三尖瓣置換手術(shù)13例診療分析解讀

1、三尖瓣置換手術(shù)13例診療分析鄭濤摘要目的：三尖瓣手術(shù)通常作為其他心臟手術(shù)的同期手術(shù)，單獨(dú)的三尖瓣手術(shù)非 常少見(jiàn)，三尖瓣置換手術(shù)更加罕見(jiàn)，三尖瓣置換術(shù)患者面臨高死亡率及高并發(fā)癥 發(fā)生率的風(fēng)險(xiǎn)，本研究分析三尖瓣置換術(shù)病人的流行病學(xué)特點(diǎn)、圍手術(shù)期治療及預(yù)后，討論手術(shù)指征的把握，及圍手術(shù)期治療，術(shù)后并發(fā)癥的處理。方法：回顧性分析2009年1月至2013年2月期間13例在浙大附屬第一醫(yī) 院接受三尖瓣置換手術(shù)患者的臨床資料， 男6例，女7例。根據(jù)病因?qū)W分類將其 分為風(fēng)濕性病變組（7例）與非風(fēng)濕病變組（6例），比較兩組患者術(shù)前情況與治 療方法及預(yù)后的差異。結(jié)果：隨訪完成率92.3%,圍手術(shù)期病死率為0%風(fēng)濕

2、與非風(fēng)濕病變組患者 間有幾項(xiàng)術(shù)前情況與治療手段之間存在明顯差異。結(jié)論：三尖瓣置換風(fēng)險(xiǎn)較大，但是三尖瓣置換仍為目前嚴(yán)重器質(zhì)性三尖瓣病 變的最終治療手段。風(fēng)濕性三尖瓣置換手術(shù)組患者具有更多的術(shù)前危險(xiǎn)因素，并發(fā)癥發(fā)生率更高，臨床需更加重視。嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)癥，綜合采用多種治療方 法可有效降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、提咼治愈率。關(guān)鍵詞 三尖瓣；瓣膜手術(shù)；三尖瓣置換術(shù)；瓣膜疾病三尖瓣置換術(shù)非常少見(jiàn)，因?yàn)榕R床上三尖瓣病變一般采用三尖瓣成形處 理，大部分可得到較好的效果。歷史上，根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道三尖瓣置換術(shù)死亡率非常 高（550%【1-4】。近30年來(lái)瓣膜置換術(shù)圍手術(shù)期死亡率開(kāi)始降低，得益于心肌保護(hù)方法及術(shù)后護(hù)理的改進(jìn)5,6

3、，但是三尖瓣置換術(shù)死亡率仍很高。但對(duì)于極少數(shù) 病變嚴(yán)重難以修復(fù)或修復(fù)失敗的患者只能采用三尖瓣置換術(shù)（TVR。此類患者多存在術(shù)前病情較重、圍術(shù)期處理難度及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增大、遠(yuǎn)期預(yù)后不佳的臨床特 點(diǎn)。1，3,4 2009年1月至2013年2月期間浙大附屬第一醫(yī)院共實(shí)施三尖瓣置 換術(shù)13例，現(xiàn)通過(guò)回顧性分析這些患者的術(shù)前病情，圍術(shù)期治療及預(yù)后資料， 討論手術(shù)指征的把握及圍手術(shù)期治療，術(shù)后并發(fā)癥的處理。1資料與方法1. 1 一般資料本組13例患者，男性6例，女性7例，年齡3971歲，平均 （53.6 10.7）歲。主要癥狀為活動(dòng)后哦胸悶氣促、心悸胸悶、胸痛雙下肢浮腫、 腹脹、腰痛、肉眼血尿等。根據(jù)病因?qū)W分

