(2021年整理)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)與防范

1、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)與防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)與防范 編輯整理：尊敬的讀者朋友們：這里是精品文檔編輯中心，本文檔內(nèi)容是由我和我的同事精心編輯整理后發(fā)布的，發(fā)布之前我們對(duì)文中內(nèi)容進(jìn)行仔細(xì)校對(duì)，但是難免會(huì)有疏漏的地方，但是任然希望（醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)與防范）的內(nèi)容能夠給您的工作和學(xué)習(xí)帶來(lái)便利。同時(shí)也真誠(chéng)的希望收到您的建議和反饋，這將是我們進(jìn)步的源泉，前進(jìn)的動(dòng)力。本文可編輯可修改，如果覺(jué)得對(duì)您有幫助請(qǐng)收藏以便隨時(shí)查閱，最后祝您生活愉快 業(yè)績(jī)進(jìn)步，以下為醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)與防范的全部?jī)?nèi)容。醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)與防范 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)與防范是涉及行政、法律和醫(yī)療業(yè)務(wù)各學(xué)科共同關(guān)注社會(huì)問(wèn)題和醫(yī)療業(yè)務(wù)問(wèn)題。醫(yī)療工作專(zhuān)業(yè)性強(qiáng)，分科細(xì)，單臨床醫(yī)療專(zhuān)業(yè)就有幾十個(gè)。醫(yī)療保健工作

2、是政府關(guān)注的國(guó)計(jì)民生工作的一部分，如何處理好這些關(guān)系，直接或簡(jiǎn)接影響著醫(yī)療公共事業(yè)和預(yù)防保健的事業(yè)進(jìn)步和發(fā)展，直接影響政府部門(mén)在人民群眾心目中的地位。因此，單憑醫(yī)療單位努力是不夠，需要政府、社會(huì)和業(yè)務(wù)部門(mén)共同完善，于此達(dá)和諧發(fā)展共同進(jìn)步。 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)與防范是涵蓋范圍大，涉及單位多部門(mén)廣，是個(gè)重大社會(huì)問(wèn)題和業(yè)務(wù)問(wèn)題.醫(yī)療分科細(xì)，各學(xué)科專(zhuān)業(yè)性很強(qiáng)。要想在簡(jiǎn)短的時(shí)間闡述清楚是非常困難的，也是辦不到的。結(jié)合本人在臨床病理診斷和會(huì)診的病例、醫(yī)療糾紛鑒定個(gè)案和讀書(shū)中的一些體會(huì)，談?wù)勑牡?，以達(dá)拋磚引玉之意.目的在于共同提高對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)，牢固樹(shù)立風(fēng)險(xiǎn)觀念，在臨床醫(yī)療實(shí)踐中，共同預(yù)防醫(yī)療糾紛、醫(yī)療差錯(cuò)、醫(yī)療事故

3、等的發(fā)生 隨著民眾的醫(yī)學(xué)衛(wèi)生知識(shí)的普及和提高,對(duì)健康生命的質(zhì)量更加重視，對(duì)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療質(zhì)量提出了更高的要求，期望療效更理想、更完善。 醫(yī)療活動(dòng)是高技術(shù)服務(wù)性的行為，具有很強(qiáng)的風(fēng)險(xiǎn)性,其療效受多方因素的影響和制約，一些難以預(yù)料和避免,使醫(yī)患雙方在產(chǎn)生原因的認(rèn)定上難免發(fā)生分歧而形成糾紛，患者及其家屬與醫(yī)療單位對(duì)簿公堂的是非常常見(jiàn)的事。 n 近來(lái)各級(jí)種類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療糾紛的發(fā)生呈普遍上升的趨勢(shì)，平均上升了22。9%。n 北京，上海，江蘇等省市衛(wèi)生單位的統(tǒng)計(jì)，醫(yī)療事故性糾紛占78%,醫(yī)療差錯(cuò)占20%，醫(yī)療意外占25，醫(yī)療合并癥占15%。n 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)占醫(yī)療糾紛的40%。一、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)（一）概念n 廣義:主

