壓瘡護(hù)理相關(guān)新進(jìn)展

1、中國(guó)壓瘡護(hù)理指南中國(guó)壓瘡護(hù)理指南 1.1.掌握掌握2007NPUAP2007NPUAP壓瘡的新定義；壓瘡的新定義； 2.2.熟悉熟悉2007NPUAP2007NPUAP壓瘡的新分期；壓瘡的新分期； 3 3 壓瘡發(fā)生的原因壓瘡發(fā)生的原因 4.4.了解壓瘡的影響因素、了解壓瘡的影響因素、Braden ScaleBraden Scale評(píng)分表評(píng)分表 5.5.熟悉壓瘡的評(píng)估熟悉壓瘡的評(píng)估 6 6 預(yù)防壓瘡的誤處預(yù)防壓瘡的誤處 7.7.了解濕性愈合理論了解濕性愈合理論 8. 8.壓瘡傷口的護(hù)理壓瘡傷口的護(hù)理 壓瘡護(hù)理相關(guān)新進(jìn)展 壓瘡概況壓瘡概況 有文獻(xiàn)報(bào)道有文獻(xiàn)報(bào)道, ,一般醫(yī)院壓瘡的發(fā)生率為一般醫(yī)院壓

2、瘡的發(fā)生率為 2.5%2.5%8.8%,8.8%,高達(dá)高達(dá)11.6%11.6%。脊髓損傷患者的。脊髓損傷患者的 發(fā)生率在發(fā)生率在25%25%85% ,85% ,且且8%8%與死亡有關(guān)。與死亡有關(guān)。 老年住院患者老年住院患者, ,發(fā)生率為發(fā)生率為10%10%25%25%。 一直是基礎(chǔ)護(hù)理工作中的重中之重，也是一直是基礎(chǔ)護(hù)理工作中的重中之重，也是 評(píng)價(jià)護(hù)理工作質(zhì)量的重要指標(biāo)，也是護(hù)理評(píng)價(jià)護(hù)理工作質(zhì)量的重要指標(biāo)，也是護(hù)理 學(xué)領(lǐng)域中的難題。學(xué)領(lǐng)域中的難題。 壓瘡護(hù)理相關(guān)新進(jìn)展 名稱的演變名稱的演變 19501950年年“褥瘡褥瘡“ （bedsoresbedsores） “壓瘡壓瘡”或或“壓力性潰瘍壓力

3、性潰瘍” Pressure ulcerPressure ulcer 9.3kpa9.3kpa壓力下持續(xù)受壓壓力下持續(xù)受壓2h2h以上以上 組織永久性損傷組織永久性損傷 壓瘡護(hù)理相關(guān)新進(jìn)展 2007NPUAP壓瘡的新定義壓瘡的新定義 National Pressure ulcer Advisory Panel 由于身體局部組織長(zhǎng)期受壓，血液循環(huán)障由于身體局部組織長(zhǎng)期受壓，血液循環(huán)障 礙，組織營(yíng)養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功礙，組織營(yíng)養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功 能，而引起的組織破壞和壞死能，而引起的組織破壞和壞死 。 2007NPUAP壓瘡的新定義：壓瘡的新定義： 指皮膚或皮下組織由于壓力，或復(fù)合有剪

4、切指皮膚或皮下組織由于壓力，或復(fù)合有剪切 力或力或/ /和摩擦力作用而發(fā)生在骨隆突處的局和摩擦力作用而發(fā)生在骨隆突處的局 限性損傷。限性損傷。 壓瘡護(hù)理相關(guān)新進(jìn)展 壓瘡的特征壓瘡的特征 發(fā)生在骨隆突部位發(fā)生在骨隆突部位 由于受壓引起由于受壓引起 深淺不一深淺不一 通常存在壞死組織通常存在壞死組織 邊緣硬而干燥邊緣硬而干燥 輪廓常呈圓形或火山口狀輪廓常呈圓形或火山口狀 疼痛不明顯疼痛不明顯 分布于潰瘍床的肉芽組織常呈灰白分布于潰瘍床的肉芽組織常呈灰白 色色 繼發(fā)感染時(shí)有惡臭或膿性分泌物流繼發(fā)感染時(shí)有惡臭或膿性分泌物流 出，穿入深部組織，使肌腱、骨膜出，穿入深部組織，使肌腱、骨膜 發(fā)炎、變厚、硬化

