完整病歷-右股骨頭壞死版

1、醫(yī)藥資料推薦入院記錄姓名：鄭陽工作單位：性別：男性地址：XX市XX區(qū)XX路11號(hào)年齡：50歲入院時(shí)間：2016-11-2710： 00婚姻：已婚記錄時(shí)間：2016-11-2712： 00民族：漢族病史陳述者：患者及其家屬職業(yè)：-可靠程度：可靠籍貫：XX省XX市聯(lián)系人及電話：王玉139*主 訴：右髖部反復(fù)疼痛伴活動(dòng)障礙2年，加重5個(gè)月?，F(xiàn)病史：患者于2年前無明顯誘因開始出現(xiàn)右髖部疼痛，開始時(shí)呈持續(xù)性隱痛，活動(dòng)時(shí)加重，休息后好轉(zhuǎn)，無畏寒及發(fā)熱。曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，具體不詳，癥狀未見好轉(zhuǎn)。5個(gè)月來患者右髖部疼痛無緩解，且上述癥狀加重，伴有右髖部活動(dòng)障礙為主，間歇性跛行，期間 自行口服藥物治療（具體不詳

2、），效果不佳。今為進(jìn)一步治療，遂來我院就診，門診醫(yī)師給予 完善相關(guān)檢查后，擬：“右股骨頭缺血性骨壞死”收入我科。發(fā)病以來患者精神、飲食、睡眠 一般，大小便正常。既往史：否認(rèn)高血壓、糖尿病、腎病、心臟病等病史，無肺結(jié)核、肝炎等傳染病病史， 無藥物及食物過敏史，無重大外傷及手術(shù)史，無輸血史，預(yù)防接種史不祥。系統(tǒng)回顧：五官器：頭部無瘡癤及傷史。雙眼視力尚可，無耳痛，外耳道流膿史。無慢性鼻塞及流 膿性分泌物史。近年來常有右牙痛，無咽痛史。呼吸系：無氣喘，呼吸困難，長期咳嗽，咯痰及咯血史。無午后低熱、胸痛史。循環(huán)系：無心悸、氣急、發(fā)紺、夜間陣發(fā)性呼吸困難史。無心前區(qū)疼痛，高血壓史。消化系：無腹痛、腹脹、

3、脹瀉史、無暖氣、反酸、嘔吐史。無嘔血、黑便及長期便秘史。血液系：無皮膚、粘膜出血、瘀點(diǎn)、瘀斑史。無貧血史。泌尿生殖系：無尿頻、尿急、血尿及排尿異常史。無顏面浮腫、腰酸、腰痛史。無陰道 流血、痛經(jīng)、白帶過多、外陰瘙癢史。神經(jīng)精神系：無頭痛、眩暈、昏厥、抽搐、意識(shí)障礙、精神錯(cuò)亂史。運(yùn)動(dòng)系：無游走性關(guān)節(jié)痛及運(yùn)動(dòng)障礙史。無關(guān)節(jié)脫位及骨折史。個(gè)人史：原籍生長，生活條件可。否認(rèn)去過瘧疾、血吸蟲病等疫區(qū)；否認(rèn)特殊毒物接觸 史；否認(rèn)煙酒嗜好；否認(rèn)冶游史。月經(jīng)史：無?；橛罚阂鸦橐延嗄辏渑技白优w健，家庭和睦。家族史：否認(rèn)家族性遺傳病史。否認(rèn)家族中存在類似病史及惡性腫瘤病史。體格檢查生命體征：體溫：36.

4、4 C,脈搏：88次/分，呼吸：20次/分,血壓：120/80mmHg醫(yī)藥資料推薦一般情況：發(fā)育正常。營養(yǎng)中等，神志清晰，應(yīng)答切題，檢查合作。皮膚 全身皮膚無黃染，彈性好，無水腫及紫癜。無肝掌及血管蛛。淋巴結(jié) 頜下、頦下、鎖骨上、右腋、左腋下及腹溝等處未觸及腫大淋巴結(jié)。頭部頭顱：無外傷、瘡癤及畸形，頭發(fā)黑，有光澤，無脫發(fā)。眼部：眼瞼無下垂及倒睫，無浮腫，結(jié)膜無充血，眼球活動(dòng)自如。鞏膜無黃染。角膜透 明，無白斑及云翳，可見老年環(huán)。雙側(cè)瞳孔等大同圓。對(duì)光反射敏感，調(diào)節(jié)反應(yīng)正常。晶狀 體清亮透明。視力正常。耳部：外耳道無分泌物，無癤腫。耳廓無畸形，無牽拉痛雙側(cè)對(duì)稱。乳突無壓痛。 鼻部：無畸形，鼻翼無

