肝病患者營養(yǎng)狀況及策略

1、2021-5-2肝病患者營養(yǎng)狀況及策略1 肝病患者的營養(yǎng)狀況及策略肝病患者的營養(yǎng)狀況及策略 2021-5-2肝病患者營養(yǎng)狀況及策略2 社會(huì)任職：中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病專業(yè)委員會(huì)委員 l中華名醫(yī)學(xué)會(huì)分會(huì)委員 l亞太地區(qū)肝病科研專家組成員 l國際病毒性肝炎學(xué)會(huì)中國專家組成員 l國際醫(yī)學(xué)衛(wèi)生研究院理事 l北京市傳染病防治協(xié)會(huì)會(huì)員 l北京市傳染病學(xué)會(huì)主任委員、顧問 個(gè)人簡介：民革黨員。畢業(yè)于湖北中醫(yī)學(xué)院，先后擔(dān)任中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病專 業(yè)委員會(huì)委員，傳染病學(xué)會(huì)委員、消化專科主任、肝病專科主任、政 協(xié)委員等職務(wù)，入選中國醫(yī)師協(xié)會(huì)肝病專家?guī)旌筒考?jí)高級(jí)專業(yè)技術(shù)人 才庫。從醫(yī)近三十年，一直從事中西醫(yī)結(jié)合肝膽病及消化系統(tǒng)疾病

2、的 臨床、科研與教學(xué)，在高級(jí)專業(yè)期刊和學(xué)術(shù)會(huì)議上發(fā)表論文十余篇， 兩項(xiàng)科研課題分獲部級(jí)重大科技成果認(rèn)定(證書)和市政府科技進(jìn)步二 等獎(jiǎng)。融匯祖國醫(yī)學(xué)經(jīng)典理論及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)成果，獨(dú)創(chuàng)了一套中西醫(yī)結(jié) 合治療肝病的體系(西藥中用、中藥西用)。 從醫(yī)經(jīng)驗(yàn)及榮譽(yù)：李存沂主任從事肝病診療事業(yè)多年，始終專注于肝病的 病因、發(fā)病機(jī)制、臨床診斷和治療研究，具有豐富的醫(yī)學(xué)理論和臨床 實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。主張針對(duì)乙肝病證實(shí)行辨證施治，以應(yīng)對(duì)慢性乙肝患者對(duì) 乙肝病毒免疫耐受和乙肝病毒的變異耐藥，療效顯著，已使得上萬名 肝病患者實(shí)現(xiàn)了康復(fù)，獲得肝病同仁及廣大肝病患者的一致認(rèn)可。主 參編著作多冊(cè)，發(fā)表醫(yī)學(xué)論文20余篇，并獲北京市科技進(jìn)

3、步二等獎(jiǎng) 、北京市科技協(xié)會(huì)先進(jìn)論文獎(jiǎng)和北京市衛(wèi)生系統(tǒng)“青年崗位能手”稱 號(hào)。 李存沂主任 2021-5-2肝病患者營養(yǎng)狀況及策略3 帕特里克 霍爾福德英國 （世界健康和營養(yǎng)領(lǐng)域?qū)＜遥?健康健康 衡量的指標(biāo)衡量的指標(biāo) 能力狀況能力狀況無疾病無疾病 你在體力上和你在體力上和 智力上的表現(xiàn)智力上的表現(xiàn) 如何？如何？ 沒有疾病的沒有疾病的 表現(xiàn)和癥狀表現(xiàn)和癥狀 長而健康的長而健康的 壽命壽命 長壽長壽 2021-5-2肝病患者營養(yǎng)狀況及策略4 肝病患者是否存在營養(yǎng)不良肝病患者是否存在營養(yǎng)不良? 如何評(píng)價(jià)如何評(píng)價(jià)? l住院病人營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查住院病人營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查 l膳食攝入調(diào)查膳食攝入調(diào)查 l能量代謝測(cè)定能

