臨床病例分析：一例感染性心內(nèi)膜炎患者的病例分析

1、一例感染性心內(nèi)膜炎患者的病例分析一例感染性心內(nèi)膜炎患者的病例分析 LOGO 概概 況況 疾病簡(jiǎn)介疾病簡(jiǎn)介 1 病例分析病例分析 2 小小 結(jié)結(jié) 3 LOGO 疾病簡(jiǎn)介疾病簡(jiǎn)介 v感染性心內(nèi)膜炎感染性心內(nèi)膜炎(infective endocarditis(infective endocarditis，IEIE) )是是 指由病原微生物經(jīng)血行途徑引起的心內(nèi)膜、心瓣膜指由病原微生物經(jīng)血行途徑引起的心內(nèi)膜、心瓣膜 、臨近大動(dòng)脈內(nèi)膜的感染并伴贅生物的形成。、臨近大動(dòng)脈內(nèi)膜的感染并伴贅生物的形成。 vIEIE被認(rèn)為被認(rèn)為“致命的感染性疾病綜合征致命的感染性疾病綜合征”之一，位于之一，位于 尿路感染、肺炎、

2、腹腔感染之后，居第尿路感染、肺炎、腹腔感染之后，居第4 4位，屬危重位，屬危重 病。天然瓣和人工瓣病。天然瓣和人工瓣IEIE總死亡率為總死亡率為20202525，由，由 于非法靜脈用藥所致死亡率為于非法靜脈用藥所致死亡率為1010。 LOGO 感染性心內(nèi)膜炎的分類感染性心內(nèi)膜炎的分類 v傳統(tǒng)的分類依據(jù)病情和病程將傳統(tǒng)的分類依據(jù)病情和病程將IEIE分為急性感染性分為急性感染性 心內(nèi)膜炎（心內(nèi)膜炎（AIEAIE）和亞急性（）和亞急性（SIESIE）感染性心內(nèi)膜）感染性心內(nèi)膜 炎，前者由毒力強(qiáng)的病原體所致，病情重，有全炎，前者由毒力強(qiáng)的病原體所致，病情重，有全 身中毒癥狀，未經(jīng)治療往往數(shù)天至數(shù)周內(nèi)死

3、亡；身中毒癥狀，未經(jīng)治療往往數(shù)天至數(shù)周內(nèi)死亡； 后者病原體毒力低，病情較輕，病程較長(zhǎng)，中毒后者病原體毒力低，病情較輕，病程較長(zhǎng)，中毒 癥狀少。癥狀少。 LOGO 感染性心內(nèi)膜炎的分類感染性心內(nèi)膜炎的分類 v20092009版感染性心內(nèi)膜炎診治指南摒棄了沿用多年版感染性心內(nèi)膜炎診治指南摒棄了沿用多年 的急性、亞急性和慢性心內(nèi)膜炎分類方法，提出的急性、亞急性和慢性心內(nèi)膜炎分類方法，提出 按照感染部位及是否存在心內(nèi)異物將感染性心內(nèi)按照感染部位及是否存在心內(nèi)異物將感染性心內(nèi) 膜炎分為四類。膜炎分為四類。 v（1 1）左心自體瓣膜）左心自體瓣膜IEIE； v（2 2）左心人工瓣膜心內(nèi)膜炎（）左心人工瓣膜

4、心內(nèi)膜炎（PVEPVE）（瓣膜置換）（瓣膜置換 術(shù)后術(shù)后1 1年發(fā)生稱為早期年發(fā)生稱為早期PVEPVE，術(shù)后，術(shù)后1 1年發(fā)生稱為年發(fā)生稱為 晚期晚期PVEPVE）；）； v（3 3）右心）右心IEIE； v（4 4）器械相關(guān)性）器械相關(guān)性IEIE（包括發(fā)生在起搏器或除顫器（包括發(fā)生在起搏器或除顫器 導(dǎo)線上的導(dǎo)線上的IEIE，可伴或不伴有瓣膜受累）。，可伴或不伴有瓣膜受累）。 LOGO 流行病學(xué)變化特點(diǎn)流行病學(xué)變化特點(diǎn) v平均年齡增大；平均年齡增大； v風(fēng)濕性瓣膜病比例降低；風(fēng)濕性瓣膜病比例降低； v人工瓣膜、老年退形性變、經(jīng)靜脈吸毒、無器質(zhì)人工瓣膜、老年退形性變、經(jīng)靜脈吸毒、無器質(zhì) 性心臟病