4、類，分為風(fēng)濕性病變組7例與非風(fēng)濕病變組6例，風(fēng)濕病變中有2例進(jìn)行過(guò)雙瓣置換術(shù)，1例進(jìn)行過(guò)二尖瓣置換術(shù)。非 風(fēng)濕病變組包括先天性三尖瓣病變 4例，其中Ebstein畸形3例、矯正性大動(dòng)脈 轉(zhuǎn)位1例，三尖瓣退行性病變1例，繼發(fā)性三尖瓣關(guān)閉不全1例（右房粘液瘤）。 術(shù)前心功能分級(jí)（NYHA II級(jí)4例，山 級(jí)9例；心電圖檢查示竇性心律 4 例，心房顫動(dòng)9例、心房撲動(dòng)4例；心超提示以三尖瓣關(guān)閉不全反流為主，所 有患者均存在不同程度的右心房增大，7例患者合并右心室增大。3例患者既往 有心臟手術(shù)史，2例進(jìn)行過(guò)雙瓣置換術(shù)，1例進(jìn)行過(guò)二尖瓣置換術(shù)。詳見(jiàn)表1。1. 2手術(shù)方法 全部手術(shù)均在全麻低溫體外循環(huán)下進(jìn)行

5、，經(jīng)胸部正中切口9例,4例患者行右胸切口進(jìn)行手術(shù)，有 3例是二次手術(shù)患者。4例患者采用并行循環(huán) 心臟不停跳下手術(shù)，9例患者在主動(dòng)脈阻斷心臟停跳下完成手術(shù)。8例患者保留部分三尖瓣，5例切除全部瓣葉。手術(shù)所見(jiàn)：在風(fēng)濕性心臟病病例中三尖瓣主要表現(xiàn)為瓣膜增厚、卷曲，瓣葉面積減少，或?yàn)殡焖?、乳頭肌與瓣葉粘連無(wú)法成形。 Ebstein畸形患者均為前葉嚴(yán)重發(fā)育不良，后葉和隔葉發(fā)育差或缺如，腱索及乳 頭肌異常。1例右房粘液瘤患者瘤蒂長(zhǎng)于三尖瓣隔瓣上，予以一并切除。人工瓣 膜全部采用2-0愛(ài)惜幫墊片間斷褥式縫合方法固定，選用Carbomedics機(jī)械瓣10 例，Medtronic生物瓣3例。同期手術(shù)主要有：二尖

6、瓣置換術(shù) 1例，雙瓣置 換術(shù)3例，復(fù)雜先心矯治術(shù)1例，右房粘液瘤切除術(shù)1例。見(jiàn)表2。本組手術(shù)總體外循環(huán)時(shí)間36256 min，平均120.1 51.7min，其中并行循環(huán)組體外循環(huán)時(shí)間106256 min ，平均149 71.6min ;主動(dòng)脈 阻斷組循環(huán)時(shí)間36160 min ， 平均107.3 38.5min。風(fēng)心組145.1 54.0min 非風(fēng)心組 91 31.9min 。1. 3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19. 0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，定量資料采用t檢驗(yàn), 計(jì)數(shù)資料采用X 2檢驗(yàn)，以P V 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)前情況總例數(shù)(n=13)風(fēng)濕病變組(n=7)非風(fēng)濕病變組(n=6)P值

7、平均年齡/1f f f 53.6 10.758.9 10.147.5 8.20.045(x s，夕)性別(男/女)13 (6/7)7(2/5)6(4/2)0.17癥狀活動(dòng)后胸悶氣761促心悸胸悶303乏力腹脹下肢浮腫110腰痛肉眼血尿101胸痛101病因風(fēng)濕性7手術(shù)繼發(fā)1Ebstein 畸形3大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位畸A形1心功能分級(jí)(NYHAn4130.164rn963心律竇性4040.009房顫972LVEF心臟手術(shù)史DVR 2MVR 161.15 6.760 7.762.5 5.8000.527表格1患者術(shù)前情況術(shù)中情況P值總例數(shù)(n=13)風(fēng)濕病變組(n=7)非風(fēng)濕病變組(n=6)手術(shù)切口正中切口9

8、450.308右胸切口431體外循環(huán)方式并行循環(huán)4310.308阻斷主動(dòng)脈945三尖瓣保留情況不保留5320.725部分保留844瓣膜機(jī)械瓣10550.612生物瓣321同期手術(shù)DVR 330粘液瘤切除術(shù)101復(fù)雜先心矯治術(shù)101體外循環(huán)時(shí)間120.1 145.1 91 0.04951.754.031.9min表格2患者術(shù)中情況術(shù)后總例數(shù)(n=13)風(fēng)濕病變組(n=7)非風(fēng)濕病變組(n=6)圍手術(shù)期死亡率(30天)0術(shù)后并發(fā)癥低心排220腎功能不全110感染110腦梗110表格3患者術(shù)后情況2結(jié)果圍術(shù)期無(wú)患者死亡，術(shù)后1例患者出現(xiàn)低心排，予以強(qiáng)心利尿等對(duì)癥治療后 好轉(zhuǎn)，康復(fù)出院。1例患者術(shù)后出

