醫(yī)學交流課件：彌漫性血管內(nèi)凝血研究進展

1、FB，XY Hospital ，CSU FB，XY Hospital ，CSU vDIC是一種獲得性綜合征，其特征是血管內(nèi) 凝血系統(tǒng)激活而且失去局限性，它既可由 微血管體系損傷引起也可促進微血管體系 損傷。如果這種損傷嚴重,則可導致多器官 功能衰竭綜合征（MODS）。 v注意: 沒有強調(diào)纖溶作為DIC的必備條件 沒有強調(diào)DIC是獲得性出血綜合征 強調(diào)DIC的病變主要累及微血管體系。 FB，XY Hospital ，CSU FB，XY Hospital ，CSU FB，XY Hospital ，CSU 血管炎 燒傷 中暑 內(nèi)毒素 低血壓 血管瘤 抗 原 組組 織織 因因 子子 抗原-抗體 G+細

2、菌感染 內(nèi)毒素 巨噬-單核細胞 低血壓 TNF IL-1 血管內(nèi)皮細胞 中性粒細胞 產(chǎn)科意外 腫瘤 酸中毒 低氧 組織細胞和體液 FB，XY Hospital ，CSU v抗凝因子如AT、蛋白C及蛋白S消耗 v單核細胞巨噬細胞和T淋巴細胞以及其 他細胞分泌促炎細胞肽(以TNF、IL1為 主) 使血管內(nèi)皮細胞表達TF介導凝血 抑制凝血酶調(diào)制素(TM)和內(nèi)皮蛋白C受體 (EPCR)的表達 FB，XY Hospital ，CSU PAI-1/2/3 接觸系統(tǒng) C1抑制劑 2抗纖溶酶 纖維蛋白降解 纖溶酶原纖溶酶原 纖溶酶纖溶酶 因子因子a T-PA U-PA FB，XY Hospital ，CSU

3、感染、外傷等 促炎因子 IL TNF TF介導 凝血激活 抑制 生理性抗凝 PAI-1 抑制纖溶 微血管血栓形成 FB，XY Hospital ，CSU 起始階段起始階段 無無DIC癥狀癥狀 APTT 和和 PT 縮短縮短 纖溶活性增高纖溶活性增高 消耗早期消耗早期 微血栓形成微血栓形成 血小板減少血小板減少 D-二聚體和二聚體和SFM升高升高 消耗晚期消耗晚期 微血栓形成和出血微血栓形成和出血 血小板明顯減少血小板明顯減少 APTT和和PT延長延長 死亡死亡 恢復恢復 FB，XY Hospital ，CSU FB，XY Hospital ，CSU 凝血酶凝血酶 抗凝血酶抗凝血酶 TAT 纖溶

4、酶纖溶酶 纖維蛋白纖維蛋白 FXIII FXIIIa D-D二聚體二聚體 E 碎片碎片 F 1+ 2 交聯(lián)纖維蛋白交聯(lián)纖維蛋白 片段片段 A + B 凝血酶原凝血酶原纖維蛋白原纖維蛋白原 D 片段片段 E 片段片段 凝血激活凝血激活 FB，XY Hospital ，CSU v血小板計數(shù)（PLT） v血漿凝血酶原時間（PT） v纖維蛋白原含量（Fg）測定 v纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物 （FDP）測定 FB，XY Hospital ，CSU v凝血酶原片段1+2（F1+2）測定 v纖維蛋白肽A（FPA）測定 v組織因子（TF）測定 v可溶性纖維蛋白單體復合物(SFMC)測定 v凝血酶-抗凝血酶復合物（

5、TAT）測定 v抗凝血酶 （AT-）測定 FB，XY Hospital ，CSU v纖溶酶-抗纖溶酶復合物（PAP）測定 vD-二聚體（D-D）測定 v2-抗纖溶酶（2-AP）測定 v纖溶酶原（PLG）測定 v纖維蛋白肽B1-42（B1-42）和纖維蛋白 肽B15-42（B15-42）測定 FB，XY Hospital ，CSU v-血小板球蛋白（-TG）測定 v血小板4因子（PF4）測定 v血小板P-選擇素（P-Selectin，曾稱 GMP-140）測定 FB，XY Hospital ，CSU 凝血酶原片段F12 D-二聚體 ATIII 可溶性纖維蛋白多聚體 纖維蛋白肽A 血小板因子4 F

