17) 7(20.00) 4(11.43) 性休克性休克 嚴(yán)重創(chuàng)傷并嚴(yán)重創(chuàng)傷并ARDS 5(14.29) 2(5.71) 流行性出血熱流行性出血熱 4(11.43) 晚期腫瘤晚期腫瘤 1(2.86) 烏頭堿中毒烏頭堿中毒 1(2.86)

38、 心肌梗塞心肌梗塞 1(2.86) 肝昏迷肝昏迷 11(31.43) 9(27.71) 合合 計(jì)計(jì) 24(100) 15(62.5) 35(100) 18(31.43) 三、發(fā)病機(jī)制 四、動(dòng)脈血?dú)夥治龊碗娊赓|(zhì)特點(diǎn)四、動(dòng)脈血?dú)夥治龊碗娊赓|(zhì)特點(diǎn) TABD時(shí)三種原發(fā)失衡及繼發(fā)的三種代時(shí)三種原發(fā)失衡及繼發(fā)的三種代 償變化，使償變化，使PH、HCO 3 -、PaCO2及電解質(zhì)及電解質(zhì) 變化極其復(fù)雜，每項(xiàng)指標(biāo)的最終結(jié)果取決于變化極其復(fù)雜，每項(xiàng)指標(biāo)的最終結(jié)果取決于 多種因素的綜合作用?？偟膩碚f：多種因素的綜合作用?？偟膩碚f： 1）呼酸型）呼酸型TABD的的PH，PaCO2，Cl-，HCO3- ，AG；呼堿型

39、呼堿型TABD的的PH，PaCO2， Cl，HCO3-，AG，且均大致符合且均大致符合HCO3- AG Cl-，但呼酸型但呼酸型TABD的的PH也也 可正常，基至升高；呼堿型可正常，基至升高；呼堿型TABD時(shí)，時(shí)，PH值值 也可正常，甚至下降。也可正常，甚至下降。 2）呼酸型）呼酸型TABD時(shí)，呼酸原發(fā)性增加及代堿時(shí)，呼酸原發(fā)性增加及代堿 繼發(fā)增加繼發(fā)增加PaCO2的作用表現(xiàn)為的作用表現(xiàn)為PaCO2； 代堿原發(fā)性增加及呼酸繼發(fā)性增加代堿原發(fā)性增加及呼酸繼發(fā)性增加HCO3- 的作用超過了代酸原發(fā)降低的作用超過了代酸原發(fā)降低HCO3-的作用，的作用， 表現(xiàn)為表現(xiàn)為HCO3-，因此，呼酸型因此，呼酸

40、型TABD在在 血?dú)馍吓c呼酸組頗相似。同理，呼堿型血?dú)馍吓c呼酸組頗相似。同理，呼堿型 TABD與呼堿組也很相似。但是電解質(zhì)上與呼堿組也很相似。但是電解質(zhì)上 有所不同，呼酸型有所不同，呼酸型TABD的的Cl-明顯低于明顯低于 呼酸組，呼堿型呼酸組，呼堿型TABD的的Cl-明顯低于呼明顯低于呼 堿組，但前者的堿組，但前者的AG值均高于后者，說明值均高于后者，說明 Cl-下降提示代堿，下降提示代堿，AG提示代酸。提示代酸。 3）在呼酸型）在呼酸型TABD組與呼酸代堿間及呼堿型組與呼酸代堿間及呼堿型 TABD組與呼堿代堿間，組與呼堿代堿間，Na+大致接近，主要大致接近，主要 差別為：在差別為：在PaC

41、O2大致相似的條件下，前者的大致相似的條件下，前者的 PH、HCO3-、Cl-均低于后者，而均低于后者，而AG均高于后均高于后 者。兩者間者。兩者間PH、HCO3-、AG的差異提示的差異提示TABD 中除含有呼酸并代堿或呼堿并代堿外，尚有代中除含有呼酸并代堿或呼堿并代堿外，尚有代 酸，而酸，而Cl-的差異可能由于的差異可能由于TABD中的代堿程度中的代堿程度 超過了呼酸加代堿或呼堿加代堿中的代堿程度。超過了呼酸加代堿或呼堿加代堿中的代堿程度。 五、診斷 1、詳細(xì)了解病史，體征及實(shí)驗(yàn)資料、詳細(xì)了解病史，體征及實(shí)驗(yàn)資料 2、依單純性酸堿失衡預(yù)計(jì)代償公式結(jié)合、依單純性酸堿失衡預(yù)計(jì)代償公式結(jié)合AG 的

