抗生素分類及特點(diǎn)

1、G+ 球菌或 G - 桿菌，這樣可以抗生素應(yīng)用原則與方法 經(jīng)驗(yàn)性選藥應(yīng)先作痰涂片檢查，可大致確定感染的病原體是 使抗生素的選擇相對(duì)具有針對(duì)性。在社會(huì)獲得性感染中，病原體以肺炎球菌、溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團(tuán)菌、厭氧菌和病毒、支原體、衣原體為主，常選用紅霉素類、四環(huán)素類、青霉素G氨芐青霉素、復(fù)方新諾明、林可霉素類及第一代頭孢菌素類。醫(yī)院內(nèi)感染、老年人、有慢性阻塞性肺疾患、免疫抑制患者感染中，以G 一桿菌為主（如腸桿菌科細(xì)菌、綠膿桿菌、不動(dòng)桿菌）和G+球菌中的金黃色葡萄球菌及厭氧菌為主，尚有真菌、結(jié)核和非結(jié)核類分支桿菌及少見的巨細(xì)胞病毒、卡氏肺孢子蟲等。常用耐酸青霉素類、廣譜青霉素類、第一

2、至三代頭孢菌素類、亞胺培南、氨曲南、氨基糖苷 類、喹諾酮類、 萬(wàn)古霉素及抗厭氧菌藥和抗真菌藥。在經(jīng)驗(yàn)性治療的同時(shí)， 應(yīng)積極開展病原 學(xué)檢查?？咕委熑旌?，若肺炎的臨床表現(xiàn)好轉(zhuǎn)，提示選擇方案正確，繼續(xù)按原方案用藥。如若臨 床表現(xiàn)無改善或病情惡化，應(yīng)調(diào)換抗感染藥物。-內(nèi)根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用敏感度高，抗菌譜窄、 價(jià)廉、 低毒副反應(yīng)的藥物。 如果無藥敏結(jié)果作 指導(dǎo)，應(yīng)選用能控制常見 G-桿菌、綠膿桿菌和 G+求菌的藥物。對(duì)有誤吸病史或腹腔、盆腔感染者，還應(yīng)加用抗厭氧菌藥物。盡量選用毒副作用少的B 酰胺類，劑量要足，給藥方法要正確。聯(lián)合用藥與合理配伍一般細(xì)菌感染用一種抗生素能夠控制， 無需聯(lián)合用藥，

3、但對(duì)病原菌不明的嚴(yán)重感染或患者有 基礎(chǔ)疾病并發(fā)心肺功能不全，免疫功能低下， 或混合感染，應(yīng)采取聯(lián)合用藥，可起到協(xié)同作 用，增強(qiáng)療效，減少細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生。聯(lián)合用藥的合理配伍應(yīng)是繁殖期殺菌劑加靜止期殺菌劑，如B-內(nèi)酰胺類加氨基糖苷類，可起協(xié)同作用；靜止期殺菌劑加速效抑菌劑，如氨基糖甙類加大環(huán)內(nèi)酯類，有累加協(xié)同作用； 青霉素類加頭孢菌素類，可連續(xù)抑制細(xì)菌細(xì)胞壁的合成，產(chǎn)生協(xié)同作用。速效抑菌劑與繁殖期殺菌劑不宜聯(lián)合應(yīng)用，如大環(huán)內(nèi)酯類與B-內(nèi)酰胺類，因?yàn)樗傩б志鷦┛裳杆僖种萍?xì)菌蛋白質(zhì)合成而使其不能進(jìn)入繁殖期，從而導(dǎo)致繁殖期殺菌劑活性減弱，產(chǎn)生拮抗作用。因泰能誘導(dǎo)細(xì)菌產(chǎn)生B -內(nèi)酰胺酶,泰能與哌拉西林合