4、觀過(guò)失引起的職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)和客觀條件造成的職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)（醫(yī)療糾紛、醫(yī)療差錯(cuò)、醫(yī)療事故、不可預(yù)見(jiàn)的醫(yī)源損害)n 狹義：客觀條件造成的職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)（不可預(yù)見(jiàn)的醫(yī)源損害）（二）醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的特點(diǎn)1、不可避免性2、類(lèi)型復(fù)雜性3、危害嚴(yán)重性1、不可避免性n 很多醫(yī)學(xué)診斷、治療手段和方法都可能對(duì)患者造成傷害，一般稱(chēng)為侵襲性操作，比如肝臟、腎臟穿刺會(huì)引起出血，淺表淋巴結(jié)活檢會(huì)損傷組織，胃鏡檢查肯定會(huì)對(duì)上消化道、胃造成機(jī)械性損傷.這些損傷都是不可避免的。n 醫(yī)學(xué)技術(shù)是有局限性，還有很多尚未發(fā)現(xiàn)而又可能出現(xiàn)，而這些損害又是無(wú)法預(yù)知.醫(yī)生一般會(huì)根據(jù)患者的病情，選擇對(duì)患者損傷概率和嚴(yán)重程度小的比較可靠的安全方案。就這樣慎密論證也不可

5、避免發(fā)生醫(yī)療意外。2、類(lèi)型復(fù)雜性n 既有病理因素，又有心理和環(huán)境因素；n 既有患者的個(gè)體差異,又有疾病的復(fù)雜癥狀;n 既有藥物和手術(shù)的治療作用，又有藥物副作用和手術(shù)并發(fā)癥；n 既有自然科學(xué)發(fā)展水平對(duì)醫(yī)學(xué)的制約,又有醫(yī)者的臨床經(jīng)驗(yàn)、醫(yī)院的設(shè)備條件和醫(yī)療管理體制等因素的限制等。 3、危害嚴(yán)重性n 導(dǎo)致病人死亡、致殘或其他功能傷害；我國(guó)每年死于藥品不良反應(yīng)的每年近 20 萬(wàn)人，居然是交通事故死亡人數(shù)的兩倍多。n 美國(guó)每年死于醫(yī)療事故的人是4。5萬(wàn)-9.8萬(wàn)，大部分是由于不合理用藥造成，直接損失219億美元,調(diào)查花費(fèi)2500萬(wàn)美元。n 患者及家屬因醫(yī)療過(guò)失爭(zhēng)議賠償問(wèn)題到醫(yī)院吵鬧，甚至沖擊、打砸醫(yī)院，圍

6、攻、毆打醫(yī)務(wù)人員的暴力事件時(shí)有發(fā)生。 （三）常見(jiàn)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)1、醫(yī)療意外、并發(fā)癥n 指在診療過(guò)程中由于不可預(yù)知和不可抗拒的原因，導(dǎo)致病人出現(xiàn)難以預(yù)料和防范的不良后果。n 其占醫(yī)療糾紛相當(dāng)比例。這種風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)致不良后果是發(fā)生在診療過(guò)程中，不是因?yàn)獒t(yī)務(wù)人員的失職行為或技術(shù)失誤直接造成的.n 三合一疫苗 （白喉、百日咳、破傷風(fēng))致死率約百萬(wàn)分之一點(diǎn)二五。疫苗通常情況下是很安全的，不只在中國(guó)大陸,仍至全球很多人也都接受疫苗接種.雖然如此，由于每個(gè)人體質(zhì)不同，尤其是幼兒因年紀(jì)小，疫苗接后仍有風(fēng)險(xiǎn)性.一名四大月大女?huà)牒笏氖诵r(shí)內(nèi)猝死可能和有關(guān)。n 國(guó)內(nèi)曾報(bào)道一例2歲女孩,服用小兒麻痹糖丸后發(fā)生小兒麻痹，發(fā)生率

7、為1/250萬(wàn)。最近美國(guó)攻打伊拉克，給20萬(wàn)士兵注射疫苗，發(fā)生3個(gè)士兵死亡.n 并發(fā)癥是由于目前的診療技術(shù)無(wú)法防范和避免造成的不良后果.醫(yī)療活動(dòng)中各種醫(yī)療措施內(nèi)潛在著各種給患者造成各種危害的危險(xiǎn)性。闌尾切除術(shù)造成腸粘連，剖腹產(chǎn)造成子宮內(nèi)膜種植屢見(jiàn)不鮮.n 統(tǒng)計(jì)學(xué)證明，肝臟活組織檢查出血率為0。15，其中有的并可能需要進(jìn)行手術(shù)止血。n 據(jù)報(bào)道某醫(yī)院進(jìn)行顱內(nèi)血腫碎吸術(shù)224例，術(shù)后發(fā)生并發(fā)斾部感染73例，急性腎功能 3例，消化道出血3例，繼續(xù)出血13例,繼發(fā)性癲癇發(fā)作2例，頭皮血腫1例。 n 剖腹產(chǎn)的合并癥:n 是解決難產(chǎn)和重癥高危妊娠、高危胎兒需要終止妊娠時(shí)最快捷有效的方法。 n 我國(guó)每年新生嬰