6、DP 血小板計數(shù) 魚精蛋白試驗 凝血酶時間 纖維蛋白原 凝血酶原時間 PT APTT FB，XY Hospital ，CSU v1999年10月，第七屆全國血栓與止血學 術(shù)研討會提出DIC診斷標準。 v臨床診斷 v實驗診斷 一般病例實驗診斷 疑難病例的實驗診斷 特殊病例的實驗診斷 DIC前期（Pre-DIC）的實驗診斷 v國內(nèi) v日本 FB，XY Hospital ，CSU v存在易致DIC的基礎(chǔ)疾病，如感染、惡性 腫瘤、病理產(chǎn)科、大型手術(shù)及創(chuàng)傷等。 v另有下列二項以上臨床表現(xiàn)： 嚴重或多發(fā)性出血； 不能用原發(fā)病解釋的微循環(huán)障礙或休克； 廣泛性皮膚、粘膜栓塞、灶性缺血性壞死、脫 落及潰瘍形成，

7、或不明原因的肺、腎、腦等臟 器功能衰竭； 抗凝治療有效。 FB，XY Hospital ，CSU v同時有下列三項以上異常： vPLT進行性下降100109/L（肝病、白血病 50109/L），或有兩項以上血小板活化分子標 志物血漿水平升高：-TG，PF4，血栓烷B2 （TXB2），P-選擇素。 v血漿Fg含量1.5g/L（肝病1.0g/L，白血病 4.0g/L，或呈進行性下降。 v3P試驗陽性，或血漿FDP20mg/L（肝病 60mg/L）或血漿D-D水平較正常增高4倍以上 （陽性）。 FB，XY Hospital ，CSU vPT延長或縮短3s以上（肝病5s），APTT 自然延長或縮短10

8、s以上。 vAT-:A60%（不適用于肝?。┗虻鞍證 （PC）活性降低。 v血漿纖溶酶原抗原（PGL：Ag）200/L。 v因子：C活性80pg/ml或凝 血酶調(diào)節(jié)蛋白（TM）較正常增高2倍以上。 FB，XY Hospital ，CSU 是否有引起DIC的基礎(chǔ)疾病 評 分 停止 否 是 Date d Hour hr 血小板計數(shù) (100 x109/L: 0; 100 x109/L: 1; 50 x109/L: 2)A 可溶性纖維蛋白和D-D二聚體 (Normal: 0; Elevated: 2; High: 3)B PT延長(6s: 2)C 纖維蛋白原(1g/L: 0; 5:overt DIC

9、;100 x109/L: 0; 100 x109/L: 1) 升高，穩(wěn)定， 降低B 可溶性纖維蛋白和D-D二聚 體(Normal: 0; Elevated: 1)+ 降低，穩(wěn)定， 升高C PT延長(3s: 1)+ 降低，穩(wěn)定， 升高D 抗凝血酶(正常-1;降低1)E 蛋白C (正常-1;降低1)F TAT復合物(正常-1;升高1)G (正常-1；異常 1)H 積分積分A+B+H FB，XY Hospital ，CSU 基本原則基本原則： v生命支持措施(維持血容量、血壓、呼吸 等生命基本參數(shù)正常)，個體化治療 v病因治療 v促進促炎-抗炎平衡 v抗栓(阻斷微血栓形成) v替代治療。血小板、血漿