4、量代謝測(cè)定 l公式計(jì)算能量代謝需求公式計(jì)算能量代謝需求 2021-5-2肝病患者營養(yǎng)狀況及策略5 什么樣的患者需進(jìn)行營養(yǎng)支持什么樣的患者需進(jìn)行營養(yǎng)支持 uNRS2002 (Nutritional Risk Screening) u 營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)-現(xiàn)有或潛在的營養(yǎng)有關(guān)因素影響患者現(xiàn)有或潛在的營養(yǎng)有關(guān)因素影響患者 不利結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)不利結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn) u 營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)-與患者與患者“結(jié)局結(jié)局”有關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)，不是有關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)，不是 發(fā)生營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn) u 營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率高于營養(yǎng)不良（不足）發(fā)生率營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率高于營養(yǎng)不良（不足）發(fā)生率 （包括潛在的手術(shù)、疾病等影響）（包括潛在的手術(shù)、疾

5、病等影響） Kondrup J,Allison SP,Elia M,etal.ESPEN Guidelines for Nutrition Screening 2002J.Clinical Kondrup J,Allison SP,Elia M,etal.ESPEN Guidelines for Nutrition Screening 2002J.Clinical Nutrition,2003,22(4):415-421.Nutrition,2003,22(4):415-421. 2021-5-2肝病患者營養(yǎng)狀況及策略6 6 2021-5-2 2021-5-2肝病患者營養(yǎng)狀況及策略7 7 20

6、21-5-2 營養(yǎng)不良（營養(yǎng)不足）發(fā)生率營養(yǎng)不良（營養(yǎng)不足）發(fā)生率 （n n15098)15098) lNRS3NRS3分分: 53675367例（例（35.5%)35.5%) 中國東、中、西部三甲醫(yī)院中國東、中、西部三甲醫(yī)院 lUndernutriton: 1434Undernutriton: 1434例（例（9.5%)9.5%) 蔣朱明,陳偉,朱賽楠,等.我國東、中、西部大城市三甲醫(yī)院營養(yǎng)不良(不足)、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率及營養(yǎng)支持應(yīng)用狀況 調(diào)查J.中國臨床營養(yǎng)雜志,2008,16（6）：335-337. 2021-5-2肝病患者營養(yǎng)狀況及策略8 肝病肝病對(duì)營養(yǎng)的影響對(duì)營養(yǎng)的影響 l慢性肝病慢性

7、肝病40%-70%營養(yǎng)營養(yǎng)不良不良 l肝硬化肝硬化80%-100%營養(yǎng)營養(yǎng)不良不良 l嚴(yán)嚴(yán)重重患者幾患者幾乎都乎都營養(yǎng)營養(yǎng)不良不良 l饑餓饑餓的加速的加速 l隔夜的禁食隔夜的禁食后后 l熱熱量的量的來來源源大部分來大部分來自身自身體脂肪、蛋白體脂肪、蛋白 l相相對(duì)對(duì)的正常人只的正常人只35% l多次多次間斷間斷性的性的進(jìn)進(jìn)食是有效保留瘦食是有效保留瘦肉組織肉組織的方式的方式 2021-5-2肝病患者營養(yǎng)狀況及策略9 身體組成評(píng)價(jià)法身體組成評(píng)價(jià)法 (body composition assessment，BCA) 常用的營養(yǎng)評(píng)價(jià)法常用的營養(yǎng)評(píng)價(jià)法 主觀全面評(píng)價(jià)法主觀全面評(píng)價(jià)法 (subjecti

8、ve global assessment，SGA) 微型營養(yǎng)評(píng)價(jià)法微型營養(yǎng)評(píng)價(jià)法 (mini-nutritional assessment，MNA) 2021-5-2肝病患者營養(yǎng)狀況及策略10 膳食調(diào)查情況膳食調(diào)查情況慢性肝炎慢性肝炎 慢性肝炎患者膳食營養(yǎng)素日平均攝入量與標(biāo)準(zhǔn)供給量比較 2021-5-2肝病患者營養(yǎng)狀況及策略11 膳食調(diào)查情況膳食調(diào)查情況肝硬化肝硬化 肝硬化患者膳食營養(yǎng)素日平均攝入量與標(biāo)準(zhǔn)供給量比較 2021-5-2肝病患者營養(yǎng)狀況及策略12 膳食調(diào)查情況膳食調(diào)查情況慢重肝慢重肝 健康對(duì)照 (n=20)慢重肝 (n=60) 總熱量1667.44372.931107.66384.