8、兒2000萬(wàn)，約一半為剖腹產(chǎn)兒，有的城市甚至達(dá)到6070。這是一件“十分不正?！钡氖虑?有資料顯示，剖腹產(chǎn)的產(chǎn)婦出現(xiàn)并發(fā)癥的人數(shù)是陰道產(chǎn)的1026倍；剖腹產(chǎn)出生的新生兒死亡率是陰道產(chǎn)出生的新生兒死亡率的3倍。n 近期并發(fā)癥：臟器損傷如腸管損傷,膀胱損傷,輸尿管損傷等，羊水栓塞，術(shù)中出血及術(shù)后傷口感染；遠(yuǎn)期并發(fā)癥比自然分娩婦女明顯增加，遠(yuǎn)期影響包括宮旁粘連，腸管粘連,造成產(chǎn)后慢性腹痛；另外貧血，勞動(dòng)力減弱,異位妊娠等，剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生切口子宮內(nèi)膜異位癥常在術(shù)后1-5年出現(xiàn)癥狀，發(fā)生率0。03-0。47。 n 2藥物的不良反應(yīng)n 有報(bào)告，根據(jù)內(nèi)科病房的調(diào)查, 36住院患者有用藥后引起的皮疹，惡心,嘔

9、吐等輕度傷害醫(yī)源性疾病。9%的住院患者有藥物引起的心律失常,低血壓,肝腎損害或醫(yī)院內(nèi)感染等重癥。 n 我國(guó)每年住院的5000多萬(wàn)人中，有 250 萬(wàn)人的住院病人與藥品不良反應(yīng)有關(guān)，而死于藥品不良反應(yīng)的每年有近 20 萬(wàn)人。n “據(jù)who在發(fā)展中國(guó)家的調(diào)查表明，住院病人中的藥品不良反應(yīng)發(fā)生率為1020%，有5的住院病人是因藥品不良反應(yīng)入院的；全世界三分之一死亡病例的死因不是疾病本身,而是不合理用藥。這些數(shù)字說(shuō)明藥品在正常用法用量下也會(huì)出現(xiàn)大量的與用藥目的無(wú)關(guān)的有害反應(yīng),并且表現(xiàn)出其特有的嚴(yán)重性和危害性”。n 2002年度，我國(guó)交通事故死亡10.9萬(wàn)人；我國(guó)每年死于藥品不良反應(yīng)的每年近 20 萬(wàn)人

10、，居然是交通事故死亡人數(shù)的兩倍還多。 n 廣州某大醫(yī)院一家屬女孩15歲,因化膿性扁桃體炎進(jìn)行注射青霉素。第一次用藥后癥狀好轉(zhuǎn)，第二天上午再次注射同一批次、同一劑量青霉素出現(xiàn)過(guò)敏性休克，經(jīng)搶救無(wú)效而死亡 。 n 一哮喘不止患者,長(zhǎng)期服用中藥，其中一味為馬兜鈴.36個(gè)月后，出現(xiàn)少尿,蛋白尿,高血壓，診斷為尿毒癥前期。定性為“二級(jí)甲等醫(yī)療事故”.不過(guò),專(zhuān)家組認(rèn)為醫(yī)院應(yīng)承擔(dān)“輕微責(zé)任”，3、猝死n 猝死是是指外表貌似健康的人,因潛在疾病，突然、意外死亡。猝死的時(shí)間概念存在爭(zhēng)議，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為猝死是指出現(xiàn)癥狀或體征后立即或在24h以?xún)?nèi)死亡者.n 猝死發(fā)病率占死亡的10。臨床上較為常見(jiàn),病因也很多，以心肌梗

11、塞、腦血管意外等最為常見(jiàn)，其中約有5的猝死目前仍原因不明.猝死可以發(fā)生在家中、就診在途中，甚至在醫(yī)院和心內(nèi)科病房。特點(diǎn)是起病突然，來(lái)勢(shì)兇猛,根本沒(méi)有搶救的時(shí)間。 n 有學(xué)者收集1990年1月2001年10月院外突然死亡的病例,經(jīng)病理證實(shí)冠心病36例, 其中男20例,女16例。n 病理所見(jiàn)：心臟400g以上者31例（86。1%）,其中1例（2。8)590g，左心室肥厚34例(94.4）， 急性心肌梗死14例(38。9），其中11例(30.6）冠狀動(dòng)脈內(nèi)有血栓形成,陳舊性心肌梗死2例（5。6%）,左主干級(jí)狹窄6例(16.7），前降支級(jí)狹窄加左旋支級(jí)狹10例(27。8%),左旋支級(jí)狹窄12例（33。