9、現(xiàn)低心排，腦梗，腎功能不全，嚴(yán)重感染，通 過(guò)強(qiáng)心利尿抗感染，CRR等對(duì)癥治療，病情好轉(zhuǎn)。 見(jiàn)表3。風(fēng)濕性三尖瓣病變組與非風(fēng)濕組患者在平均年齡（PV0.05）、心律（P0.05）體外循環(huán)時(shí)間（P0.05）、心臟手術(shù)史（P0.05）、心功能分級(jí)（P0.05）、LVEF值（P0.05）等統(tǒng)計(jì)學(xué)資料及術(shù)前評(píng) 估值未見(jiàn)明顯差異，手術(shù)治療過(guò)程中兩組患者在手術(shù)切口及體外循環(huán)類型（P0.05）、瓣膜類型（P0.05）方面未存在明顯差異。3討論三尖瓣手術(shù)通常作為其他心臟手術(shù)的同期手術(shù)，單獨(dú)的三尖瓣手術(shù)非常少見(jiàn)，三尖瓣置換手術(shù)更加罕見(jiàn)，但對(duì)于極少數(shù)病變嚴(yán)重難以修復(fù)或修復(fù)失敗的患者只 能采用三尖瓣置換術(shù)（TVF）。

10、此類患者多存在術(shù)前病情較重、圍術(shù)期處理難度及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增大、 遠(yuǎn)期預(yù)后不佳的臨床特點(diǎn)。1，3, 4風(fēng)濕性與先天性三尖瓣病 變是患者行三尖瓣置換手術(shù)最常見(jiàn)的原因。3.1手術(shù)指征術(shù)中手術(shù)探查三尖瓣是確定三尖瓣病變性質(zhì)、程度與決定手術(shù)方式的最可 靠的方法。7,8我中心三尖瓣置換手術(shù)的圍手術(shù)期病死率為0%,低于國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，并發(fā)癥發(fā)生率15.3%，風(fēng)險(xiǎn)明顯高于同期其他心臟瓣膜置換手術(shù)，因此其臨床應(yīng)用應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)指征及手術(shù)時(shí)機(jī) 9只有在綜合評(píng)估最佳的三尖瓣修 復(fù)仍無(wú)法優(yōu)于瓣膜置換效果的情況下方可進(jìn)行。目前在兩者之間如何取舍仍較為困難，應(yīng)根據(jù)瓣膜具體病理改變決定，以下情況應(yīng)行TVR瓣葉增厚、鈣化、攣縮，腿

11、索融合；瓣葉毀損，交界融合，狹窄并關(guān)閉不全；瓣環(huán)擴(kuò)大，鍵索發(fā)育不 良或斷裂，；風(fēng)心病合并繼發(fā)性肺血管阻力明顯增高；嚴(yán)重的右心衰竭，右心房、 右心室明顯擴(kuò)大，三尖瓣成形療效不確切；三尖瓣成形失??；感染性心內(nèi)膜炎所致 無(wú)法局部清除病灶，瓣膜難以修復(fù)。TVR目前尚無(wú)統(tǒng)一的手術(shù)指征，手術(shù)者應(yīng)根 據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，三尖瓣病變的性質(zhì)及程度，做出選擇。【表4】為2006 ACC/AHA對(duì)于三尖瓣疾病及三尖瓣返流的一份指南。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，三尖瓣置換術(shù)危險(xiǎn)因素主要與年齡、性別、風(fēng)濕性病因、充 血性心衰或心功能減退（NYHAM/ IV 級(jí)）、體外循環(huán)時(shí)間、再次手術(shù)、肺動(dòng)脈 高壓等:Class ITricus pid v