5、，并破壞其骨質(zhì)發(fā)炎、變厚、硬化，并破壞其骨質(zhì) 及關(guān)節(jié)。及關(guān)節(jié)。 病人往往伴有營(yíng)養(yǎng)不良病人往往伴有營(yíng)養(yǎng)不良 可發(fā)生于任何的壓力源可發(fā)生于任何的壓力源 可以在數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)生可以在數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)生 壓瘡護(hù)理相關(guān)新進(jìn)展 壓瘡的分期壓瘡的分期 NPUAP1998壓瘡分期壓瘡分期 NPUAP2007壓瘡分期壓瘡分期 根據(jù)傷口的顏色（根據(jù)傷口的顏色（RYB）分）分 壓瘡護(hù)理相關(guān)新進(jìn)展 壓瘡的壓瘡的期期 壓瘡護(hù)理相關(guān)新進(jìn)展 NPUAP1998壓瘡分期壓瘡分期 （分四期）（分四期） 期：期： 皮膚完整且出現(xiàn)發(fā)紅區(qū)，在受壓發(fā)紅區(qū)以手指下壓，顏色不會(huì)變白。皮膚完整且出現(xiàn)發(fā)紅區(qū)，在受壓發(fā)紅區(qū)以手指下壓，顏色不會(huì)變白。 期：

6、皮膚損傷在表皮或真皮，潰瘍呈淺表性。期：皮膚損傷在表皮或真皮，潰瘍呈淺表性。 臨床上可見(jiàn)表皮擦傷、水泡、淺的火山口狀傷口。臨床上可見(jiàn)表皮擦傷、水泡、淺的火山口狀傷口。 期：傷口侵入皮下組織，但尚未侵犯筋膜。期：傷口侵入皮下組織，但尚未侵犯筋膜。 臨床上可見(jiàn)深的火山口狀傷口，且已侵蝕周圍鄰近組織。臨床上可見(jiàn)深的火山口狀傷口，且已侵蝕周圍鄰近組織。 期：組織完全被破壞或壞死至肌肉層、骨骼及支持性結(jié)構(gòu)（如肌腱、關(guān)節(jié)囊等）期：組織完全被破壞或壞死至肌肉層、骨骼及支持性結(jié)構(gòu)（如肌腱、關(guān)節(jié)囊等） 壓瘡護(hù)理相關(guān)新進(jìn)展 NPUAP2007壓瘡分期壓瘡分期 可疑的深部組織損傷可疑的深部組織損傷（Subspect

7、ed Deep Tissue Injury） 期期（Stage ） 期期（Stage ） 期期（Stage ） 期期（Stage ） 不明確分期不明確分期 Unstageable 壓瘡護(hù)理相關(guān)新進(jìn)展 可疑的深部組織損傷可疑的深部組織損傷 （Suspected deep tissue injury) 皮下軟組織受到壓力或剪切力的損害，局部皮膚完整皮下軟組織受到壓力或剪切力的損害，局部皮膚完整 但可出現(xiàn)顏色改變?nèi)缱仙蚝旨t色，或?qū)е鲁溲乃沙霈F(xiàn)顏色改變?nèi)缱仙蚝旨t色，或?qū)е鲁溲乃?皰。皰。 與周圍組織比較，這些受損區(qū)域的軟組織可能有疼痛、與周圍組織比較，這些受損區(qū)域的軟組織可能有疼痛、 硬塊

8、、有粘糊狀的滲出、潮濕、發(fā)熱或冰冷。硬塊、有粘糊狀的滲出、潮濕、發(fā)熱或冰冷。 進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說(shuō)明）進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說(shuō)明） 在膚色較深的個(gè)體中，深部組織損傷可能難以檢測(cè)。在膚色較深的個(gè)體中，深部組織損傷可能難以檢測(cè)。 厚壁水皰覆蓋的黑色傷口床進(jìn)展可能更快。厚壁水皰覆蓋的黑色傷口床進(jìn)展可能更快。 足跟部是常見(jiàn)的部位。足跟部是常見(jiàn)的部位。 這樣的傷口惡化很快，即使給予積極的處理，病變可這樣的傷口惡化很快，即使給予積極的處理，病變可 迅速發(fā)展，致多層皮下組織暴露。迅速發(fā)展，致多層皮下組織暴露。 壓瘡護(hù)理相關(guān)新進(jìn)展 可疑的深部組織損傷可疑的深部組織損傷 患者照片患者照片 壓瘡護(hù)理相關(guān)新進(jìn)展 階段階段(