12、3)，左旋支級(jí)狹窄加右冠狀動(dòng)脈級(jí)狹窄4例（11.1）,右冠狀動(dòng)脈級(jí)狹窄4例(11。1%)。n 精神病院內(nèi)的猝死發(fā)生率為0.2210。7,大多認(rèn)為與精神藥物有關(guān)，可能是藥物導(dǎo)致心律紊亂和傳導(dǎo)阻滯，以及低鉀造成的室性心律失常導(dǎo)致室顫而死亡.n 單純用紅霉素口服制劑使心臟性猝死風(fēng)險(xiǎn)增加2倍，但當(dāng)紅霉素與抗高血壓藥聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，如：地爾硫卓（diltiazem）或維拉帕米（verapamil），可使該風(fēng)險(xiǎn)增加5倍。增加室性心律失常和猝死的風(fēng)險(xiǎn)。n 醫(yī)學(xué)氣象研究成果表明,大約有40的死亡病例是在氣象條件不正常的情況下發(fā)生的，這種現(xiàn)象正越來(lái)越引起人們的關(guān)注. n 廣州一初中三年級(jí)男生，課間坐在雙杠休息，突然

13、掉到地上，不省人事,校醫(yī)急呼120送至我院，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。因父母離異互相猜疑，要求解剖，發(fā)現(xiàn)左心室特發(fā)性肥厚.n 廣州某大機(jī)關(guān)一剛提拔上任1個(gè)月的高級(jí)干部,體檢發(fā)現(xiàn)心電圖st段下降，心臟b超提示全心室輕度增大，保健醫(yī)生建議到醫(yī)院進(jìn)一步檢查，但無(wú)自覺(jué)癥狀。考慮到本單位人手少,想?yún)⒓油瓿赡骋徽n目,沒(méi)想到在一次傍晚輕微訓(xùn)練過(guò)程突然倒下，送院后不治身亡。解剖發(fā)現(xiàn)全心肥厚，心肌纖維廣泛輕度變性。詢(xún)問(wèn)家人，家中有猝死史。n 美國(guó)至少50萬(wàn)人死于冠心病。超過(guò)50死于心臟病突然發(fā)作的人們并沒(méi)有表現(xiàn)出患有心臟病的跡象或者癥狀.n 德國(guó)曾經(jīng)進(jìn)行一項(xiàng)統(tǒng)計(jì)學(xué)調(diào)查:500名1周歲以?xún)?nèi)嬰兒瘁死病例,并與1100名健康嬰

14、兒加以比較。數(shù)據(jù)顯示：俯臥姿勢(shì)睡覺(jué)的嬰兒，其發(fā)生猝死的風(fēng)險(xiǎn)是正常睡姿嬰兒的6倍，與父母在一張床上睡覺(jué)而母親吸煙（6倍風(fēng)險(xiǎn)）,母親懷孕期間吸煙（3倍風(fēng)險(xiǎn)）和不給嬰兒喂母乳（2.7倍風(fēng)險(xiǎn))，早產(chǎn)嬰兒發(fā)生猝死的風(fēng)險(xiǎn)是正常嬰兒的10倍.4、特殊體質(zhì)n 體質(zhì)定義：是在遺傳的基礎(chǔ)上，在環(huán)境的影響下形成的結(jié)構(gòu)功能和代謝上相對(duì)穩(wěn)定的特殊狀態(tài)。這種特殊狀態(tài)往往決定著他的生理反應(yīng)的特異性及其對(duì)某種致病因子的敏感性和所產(chǎn)生病變的傾向性。體質(zhì)在一生中隨生長(zhǎng)、發(fā)育和衰老過(guò)程變化。正常體質(zhì)與病理體質(zhì)可相互轉(zhuǎn)變。n 特殊體質(zhì)的客觀存在，已引起社會(huì)的關(guān)注。幼兒園,中小學(xué)學(xué)生發(fā)送意外或猝死的事件時(shí)有發(fā)生。有的還專(zhuān)門(mén)列入管理?xiàng)l例

15、.n 這種人類(lèi)個(gè)體的差異性在醫(yī)學(xué)行為中往往是未知的，只有在個(gè)體受到刺激，例如疾病刺激，物理治療刺激，藥物治療刺激等之后才能出現(xiàn)或重現(xiàn).常見(jiàn)的特殊體質(zhì)包括過(guò)敏體質(zhì)，出血體質(zhì),疤痕體質(zhì)，腺淋巴體質(zhì)等。 n 醫(yī)學(xué)實(shí)踐非常復(fù)雜，有些醫(yī)療過(guò)程中所發(fā)生的變化可以預(yù)防,有一些不可以預(yù)見(jiàn)而且也難以控制。例如藥物注射、診斷性檢查或在麻醉過(guò)程中，有的病人會(huì)突然出現(xiàn)心搏、呼吸驟停而死亡。n 經(jīng)過(guò)尸體解剖、病理檢查、生化檢驗(yàn)、案情調(diào)查、病史分析等手段，鑒定結(jié)果認(rèn)為用藥的指征、劑量、方法等各個(gè)方面均符合醫(yī)療上的原則和要求，搶救也是及時(shí)得當(dāng)有力的。但是病人由于體質(zhì)上的特異，發(fā)生了藥物過(guò)敏感死亡。n 1996年珠海168醫(yī)