4、用治療綠膿桿菌感染可出現(xiàn)拮抗作用，使耐酶力低的青霉素滅活?？股氐暮笮?yīng)與給藥間隔時(shí)間抗生素的后效應(yīng)（PAE指高濃度藥物與細(xì)菌接觸后，隨著體內(nèi)代謝，藥物濃度逐漸降低, 當(dāng)濃度低于 MIC 時(shí)抗菌藥物仍可持續(xù) 抑制細(xì)菌生長(zhǎng)，這種現(xiàn)象稱為PAE。各種抗菌藥物對(duì)G+求菌都有不同程度的 PAE但對(duì)G-桿菌，只有氨基糖苷類與喹諾酮類藥 物有滿意的PAE碳青酶烯 類及第四代頭孢菌素對(duì) G-桿菌有中等程度的 PAE而青霉素及 第一、二、三代頭孢菌素則幾乎沒有PAE?？咕幬锏耐端庨g隔時(shí)間取決于藥物的半衰期、 濃度依賴性，原則上濃度依賴性抗生素應(yīng)將其 以提高血藥峰濃度。有無PAE及其時(shí)間長(zhǎng)短以及抗菌作用是否有

5、1 日劑量集中使用，適當(dāng)延長(zhǎng)給藥間隔時(shí)間，而時(shí)間依賴性抗生素其殺菌效果主要取決于血藥濃度超過病菌的MIC時(shí)間，與血藥濃度關(guān)系不大，故其給藥原則應(yīng)縮短間隔時(shí)間，使24h內(nèi)血藥濃度高 于致病菌的MIC時(shí)間至少60%。時(shí)間依賴性抗菌藥物（殺菌作用非濃度依賴性、無PAE或很短），代表藥物有青霉素類，第一、二、三代頭孢菌素和氨曲南等，投藥方法應(yīng)縮短給藥間隔，最好每68h1次，盡量延長(zhǎng)血藥濃度超過 MIC的時(shí)間。濃度依賴性抗生素（殺菌作用有濃度依賴性，有較好的PAE），代表藥物有氨基糖苷類和喹諾酮類，投藥方法應(yīng)提高血藥濃度，適當(dāng)延長(zhǎng)投藥間隔時(shí)間。介于濃度、時(shí)間依賴之間的藥物（殺菌作用非濃度依賴有一定的PA

6、E）,代表藥物有碳青酶烯類、第四代頭孢菌素類、大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素類、萬(wàn)古霉素類等，投藥方法介于上二者 之間。除藥敏學(xué)以外，投藥間隔時(shí)間還要考慮藥物的毒副作用與血藥濃度的關(guān)系。氨基糖苷類殺菌作用屬于濃度依賴性， 但其毒性卻與血藥濃度不直接相關(guān)， 無論其半衰期長(zhǎng) 短。對(duì)腎功能正常者， 將每日劑量 1 次應(yīng)用與分成 2-3 次應(yīng)用相比， 其療效不變或更好， 而對(duì)腎、 耳毒性反而降低；對(duì)腎功能減退者，氨基糖苷類應(yīng)首次給予1 天的半量，以保持體液中的血藥濃度，繼則肌酐清除率計(jì)算每日用量，分 2 次給藥。藥物外，同樣屬濃度依賴性的喹諾酮類藥物，因其毒性與血藥濃度相關(guān)，除半衰期很長(zhǎng)的 一般不采取每日應(yīng)用

7、1 次，多數(shù)以每 12h 給藥 1次抗生素的分類及特點(diǎn) 臨床常用的抗生素包括B -內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類、大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素類、多肽類、喹 諾酮類、磺胺類、抗結(jié)核藥、抗真菌藥及其他抗生素。B - 內(nèi)酰胺類 此類屬于繁殖期殺菌劑。其特點(diǎn)是：血藥濃度高、抗菌譜廣和毒性低。包括青霉素類、頭孢 菌素類、新型B -內(nèi)酰胺類及B -內(nèi)酰胺類與B -內(nèi)酰胺酶抑制劑組成的復(fù)合制劑。 青霉素類青霉素G：臨床上主要用于肺炎球菌、溶血性鏈球菌及厭氧菌感染，金黃色葡萄球菌和流感 桿菌多數(shù)對(duì)其耐藥。普魯卡因青霉素 G 半衰期較青霉素長(zhǎng)。青霉素 V 鉀片耐酸，可口服， 使用方便。雙氯青霉素：對(duì)產(chǎn)酸耐青霉素 G 的金黃色葡