9、41 蛋白59.9916.1037.0614.08 脂肪62.3319.3824.8215.44 碳水化合物216.6580.39184.0074.96 硒(微克)44.0217.5127.7116.14 鋅(毫克)10.553.195.522.13 鐵(毫克)21.608.8511.426.27 銅(毫克)1.380.451.270.76 鎂(毫克)255.0267.28186.9384.42 錳(毫克)4.582.923.562.46 磷(毫克)818.65164.04592.82216.48 鈣(毫克)431.02216.19295.87207.39 與對(duì)照組比較P0.05， 與對(duì)照組比

10、較 P0.01 2021-5-2肝病患者營養(yǎng)狀況及策略13 膳食調(diào)查情況膳食調(diào)查情況慢重肝慢重肝 2021-5-2肝病患者營養(yǎng)狀況及策略14 慢重肝維生素、微量元素的攝入缺乏慢重肝維生素、微量元素的攝入缺乏 1313項(xiàng)缺乏項(xiàng)缺乏 2021-5-2肝病患者營養(yǎng)狀況及策略15 靜息能量測(cè)定（靜息能量測(cè)定（REEREE） l基礎(chǔ)能量消耗基礎(chǔ)能量消耗(BEE)是指人體在清醒而又極是指人體在清醒而又極 端安靜的狀態(tài)，不受肌肉活動(dòng)、環(huán)境溫度、端安靜的狀態(tài)，不受肌肉活動(dòng)、環(huán)境溫度、 食物及精神緊張等影響時(shí)的能量消耗。食物及精神緊張等影響時(shí)的能量消耗。 lREE定義為中性溫度下，禁食定義為中性溫度下，禁食2小

11、時(shí)及以上小時(shí)及以上 ，仰臥位，骨骼肌休息半小時(shí)以上所測(cè)得的，仰臥位，骨骼肌休息半小時(shí)以上所測(cè)得的 能量消耗值。能量消耗值。 l通常通常REE比比BEE大約高大約高10%，是，是TEE的最大的最大 部分，約占部分，約占65%-70% 2021-5-2肝病患者營養(yǎng)狀況及策略16 呼吸商（呼吸商（RQRQ） l營養(yǎng)物質(zhì)在細(xì)胞內(nèi)氧化供能，為細(xì)胞呼營養(yǎng)物質(zhì)在細(xì)胞內(nèi)氧化供能，為細(xì)胞呼 吸過程，將一定時(shí)間內(nèi)各種供能物質(zhì)氧吸過程，將一定時(shí)間內(nèi)各種供能物質(zhì)氧 化時(shí)產(chǎn)生的化時(shí)產(chǎn)生的CO2量與量與O2的消耗量的比值的消耗量的比值 定義為定義為RQ。 lRQ1 碳水化合物營養(yǎng)素氧化供能碳水化合物營養(yǎng)素氧化供能 RQ

12、0.7 脂肪營養(yǎng)素供能脂肪營養(yǎng)素供能 RQ 0.80 蛋白質(zhì)營養(yǎng)素供能蛋白質(zhì)營養(yǎng)素供能 RQ 0.85 正常人，混合食物正常人，混合食物 2021-5-2肝病患者營養(yǎng)狀況及策略17 慢性肝病患者的代謝狀態(tài)慢性肝病患者的代謝狀態(tài) l國外國外的研究主要集中在慢性肝炎和肝硬化的研究主要集中在慢性肝炎和肝硬化 l多數(shù)學(xué)者認(rèn)為肝硬化患者多數(shù)學(xué)者認(rèn)為肝硬化患者 lREE偏高，處于高代謝狀態(tài)偏高，處于高代謝狀態(tài) l氧化底物以脂肪為主氧化底物以脂肪為主 lRQ值偏低值偏低 l類似于饑餓狀態(tài)類似于饑餓狀態(tài) l部分研究認(rèn)為：部分研究認(rèn)為：58% 能量代謝正常能量代謝正常 l 12% 低能量代謝狀態(tài)低能量代謝狀態(tài)

13、Guglielmi FW, Panella C, Buda A, et al. Nutritional state and energy balance in cirrhotic patients with or without hypermetabolism. Dig Liver Dis, 2005, 37: 681-8 2021-5-2肝病患者營養(yǎng)狀況及策略18 慢性肝病患者的代謝狀態(tài)慢性肝病患者的代謝狀態(tài) l國內(nèi)國內(nèi)觀點(diǎn)觀點(diǎn) l肝硬化以低代謝為主，肝硬化以低代謝為主，CHO氧化降低，氧化降低，PRO 氧化增加氧化增加 l慢性重型肝炎為低或正常代謝，慢性重型肝炎為低或正常代謝，CHO氧化降