5、患者明顯增多；性心臟病患者明顯增多； v醫(yī)源性獲得性感染性心內(nèi)膜炎更為常見；超聲檢醫(yī)源性獲得性感染性心內(nèi)膜炎更為常見；超聲檢 出贅生物明顯提高；出贅生物明顯提高； v因腦梗塞、急性左心衰死亡者增加；因腦梗塞、急性左心衰死亡者增加； v初發(fā)性感染性心內(nèi)膜炎存活率較以前提高。初發(fā)性感染性心內(nèi)膜炎存活率較以前提高。 LOGO 病病 理理 贅生物形成是本病的特征性病理改變贅生物形成是本病的特征性病理改變 LOGO 病病 理理 v贅生物形成受累的瓣膜往往不止一個(gè)，以主動(dòng)脈贅生物形成受累的瓣膜往往不止一個(gè)，以主動(dòng)脈 瓣和二尖瓣多見，可造成瓣葉破壞、穿孔、腱索瓣和二尖瓣多見，可造成瓣葉破壞、穿孔、腱索 斷裂

6、及心肌膿腫。斷裂及心肌膿腫。 v贅生物碎片脫落致周圍血管栓塞。贅生物碎片脫落致周圍血管栓塞。 v病原體血行播種在遠(yuǎn)隔部位形成轉(zhuǎn)移性膿腫。病原體血行播種在遠(yuǎn)隔部位形成轉(zhuǎn)移性膿腫。 v激活免疫系統(tǒng)，導(dǎo)致腎小球腎炎、肝脾腫大、關(guān)激活免疫系統(tǒng)，導(dǎo)致腎小球腎炎、肝脾腫大、關(guān) 節(jié)炎、腱鞘炎、心包、心肌炎。節(jié)炎、腱鞘炎、心包、心肌炎。 LOGO IEIE的臨床表現(xiàn)及體征的臨床表現(xiàn)及體征 v發(fā)熱：發(fā)熱：見于見于95%95%以上患者，為馳張熱，一般以上患者，為馳張熱，一般3939 ，午后和晚上高，午后和晚上高 v心臟雜音：心臟雜音：見于見于90%90%患者，且雜音易變，最具特征患者，且雜音易變，最具特征 的是新

7、出現(xiàn)的病理性雜音或原有雜音的改變的是新出現(xiàn)的病理性雜音或原有雜音的改變 v周圍體征：周圍體征：皮膚及其附屬器和眼的五大表現(xiàn)皮膚及其附屬器和眼的五大表現(xiàn) 皮皮 膚淤點(diǎn)膚淤點(diǎn)OslerOsler小結(jié)小結(jié)JanewayJaneway斑斑RothRoth斑指和斑指和 趾甲下線狀出血趾甲下線狀出血 v動(dòng)脈栓塞：動(dòng)脈栓塞：贅生物引起動(dòng)脈栓塞占贅生物引起動(dòng)脈栓塞占20-40%20-40% p感染的非特異性癥狀：脾大；貧血感染的非特異性癥狀：脾大；貧血 LOGO 周圍體征周圍體征 LOGO 常見并發(fā)癥常見并發(fā)癥 v心臟：心臟：心衰心衰( (首位死亡原因首位死亡原因) )，心肌膿腫，心包，心肌膿腫，心包 炎，心

8、肌炎；炎，心肌炎； v細(xì)菌性動(dòng)脈瘤：細(xì)菌性動(dòng)脈瘤：較少見，約較少見，約3%-5%3%-5%； v轉(zhuǎn)移性感染：轉(zhuǎn)移性感染：可在任何部位形成可在任何部位形成( (金葡菌及念珠金葡菌及念珠 菌常見菌常見) )； v神經(jīng)系統(tǒng)：神經(jīng)系統(tǒng)：約約30%30%，腦栓塞，腦膜炎，腦出血，腦栓塞，腦膜炎，腦出血， 細(xì)菌性動(dòng)脈瘤，腦膿腫，癲癇樣發(fā)作；細(xì)菌性動(dòng)脈瘤，腦膿腫，癲癇樣發(fā)作； v腎臟：腎臟：腎動(dòng)脈栓塞，腎炎，腎膿腫。腎動(dòng)脈栓塞，腎炎，腎膿腫。 LOGO IEIE致病菌變化特點(diǎn)致病菌變化特點(diǎn) 現(xiàn)現(xiàn) 在在以以 前前 主要致病菌為：主要致病菌為： 草綠色鏈球菌（占草綠色鏈球菌（占30-30- 65%65%）、葡萄

