環(huán)狀混合痔病程

1、007-4-3 10 ：00 首次病程記錄患者，楊東紅，男， 42歲。大便帶血半年余?；颊甙肽昵盁o(wú)明顯誘因出現(xiàn)大便帶血，為便后滴少量鮮紅色血，約10ml左右, 大便規(guī)律，日一次，較前稍稀，時(shí)有肛門下墜感及小腹墜脹，無(wú)發(fā)熱，盜汗，無(wú) 惡心，嘔吐，無(wú)腹痛，腹瀉，無(wú)明顯里急后重及排便不盡感，曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行抗 炎治療（具體不詳），無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，今為求進(jìn)一步診療，遂來(lái)我院，門診檢查后 以環(huán)狀混合痔 收入我科。起病以來(lái)，精神，飲食，睡眠尚可，小便正常，大便如上述。體力體重?zé)o明 顯改變。既往無(wú)特殊病史，對(duì)青霉素過(guò)敏。體 格 檢 查T36.1 C P:76次/ 分R : 20次/ 分 BP : 100/60mm

2、Hg神志清楚，營(yíng)養(yǎng)中等，發(fā)育正常，表情自如，步入病房，查體合作全身皮膚 粘膜及 鞏膜未見黃染，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，頭顱五官可，頸軟，氣管居中，甲 狀腺未及腫大，雙肺聽診呼吸音清晰，未聞及干濕性羅音，心音有力，律齊，各 瓣膜聽診區(qū)未問及病理性雜音。腹部平軟，肝脾肋下未及，全腹無(wú)明顯壓痛、反 跳痛.移動(dòng)性濁音（ - ）腸鳴音可 .雙下肢無(wú)水腫，四肢活動(dòng)可，脊柱正常生理彎 曲。生理反射存在，病理反射未引出。肛檢：膝胸位 3、6、9點(diǎn)脫出大小不等腫 塊，質(zhì)軟，位于齒線上下，最大約1.5 x 1.5cm，位于6點(diǎn)位置。直腸指診未觸及 新生物，指套血染。輔檢： 2007.4.3 門診心電圖示：正常。初步診斷

3、：環(huán)狀混合痔診斷分析： 42歲中年男性患者，大便帶血半年余。為便后滴少量鮮紅色血。 肛檢：膝胸位 3、6、9點(diǎn)脫出大小不等腫塊，質(zhì)軟 ，位于齒線上下，最大約 1.5 x 1.5c m，位于6點(diǎn)位置。直腸指診未觸及新生物，指套血染。診斷明確。診療計(jì)劃： 1. 完善相關(guān)檢查：血常規(guī)，血生化，凝血功能，胸透等。2.暫行抗炎、止血 對(duì)癥治療。3.擇期手術(shù)。醫(yī)師簽名：2007-4-4 9 ：00 代全武主任醫(yī)師查房記錄 一，病史特點(diǎn)：1. 患者，楊東紅，男， 42歲。2. 大便帶血半年余。3. 既往無(wú)特殊病史，對(duì)青霉素過(guò)敏。4. 體格檢查：神志清楚，營(yíng)養(yǎng)中等，發(fā)育正常，表情自如，步入病房，查體 合作全身

4、皮膚粘膜及 鞏膜未見黃染，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，頭顱五官可，頸軟， 氣管居中，甲狀腺未及腫大，雙肺聽診呼吸音清晰，未聞及干濕性羅音，心音有 力，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未問及病理性雜音。腹部平軟，肝脾肋下未及，全腹無(wú) 明顯壓痛、反跳痛 .移動(dòng)性濁音（ - ）腸鳴音可 .雙下肢無(wú)反射存在，病理反射未 引出。肛檢：膝胸位 3、6、9點(diǎn)脫出大小不等腫塊，質(zhì)軟 ，位于齒線上下，最大 約1.5 X1水腫，四肢活動(dòng)可，脊柱正常生理彎曲。生理.5cm,位于6點(diǎn)位置。直 腸指診未觸及新生物，指套血染。5. 檢查資料：血常規(guī)示 WBC 5.1L,NE 56.0%,HGB 139g/L,RBC 4.17T/L ， PLT2

5、15G/L，肝腎功能、血功能；胸片、未見明顯異常。 二，診斷分析及鑒別診斷：環(huán)狀混合痔 :42歲中年男性患者， 大便帶血半年余。 為便后滴少量鮮紅色血。 肛檢：膝胸位 3、 6、 9點(diǎn)脫出大小不等腫塊，質(zhì)軟 ，位于齒線上下，最大約 1.5 x 1.5c m,位于6點(diǎn)位置。直腸指診未觸及新生物，指套血染。診斷明確，無(wú)需鑒 別。三，診療計(jì)劃：1. 積極行腸道準(zhǔn)備。2. 擇期行吻合器環(huán)狀混合痔切除術(shù)（改良式 PPH）。四，預(yù)后：良性疾病手術(shù)治療預(yù)后可。醫(yī)師簽名：2007-4-5 9 ：00黃東主治查房記錄今日查房，患者未訴不適。一般情況可，命體征穩(wěn)定，神志清楚，精神可，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕羅音