12、alve rep air is ben eficial for severe TR in p atie nts with MV disease requiri ng MV surgery. (Level of Evide nee: B)Class Ila Tricus pid valve rep laceme nt or annulop lasty is reas on able for severe p rimary TR whe n symp tomatic. (Level of Evide nee: C)ACC in dicates America n College of Cardio

13、logy; AHA, America n Heart Associati on; TR, tricus pid regurgitation; and MV , mitral valve.3.2圍手術(shù)期處理三尖瓣再手術(shù)死亡率高，并發(fā)癥多，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，圍手術(shù)期處理是提高手 術(shù)療效的重要因素。本次有一例右心粘液瘤患者術(shù)前存在腰痛，肉眼血尿癥狀， 腎功能不全，消瘦、貧血和低蛋白血癥，術(shù)前經(jīng)積極治療，待水腫消失或明顯減 輕、腎功能異常減輕、營(yíng)養(yǎng)狀況改善、低蛋白血癥糾正并穩(wěn)定1周后再行手術(shù)治 療，效果良好。本次研究全部患者術(shù)前進(jìn)行強(qiáng)心利尿等藥物治療，改善心功能及全身狀態(tài)。TVR后很多患者存在腎功能不全,

14、出現(xiàn)少尿或無(wú)尿,早期、積極應(yīng)用人 工透析,尤其應(yīng)用持續(xù)腎替代療法(con ti nues ren alre pl ace thera py, CRRT) 可 以穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，排除代謝產(chǎn)物，對(duì)維護(hù)其他各器官功能，促進(jìn)康復(fù)具有重要作用。3.3手術(shù)方法對(duì)二次手術(shù)患者主要采用右胸側(cè)切口進(jìn)行手術(shù)，正中切口一般采用主動(dòng)脈阻斷，右胸切口全部在并行循環(huán)下進(jìn)行手術(shù)。目前有原位縫合與房位縫合兩種方 式7,其中房位縫合方法是在冠狀靜脈竇口上緣房側(cè)至隔前交界19，應(yīng)用雙頭針帶墊片滌綸線進(jìn)行間斷褥式縫合，將冠狀靜脈竇口置于右心室，其余均縫于瓣環(huán) 處?？p合方法包括連續(xù)縫合法、間斷縫合法、間斷 應(yīng)用間斷+ 連續(xù)原位縫合法，隔

15、瓣根部應(yīng)用間斷褥式 即可以有效避免損傷傳導(dǎo)束。本次研究患者無(wú)術(shù)后m 生。保留三尖瓣及瓣下結(jié)構(gòu)有利于維持右心室功能 換患者,置換瓣膜前后需要仔細(xì)檢查，避免瓣葉或腱索卡瓣。如置換生物瓣，無(wú)卡 瓣之虞,應(yīng)盡可能保留三尖瓣及瓣下結(jié)構(gòu)。需要行TVR的患者,術(shù)前術(shù)后多數(shù)伴有 各種心律失常，術(shù)中應(yīng)常規(guī)縫置臨時(shí)心臟起搏導(dǎo)線；對(duì)個(gè)別患者需要安置永久起 搏器,機(jī)械瓣膜置換患者，存在起搏導(dǎo)線卡瓣的危險(xiǎn)，可在術(shù)中預(yù)置心內(nèi)電極導(dǎo)線 于瓣環(huán)外側(cè)，從而避免導(dǎo)線卡瓣。通過(guò)各種不同措施有效縮短手術(shù)與體外循環(huán)時(shí)間，改善心肌保護(hù)，減少出血量并降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，才能取得較好效果，尤其對(duì)風(fēng)濕性三尖瓣病變患者具有較大意義。近來(lái)有學(xué)者15認(rèn)為

16、術(shù)中改良超濾對(duì)有效降低三尖瓣置換的手術(shù)病死率 具有重要意義。3.4瓣膜選擇, 5, 9-有關(guān)。通過(guò)風(fēng)濕性與非風(fēng)濕病變組患者臨床數(shù)據(jù)間的對(duì)比可發(fā) 現(xiàn)兩者在幾項(xiàng)流行病學(xué)情況及治療方式間具有顯著差異（表1、2、3），圍手術(shù)期發(fā)生并發(fā)癥的2例都屬于風(fēng)濕性心臟病組，可能和風(fēng)濕病組危險(xiǎn)因素更多有 關(guān)。本次研究研究中的病例只有接近一半的病人術(shù)前進(jìn)行了心超的流速估算肺動(dòng) 脈壓，均未采取右心導(dǎo)管測(cè)量肺動(dòng)脈壓及肺動(dòng)脈阻力，故不能進(jìn)行有效的統(tǒng)計(jì)分 析。表4. 2006 ACC/AHA Guidelines Pertaining to the Surgical Management of Tricuspid Valv

