安全生產(chǎn)檢測(cè)檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)資質(zhì)

1、安全生產(chǎn)檢測(cè)檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)資質(zhì)申請(qǐng)書（初次換證）申請(qǐng)機(jī)構(gòu)： 申請(qǐng)級(jí)別：甲級(jí)乙級(jí)填表日期：國(guó)家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局制說(shuō) 明1本申請(qǐng)書適用于初次、換證的申請(qǐng)。2本申請(qǐng)書紙質(zhì)文本一式三份，簽名之處由簽名人簽字，要字跡清楚。3本申請(qǐng)書須經(jīng)申請(qǐng)機(jī)構(gòu)法定代表人簽名、申請(qǐng)機(jī)構(gòu)蓋章方為有效。4技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)通訊信息：名 稱：國(guó)家安全生產(chǎn)檢測(cè)技術(shù)中心聯(lián)系地址：北京市朝陽(yáng)區(qū)北苑路32號(hào)甲1號(hào)樓安全大廈郵政編碼：100012電 話84911340、84911021、84911847傳 真子信箱：gjajzx、申請(qǐng)機(jī)構(gòu)概況名稱地址郵政編碼傳真電話電子信箱網(wǎng)址聯(lián)系人職務(wù)固

2、定電話移動(dòng)電話主持工作負(fù)責(zé)人職務(wù)固定電話移動(dòng)電話法定代表人職務(wù)固定電話移動(dòng)電話主管單位（部門） 名稱法人單位名稱 及地址法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照（證 書）編號(hào)注冊(cè)資金（萬(wàn)元）初次獲得安全生產(chǎn) 檢測(cè)檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)資質(zhì) 證書號(hào)及獲得日期、申請(qǐng)類型及證書狀況初次換證（原證書號(hào)：有效期至：）合并：增項(xiàng)變更三、申請(qǐng)機(jī)構(gòu)基本信息設(shè)備設(shè)施特點(diǎn)：固定離開(kāi)固定設(shè)施的現(xiàn)場(chǎng)臨時(shí)可移動(dòng)參加檢測(cè)能力考核活動(dòng)情況：最近3年內(nèi)參加檢測(cè)能力考核項(xiàng)目共項(xiàng)。人員及設(shè)備設(shè)施:申請(qǐng)機(jī)構(gòu)始建于年，現(xiàn)有在編人員名，其中專業(yè)技術(shù)人員名（高級(jí)職稱 名，中級(jí)職稱 名），注冊(cè)安全工程師 名，儀器設(shè)備 臺(tái)（套），設(shè)施 臺(tái)（套）， 儀器設(shè)備設(shè)施原值萬(wàn)元。業(yè)務(wù)用房面積

3、平方米，固定資產(chǎn)總額萬(wàn)元。從事與安全生產(chǎn)相關(guān)的檢測(cè)檢驗(yàn)工作經(jīng)歷 （僅初次申請(qǐng)時(shí)）：管理體系初始運(yùn)行時(shí)間及最新版本管理體系實(shí)施日期的說(shuō)明:本次申請(qǐng)的技術(shù)能力：申請(qǐng)的檢測(cè)檢驗(yàn)領(lǐng)域：防爆設(shè)備電動(dòng)機(jī) 變壓器 電器 儀器儀表 監(jiān)控系統(tǒng)通風(fēng)設(shè)備 提升設(shè)備 防墜器 鋼絲繩 排水設(shè)備 壓風(fēng)設(shè)備 運(yùn)輸設(shè)備 勘探開(kāi)發(fā)設(shè)備儲(chǔ)運(yùn)設(shè)施井巷設(shè)備 支護(hù)設(shè)備采掘設(shè)備 非金屬制品金屬制品 電纜 救護(hù)器材煤塵爆炸性煤自燃傾向性煤與瓦斯突出危險(xiǎn)性 危險(xiǎn)品鑒定常壓儲(chǔ)罐民爆器材煙花爆竹特種勞動(dòng)防護(hù)用品其他（請(qǐng)說(shuō)明）：申請(qǐng)的檢測(cè)檢驗(yàn)?zāi)芰Ψ秶罕粰z對(duì)象 項(xiàng)申請(qǐng)的授權(quán)簽字人：名四、申請(qǐng)機(jī)構(gòu)特殊信息對(duì)分包項(xiàng)目的說(shuō)明門（若有請(qǐng)?zhí)顚懀?duì)租用設(shè)備、

