針灸科質(zhì)量控制制度

1、針灸科質(zhì)量控制制度一. 目得；建立針灸科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理體系，制定科空醫(yī)療質(zhì)童與安全菅理計劃并組織實施，持續(xù) 改進醫(yī)療質(zhì)量與安全，保障患者得到優(yōu)質(zhì)、合理、高效得康復服務(wù)。二、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理組得設(shè)立及職責：設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量與安全管理組，科主任為組長，就是針灸科醫(yī)療質(zhì)童與安全管理得決罠人與領(lǐng) 導人，決定科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理得計劃與實施方案，持續(xù)改進科室得醫(yī)療康量與安 全。醫(yī)療質(zhì)童與安全菅理組設(shè)以下管理小組：臨床診療小組.醫(yī)院感染管理小組.病案菅理小組、 合理用藥小組.醫(yī)療安全不良事件管理小組、護理質(zhì)童與安全管理組，科主任為第一責任人， 各小組得設(shè)立及職責如下：仁臨床診療組(1) 小組職責： 完

2、成本診療小組得醫(yī)療工作。認真負責地評估本組每一例病員得病情及療效；查瞧各種輔 助檢查得結(jié)果并分析；查瞧診斷就是否正砌.治療方案就是否妥當。 完成每日查房。 完成急、危、蛋、疑難病例得搶救處理;診療組長親自參加、指導高難度得診療技術(shù)操作。 對本組疑難或危重病例.特殊病例及死亡病例及吋報告科主任，提出會診申請或組織科內(nèi) 討論,安排人員做好記錄。 做好醫(yī)患溝通發(fā)現(xiàn)醫(yī)療缺陷、醫(yī)療不良事件及醫(yī)療糾紛立即報告科主任，并枳極處理，避 免事態(tài)擴大。 完成病歷得質(zhì)量控制。按病歷書寫基本規(guī)范及時、準確地完成病歷書寫，及時審簽,按時歸 檔，確保甲級病歷達100汕杜絕乙.丙級病歷認真學習處方管理辦法及書寫規(guī)范，確保處

3、方 合格率達100%o 積極參加院內(nèi)組織得各種業(yè)務(wù)學習，按時參加“三基”及實踐技能考核,確保合格率達90% 以上;診療組內(nèi)得上級醫(yī)師做好對下級醫(yī)師得“幫、帶.教工作，不斷提鬲本診療小組得醫(yī) 療技術(shù)水平；制定小紐得業(yè)務(wù)學習計劃、科研工作，承擔相應(yīng)得專題講座。(2) 小組人員設(shè)立及職責： 組長：組長為科主任，負責主持相關(guān)工作。 小組成員：針灸醫(yī)師，負責完成柑關(guān)工作。2、醫(yī)院感染管理組(1) 小組職責：負責開展科室得醫(yī)院感染管理工作，根據(jù)實際情況制定科室醫(yī)院感染得預(yù)盼與 控制措施，培訓、考核本科各類工作人員得醫(yī)院感染相關(guān)知識與技能，針對科室自查及醫(yī)院主 管部門反饋得數(shù)據(jù)資料進行分析、總結(jié)、提出整改措

4、施，持續(xù)改進科室醫(yī)院感染管理工 作-(2) 小組人員設(shè)立及職責： 組長：組長為科主任，負責主持召開科室醫(yī)院感染管理活動，組織落實科室得醫(yī)院感染管 理工作及相關(guān)任務(wù)。 副組長：選取一名醫(yī)生擔任副紐長，在科主任指導下，組織小組成員共同制定科室醫(yī)院感 染得預(yù)防與控制措施，負責培訓、考核全科各類工作人員得醫(yī)院感染相關(guān)知識與技能，記錄相 關(guān)盍料。 小組成員：選取醫(yī)師組、護理組部分人員作為小組成員，與組長、副組長共同制定科室 醫(yī)院感染得預(yù)防與控制措施;協(xié)助副組長培訓.考核全科各類工作人員得醫(yī)院感染和關(guān)知識 與技能；參與科室質(zhì)童與安全管理活動。小組成員中還包括院感監(jiān)控醫(yī)生與院感監(jiān)控護士, 負責履行主會部門對