14、氧化降 低，低，F(xiàn)AT氧化增加氧化增加 范春蕾范春蕾, , 吳燕京吳燕京, , 丁惠國丁惠國, , 等等. .慢性重型病毒性肝炎的能量代謝及糖、慢性重型病毒性肝炎的能量代謝及糖、 蛋白質(zhì)、脂肪氧化蛋白質(zhì)、脂肪氧化. .中國臨床營養(yǎng)雜志，中國臨床營養(yǎng)雜志，20062006，14: 111-414: 111-4 孟慶華孟慶華, , 于紅衛(wèi)于紅衛(wèi), , 馮巖梅馮巖梅, , 等等. . 慢性重型病毒性肝炎患者的能量代謝特慢性重型病毒性肝炎患者的能量代謝特 點(diǎn)及相關(guān)性研究點(diǎn)及相關(guān)性研究. . 中華醫(yī)學(xué)雜志中華醫(yī)學(xué)雜志, 2007, 87(42): 2982-5, 2007, 87(42): 2982-5

15、 2021-5-2肝病患者營養(yǎng)狀況及策略19 代謝狀況代謝狀況慢性肝炎慢性肝炎 慢性肝炎慢性肝炎 REE(kcal/day)1396.77384.80 REE H-B(kcal/day)1530.67227.13 REE/REE H-B(%)90.8324.33 RQ0.890.07 2021-5-2肝病患者營養(yǎng)狀況及策略20 代謝狀況代謝狀況肝硬化肝硬化 肝硬化肝硬化(n=100) REE(kcal/day)1274.27316.36 REE H-B(kcal/day)1493.80246.80 REE/REE H-B(%)85.8118.43 RQ0.870.05 CHOE（%）47.20

16、21.43 FATE（%）27.7418.64 PROE（%）32.8119.89 l 低代謝低代謝 l 碳水化合物氧化率降低碳水化合物氧化率降低 l 蛋白氧化率升高蛋白氧化率升高 l 蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良能量營養(yǎng)不良 2021-5-2肝病患者營養(yǎng)狀況及策略21 代謝狀況代謝狀況肝硬化肝硬化 Child-pugh AChild-pugh BChild pugh Cp REE(kcal/kg.d)20.324.90*18.623.63*18.244.78*0.153 pred(kcal/kg.d)22.012.2221.731.5922.052.170.768 %pred92.2119.4

17、385.9517.0182.6719.840.141 RQ 0.860.050.870.070.850.070.660 不同級(jí)肝硬化患者的靜息能量消耗比較不同級(jí)肝硬化患者的靜息能量消耗比較 *與Harris-Benedict(H-B)公式預(yù)測(cè)值（pred）比較，P0.01 2021-5-2肝病患者營養(yǎng)狀況及策略22 代謝狀況代謝狀況肝硬化肝硬化 Child-pugh A、B、C三級(jí)患者三大營養(yǎng)物質(zhì)氧化供能比例情況 2021-5-2肝病患者營養(yǎng)狀況及策略23 代謝狀況代謝狀況肝硬化肝硬化 酒精組酒精組(n=30)乙肝組乙肝組(n=30)t值值P值值 REE(kcal/d)1377.33200.1

18、0*1332.77252.51*-0.7580.452 Pre- REE(kcal/d) 1542.40159.811507.70192.68-0.7590.451 Pre-REE%89.137.8388.2411.56-0.3500.728 RQ0.790.030.820.033.8470.000 酒精性肝硬化和乙肝肝硬化比較酒精性肝硬化和乙肝肝硬化比較 * 與Pre-REE比較P0.01 2021-5-2肝病患者營養(yǎng)狀況及策略24 代謝狀況代謝狀況慢性重型肝炎慢性重型肝炎 慢重肝慢重肝(n=100) REE(kcal/day)1402.05480.07 REE H- B(kcal/day)

