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文檔簡介

1、醫(yī)藥資料推薦入院記錄姓名:鄭陽工作單位:性別:男性地址:XX市XX區(qū)XX路11號(hào)年齡:50歲入院時(shí)間:2016-11-2710: 00婚姻:已婚記錄時(shí)間:2016-11-2712: 00民族:漢族病史陳述者:患者及其家屬職業(yè):-可靠程度:可靠籍貫:XX省XX市聯(lián)系人及電話:王玉139*主 訴:右髖部反復(fù)疼痛伴活動(dòng)障礙2年,加重5個(gè)月?,F(xiàn)病史:患者于2年前無明顯誘因開始出現(xiàn)右髖部疼痛,開始時(shí)呈持續(xù)性隱痛,活動(dòng)時(shí)加重,休息后好轉(zhuǎn),無畏寒及發(fā)熱。曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療,具體不詳,癥狀未見好轉(zhuǎn)。5個(gè)月來患者右髖部疼痛無緩解,且上述癥狀加重,伴有右髖部活動(dòng)障礙為主,間歇性跛行,期間 自行口服藥物治療(具體不詳

2、),效果不佳。今為進(jìn)一步治療,遂來我院就診,門診醫(yī)師給予 完善相關(guān)檢查后,擬:“右股骨頭缺血性骨壞死”收入我科。發(fā)病以來患者精神、飲食、睡眠 一般,大小便正常。既往史:否認(rèn)高血壓、糖尿病、腎病、心臟病等病史,無肺結(jié)核、肝炎等傳染病病史, 無藥物及食物過敏史,無重大外傷及手術(shù)史,無輸血史,預(yù)防接種史不祥。系統(tǒng)回顧:五官器:頭部無瘡癤及傷史。雙眼視力尚可,無耳痛,外耳道流膿史。無慢性鼻塞及流 膿性分泌物史。近年來常有右牙痛,無咽痛史。呼吸系:無氣喘,呼吸困難,長期咳嗽,咯痰及咯血史。無午后低熱、胸痛史。循環(huán)系:無心悸、氣急、發(fā)紺、夜間陣發(fā)性呼吸困難史。無心前區(qū)疼痛,高血壓史。消化系:無腹痛、腹脹、

3、脹瀉史、無暖氣、反酸、嘔吐史。無嘔血、黑便及長期便秘史。血液系:無皮膚、粘膜出血、瘀點(diǎn)、瘀斑史。無貧血史。泌尿生殖系:無尿頻、尿急、血尿及排尿異常史。無顏面浮腫、腰酸、腰痛史。無陰道 流血、痛經(jīng)、白帶過多、外陰瘙癢史。神經(jīng)精神系:無頭痛、眩暈、昏厥、抽搐、意識(shí)障礙、精神錯(cuò)亂史。運(yùn)動(dòng)系:無游走性關(guān)節(jié)痛及運(yùn)動(dòng)障礙史。無關(guān)節(jié)脫位及骨折史。個(gè)人史:原籍生長,生活條件可。否認(rèn)去過瘧疾、血吸蟲病等疫區(qū);否認(rèn)特殊毒物接觸 史;否認(rèn)煙酒嗜好;否認(rèn)冶游史。月經(jīng)史:無?;橛罚阂鸦橐延嗄辏渑技白优w健,家庭和睦。家族史:否認(rèn)家族性遺傳病史。否認(rèn)家族中存在類似病史及惡性腫瘤病史。體格檢查生命體征:體溫:36.

4、4 C,脈搏:88次/分,呼吸:20次/分,血壓:120/80mmHg醫(yī)藥資料推薦一般情況:發(fā)育正常。營養(yǎng)中等,神志清晰,應(yīng)答切題,檢查合作。皮膚 全身皮膚無黃染,彈性好,無水腫及紫癜。無肝掌及血管蛛。淋巴結(jié) 頜下、頦下、鎖骨上、右腋、左腋下及腹溝等處未觸及腫大淋巴結(jié)。頭部頭顱:無外傷、瘡癤及畸形,頭發(fā)黑,有光澤,無脫發(fā)。眼部:眼瞼無下垂及倒睫,無浮腫,結(jié)膜無充血,眼球活動(dòng)自如。鞏膜無黃染。角膜透 明,無白斑及云翳,可見老年環(huán)。雙側(cè)瞳孔等大同圓。對(duì)光反射敏感,調(diào)節(jié)反應(yīng)正常。晶狀 體清亮透明。視力正常。耳部:外耳道無分泌物,無癤腫。耳廓無畸形,無牽拉痛雙側(cè)對(duì)稱。乳突無壓痛。 鼻部:無畸形,鼻翼無