5、其制定得職責。3、病案質(zhì)量管理組（1）小組職責：負責開展科室得病案質(zhì)量管理工作，負責制定科室病案質(zhì)量監(jiān)控管理流程與方 案，并嚴格按照流程進行病歷檢查，針對從科室自查及醫(yī)院主管部門反饋數(shù)據(jù)爺料進行分析、 總結(jié)、提出整改措施，持續(xù)改進科室得病案康量。（2）小組人員設(shè)立及職責：（D組長：組長為科主任，負責每月主持召開科室病案質(zhì)量管理活動，組織落實科室病案質(zhì)量 管理工作及相關(guān)任務(wù)。 副組長：選取一名高年資醫(yī)生、護士長擔任副組長，高年資醫(yī)生負責科室醫(yī)生書寫得電子 病歷、紙質(zhì)病歷得病案質(zhì)量管理，護士長負責護理病案質(zhì)量得管理。 小組成員：設(shè)立醫(yī)生紐其她人員與一名護理組高年瓷人員作為小組成員，參與病案質(zhì)童 管

6、理活動。各醫(yī)療組上級醫(yī)生負責檢查、修改下級醫(yī)生病歷，對本紐出院病歷進行質(zhì)控。在 醫(yī)生組中再選取一名醫(yī)生擔任科室病歷質(zhì)控員，負責自查科室所有環(huán)節(jié)病歷、終末病歷，針對 自查存在得問題及醫(yī)院主管部門反饋得問題通知責任醫(yī)生及時整改，記錄相關(guān)資料，每月對 病案質(zhì)量存在得問題進行總結(jié)、分析，為小組得病案康量管理活動提供依據(jù)。4、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理組（1）小組職責：負責開展科室得抗菌藥物合理應(yīng)用管理工作，負責制定科室抗菌藥物合理應(yīng)用 管理制度，并嚴格按照制度執(zhí)行,針對科室自查及醫(yī)院主管部門反饋得數(shù)據(jù)資莉進行分析、總 結(jié)、提出整改措施，持續(xù)改進科室抗藺藥物得合理應(yīng)用。（2）小組人員設(shè)立及職責： 組長：組長為

7、科主任，負責每月主持召開科室抗茵藥物臨床應(yīng)用管理活動，組織落實科室 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作及相關(guān)任務(wù)。 副組長：選取一名醫(yī)生擔任副紐長，負責培訓、考核科室醫(yī)生抗菌藥物應(yīng)用相關(guān)知識，自 查科室抗茵藥物使用情況，記錄相關(guān)資料，針對科室自查及醫(yī)院主管部門反饋得數(shù)據(jù)資料進 行分析、總結(jié)，為科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理活動提供依據(jù)。 小組成員：設(shè)立醫(yī)生紐其她人員作為小組成員，參與抗藺藥物合理應(yīng)用管理活動；各醫(yī)療 組上級醫(yī)生負責檢查本組抗茵藥物合理使用情況。5、醫(yī)療安全（不良）審件管理組小組職責：負責監(jiān)督、自查科室醫(yī)療安全（不良）事件得上報，并對科室發(fā)生得醫(yī)療安全（不 良）事件進行及時總結(jié)、分析，提出科室質(zhì)

8、量與安全得改進措施,促進科室醫(yī)療質(zhì)量與安全得 到持續(xù)改進。（2）小組人員設(shè)立及職責：（D 組長：組長為科主任，負責主持召開科室醫(yī)療安全（不良）事件管理活動，紐織落實醫(yī)療安 全（不良）事件管理工作及相關(guān)任務(wù)。 副組長：選取醫(yī)師紐、治療師組、護理組各一名人員擔任副組長。擔任副組長得醫(yī)師組 人員負責監(jiān)督醫(yī)師組醫(yī)療安全（不良）事件得上報與登記;擔任副組長得治療師組人員負責治 療師組醫(yī)療安全（不良）事件得上報與登記;擔任副組長得護理組人員貞責護理組醫(yī)療安全 （不良）事件得上報與登記； 小組成員：選取醫(yī)師組、治療師組、護理紐部分人員作為小紐成員，協(xié)助副組長監(jiān)督各 組醫(yī)療安全（不良）事件得上報與登記并參與科

9、室醫(yī)療安全（不良）事件請理活動。6、護理質(zhì)量與安全管理俎（1）小組職責：負責科室各項護理工作康量得檢查、分析、評價、反饋,持續(xù)改進護理質(zhì)量與 安全。（2）小組人員設(shè)立與職責： 組長：組長為護士長，在護理部及科主任領(lǐng)導下，負責組織落實科宣護理質(zhì)量與安全管理 工作及相關(guān)任務(wù)。 成員；選取護理組部分人員擔任成員。負責協(xié)助組長進行護理質(zhì)量與安全得菅理，記錄和 關(guān)爺料。三、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理得方法遵循PDCA循環(huán)原理，P即計劃（Plan）,D即實施（Do）, C即檢查（Check）, A即改進 （Act i on） op-計劃：在醫(yī)院領(lǐng)導下，制定科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理計劃，確定科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理指