10、、冷沉淀、纖 維蛋白原 FB，XY Hospital ，CSU 出血部位及程度出血部位及程度 血栓部位及程度血栓部位及程度 病情緩急病情緩急 血流動力學狀態(tài)血流動力學狀態(tài) 年齡年齡 其他臨床情況其他臨床情況 切除子宮切除子宮 抗生素抗生素 控制休克控制休克 補充血容量補充血容量 維持血壓維持血壓 輔助通氣輔助通氣 激素？激素？ 抗腫瘤治療抗腫瘤治療 其他相應(yīng)治療其他相應(yīng)治療 血小板血小板 洗滌紅細胞洗滌紅細胞 抗凝血酶制劑抗凝血酶制劑 新鮮冰凍血漿新鮮冰凍血漿 凝血酶原制劑凝血酶原制劑 冷沉淀冷沉淀 皮下肝素皮下肝素 低分子量肝素低分子量肝素 抗凝血酶制劑抗凝血酶制劑 抗血小板制劑抗血小板制劑

11、 靜脈肝素？靜脈肝素？ 水蛭素？水蛭素？ -氨基己酸氨基己酸 氨甲環(huán)酸氨甲環(huán)酸 病病 因因 輸輸 血血 終終 止止 凝凝 血血 個個 體體 化化 抑抑 制制 纖纖 溶溶 FB，XY Hospital ，CSU v由于TFPI有以下特點，有理由用于DIC的 治療： TFPI可以與FX形成復合物，而后又與TF/FVII 形成復合物抑制凝血過程，TF在DIC的凝血中 的關(guān)鍵作用； TFPI是生理性TF抑制劑； 受到損傷后血管內(nèi)皮細胞生成并釋放TFPI； FB，XY Hospital ，CSU vTFPI用于治療DIC的動物及及臨床實驗結(jié)果： 可減輕內(nèi)毒素引起的凝血反應(yīng)呈劑量依賴。 可抑制內(nèi)毒素和腦凝

12、血激酶引起的消耗性凝血 因子缺乏。 給狒狒可以抑制大腸桿菌菌血癥時的凝血活性， 降低死亡率。 兔腹膜炎模型試驗表明TFPI可以改善DIC癥狀、 降低多器官功能衰竭及死亡率。 已有臨床II期試驗在進行。 FB，XY Hospital ，CSU vAT III ：可能在內(nèi)皮細胞水平防止損傷及進一步 的高凝狀態(tài)，近來的研究表明它可能具有抗炎作用。 Inthorn等發(fā)現(xiàn)重度敗血癥患者應(yīng)用AT III可明顯改善 DIC癥狀、改善肝、腎及肺功能。 Baudo等發(fā)現(xiàn)AT III可降低敗血癥休克患者的死亡率。 Eisele等發(fā)現(xiàn)使用5天AT III可降低第30天的死亡率。 v但這些臨床試驗都沒有統(tǒng)計學差異，而

13、且一項較大 規(guī)模的臨床研究沒有發(fā)現(xiàn)大劑量的AT III可以改善 重度敗血癥患者的死亡率。因而AT III用于DIC治 療的療效有待進一步研究。 FB，XY Hospital ，CSU v合成的FX抑制劑JTV-803可以使AT III保持 一定濃度，減少臟器為血栓形成，降低 DIC死亡率。 FB，XY Hospital ，CSU v蛋白C用于DIC的治療 一些試驗研究及小樣本臨床研究表明用血漿蛋白C可 以降低DIC相關(guān)的死亡率。 血漿PC可以使出凝血指標基本恢復正常，使明顯升高 的PAI-1很快降低。 重組APC由于同時具有抗凝活性又有抗炎活性，可能 會在DIC的治療中起重要作用。 一項對膿毒血癥DIC的臨床研究顯示重組APC可以降低 死亡率（24.7 vs 30.8），同時使嚴重出血增加 （3.5 vs 2.0）。 FB，XY Hospital ，CSU v炎癥因子參與了DIC的發(fā)生，有一些研究 通過干預炎癥因子網(wǎng)絡(luò)（TNF、IL-1）來 治療DIC。結(jié)果有所不同。有II、III期臨床 試驗表明IL-1抑制劑可以改善某些病人的 預后，但是另外的一項III期臨床試驗未發(fā) 現(xiàn)差別。用TNF抑制劑