16、院一護(hù)士剖腹產(chǎn)，在實(shí)施硬膜外利多卡因麻醉，注入5ml后出現(xiàn)呼吸心跳驟停，經(jīng)搶救無(wú)效死亡；1999年本院一工作人員母親椎間盤(pán)手術(shù)硬膜下麻醉意外及新近163醫(yī)院一轉(zhuǎn)院患者喉鏡檢查局麻醉意外均成植物人.5、無(wú)過(guò)錯(cuò)輸血感染 近年來(lái)這方面的糾紛與風(fēng)險(xiǎn)有增加的傾向。從處理上分為兩個(gè)階段。n 1993年7月之前，當(dāng)時(shí)的知識(shí)水平及技術(shù)條件,供血者(獻(xiàn)血者）及受血者（患者）血液檢查指標(biāo)并不包括丙肝杭體的檢查，因此致患者，輸血前是否已感染過(guò)丙肝，獻(xiàn)血者是否系丙肝攜帶者，換句話說(shuō)，患者術(shù)發(fā)現(xiàn)丙肝,是否因輸血感染無(wú)法證實(shí)。當(dāng)然,在當(dāng)時(shí)雙盲的情況下，輸血有感染丙肝的可能性。n 1993年7月1日起實(shí)施。1995年4月衛(wèi)

17、生部要求取消院內(nèi)采血，實(shí)施血的統(tǒng)一管理。1988年10月1日獻(xiàn)血法的實(shí)施，臨床安全用血有了法律保障.目前，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格檢驗(yàn)，仍有0。3%的病人有輸血后丙肝.n 輸血者如果輸血前剛剛感染了艾滋病、梅毒等，病毒的抗體需要一段時(shí)期才能顯示出來(lái)。這段時(shí)期就叫病毒的“窗口期”。上海某醫(yī)院給血友病患者輸美國(guó)饋贈(zèng)凝血因子造成7名小患者感染愛(ài)滋病。 n 上海某醫(yī)院給血友病患者輸美國(guó)饋贈(zèng)凝血因子造成7名小患者感染愛(ài)滋病。 6、醫(yī)學(xué)對(duì)人體和疾病的認(rèn)識(shí)了解仍有局限性n 目前,臨床和基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究對(duì)人體的結(jié)構(gòu)和功能、對(duì)人類(lèi)疾病的預(yù)防和治療和中西藥物的作用等問(wèn)題的了解還太少。n 在本人參加的解剖病例中,有相當(dāng)一部分患者的臨床

18、診斷與病理診斷存在一定的差距。1、病情復(fù)雜特殊，2、繼發(fā)癥狀占了主導(dǎo)，3、醫(yī)療工作認(rèn)識(shí)水平。廣東省一65歲冠心病的著名打擊樂(lè)手，在一次表演中，突然感到胸口疼痛，口吐白沫，休克。迅速進(jìn)行搶救，終回天無(wú)術(shù)死亡。n 上世紀(jì)70年代，瑞典有個(gè)400例死亡病人材料，在尸檢前,臨床醫(yī)生作出“相當(dāng)肯定”或者“可能”的臨床診斷。經(jīng)病現(xiàn)解剖發(fā)現(xiàn)，“相當(dāng)肯定”組的誤診率是25,“可能組的誤診率是45。n 上世紀(jì)80年代有人對(duì)世界上從1980年1986年的33篇有關(guān)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì),發(fā)現(xiàn)臨床誤診率在15%40。我國(guó)臨床誤診率為28。6%-36。7%.建議最好訂閱中國(guó)誤診學(xué)雜志，不難發(fā)現(xiàn)我們知識(shí)深淺。n 本世紀(jì)初，在一次全國(guó)