42、計(jì)算綜合分析，在呼酸的基礎(chǔ)上，若的計(jì)算綜合分析，在呼酸的基礎(chǔ)上，若 “潛能潛能”HCO3-240.38PaCO2 3.78可診斷為呼酸型可診斷為呼酸型TABD；在呼堿的基在呼堿的基 礎(chǔ)上，若礎(chǔ)上，若“潛能潛能”HCO3-24 0.49PaCO21.72可診為呼堿型可診為呼堿型TABD。 男性，73歲，COPD并感染，肺心病。 生化：鈉 140 mmol/L ，氯 80 mmol/L； 血?dú)猓篜H 7.33、PaCO2 70 mmHg、PaO2 50 mmHg, (A-a)DO2 12.5 mmHg、HCO3- 36 mmol/L 實(shí)例分析 酸中毒 堿中毒 1.PH 2.PaCO2 呼吸因素 3

43、.HCO3- 代謝因素 7.407.457.35 404535 242722 mmHg mmol/L 7.3 3 70 36 實(shí)例分析 4.判斷原發(fā)因素 2、3反向 2 2、3 3中2 2與1 1同方向,為原發(fā)因素，所 以原發(fā)因素為呼吸。 實(shí)例分析 5.計(jì)算AG（正常值816mEq/L） AG= Na+ (HCO3- + CI-) 140-（36+80）24mEq/L AG16,肯定存在AG增高型代酸；需 校正HCO3- 校正后HCO3-實(shí)測HCO3- +（AG-12） 36（24-12）48mmol/L 實(shí)例分析 6. 原發(fā)因素為呼吸 A、判斷急性、慢性 1）病史：COPD 2）PH值變化

44、PCO2升高30mmHg，急性PH下降0.24， 慢性0.09，實(shí)際PH下降0.07，考慮為慢 性呼衰。 急性 PH0.08/10mmHgPCO2 慢性 PH0.03/10mmHgPCO2 實(shí)例分析 B、計(jì)算HCO3-的代償范圍（急慢性用不同公 式），判斷是否合并代謝因素。 1） AG升高者，用校正后HCO3-與計(jì)算出的范 圍比較，得出是否為三重因素混合。 HCO3-=0.4 PaCO23（慢性） 0.4（70-40） 3915 慢性代償范圍3139， 校正HCO3-48mmol/L, 大于代償范圍，存 在代堿。 實(shí)例分析 綜合上述分析為： 呼吸性酸中毒合并AG增高型代謝性 酸中毒、代謝性堿中

45、毒 實(shí)例分析 綜合病例討論 一、代謝性酸中毒 舉例：患者，女，舉例：患者，女，42歲，慢性腎盂腎炎并腎功歲，慢性腎盂腎炎并腎功 能衰竭。能衰竭。 PH：7.31，PaCO2：27mmHg，HCO3-： 13mmol/L，K+：5.2mmol/L，Cl-：106mmol/L， BUN：11.2mmol/L，Cr：202mol/L 分析：判斷分析：判斷H：49=2427/13（正確）（正確） PH PH與與H+H+對(duì)照表：對(duì)照表： PH 6.8 6.9 7.0 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 7.6 7.7PH 6.8 6.9 7.0 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 7.6 7.7

46、 H+H+ 158 126 100 79 63 50 40 32 25 20158 126 100 79 63 50 40 32 25 20 酸中毒 堿中毒 1.PH 2.PaCO2 呼吸因素 3.HCO3- 代謝因素 7.407.457.35 404535 242722 mmHg mmol/L 7.3 1 27 13 實(shí)例分析 判斷原發(fā)因素 2、3反向 2、3中3與1同方向者為原發(fā)因素，所 以原發(fā)因素為代謝。 代酸代償公式 PaCO2=1.5 HCO3-+82 =1.513+82 =19.5+8 2 =27.52 =25.529.5mmHg 二、代謝性堿中毒： 舉例：患者，男，舉例：患者，男

47、，21歲，食不潔食物后歲，食不潔食物后 劇烈嘔吐。劇烈嘔吐。 PH：7.50，PaCO2：50mmHg，HCO3-： 38mmol/L，K+：2.9mmol/L，Cl-：90mmol/L 分析：判斷分析：判斷H：32=2450/38（正確）（正確） PH PH與與H+H+對(duì)照表：對(duì)照表： PH 6.8 6.9 7.0 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 7.6 7.7PH 6.8 6.9 7.0 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 7.6 7.7 H+H+ 158 126 100 79 63 50 40 32 25 20158 126 100 79 63 50 40 32 25 20

48、酸中毒 堿中毒 1.PH 2.PaCO2 呼吸因素 3.HCO3- 代謝因素 7.407.457.35 404535 242722 mmHg mmol/L 7.5 0 50 38 實(shí)例分析 判斷原發(fā)因素 2、3反向 2、3中3與1同方向者為原發(fā)因素，所 以原發(fā)因素為代謝。 代堿代償公式 PaCO2=0.9HCO3-5 =0.9(38-24)5 =0.9145 =12.65 =17.67.6mmHg 預(yù)計(jì)預(yù)計(jì)PaCO2=PaCO2正常均值正常均值 +PaCO2 =40+(17.67.6) =57.647.6mmHg 三、呼吸性酸中毒: 舉例：患者，男，舉例：患者，男，65歲，慢支，阻塞歲，慢支，