19、 1537.74228.88 REE/REE H-B(%)89.5521.46 RQ0.830.07 CHOE（%）39.2520.39 FATE（%）36.1718.26 PROE（%）24.5817.57 l 偏低代謝偏低代謝 l 碳水化合物氧化率降低碳水化合物氧化率降低 l 脂肪氧化率升高脂肪氧化率升高 l RQ降低降低 2021-5-2肝病患者營養(yǎng)狀況及策略25 代謝狀況代謝狀況慢性重型肝炎慢性重型肝炎 存活組（存活組（n=43）死亡組（死亡組（n=57）P REE(kcal/day)1405.75364.761399.87539.200.953 REE H-B(kcal/day)15

20、48.22235.441531.59226.610.728 REE/REE H-B(%)90.3518.7789.0823.030.776 RQ0.860.040.810.070.000 CHOE（%）50.8611.4629.1218.070.000 FATE（%）31.1613.4144.0022.310.002 PROE（%）18.5810.7428.1819.840.009 慢重肝患者存活與死亡組慢重肝患者存活與死亡組REE及三大營養(yǎng)素氧化率及三大營養(yǎng)素氧化率 2021-5-2肝病患者營養(yǎng)狀況及策略26 26 2021-5-2 Harris-Benedict (H-B)(H-B)公式公

21、式 （1919） lMale REE(kcal/24hrs)= 66.473+(13.752W)+(5.003H)- (6.755A) lFemale REE(kcal/24hr)= 655.096+(9.563W)+(1.85H)- (4.676A) A 年齡 W 體重 H 身高 2021-5-2肝病患者營養(yǎng)狀況及策略27 如何干預(yù)如何干預(yù)? 干預(yù)劑量干預(yù)劑量? l膳食指導(dǎo) l睡前加餐 l藥物干預(yù) 2021-5-2肝病患者營養(yǎng)狀況及策略28 營養(yǎng)干預(yù)營養(yǎng)干預(yù) 美國美國ASPEN 歐洲歐洲ESPEN LES以腸內(nèi)營養(yǎng)為主以腸內(nèi)營養(yǎng)為主 睡前加餐（睡前加餐（late evening snack，

22、LES） LC患者改變飲食模式：患者改變飲食模式： 少量多餐，每日少量多餐，每日4-6餐餐 l肝硬化患者經(jīng)過一夜禁食，糖原儲(chǔ)備耗竭，代肝硬化患者經(jīng)過一夜禁食，糖原儲(chǔ)備耗竭，代 謝狀態(tài)類似健康人群的持續(xù)饑餓狀態(tài)謝狀態(tài)類似健康人群的持續(xù)饑餓狀態(tài) 2021-5-2肝病患者營養(yǎng)狀況及策略29 慢性肝病營養(yǎng)干預(yù)的現(xiàn)狀及報(bào)導(dǎo)慢性肝病營養(yǎng)干預(yù)的現(xiàn)狀及報(bào)導(dǎo) 55例酒精性肝硬化例酒精性肝硬化 口服營養(yǎng)干預(yù)口服營養(yǎng)干預(yù) 16例肝硬化例肝硬化 200kcal LES（CHO） 21例例ChildA級(jí)肝硬化級(jí)肝硬化 LES（200kcal米飯）米飯） CHO%升高升高 FAT% 降低降低 PRO% 降低降低 RQ 升

23、高升高 Campillo B, Bories PN, Pornin B, et al. Influence of liver failure, ascites, and energy expenditure on the response to oral nutrition in alcoholic liver cirrhosis. Nutrition, 1997, 13(7): 613-21 Chang WK, Chao YC, Tang HS, et al. Effects of extra-carbohydrate supplementation in the late evening

24、on energy expenditure and substrate oxidation in patients with liver cirrhosis. JPEN Journal of Parenteral and Enteral Nutrition.1997 , 21(2): 96-9 Yamanaka-Okumura H, Nakamura T, Takeuchi H, et al. Effect of late evening snack with rice ball on energy metabolism in liver cirrhosis. Eur J Clin Nutr. 2006 , 60(9):1067-72 2021-5-2肝病患者營養(yǎng)狀況及策略30 慢性肝病營養(yǎng)干預(yù)的現(xiàn)狀及報(bào)導(dǎo)慢性肝病營養(yǎng)干預(yù)的現(xiàn)狀及報(bào)導(dǎo) 30例肝硬化患者例肝硬化患者 13例健康對(duì)