19、誤診研討會(huì)發(fā)現(xiàn)我國(guó)臨床誤診率在30%左右，而某些疑難病例的誤診率達(dá)到40%以上。n 山西省腫瘤醫(yī)院對(duì)19951998三年直腸癌手術(shù)486例進(jìn)行復(fù)習(xí)發(fā)現(xiàn)，340例院外誤診為其它良性疾病,誤診率達(dá)到70。 n 女性、38歲、已婚，診斷早孕做人工流產(chǎn)刮宮術(shù)。術(shù)者未能找到明確的絨膜組織，請(qǐng)上級(jí)醫(yī)生再刮仍未能肯定。約第二天b超檢查,報(bào)告為宮腔內(nèi)異?；芈?積血；殘留物不除外。后給中藥“清宮逐瘀湯口服治療。服藥后第三天，以宮外孕出血性休克急診入院手術(shù)，術(shù)中證實(shí)為輸卵管狹部妊娠破裂出血，腹腔積血達(dá)2000余毫升。 n 通常情況下，輸卵管妊娠在并發(fā)癥出現(xiàn)之前做出診斷的機(jī)遇很小,但這種并發(fā)癥的發(fā)生對(duì)病人而言危險(xiǎn)性

20、又極大. 二、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的防范1加強(qiáng)醫(yī)學(xué)倫理教育和增強(qiáng)法律觀念n 要注重醫(yī)療服務(wù)合同、明確醫(yī)患雙方的權(quán)利與義務(wù);尊重患者的權(quán)利 、生命健康的權(quán)利等.n 在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)和醫(yī)患關(guān)系中較為強(qiáng)調(diào)醫(yī)生的權(quán)利。醫(yī)生具有獨(dú)立的、自主的權(quán)利，這是由于職業(yè)的嚴(yán)肅性及其科學(xué)性決定的。醫(yī)生什么時(shí)候行使這些權(quán)利必須十分明確，也就是說(shuō)只有當(dāng)患者自主原則與生命價(jià)值原則、有利原則、無(wú)傷原則、社會(huì)公益原則發(fā)生矛盾時(shí)，醫(yī)生才能行使。 1996年冬一天晚飯,兩個(gè)年輕給3周歲男孩喂食花生出現(xiàn)紫紺來(lái)院求治。醫(yī)生診斷后行支氣鏡異物取出術(shù)，醫(yī)生僅取出一半，另一半無(wú)取出。這時(shí)，患兒呼吸困難,面部紫紺，眼看生命垂危。醫(yī)生反復(fù)解釋、勸導(dǎo)，建議患兒手

21、術(shù),但是其父母就簽字。醫(yī)師見(jiàn)患兒病情危急,就抱到手術(shù)室搶救?；純旱哪赣H堅(jiān)決不從，奪過(guò)患兒就往外跑，醫(yī)生急追上去,說(shuō)服了他們,給患兒做了手術(shù)治療。小孩得救了，這對(duì)年輕萬(wàn)分感謝醫(yī)生救了寶貝兒子。這一事件可從兩個(gè)方面來(lái)分析,一方面正如上述結(jié)果，病家感激,醫(yī)生成就。另一方面，假若小患者在搶救過(guò)程中出現(xiàn)意外呢?家屬又怎么想呢？醫(yī)者又咋想呢?如果醫(yī)生不制止其母行為，是不是就沒(méi)有責(zé)任呢？作為在挽救生命的決策者，當(dāng)時(shí)為什么讓其發(fā)生呢？這是否與我們的職務(wù)法規(guī)相勃呢?這與醫(yī)者道德又有何關(guān)系呢？ 從尊重病家選擇權(quán)的角度看，醫(yī)生似乎在倫理和法律上均無(wú)可非議。然而，在社會(huì)主義制度下，判斷和衡量醫(yī)生的最高醫(yī)德標(biāo)準(zhǔn)是看其醫(yī)

22、療行為是否從病人的根本利益出發(fā)，救死扶傷,全心全意為病人服務(wù). 當(dāng)病人對(duì)治療措施的選擇明顯不正確明，醫(yī)生若從個(gè)人得失考慮，置病人安危于不顧，這種逃避和推卸責(zé)任的行為是不道德的。n 患者權(quán)利是在法國(guó)大革命時(shí)期提出，這與當(dāng)時(shí)醫(yī)療服務(wù)條件有關(guān)。1793年法國(guó)革命國(guó)民大會(huì)第一次提出了患者的權(quán)利，當(dāng)時(shí)規(guī)定：一張病床上只能睡一個(gè)患者,病床間距至少應(yīng)有90厘米. n 紐倫堡法典更加強(qiáng)調(diào)和確認(rèn)患者的權(quán)利。近幾十年來(lái)，一些國(guó)家對(duì)患者權(quán)利開(kāi)展了越來(lái)越多的研究,并采取了一系列的步驟和措施來(lái)保證患者權(quán)利的實(shí)現(xiàn)。n 患者的權(quán)利主要表現(xiàn)在病人的知情權(quán)、同意權(quán)、隱私權(quán)和處分權(quán)。名目煩多的知情書(shū) 各種手術(shù)知情書(shū)、臟器穿刺活檢