49、阻塞 性肺氣腫，慢性肺心病。五天前受涼，咳性肺氣腫，慢性肺心病。五天前受涼，咳 嗽、咳痰、悶氣加重入院。嗽、咳痰、悶氣加重入院。PH：7.28， PaCO2：80mmHg，HCO3-：37mmol/L，K+： 4.3mmol/L，Cl-：90mmol/L 分析：判斷分析：判斷H：52=2480/37（正確）（正確） PH PH與與H+H+對(duì)照表：對(duì)照表： PH 6.8 6.9 7.0 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 7.6 7.7PH 6.8 6.9 7.0 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 7.6 7.7 H+H+ 158 126 100 79 63 50 40 32 25 2

50、0158 126 100 79 63 50 40 32 25 20 酸中毒 堿中毒 1.PH 2.PaCO2 呼吸因素 3.HCO3- 代謝因素 7.407.457.35 404535 242722 mmHg mmol/L 7.2 8 80 37 實(shí)例分析 判斷原發(fā)因素 2、3反向 2、3中2與1同方向者為原發(fā)因素，所 以原發(fā)因素為呼吸。 急慢性判斷： PCO2升高35mmHg，急性PH下降0.28，慢性0.105， 實(shí)際PH下降0.07，結(jié)合病史，考慮為慢性呼衰。 急性 PH0.08/10mmHgPCO2 慢性 PH0.03/10mmHgPCO2 慢性呼酸代償公式 HCO3-=0.38PaC

51、O23.78 =0.38(8040)3.78 =15.23.78 =11.4218.98mmol/L 預(yù)計(jì)預(yù)計(jì)HCO3-=HCO3-正常均值正常均值 +HCO3- =24+(11.4218.98) =35.4242.98mmol/L 四、呼吸性堿中毒 舉例：舉例： 患者，男，患者，男，30歲，因雨后受涼出現(xiàn)高熱，頭痛，咳嗽七天入院。診為歲，因雨后受涼出現(xiàn)高熱，頭痛，咳嗽七天入院。診為 肺炎球菌肺炎。肺炎球菌肺炎。PH：7.44，PaCO2：32mmHg,HCO3：21mmol/L,K+： 3.5mmol/L，Cl-：110mmol/L 分析：判斷分析：判斷H：362432/21（正確）（正確）

52、 PH PH與與H+H+對(duì)照表：對(duì)照表： PH 6.8 6.9 7.0 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 7.6 7.7PH 6.8 6.9 7.0 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 7.6 7.7 H+H+ 158 126 100 79 63 50 40 32 25 20158 126 100 79 63 50 40 32 25 20 酸中毒 堿中毒 1.PH 2.PaCO2 呼吸因素 3.HCO3- 代謝因素 7.407.457.35 404535 242722 mmHg mmol/L 7.4 4 32 21 實(shí)例分析 判斷原發(fā)因素 2、3反向 2、3中2與1同方向者為原發(fā)因素

53、，所 以原發(fā)因素為呼吸。 急慢性判斷： 急性 PH0.08/10mmHgPCO2 慢性 PH0.03/10mmHgPCO2 結(jié)合病史，考慮為慢性呼衰。 慢性呼堿代償公式慢性呼堿代償公式 HCO3-=0.49 PaCO21.72 =0.49(3240)1.72 =0.49(-8)1.72 =-3.921.72 =-5.64-2.2mmol/L 預(yù)計(jì)預(yù)計(jì)HCO3-=HCO3-正常均值正常均值HCO3- =24(-5.64 -2.2) =18.3621.8mmol/L 五、呼酸加代堿： 舉例一：患者，男，舉例一：患者，男，69歲，慢支，阻塞性肺氣腫，慢性肺心病，歲，慢支，阻塞性肺氣腫，慢性肺心病，

54、型呼衰。六天前受涼后咳嗽，咳痰，悶氣加重，雙下肢水腫，型呼衰。六天前受涼后咳嗽，咳痰，悶氣加重，雙下肢水腫， 厭食，曾用地塞米松及速尿。厭食，曾用地塞米松及速尿。PH：7.38，PaCO2：65mmHg， PaO2：56mmHg，HCO3-：38mmol/L，K+： 3.0mmol/L，Cl-：83mmol/L 分析：判斷分析：判斷H： 42=2465/38（正確）（正確） PH PH與與H+H+對(duì)照表：對(duì)照表： PH 6.8 6.9 7.0 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 7.6 7.7PH 6.8 6.9 7.0 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 7.6 7.7 H+H+ 1