6、。心率 80次/分，律齊，未聞及病理性雜音。腹平軟，無(wú)壓痛，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，未見曲張靜脈，肝脾肋下未觸及，無(wú)移動(dòng)性濁音，雙腎區(qū)無(wú)明顯壓痛及叩擊痛。雙下肢無(wú)水腫。肛檢：膝胸位3、 6、 9點(diǎn)脫出大小不等腫塊，質(zhì)軟，位于齒線上下，最大約1.5 x 1.5cm，位于6點(diǎn)位置。 直腸指診未觸及新生物，指套血染。環(huán)狀混合痔診斷明確，積極行腸道準(zhǔn)備，擇 期行吻合器環(huán)狀混合痔切除術(shù)（改良式 PPH）。入院后多次測(cè)血壓偏高，給予心 痛定片口服降壓治療。醫(yī)師簽名：2007-4-6 10 ： 00 今日查房，患者未訴不適。一般情況可，命體征穩(wěn)定，體格檢查同前?；颊?目前環(huán)狀混合痔診斷明確，有手術(shù)適應(yīng)癥，無(wú)手術(shù)

7、禁忌癥，充分告知病情，已簽 手術(shù)同意書， 擬于明日上午局麻下行吻合器環(huán)狀混合痔切除術(shù)， 現(xiàn)積極行腸道準(zhǔn) 備。醫(yī)師簽名：007 4 7 11 ：00am 術(shù)后首次病程記錄 患者，楊東紅，男， 42歲。術(shù)前診斷：環(huán)狀混合痔 術(shù)中診斷：環(huán)狀混合痔 手術(shù)名稱：吻合器環(huán)狀混合痔切除術(shù)。麻醉方法：肛周浸潤(rùn)麻醉 手術(shù)經(jīng)過(guò)：患者取右側(cè)屈膝屈髖臥位，常規(guī)消毒，鋪手術(shù)無(wú)菌。術(shù)中所見：膝胸位3、6 9點(diǎn)脫出大小不等腫塊，質(zhì)軟 ，位于齒線上下，最大約1.5 x 1.5cm, 位于6點(diǎn)位置。用2%利多卡因三支、布比卡因一支、美蘭一支、20m生理鹽水配 制后在肛周行局部浸潤(rùn)麻醉。擴(kuò)肛至四指。牽開外痔，在齒狀線上約1.5-

8、2cm處直腸拈膜行荷包縫合一周,置入吻合器針座,收緊荷包,連接吻合器主機(jī),旋緊 至指定位置，擊發(fā)，取出吻合器，檢查吻合口無(wú)活動(dòng)性出血，清點(diǎn)器械及敷料無(wú) 誤后用凡士林紗布填塞肛管，敷料加壓包扎后術(shù)畢。術(shù)后處理：抗炎、止血對(duì)癥治療。 注意事項(xiàng)：觀察傷口滲血情況。醫(yī)師簽名:2007-4-8 9 ：00 代全武主任醫(yī)師查房記錄術(shù)后第一天， 患者訴肛門疼痛， 無(wú)其他特殊不適。 一般情況可， 命體征穩(wěn)定， 神志清楚，精神可，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕羅音。心率80次/ 分，律齊，未聞及病理性雜音。腹平軟，無(wú)壓痛，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，未見曲張靜脈，肝 脾肋下未觸及，無(wú)移動(dòng)性濁音，雙腎區(qū)無(wú)明顯壓痛及叩擊痛。雙

9、下肢無(wú)水腫。未 見便血，治療同前。醫(yī)師簽名：2007-4-9 9 ：00 黃東主治查房記錄 術(shù)后第二天，患者訴肛門疼痛緩解，未見便血。一般情況可，命體征穩(wěn)定， 神志清楚，精神可，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕羅音。心率80次/ 分，律齊，未聞及病理性雜音。腹平軟，無(wú)壓痛，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，未見曲張靜脈，肝 脾肋下未觸及，無(wú)移動(dòng)性濁音，雙腎區(qū)無(wú)明顯壓痛及叩擊痛。雙下肢無(wú)水腫。繼 續(xù)行抗炎、止血對(duì)癥治療，注意傷口滲血情況。醫(yī)師簽名：2007-4-10 9 ： 00 術(shù)后第三天，患者訴肛門疼痛緩解，未見便血。一般情況可，命體征穩(wěn)定， 神志清楚，精神可，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕羅音。心率80次/ 分，

10、律齊，未聞及病理性雜音。腹平軟，無(wú)壓痛，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，未見曲張靜脈，肝 脾肋下未觸及，無(wú)移動(dòng)性濁音，雙腎區(qū)無(wú)明顯壓痛及叩擊痛。雙下肢無(wú)水腫。繼 續(xù)行抗炎、止血對(duì)癥治療，注意傷口滲血情況。醫(yī)師簽名：2007-4-13 9 ： 00 患者一般情況可，訴肛門疼痛緩解，未見便血。命體征穩(wěn)定，神志清楚，精 神可，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕羅音。心率 80次/ 分，律齊，未聞及病理性 雜音。腹平軟， 無(wú)壓痛， 未見胃腸型及蠕動(dòng)波， 未見曲張靜脈， 肝脾肋下未觸及， 無(wú)移動(dòng)性濁音，雙腎區(qū)無(wú)明顯壓痛及叩擊痛。雙下肢無(wú)水腫。繼續(xù)行抗炎、止血 對(duì)癥治療，注意傷口滲血情況。醫(yī)師簽名：2007-4-16 9:00患者精神 . 食納可，大小便正常。未