17、e Disease/Regurgitati on2. Tricus pid valve rep laceme nt is reas on able for severe TR sec on dary to disease/ab normal tricus pid valve leaflets not ame nable to annulopi asty or rep air. (Level of Evide nee: C) Class IlbTricuspid annuloplasty may be considered for less than severe TR in patients

18、undergoing MV surgery whe n there is pulmonary hypertension or tricus pid annu lar dilatatio n. (Level of Evide nee: C)Class III1. Tricus pid valve rep laceme nt or annulop lasty is n ot in dicated in asy mp tomatic p atie nts with TRwhose pulmonary artery systolic p ressure is less tha n 60 mm Hg i

19、n the p rese nee of a no rmal MV.(Level of Evide nee: C)19+連續(xù)縫合法。多數(shù)患者可以,其余瓣環(huán)位置應(yīng)用連續(xù)縫合，房室傳導(dǎo)阻滯并發(fā)癥發(fā),減少副損傷，但對(duì)機(jī)械瓣膜置2. Tricus pid valve rep laceme nt or annulop lasty is not in dicated in p atie nts with mild p rimary TR. (Level of Evide nee: C)對(duì)于三尖瓣置換手術(shù)瓣膜類型的選擇目前仍有爭(zhēng)議，部分學(xué)者17認(rèn)為兩種瓣膜遠(yuǎn)期效果類似，并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義上的差異；但也有學(xué)者410

20、14 認(rèn)為由于部 分三尖瓣置換患者預(yù)期壽命不高，并不能從機(jī)械瓣的耐久性中明顯獲益，因此應(yīng)選擇生物瓣膜。但是早期資料與近期資料結(jié)論存在差異，可能與機(jī)械瓣膜的改 進(jìn)有關(guān)。早期應(yīng)用球籠瓣或單葉瓣，近年來(lái)多選用雙葉瓣膜，術(shù)后血栓形成和卡瓣 的發(fā)生率顯著降低。本組機(jī)械瓣膜全部選用雙葉瓣膜，術(shù)后抗凝指標(biāo)的要求和二 尖瓣、主動(dòng)脈瓣置換術(shù)近似，并不需要特別增加抗凝強(qiáng)度，遠(yuǎn)期血栓或出血等并發(fā) 癥并不多見(jiàn)。本次研究中瓣膜選擇在風(fēng)濕、非風(fēng)濕疾病中無(wú)明顯差異。我們中心認(rèn)為瓣膜 類型宜根據(jù)患者的年齡、病因及心功能情況及個(gè)人意愿等個(gè)體化選擇，對(duì)于年齡 較輕、心功能損害不明顯、無(wú)房顫及肺動(dòng)脈高壓的患者，預(yù)期壽命較長(zhǎng)，選用機(jī)

21、械瓣可避免遠(yuǎn)期因生物瓣衰敗導(dǎo)致較高的再手術(shù)率；而對(duì)于年齡較高、再次手術(shù)、心功能較差、房顫發(fā)生率高、預(yù)期壽命相對(duì)較短、個(gè)人特別需求的患者可 選用生物瓣以獲得較好的血流動(dòng)力學(xué)改善和較低的血栓發(fā)生率?？傊?，嚴(yán)格把握手術(shù)指征、精細(xì)的手術(shù)技巧、避免傳導(dǎo)束損傷、選擇合適的 瓣膜、加強(qiáng)圍手術(shù)期的管理，施行 TVR是安全的，療效滿意。4參考文獻(xiàn)1 Iscan ZH, Vural KM, Bahar I, Mavioglu L, Saritas A. What to exp ect after tricus pid valve repl aceme nt? Lon g-term results. Eur J C

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