55、58 126 100 79 63 50 40 32 25 20158 126 100 79 63 50 40 32 25 20 酸中毒 堿中毒 1.PH 2.PaCO2 呼吸因素 3.HCO3- 代謝因素 7.407.457.35 404535 242722 mmHg mmol/L 7.3 8 65 38 實(shí)例分析 判斷原發(fā)因素 2、3反向 2、3中2與1同方向者為原發(fā)因素，所 以原發(fā)因素為呼吸。 急慢性判斷： 急性 PH0.08/10mmHgPCO2 慢性 PH0.03/10mmHgPCO2 結(jié)合病史，考慮為慢性呼衰。 慢性呼酸代償公式慢性呼酸代償公式 HCO3=0.38PaCO23.78

56、=0.38(65-40)3.78 =0.38253.78 =9.53.78 =5.7213.28mmol/L 預(yù)計(jì)預(yù)計(jì)HCO3-=HCO3-正常均值正常均值HCO3- =24(5.7213.28) =29.7237.28mmol/L 舉例二：仍是例舉例二：仍是例(一一)患者患者,未及時(shí)補(bǔ)未及時(shí)補(bǔ)K+補(bǔ)補(bǔ) Cl-，一天后復(fù)查血?dú)猓阂惶旌髲?fù)查血?dú)猓篜H：7.42，PaCO2： 80mmHg，HCO3-：51.5mmol/L， 38=2480/51.5 實(shí)測實(shí)測HCO3-為為51.5mmol/L45mmol/L， 為呼酸加代堿。為呼酸加代堿。 六、呼酸加代酸： 舉例一：患者，女，舉例一：患者，女，7

57、2歲，慢支，阻塞性肺氣腫，慢性肺心歲，慢支，阻塞性肺氣腫，慢性肺心 病。十天前受涼后咳嗽，咳痰，悶氣加劇，五天前白天病。十天前受涼后咳嗽，咳痰，悶氣加劇，五天前白天 嗜睡，夜失眠，尿量嗜睡，夜失眠，尿量300毫升毫升/日。日。PH7.25，PaCO2： 75mmHg,HCO3-：32mmol/L，K+：5.3mmol/L，BUN：9.8mmol/L 分析：判斷分析：判斷H： 55=2475/32 （正確）（正確） PH PH與與H+H+對(duì)照表：對(duì)照表： PH 6.8 6.9 7.0 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 7.6 7.7PH 6.8 6.9 7.0 7.1 7.2 7.3 7.

58、4 7.5 7.6 7.7 H+H+ 158 126 100 79 63 50 40 32 25 20158 126 100 79 63 50 40 32 25 20 酸中毒 堿中毒 1.PH 2.PaCO2 呼吸因素 3.HCO3- 代謝因素 7.407.457.35 404535 242722 mmHg mmol/L 7.2 5 75 32 實(shí)例分析 判斷原發(fā)因素 2、3反向 2、3中2與1同方向者為原發(fā)因素，所 以原發(fā)因素為呼吸。 急慢性判斷： 急性 PH0.08/10mmHgPCO2 慢性 PH0.03/10mmHgPCO2 結(jié)合病史，考慮為慢性呼衰。 慢性呼酸代償公式慢性呼酸代償公式

59、 HCO3-=0.38PaCO23.78 =0.38(7540)3.78 =0.38353.78 =13.33.78 =9.5217.08mmol/L 預(yù)計(jì)預(yù)計(jì)HCO3-=HCO3-正常均值正常均值HCO3- =24（9.5217.08) =33.5241 .08mmol/L32 舉例二：舉例二： 例（一）患者僅用祛痰止咳治療一天，復(fù)查血例（一）患者僅用祛痰止咳治療一天，復(fù)查血 氣分析：氣分析：PH：7.23，PaCO2：54mmHg， HCO3-：22mmol/L， 58=2454/22 PaCO2升高，升高，HCO3-降低，肯定為呼酸加代酸。降低，肯定為呼酸加代酸。 七、呼堿加代堿： 舉例

60、一：舉例一： 患者，男，患者，男，62歲，勞累后心慌，悶氣七年，歲，勞累后心慌，悶氣七年， 再發(fā)五天，再發(fā)五天，ECG示廣泛前壁心肌缺血，診示廣泛前壁心肌缺血，診 斷為冠心病。因斷為冠心病。因CO2CP為為18.2mmol/L,而用而用 5%碳酸氫鈉碳酸氫鈉250ml靜脈注射。靜脈注射。PH7.52， PaCO2：26mmHg，HCO3-： 21mmol/L，K+：2.9mmol/L 30=2426/21 酸中毒 堿中毒 1.PH 2.PaCO2 呼吸因素 3.HCO3- 代謝因素 7.407.457.35 404535 242722 mmHg mmol/L 7.5 2 26 21 實(shí)例分析