8、萄球菌抗菌活性最強(qiáng)，對(duì)其它 G+ 球菌較青霉 素 G 差，對(duì)耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌（MRS）A 無效。腸球菌和流感桿菌對(duì)本藥G- 桿菌（如大腸桿菌、 阿洛西林、美洛西阿莫西林： 抗菌譜與氨芐青霉素相似，肺炎球菌、 溶血性鏈球菌、 敏感，抗菌作用優(yōu)于氨芐青霉素，但對(duì)假單胞菌無效。廣譜抗假單胞菌類：對(duì) G+ 球菌的抗菌作用與青霉素 G 相似，對(duì) 變形桿菌、流感桿菌等）及假單胞菌有很強(qiáng)的抗菌作用，尤其哌拉西林、 林抗菌活性更強(qiáng)?？?G- 桿菌類：只用于抗 G- 桿菌，對(duì) G+ 球菌及假單胞菌無效。頭孢菌素類 此類屬?gòu)V譜抗菌藥物，分四代。 第一、二代對(duì)綠膿桿菌無效， 第三代中部分品種及第四代對(duì) 綠

9、膿桿菌有效，該類藥物對(duì)支原體和軍團(tuán)菌無效。第一代頭孢菌素：包括頭孢噻吩 氨芐 唑林 拉定。對(duì)產(chǎn)酸金黃色葡萄球菌、肺炎球菌、溶 血性鏈球菌等 G+ 球菌抗菌活性較第二、三代為強(qiáng)，對(duì) G- 桿菌的作用遠(yuǎn)不如第二、三代， 僅對(duì)少數(shù)腸道桿菌有作用。對(duì)B -內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性差，對(duì)腎有一定毒性。對(duì)綠膿桿菌、變形桿菌、不動(dòng)桿菌等無效。其 中頭孢唑林 拉定較常用。第二代頭孢菌素：包括頭孢呋辛 克羅 孟多色葡萄球菌抗菌活性與第一代相似或略弱，對(duì)替安 美唑 西丁等。對(duì) G+ 球菌包括產(chǎn)酸金黃 G- 桿菌較第一代強(qiáng)，但不如第三代。對(duì)流感桿菌有很強(qiáng)的抗菌活性，尤其是頭孢呋辛B- 內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定。孟多，對(duì)綠膿桿菌、沙雷菌、

10、陰溝桿菌、不動(dòng)桿菌無效。除頭孢孟多外，對(duì)第三代頭孢菌素：包括頭孢他定三嗪 噻肟 哌酮 地嗪 甲肟克肟等。菌有強(qiáng)大的抗菌活性，其中頭孢他定抗菌譜更廣，抗綠膿桿菌作用最強(qiáng)，其次為頭孢哌酮。3-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，腎頭孢地嗪對(duì)綠膿桿菌、不動(dòng)桿菌、類腸球菌無效。除頭孢哌酮外，對(duì) 毒性少見。第四代頭孢菌素： 包括頭孢匹羅 吡肟 唑喃等。 抗菌作用快， 抗菌活力較第三代強(qiáng)， 對(duì) G+ 球 菌包括產(chǎn)酸金黃色葡萄球菌有相當(dāng)活性。對(duì)G-桿菌包括綠膿桿菌與第三代相似。對(duì)耐藥菌株的活性超過第三代。頭孢匹羅對(duì)包括綠膿桿菌、 沙雷菌、陰溝桿菌在內(nèi)的 G一桿菌的作用優(yōu)于頭孢他定。頭孢吡肟對(duì) G+ 球菌的作用明顯增強(qiáng)， 除黃桿菌

11、及厭 氧菌外， 對(duì)本品均敏感。 對(duì)3 -內(nèi)酰胺 酶更穩(wěn)定。3 -內(nèi)酰胺類（氨曲南、卡蘆新型 3 - 內(nèi)酰胺類 包括碳青霉烯類（亞胺培南、帕尼培南、美洛培南）和單環(huán) 莫南）。泰能（亞胺培南 / 西司他定）：抗菌譜極廣，對(duì) G- 桿菌、 G+ 球菌及厭氧菌，包括對(duì)其他抗 生素耐藥的綠膿桿菌、金黃色葡萄球菌、 糞鏈球菌、脆弱擬桿菌均有極強(qiáng)的抗菌活力， 對(duì)多 數(shù)耐藥菌的活性超過第三代頭孢菌素。對(duì)各種3 -內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定。G+ 球菌及厭氨曲南：對(duì)多數(shù) G-桿菌包括腸桿菌科和綠膿桿菌均有良好的抗菌作用，但對(duì) 氧菌無效，對(duì) 3 - 內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定。3 - 內(nèi)酰胺酶抑制劑3 - 內(nèi)酰胺酶抑制劑能夠與細(xì)菌產(chǎn)生的