10、標及目標。D-實施：醫(yī)療質(zhì)量與安全管理組各小組根據(jù)自己得職責與任務(wù)，按計劃要求在工作中認真執(zhí) 行，并落實到具體得人員。C-檢查：根據(jù)計劃對監(jiān)測項0進行數(shù)據(jù)收集、處埋分析、發(fā)現(xiàn)抉陷.提出改進措施、重新設(shè) 計流程，納入新得內(nèi)容，并試執(zhí)行.A改進:根據(jù)檢查結(jié)果，將成功得經(jīng)驗加以肯定，形成“標準”;對缺陷程度采取措施進行改進， 并對遺留得問題轉(zhuǎn)下一貓環(huán)解決.四、科宣醫(yī)療質(zhì)量與安全管理得監(jiān)測項目平均住院日、平均病床周轉(zhuǎn)次數(shù)、病案質(zhì)量.抗菌藥物合理應(yīng)用、醫(yī)院感染菅理、醫(yī)療安全 （不良）事件、住院趨過30天患者管理、傳染病報告、輸血管理、康復治療有效率、住院患 者康復功能評定率、技術(shù)差錯率、住院患者跌倒/墜

11、床發(fā)生率及傷害嚴吏程度、住院患者壓 瘡發(fā)生率及傷害嚴蟲程度。五、針灸科保障醫(yī)療安全十大原則仁嚴格掌握入院指征 不屬于針灸科診治對象門診患者，特別就是惡病質(zhì)患者不能收入住院, 應(yīng)介紹到相關(guān)科室。診斷依據(jù)不足者，不能草率診斷，應(yīng)待入院后經(jīng)進一步檢查再下診 斷.2、簽署知情同意書 入院時護士應(yīng)向患方講解住院須知，主管醫(yī)師讓患方簽署康復治療知情 同意書。3、醫(yī)患溝通 患者入院后，醫(yī)患之間應(yīng)保持良好得溝通，主管醫(yī)師應(yīng)耐心給患方講解治療或 檢查得意義與必要性，如患方仍然拒絕醫(yī)師建議得治療或檢查，主管醫(yī)師應(yīng)在病歷上記錄并 要求患方簽字。4、保護患者隱私 醫(yī)師、治療師、護士、進修生.實習生、研究生.住院醫(yī)師、

12、護工在檢 查、治療、護理患者時應(yīng)嚴密保護患者隱私不得泄露患者病情與隱私。5、先評定后治療醫(yī)師、治療師與護士共同砌立患者得主要功能障礙、針灸廉復治療目標 與治療方案，先進行評定再確定具體治療方法，治療師對主治患者實施初（入院）.中（住院時 間大于2周）、末（出院）3次定期評定并由主管醫(yī)師在病歷中記錄評定結(jié)果。6、疑難病例討論對疑難病.診斷不清與療效差得患者，各治療組醫(yī)師必須與相關(guān)治療師一 越，在組內(nèi)、科內(nèi)討論，必要時請相關(guān)科室會診。7、安全第一治療師、護士、醫(yī)師必須強化安全意識，對癱瘓.骨折、兒童、骨質(zhì)疏松、老 年等感覺運動障礙患者到治療室必須要求患方專人接送，以防跌倒、骨折、再卒中等意外發(fā) 生

13、，患方陪護不在時，必須由治療師親自接送。8、崗稱培訓 對新進員工.研究生、進修生、實習生與住院醫(yī)師，組組長應(yīng)先進行病歷書 寫、康:復治療技術(shù)規(guī)范操作等與本組工作相關(guān)得部門規(guī)范培訓，經(jīng)培訓合格后方能上 崗9、醫(yī)療文書質(zhì)控 醫(yī)師、治療師、護士必須及時.準確記錄各類醫(yī)療文書，各組組長負責質(zhì)控，科宣病歷質(zhì)控員負責審核全科病歷并通知責任醫(yī)師整改.10. 醫(yī)療應(yīng)急 成立科宣醫(yī)療應(yīng)急小組。職責：處理科空發(fā)生得醫(yī)療糾紛、差錯.事故、急 重癥搶救與各種醫(yī)療應(yīng)急；原則：風險共擔、集思廣益、沉看冷靜、團結(jié)協(xié)作、及時正確應(yīng) 急.六、針灸醫(yī)師醫(yī)療與質(zhì)量安全管理規(guī)定1、接診制度 門診醫(yī)師負責接待門診患者、確定治療方案、開