4、設(shè)施、場(chǎng)所的說(shuō)明（若有請(qǐng)?zhí)顚懀┮讶〉脟?guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室或其他檢測(cè)資質(zhì)情況說(shuō)明（若有請(qǐng)?zhí)顚懀?duì)多場(chǎng)所情況的說(shuō)明 （若有請(qǐng)?zhí)顚懀┪?、申?qǐng)書附表附表1：申請(qǐng)的檢測(cè)檢驗(yàn)?zāi)芰Ψ秶岔?yè)附表1.1:儀器設(shè)備配置表共頁(yè)附表1.2:檢測(cè)檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)自查表共頁(yè)附表1. 3 :檢測(cè)檢驗(yàn)?zāi)芰ψ兏暾?qǐng)表共頁(yè)附表2：申請(qǐng)的授權(quán)簽字人一覽表共頁(yè)附表2.1:授權(quán)簽字人申請(qǐng)表共份附表3：管理體系自查表c 共份附表4：在編人貝覽表共頁(yè)附表5：儀器設(shè)備設(shè)施一覽表共頁(yè)附表6：參加檢測(cè)能力考核活動(dòng)表共頁(yè)六、隨申請(qǐng)書提交的有關(guān)資料1 法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照（證書）2 組織機(jī)構(gòu)框圖3 .平面圖4 現(xiàn)行有效的管理手冊(cè)和程序文件（初次申請(qǐng)時(shí)，并提供最近一次內(nèi)審

5、和管理評(píng)審資料）5 典型項(xiàng)目的檢測(cè)檢驗(yàn)報(bào)告6 計(jì)量認(rèn)證合格證書（含附表）7 從事與安全生產(chǎn)相關(guān)的檢測(cè)檢驗(yàn)工作經(jīng)歷的客觀證據(jù)（僅初次申請(qǐng)時(shí)）8 在編人員法定勞動(dòng)關(guān)系證明材料、專業(yè)技術(shù)人員技術(shù)職稱、注冊(cè)安全工程師注冊(cè)證明9 .技術(shù)負(fù)責(zé)人從事與安全生產(chǎn)相關(guān)的檢測(cè)檢驗(yàn)工作經(jīng)歷的客觀證據(jù)10其他資料（如固定資產(chǎn)評(píng)估證明材料、分包單位資質(zhì)證明、設(shè)備等租用協(xié)議、已取得國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室或其他檢測(cè)資質(zhì)證明、開(kāi)展新項(xiàng)目和變更的評(píng)審材料目錄、參加檢測(cè)能力考核活動(dòng)的相關(guān)資料、非標(biāo)準(zhǔn)方法的相關(guān)資料等）（若有請(qǐng)?zhí)峁┯校ü卜荩o(wú)七、申請(qǐng)機(jī)構(gòu)聲明1 本機(jī)構(gòu)自愿申請(qǐng)安全生產(chǎn)檢測(cè)檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)資質(zhì)。2本機(jī)構(gòu)同意遵守國(guó)家相關(guān)法律、法規(guī)和國(guó)家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局對(duì)安全生產(chǎn)檢測(cè)檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)管理的規(guī)定，依法從事安全生產(chǎn)檢測(cè)檢驗(yàn)活動(dòng)，并對(duì)檢測(cè)檢驗(yàn)結(jié)果承擔(dān)法律責(zé)任。3 本機(jī)構(gòu)保證本申請(qǐng)書所填寫的信息均真實(shí)、準(zhǔn)確，并對(duì)由此引起的后果負(fù)責(zé)。4本機(jī)構(gòu)按照國(guó)家安全監(jiān)管總局對(duì)