12、 3 - 內(nèi)酰胺酶行自殺性結(jié)合， 從而保護(hù) 3 - 內(nèi)酰胺 不被 3 - 內(nèi)酰胺酶所水解，繼續(xù)發(fā)揮抗菌作用。3 - 內(nèi)酰胺類臨床上常用的3 - 內(nèi)酰胺酶 抑制劑有克拉維酸、舒巴坦和他唑巴坦，它們與 組成復(fù)合制劑，對(duì)耐藥菌株可增強(qiáng)殺菌效果，并可使抗菌譜擴(kuò)大。菌等。對(duì)葡萄球菌的 此類藥物對(duì)聽神常用的品種有安滅菌 （阿莫西林加克 拉維酸）、特美汀 （替卡西林加克拉維酸） 、優(yōu)立新（氨 芐青霉素加舒巴坦） 、舒普深（頭孢哌酮加舒巴坦）和他唑西林（哌拉西林加他唑巴坦） 氨基糖苷類 此類屬靜止期殺菌劑。常用的有阿米卡星、妥布霉素、慶大霉素、奈替米星、西索米星及鏈 霉素。主要抗 G- 桿菌，包括綠膿桿菌、腸

13、桿菌科細(xì)菌、沙雷菌、不動(dòng)桿 阿米卡星作用最強(qiáng)。 抗 G+ 球菌也有一定活性， 但不如第一、二代頭孢菌素。 抗菌活性以奈替米星作用最強(qiáng)， 對(duì)結(jié)核桿菌以鏈霉素最好。 對(duì)厭氧菌無效。 經(jīng)和腎有毒性作用，使用受到一定的限制。大環(huán)內(nèi)酯類屬窄譜速效抑菌劑， 抗菌譜與青霉素 G 相似，主要為需氧的 G+ 球菌、 G- 桿菌及厭氧球菌。 軍團(tuán)菌、支原體、衣原體及部分流感桿菌對(duì)此類藥物敏感。對(duì)綠膿桿菌、大多數(shù)腸桿菌科細(xì) 菌無效。新大環(huán)內(nèi)酯類包括羅紅霉素、 克 拉霉素和阿奇霉素， 與紅霉素相比， 抗菌譜沒有明顯擴(kuò)大， 但藥物代謝動(dòng)力學(xué)改善和副作用減少是其明顯進(jìn)步。阿奇霉素對(duì) G+ 球菌作用比紅霉素差，對(duì) G- 桿

14、菌比 紅霉素強(qiáng)，尤其對(duì)社會(huì)獲得性肺炎(CAP的常見致病菌、流感桿菌、支原體、衣原體和軍團(tuán)菌均有很好的抗菌活性，可作為CAP治療的第一選擇。四環(huán)素類屬?gòu)V譜抗生素。 因常見致病菌多已耐藥， 現(xiàn)在僅用于支原體、 衣原體、 立克次體及軍團(tuán)菌感 染，多西環(huán)素和米諾環(huán)素抗菌譜同四環(huán)素，但抗菌作用比四環(huán)素強(qiáng)5 倍，米諾環(huán)素作用更強(qiáng)，對(duì)多數(shù) MRSA 有效。林可霉素類 包括林可霉素、 氯林可霉素，抗菌譜較窄，抗菌作用與紅霉素相似，氯林可霉素抗菌活性較 林可霉素強(qiáng) 4-8 倍，主要用于金黃色葡萄球菌和厭氧菌感染。多肽類 包括多粘菌素 B 、多粘菌素 E 、萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素及壁霉素。多粘菌素 腎毒性大，療效