23、知情書(shū)、麻醉知情書(shū)、病理急診冰凍知情書(shū)等。各單位都其相應(yīng)的格式。但是這些知情書(shū)在不幸時(shí),其實(shí)際的法律意義又有多大？法律問(wèn)題大家要共同呼吁。在目前醫(yī)療條件下，本人的觀點(diǎn)，還是把自己的技術(shù)練過(guò)硬。2加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管理（1）正確認(rèn)識(shí)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，規(guī)范醫(yī)療行為 科學(xué)規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的臨床技術(shù)操作，是推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)建設(shè)的前提，是新形勢(shì)下提高醫(yī)療質(zhì)量、確保醫(yī)療安全、防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的重要舉措。 據(jù)最近一項(xiàng)數(shù)據(jù)顯示，中國(guó)每年有8萬(wàn)人死于抗生素濫用。中國(guó)已成為世界上濫用抗生素最為嚴(yán)重的國(guó)家之一. 病例剖析1、闌尾雖小，問(wèn)題多n 男性患者，47歲。1年來(lái)，在同一家醫(yī)院進(jìn)行慢性闌尾炎保守治療后緩解,近日轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛行慢性闌尾

24、炎手術(shù)。術(shù)中見(jiàn)闌尾漿膜被膿苔，闌尾稍增粗約1cm。術(shù)后病理報(bào)告為印戒細(xì)胞癌，浸潤(rùn)全層達(dá)漿膜，端斷未癌。闌尾切除術(shù)后第4天，行部分回腸結(jié)腸及腹腔化療術(shù)。回肓部病理報(bào)告未見(jiàn)腫瘤。n 2006年、女性、28歲、上半年兩次患慢性闌尾炎,在職工醫(yī)院采取保守治療.下半年，其又因右下腹痛到該醫(yī)院就診，被診斷為慢性闌尾炎,給予對(duì)癥治療。下半夜病人突發(fā)激烈腹痛，休克，死亡。尸為右側(cè)宮外孕，破裂出血；腹腔可見(jiàn)出血2500毫升。2、結(jié)節(jié)不大,可要命 患者女性，67歲。素有感冒但無(wú)發(fā)熱。近月有肩背后隱痛。體檢：全身腹股溝，腋下，鎖骨上均可觸及12cm大小結(jié)節(jié)。b超肝門(mén)部有結(jié)節(jié)3.5cmx2。5cmx2。0cm .血清

25、學(xué)檢查正常。行右腹股溝結(jié)節(jié)活檢術(shù)。原單位病理慢性淋巴結(jié)炎。一醫(yī)院標(biāo)本會(huì)診為lymphoma，但未分型.另一醫(yī)院診斷follicular lymphoma。行四療程的化療，目前病人狀況良好.3、我的睪丸哪里去了 北京一75歲老年男性,尿頻夜尿5年余,近周有尿急。體檢有高血壓。血清學(xué)psa稍高。前列腺穿刺病理為前列腺癌。病人行前列腺全切除術(shù)及去勢(shì)術(shù)。術(shù)后前列腺未見(jiàn)癌?；颊呒捌浼覍偕细娣ㄔ阂竺馊プ≡阂磺匈M(fèi)用,賠償每個(gè)睪丸80萬(wàn)。（1）建立和健全相關(guān)制度n 健全高難手術(shù)和新藥物，新技術(shù)的準(zhǔn)入制度。臨床新技術(shù)分為三類(lèi)：1、在國(guó)內(nèi)外已成熟的技術(shù)但本院沒(méi)有開(kāi)展的；2、在國(guó)內(nèi)外還不成熟的技術(shù)但本院沒(méi)有開(kāi)展的

26、;3、國(guó)內(nèi)外首創(chuàng)的新技術(shù)、雖已在動(dòng)物試驗(yàn)中成功但尚未應(yīng)用于臨床的。n 無(wú)論哪一種技術(shù)醫(yī)者首先要保證患者的安全。只有患者安全，才有醫(yī)者的安全。 n 治病救人是醫(yī)生的一種職務(wù)行為.一般的民事行為（即非職務(wù)行為）是可以選擇的，但職務(wù)行為即使已經(jīng)預(yù)見(jiàn)到了也必須干，是沒(méi)有選擇的。在我們的工作中，每次手術(shù)都有風(fēng)險(xiǎn)，只不過(guò)是大是小的問(wèn)題，但是越是危急、風(fēng)險(xiǎn)越大的手術(shù),醫(yī)生越是要上，而且不能患得患失?！耙呀?jīng)預(yù)見(jiàn)，但輕信能夠避免 對(duì)其他過(guò)失行為可以成立,對(duì)職務(wù)行為則不適用，醫(yī)生不能因?yàn)榕聯(lián)L(fēng)險(xiǎn)而放棄自己的職責(zé). (2）完善病歷和有關(guān)資料保管歸檔的制度n 病歷和有關(guān)資料是法律的證據(jù),在舉證和免責(zé)方面具有關(guān)鍵的作用