14、處方與治療單，介紹患者 到粕關(guān)治療室治療。住院部醫(yī)師負責接待住院患者，與患者主管治療師及主管護士確定患者 康復方案，開醫(yī)囑,送交治療單與安排患者到相關(guān)治療室治療并請治療師在治療單上簽字，協(xié) 調(diào)患者每日治療時間，并告之注意事項；主管醫(yī)師因上課、門診與休假不在病房時由住院總醫(yī) 師或值班醫(yī)師負責。2、醫(yī)療安全制度 醫(yī)師必須向患者說明病荷、診療計劃及醫(yī)保報銷情況，簽署自費協(xié)議書、 授權(quán)委托書、治療知情同意書；對癱瘓、脅折、骨質(zhì)蔬松、老年、兒童等運動感覺障礙患者 必須在病歷中強碉專人陪護，以防跌倒、骨折、骨質(zhì)疏松、再卒中等意外情況發(fā)生;遵循醫(yī)院 得三級查房制度查房，各紐醫(yī)師應(yīng)與患者主管治療師、護士共同制

15、定新入院與療效差患者得 功能診斷、出院0標)、治療計劃。3、交班制度 住院總醫(yī)師.各醫(yī)師與值班醫(yī)師必須參加每日晨交班;值班醫(yī)師必須在交班 本上記錄本班特殊悄況并親手移交給下一班值班醫(yī)師。每日交班內(nèi)容如下：(1) 新入院患者。(2) 病情變化、治療方案變動交班。(3) 因故臨時停止治療患者交班.(4) 上述(2)、(3)項交班對象就是主管治療師。4修汀醫(yī)囑制度 各組醫(yī)師完成毎日查房后，根據(jù)病情需要修訂醫(yī)囑并及時通知護士與相 關(guān)治療師實施。5、病情反饋制度 熟悉主管患者得病情，及時了解治療后反應(yīng)，并在病程記錄中記錄，及時 將各種檢查報告向患者與上級醫(yī)師反饋并在病程記錄中記錄，療效差者，組織當天評定

16、，并修 i丁治療方案，于次日實施。6、7、般育制度醫(yī)師對出入院患者進行健康教育，交代出院注意事項。醫(yī)師質(zhì)量保證基本程序(1) 專題講座日：每周至少1次。(2) 定期康復評定：每周1次；各組住院1個月與療效差得患者每周1次評定，具體時間根據(jù)情 況決定；新入院患者24小時內(nèi)評定；出院患者，出院前72小時內(nèi)評定，各主管醫(yī)師負責主持 (醫(yī)生因故不在病房時，指定負責人)，主請治療師負責評定，并將結(jié)果記錄在評估表中，主管 醫(yī)生負責將評估結(jié)果記錄在病歷中。(3) 病歷審核制度:科空病歷質(zhì)控員負責審核全科所有病歷并通知責任醫(yī)師及吋整改。8、執(zhí)行其它醫(yī)療核心制度相關(guān)規(guī)定。七、針灸治療師醫(yī)療質(zhì)量與安全管理規(guī)定仁組

17、工作制：治療師與患者主管醫(yī)生.護士共同制定患者得康復治療計劃/方案確定患者出 院目標。2、治療前安全宣教：治療前告知患方：患者到治療室必須由患方專人接送，以防跌倒、骨折、 再卒中等意外發(fā)生；治療期間患方要積極配合治療師實施康復治療方案所有治療由治療師 進行或在治療師得監(jiān)護下進行未經(jīng)治療師許可，患方不能搜自進行治療或康復活 動。3、治療師告知患者毎日治療時間；每日治療前確認患者病情及所能承受能力，與患者說明當 日訓練內(nèi)容及需注意事項，治療過程中盡量與患者溝通。4、交班：毎日展交班，交班內(nèi)容如下：(1) 新入院患者。(2) 因故臨時停止治療遺者得交班。(3) 治療方案變動得交班。5、熟悉所治療患者病情，及時了解治療后反應(yīng)，因病情變化或其她原因需修改治療方案，及時 跟主管醫(yī)生溝通，待醫(yī)生開具醫(yī)囑后方可實施；治療效果差者，晨交班時匯報，并與主管醫(yī)生 力爭當天評定并修訂治療方案，并于當天實施。6、患者因故要求臨時停止治療，治療師應(yīng)向主管醫(yī)生說明并記錄、簽字。7、對出入院患者進行康復教育，交代出入院注意事項。8、定期康復評定：每周1次；各紐住院1個月與療效差得患者每周1次評定，具體時間根據(jù)