15、差，只用于嚴(yán)重耐藥的 G- 桿菌感染。萬(wàn)古霉素和去甲萬(wàn)古霉素屬于繁殖期殺菌劑， 對(duì)包括多重耐藥的金黃色葡萄球菌、 溶血性鏈 球菌、肺炎球菌、糞鏈球菌等 G+ 球菌有高度抗菌活性，對(duì) G- 桿菌多數(shù)耐藥。壁霉素抗菌譜與抗菌作用與萬(wàn)古霉素相似， 但對(duì)表皮葡萄球菌稍差， 對(duì)腸球菌和難辯梭菌強(qiáng) 于萬(wàn)古霉素。巴羅沙星、曲伐沙星等。喹諾酮類 包括諾氟沙星、環(huán)丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、氟羅沙星、依洛沙星、洛美沙星、司帕 沙星、格雷沙星、蘆氟沙星、克林沙星、對(duì) G- 桿菌抗菌活性較 G+ 球菌強(qiáng)， 與環(huán)丙沙星、 氧G- 桿菌良好抗菌活性的同時(shí)， 對(duì) G+ 球菌抗菌活性抗菌譜與第三代頭孢菌素相似而較廣， 氟

16、沙星相比， 新喹諾酮類在保持原有對(duì) 增強(qiáng)，以克林沙星、曲伐沙星最強(qiáng)。10 倍以上，被認(rèn)為是目前喹對(duì) G+ 厭氧菌抗菌活性也有所增強(qiáng)，其中曲伐沙星較甲硝唑高 諾酮類對(duì)G+厭氧菌抗菌活性最強(qiáng)者。對(duì)其他呼吸科常見病原體的抗菌活性也有不同程度的提高， 如司帕沙星對(duì)結(jié)核桿菌抗菌活性 較環(huán)丙沙星強(qiáng)4-8倍，對(duì)其他分支桿菌、軍團(tuán)菌、支原體、衣原體及 MRSA勻具有相當(dāng)活性。臨床上多用于院內(nèi)感染，尤其對(duì)其他抗生素耐藥的G- 桿菌及 MRSA 感染等。近年來，細(xì)菌耐藥率日益增加，尤其以腸桿菌、MRSA和綠膿桿菌最為顯著。本類藥物可使細(xì)菌在各品種間產(chǎn)生交叉耐藥，并對(duì)其它抗生素，如B-內(nèi)酰胺類藥物產(chǎn)生耐藥。故選用時(shí)

17、應(yīng)注意選擇適應(yīng)證。喹諾酮類藥物新的分類法是將原來的第一、二代合稱第一代，代表藥物有萘啶酸、吡哌酸，抗菌譜為 G- 桿菌，用于尿路和腸道感染； 代表藥物有氧氟沙星、環(huán)丙沙星，抗菌譜為 將比較早期開發(fā)的氟喹諾酮類藥物總稱為第二代，G- 桿菌為主，用于各系統(tǒng)感染。球菌的活性， 代表藥物有司帕沙星、 帕蘇沙星， 抗第三代是在第二代的基礎(chǔ)上增加了抗 G+菌譜包括G -桿菌和G+球菌，用于各系統(tǒng)感染；第四代是在第三代的基礎(chǔ)上增加了抗厭 氧菌的活性，代表藥物有曲伐沙星、莫西沙星，抗菌譜包括 G- 桿菌、 G+ 球菌和厭氧菌， 用于各系統(tǒng)感染。支原體、結(jié)核桿菌、軍 團(tuán)第三、四代與第二代相比，主要是增加了對(duì) G

18、+ 球菌、厭氧菌、 菌的抗菌活性，可作為 CAP的第一線治療用藥。是卡氏肺孢子蟲病的首選藥磺胺類 常用的有復(fù)方新諾明， 多用于輕、 中度細(xì)菌感染和衣原體感染， 物?？菇Y(jié)核藥 常用的有異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇和鏈霉素等。異煙肼是抗結(jié)核首選藥物，是一個(gè)細(xì)胞內(nèi)外結(jié)核菌的全效殺菌劑，對(duì)繁殖期細(xì)菌效果較好， 對(duì)靜止期細(xì)菌效果差。 利福平對(duì)結(jié)核菌有很強(qiáng)的抗菌活性， 作用在繁殖期和靜止期細(xì)胞內(nèi)和 細(xì)胞外，為全效殺菌劑。吡嗪酰胺為細(xì)胞內(nèi)及酸性環(huán)境中的強(qiáng)效殺菌劑，乙 胺丁醇對(duì)繁殖期細(xì)菌有抑菌作用。異煙 肼、利福平和吡嗪酰胺是組成初始短程化療方案的最主要藥物，乙胺丁醇（或鏈霉素） 可參 與短程化療方案的組成。以上藥物 聯(lián)合應(yīng)用，