27、。n 日常病歷的規(guī)范(搶救危重病人的病歷要求、醫(yī)療意外的病歷 、死亡病歷、發(fā)生疑為輸血，輸液，注射，藥物引起不良后果的病歷與資料。n 嚴(yán)禁涂改，偽造，隱匿，銷(xiāo)毀病歷資料n 藥品，儀器,用品要有三證。 (3)尸體解剖（舉證責(zé)任倒置需要)n 死因分析，分清責(zé)任；n 排除特殊體質(zhì)；n 排除目前醫(yī)學(xué)科學(xué)不能認(rèn)識(shí)的疾?。ㄇ鄩涯昙彼谰C合癥 、嬰幼兒急死綜合）。3建立和完善醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)機(jī)制1）、要投保2)、強(qiáng)化醫(yī)務(wù)工作人員技術(shù)水平3)、提高服務(wù)質(zhì)量1）、要投保n 醫(yī)療行業(yè)是高風(fēng)險(xiǎn)行業(yè)，醫(yī)療職業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)是不可避免的。用購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)的方式轉(zhuǎn)嫁、化解醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)是通行的做法。 n 香港醫(yī)生參加職業(yè)保險(xiǎn)制度是法律規(guī)定。國(guó)際上

28、不同的國(guó)度保險(xiǎn)收費(fèi)不一樣,在美國(guó)一項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)（比如一項(xiàng)外科手術(shù)）收費(fèi)的8交給保險(xiǎn)公司，業(yè)績(jī)好的醫(yī)生可減至4,業(yè)績(jī)差的則可能升到15，直至被拒絕投保.不能投保就意味著失業(yè)。n 許多國(guó)外基本上實(shí)行醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度,并把它作為法定保險(xiǎn)，強(qiáng)制執(zhí)業(yè)醫(yī)師購(gòu)買(mǎi)，如果沒(méi)有參加醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，醫(yī)院或醫(yī)生就不能執(zhí)業(yè)。我國(guó)在一些地區(qū)如:深圳、云南、青島、廣州、黑龍江、內(nèi)蒙古等省市已開(kāi)展了醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，有些省市還相繼出臺(tái)政府關(guān)于實(shí)施醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)統(tǒng)保的規(guī)范性文件。 n 國(guó)家衛(wèi)生部有關(guān)部門(mén)正在進(jìn)行醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)的調(diào)研工作，待條件成熟后有望以法規(guī)的形式成為醫(yī)療領(lǐng)域的強(qiáng)制保險(xiǎn)。n 建立對(duì)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)的保障,完整的醫(yī)療保障體系。

29、2）、強(qiáng)化醫(yī)務(wù)工作人員技術(shù)水平3）、提高服務(wù)質(zhì)量 熱情服務(wù)，微笑待人謝謝！魚(yú)知水恩，乃幸福之源也。魚(yú)離不開(kāi)水，人離不開(kāi)親人和朋友，當(dāng)你處于逆境和災(zāi)難時(shí)，幫助你一臂之力,渡過(guò)難關(guān)的人，都是你的親人和朋友。吃水不忘挖井人，度過(guò)苦難，不能忘記援助過(guò)你的人。知恩圖報(bào),善莫大焉。一個(gè)人要想獲得幸福，必須懂得感恩。生活需要一顆感恩的心來(lái)創(chuàng)造, 一顆感恩的心需要生活來(lái)滋養(yǎng)。一飯之恩，當(dāng)永世不忘。順境里給你幫助的人，不能全部稱(chēng)作朋友，但是能夠在你逆境時(shí)依然愿意援助你,走出困境的人，一定是你要用一生去感謝和珍惜的人.唐代李商隱的晚晴里有這樣一句詩(shī)：天意憐幽草，人間重晚晴.久遭雨潦之苦的幽草，忽遇晚晴，得以沾沐余輝而平添生意.當(dāng)一個(gè)人闖過(guò)難關(guān)的時(shí)候,一定要記住那些支撐你，陪你一起走過(guò)厄運(yùn)的朋友和親人，這個(gè)世界誰(shuí)也不虧欠誰(shuí),幫你是情分,不幫你是本分。如古人所說(shuō)：淡看世事去如煙,銘記恩情存如