9、球菌（）、葡萄球菌（25%25% ）等）等 主要致病菌：主要致病菌： 金黃色金黃色葡萄球菌位居首位葡萄球菌位居首位 ，鏈球菌已退至第二位，鏈球菌已退至第二位， 其次為腸球菌。其次為腸球菌。 不同地區(qū)可能不同，發(fā)展中國(guó)家的變化較小，發(fā)達(dá)國(guó)家如美國(guó)的葡萄球菌不同地區(qū)可能不同，發(fā)展中國(guó)家的變化較小，發(fā)達(dá)國(guó)家如美國(guó)的葡萄球菌 性心內(nèi)膜炎增長(zhǎng)較快。長(zhǎng)期血液透析、糖尿病、血管侵入性檢查、靜脈注性心內(nèi)膜炎增長(zhǎng)較快。長(zhǎng)期血液透析、糖尿病、血管侵入性檢查、靜脈注 射吸毒是金黃色葡萄球菌性心內(nèi)膜炎的主要因素。射吸毒是金黃色葡萄球菌性心內(nèi)膜炎的主要因素。 LOGO IEIE的治療的治療 v藥物治療藥物治療 抗菌藥物

10、用藥原則：抗菌藥物用藥原則： 早期應(yīng)用，抗菌藥應(yīng)用前應(yīng)行早期應(yīng)用，抗菌藥應(yīng)用前應(yīng)行3 3組血培養(yǎng)，標(biāo)本取組血培養(yǎng)，標(biāo)本取 血間隔血間隔30 min30 min。 足劑量、足療程，選擇殺菌性抗菌藥物。足劑量、足療程，選擇殺菌性抗菌藥物。 靜脈給藥。靜脈給藥。 病原學(xué)不明時(shí)，盡量選擇廣譜抗菌藥。病原學(xué)不明時(shí)，盡量選擇廣譜抗菌藥。 已分離出病原微生物時(shí)，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用抗已分離出病原微生物時(shí)，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用抗 菌藥物。菌藥物。 v手術(shù)治療手術(shù)治療 IEIE早期手術(shù)的早期手術(shù)的3 3個(gè)主要指征：心衰、難治性感染、血個(gè)主要指征：心衰、難治性感染、血 栓事件。栓事件。 LOGO 病例分析病例分析

11、 v現(xiàn)病史：現(xiàn)病史： 患者男，患者男，2020歲，歲，于于20142014年年1 1月份開始無明顯月份開始無明顯 誘因出現(xiàn)間斷發(fā)熱，體溫波動(dòng)在誘因出現(xiàn)間斷發(fā)熱，體溫波動(dòng)在37-38.537-38.5之間，最之間，最 高達(dá)高達(dá)39.139.1。 20142014年年5 5月初開始患者再次出現(xiàn)間斷發(fā)月初開始患者再次出現(xiàn)間斷發(fā) 熱，自行服用退熱藥后發(fā)熱癥狀仍反復(fù)，今患者為進(jìn)熱，自行服用退熱藥后發(fā)熱癥狀仍反復(fù)，今患者為進(jìn) 一步診治來我院一步診治來我院。 全腹全腹CTCT平掃檢查提示：肝、脾大平掃檢查提示：肝、脾大。 行心臟彩超檢查提示：行心臟彩超檢查提示： 1 1、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎改變，二尖瓣贅生

12、物形成亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎改變，二尖瓣贅生物形成。 2 2、輕輕- -中度二尖瓣返流中度二尖瓣返流。 3 3、輕度三尖瓣返流。輕度三尖瓣返流。 v既往史：既往史：患者于患者于20012001年體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)脾大（具體不詳），年體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)脾大（具體不詳）， 于于20092009年、年、20112011年因氣胸行手術(shù)治療（具體不詳）年因氣胸行手術(shù)治療（具體不詳）。 LOGO v入院診斷：入院診斷： 1 1、感染性心內(nèi)膜炎，二尖瓣贅生物形成并瓣葉損害，感染性心內(nèi)膜炎，二尖瓣贅生物形成并瓣葉損害， 二尖瓣脫垂并關(guān)閉不全。二尖瓣脫垂并關(guān)閉不全。 2 2、心功能心功能級(jí)級(jí) 3 3、脾大脾大 LOGO LOGO