5、扇動(dòng),鼻前庭無異常分泌物,無癤腫。通氣良好。鼻竇無壓痛。 口腔:無特殊氣味,口唇、口角無皰疹及糜爛、色澤正常??谇徽衬o潰瘍及糜爛,無 出血及色素沉著。牙齦無出血、水腫及色素斑,壓之無溢膿。牙發(fā)育正常。無缺齒及義齒, 無齲病。伸舌居中,無震顫,舌質(zhì)紅,苔白膩。懸雍垂居中,扁桃體不腫大,表面無膿性分 性物。咽部無充血及濾泡。咽反射存在,聲音無嘶啞。頸部:對(duì)稱,無畸形,活動(dòng)自如,無頸靜脈恕張及血管異常搏動(dòng)。甲狀腺不腫大,無結(jié) 節(jié)及震顫,無血管雜音,氣管居中。胸部胸廓 形狀正常,雙側(cè)對(duì)稱,肋間平坦,肋弓角約 80運(yùn)動(dòng)自如。胸壁無腫塊及血管擴(kuò) 張。肺臟 視診:呈胸式呼吸,節(jié)律及深淺正常,呼吸運(yùn)動(dòng)雙側(cè)對(duì)

6、稱。觸診:語音震顫雙側(cè)相等,未觸及胸膜摩擦感。叩診:反響正常,肺下界位于肩胛下角線第 10肋間,呼吸移動(dòng)4cm。聽診:呼吸音清,未聞及干、濕羅音及哮鳴音,未聞及胸膜摩擦音。語音傳導(dǎo)雙側(cè) 相等。心臟 視診:心前區(qū)無隆起,心尖搏動(dòng)不明顯。觸診:心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè)2cm,不彌散,無抬舉性沖動(dòng),無 細(xì)震顫及摩擦感。叩診:左右心界正常,如右表所示。左鎖骨中線距前距正中線10cm右側(cè)(cm)肋間左側(cè)(cm)2n22川43IV6V8聽診:心率90/min,律齊,無雜音,未聞及心包摩擦音,腹部 視診:呈肥胖體型,腹式呼吸存在。無腹壁靜脈曲張,未見腸型及蠕動(dòng)波。觸診:全腹軟,無壓痛及反跳痛,肝

7、、脾、腎未觸及,未觸及腹部包塊,莫菲氏征陰性。叩診:肝上界位于右鎖骨中線第 5肋間,腹部呈鼓音,無移動(dòng)性濁音,肝、脾區(qū)無叩擊 痛,雙腎區(qū)無叩擊痛,聽診:腸鳴音正常,無氣過水聲及血管雜音。醫(yī)藥資料推薦外陰及肛門 外陰呈老年性萎縮,無皮診,潰瘍及結(jié)節(jié),無痔及痿管,直腸指診無異常發(fā) 現(xiàn)。脊柱情況詳見??魄闆r。四肢檢查詳見??魄闆r。神經(jīng)系四肢運(yùn)動(dòng)及感覺正常。膝腱、跟腱、肱二頭肌腱、肱三頭肌腱反射及腹壁反射正常,巴彬斯奇征、霍夫曼征及克尼格征陰性。??魄闆r右側(cè)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限,右下肢外展、內(nèi)收活動(dòng)受限,“ 4”字試驗(yàn)陽性,右下肢軸向叩擊痛,右下肢肌肉萎縮、縮短。雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)可,感覺正常。右下肢未見異常。輔助檢查(2016-11-27 ; XX市人民醫(yī)院)骨盆平片示:右股骨頭無菌性壞死并髖關(guān)節(jié)退行性骨 關(guān)節(jié)病,右髖關(guān)節(jié)半脫位。摘要患者男性,50歲。因右髖部反復(fù)疼痛伴活動(dòng)障礙 2年,加重5個(gè)月入院。查體:右側(cè)髖 關(guān)節(jié)活動(dòng)受限,右下肢外展、內(nèi)收活動(dòng)受限,“ 4”字試驗(yàn)陽性,

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