5、扇動(dòng)，鼻前庭無異常分泌物，無癤腫。通氣良好。鼻竇無壓痛。 口腔：無特殊氣味，口唇、口角無皰疹及糜爛、色澤正常?？谇徽衬o潰瘍及糜爛，無 出血及色素沉著。牙齦無出血、水腫及色素斑，壓之無溢膿。牙發(fā)育正常。無缺齒及義齒， 無齲病。伸舌居中，無震顫，舌質(zhì)紅，苔白膩。懸雍垂居中，扁桃體不腫大，表面無膿性分 性物。咽部無充血及濾泡。咽反射存在，聲音無嘶啞。頸部：對(duì)稱，無畸形，活動(dòng)自如，無頸靜脈恕張及血管異常搏動(dòng)。甲狀腺不腫大，無結(jié) 節(jié)及震顫，無血管雜音，氣管居中。胸部胸廓 形狀正常，雙側(cè)對(duì)稱，肋間平坦，肋弓角約 80運(yùn)動(dòng)自如。胸壁無腫塊及血管擴(kuò) 張。肺臟 視診：呈胸式呼吸，節(jié)律及深淺正常，呼吸運(yùn)動(dòng)雙側(cè)對(duì)

6、稱。觸診：語音震顫雙側(cè)相等，未觸及胸膜摩擦感。叩診：反響正常，肺下界位于肩胛下角線第 10肋間，呼吸移動(dòng)4cm。聽診：呼吸音清，未聞及干、濕羅音及哮鳴音，未聞及胸膜摩擦音。語音傳導(dǎo)雙側(cè) 相等。心臟 視診：心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)不明顯。觸診：心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè)2cm，不彌散，無抬舉性沖動(dòng)，無 細(xì)震顫及摩擦感。叩診：左右心界正常,如右表所示。左鎖骨中線距前距正中線10cm右側(cè)（cm）肋間左側(cè)（cm）2n22川43IV6V8聽診：心率90/min，律齊，無雜音，未聞及心包摩擦音，腹部 視診：呈肥胖體型，腹式呼吸存在。無腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動(dòng)波。觸診：全腹軟，無壓痛及反跳痛，肝

7、、脾、腎未觸及，未觸及腹部包塊，莫菲氏征陰性。叩診：肝上界位于右鎖骨中線第 5肋間，腹部呈鼓音，無移動(dòng)性濁音，肝、脾區(qū)無叩擊 痛，雙腎區(qū)無叩擊痛，聽診：腸鳴音正常，無氣過水聲及血管雜音。醫(yī)藥資料推薦外陰及肛門 外陰呈老年性萎縮，無皮診，潰瘍及結(jié)節(jié)，無痔及痿管，直腸指診無異常發(fā) 現(xiàn)。脊柱情況詳見?？魄闆r。四肢檢查詳見?？魄闆r。神經(jīng)系四肢運(yùn)動(dòng)及感覺正常。膝腱、跟腱、肱二頭肌腱、肱三頭肌腱反射及腹壁反射正常，巴彬斯奇征、霍夫曼征及克尼格征陰性。?？魄闆r右側(cè)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，右下肢外展、內(nèi)收活動(dòng)受限，“ 4”字試驗(yàn)陽性，右下肢軸向叩擊痛，右下肢肌肉萎縮、縮短。雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)可，感覺正常。右下肢未見異常。輔助檢查（2016-11-27 ； XX市人民醫(yī)院）骨盆平片示：右股骨頭無菌性壞死并髖關(guān)節(jié)退行性骨 關(guān)節(jié)病，右髖關(guān)節(jié)半脫位。摘要患者男性，50歲。因右髖部反復(fù)疼痛伴活動(dòng)障礙 2年，加重5個(gè)月入院。查體：右側(cè)髖 關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，右下肢外展、內(nèi)收活動(dòng)受限，“ 4”字試驗(yàn)陽性，