13、 v2014-5-212014-5-21 給予給予二尖瓣置換術(shù)二尖瓣置換術(shù)，術(shù)后給予，術(shù)后給予給予硝酸異山梨酯給予硝酸異山梨酯 50mg50mg擴(kuò)血管、磷酸肌酸鈉擴(kuò)血管、磷酸肌酸鈉2.0g2.0g營(yíng)養(yǎng)心肌、萬古霉素營(yíng)養(yǎng)心肌、萬古霉素 1000mg1000mg抗感染、埃索美拉唑抗感染、埃索美拉唑40mg40mg抑制胃酸等治療。抑制胃酸等治療。 v2014-06-122014-06-12 查血：血常規(guī)：白細(xì)胞查血：血常規(guī)：白細(xì)胞 1 WBC2.6 109/L 1 WBC2.6 109/L；血；血 紅蛋白紅蛋白 13 HGB106g/L 13 HGB106g/L；中性粒細(xì)胞百分比；中性粒細(xì)胞百分比

14、2 2 GR%22.8%GR%22.8%；紅細(xì)胞；紅細(xì)胞12RBC3.99 1012/L12RBC3.99 1012/L；紅；紅 細(xì)胞壓積細(xì)胞壓積 14 HCT32.3% 14 HCT32.3%。 LOGO v主要治療藥物：主要治療藥物： 藥物藥物 作用作用 藥物名稱藥物名稱 每次用量每次用量 及頻次及頻次 給藥給藥 途徑途徑 起止時(shí)間起止時(shí)間 抗感染抗感染 注射用萬注射用萬 古霉素古霉素 1g1g，2/2/日日靜滴靜滴5.14-6.95.14-6.9 0.5g0.5g，2/2/ 日日 靜滴靜滴6.9-6.136.9-6.13 青霉素鈉青霉素鈉 粉針粉針 800wu800wu，2/2/ 日日

15、靜滴靜滴6.13-6.276.13-6.27 利奈唑胺利奈唑胺 片片 0.60.6，2/2/日日口服口服6.13-6.276.13-6.27 LOGO LOGO LOGO v 用藥分析：用藥分析： 患者白細(xì)胞患者白細(xì)胞、中性粒降、中性粒降低，考慮萬古霉素引起，故停用萬古低，考慮萬古霉素引起，故停用萬古 霉素，根據(jù)細(xì)菌藥敏試驗(yàn)，換用青霉素鈉粉針霉素，根據(jù)細(xì)菌藥敏試驗(yàn)，換用青霉素鈉粉針 800wu 800wu， 2/ 2/日，日， 靜脈輸液靜脈輸液；利奈唑胺片；利奈唑胺片0.6g0.6g，2/2/日，口服。日，口服。 v 萬古霉素的不良反應(yīng)：萬古霉素的不良反應(yīng)： v 靜滴引起的副作用：靜滴引起的副

16、作用：快速靜滴萬古霉素時(shí)或之后，可能發(fā)生快速靜滴萬古霉素時(shí)或之后，可能發(fā)生 類過敏性反應(yīng)，包括低血壓、喘息、呼吸困難、蕁麻疹或瘙類過敏性反應(yīng)，包括低血壓、喘息、呼吸困難、蕁麻疹或瘙 癢?？焖凫o滴亦可能引起身體上部的潮紅（癢。快速靜滴亦可能引起身體上部的潮紅（“紅頸紅頸”）或疼）或疼 痛及胸部和背部的肌肉抽搐。這些反應(yīng)通常在痛及胸部和背部的肌肉抽搐。這些反應(yīng)通常在2020分鐘內(nèi)即可分鐘內(nèi)即可 解除，但亦有可能持續(xù)數(shù)小時(shí)。（給藥速度不高于解除，但亦有可能持續(xù)數(shù)小時(shí)。（給藥速度不高于10mg10mgminmin ） LOGO v2014-6-272014-6-27 患者病情穩(wěn)定，患者病情穩(wěn)定，出院。出院。 v出院帶藥：出院帶藥：