9、Stage ) 在骨隆突處的皮膚完整伴有壓之不褪色的在骨隆突處的皮膚完整伴有壓之不褪色的 局限性紅斑。局限性紅斑。 深色皮膚可能無(wú)明顯的蒼白改變，但其顏深色皮膚可能無(wú)明顯的蒼白改變，但其顏 色可能與周圍組織不同。色可能與周圍組織不同。 進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說(shuō)明）：進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說(shuō)明）： 受損部位與周圍相鄰組織比較，有疼痛、受損部位與周圍相鄰組織比較，有疼痛、 硬塊、表面變軟、發(fā)熱或者冰涼。硬塊、表面變軟、發(fā)熱或者冰涼。 此階段對(duì)于膚色較深的個(gè)體可能難以鑒別。此階段對(duì)于膚色較深的個(gè)體可能難以鑒別。 可表明可表明“處于危險(xiǎn)狀態(tài)處于危險(xiǎn)狀態(tài)”。 壓瘡護(hù)理相關(guān)新進(jìn)展 期壓瘡剖面圖和模型期壓瘡剖面圖和模型

10、 壓瘡護(hù)理相關(guān)新進(jìn)展 階段階段(Stage) 真皮部分缺失真皮部分缺失 表現(xiàn)為一個(gè)淺的開放性潰瘍表現(xiàn)為一個(gè)淺的開放性潰瘍 伴有粉紅色的傷口床（創(chuàng)面）伴有粉紅色的傷口床（創(chuàng)面） 無(wú)腐肉無(wú)腐肉 也可能表現(xiàn)為一個(gè)完整的或破裂的血清性水皰也可能表現(xiàn)為一個(gè)完整的或破裂的血清性水皰 進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說(shuō)明）：進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說(shuō)明）： 表現(xiàn)為發(fā)亮的或干燥的表淺潰瘍表現(xiàn)為發(fā)亮的或干燥的表淺潰瘍 無(wú)腐肉或瘀傷（無(wú)腐肉或瘀傷（bruising)bruising) 此階段不能描述為皮膚撕裂傷、膠帶損傷、會(huì)陰皮炎、此階段不能描述為皮膚撕裂傷、膠帶損傷、會(huì)陰皮炎、 浸漬或者表皮剝脫浸漬或者表皮剝脫 瘀傷表明有可疑的深部組

11、織損傷瘀傷表明有可疑的深部組織損傷 壓瘡護(hù)理相關(guān)新進(jìn)展 期壓瘡組織剖面圖和患者照片期壓瘡組織剖面圖和患者照片 壓瘡護(hù)理相關(guān)新進(jìn)展 階段階段(Stage) 全層皮膚組織缺失全層皮膚組織缺失 可見(jiàn)皮下脂肪暴露，但骨頭、肌腱、肌肉未外露可見(jiàn)皮下脂肪暴露，但骨頭、肌腱、肌肉未外露 有腐肉存在有腐肉存在 但組織缺失的深度不明確但組織缺失的深度不明確 可能包含有潛行和隧道可能包含有潛行和隧道 進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說(shuō)明）：進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說(shuō)明）： 此階段壓瘡的深度因解剖位置不同而不同此階段壓瘡的深度因解剖位置不同而不同 鼻梁、耳朵、枕骨處、踝部因無(wú)皮下組織，因此第三階鼻梁、耳朵、枕骨處、踝部因無(wú)皮下組織，因此第

12、三階 段壓瘡可能是表淺潰瘍段壓瘡可能是表淺潰瘍 相對(duì)而言，脂肪較多的部位此階段壓瘡可能形成非常深相對(duì)而言，脂肪較多的部位此階段壓瘡可能形成非常深 的潰瘍的潰瘍 骨頭或肌腱不可觸及或無(wú)外露骨頭或肌腱不可觸及或無(wú)外露 壓瘡護(hù)理相關(guān)新進(jìn)展 期壓瘡的組織剖面圖和患者照片期壓瘡的組織剖面圖和患者照片 壓瘡護(hù)理相關(guān)新進(jìn)展 階段階段(Stage) 全層組織缺失全層組織缺失 伴有骨、肌腱或肌肉外露伴有骨、肌腱或肌肉外露 傷口床的某些部位有腐肉或焦痂傷口床的某些部位有腐肉或焦痂 常常有潛行或隧道常常有潛行或隧道 進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說(shuō)明）：進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說(shuō)明）： 第四階段的壓瘡因解剖位置不同而各異第四階段的壓瘡因

13、解剖位置不同而各異 鼻梁、耳朵、枕骨處、踝部因無(wú)皮下組織，此階段鼻梁、耳朵、枕骨處、踝部因無(wú)皮下組織，此階段 壓瘡可能是表淺潰瘍壓瘡可能是表淺潰瘍 可能擴(kuò)展到肌肉和可能擴(kuò)展到肌肉和/ /或支持結(jié)構(gòu)（例如筋膜、肌腱或支持結(jié)構(gòu)（例如筋膜、肌腱 或關(guān)節(jié)囊）或關(guān)節(jié)囊） 有可能造成骨髓炎有可能造成骨髓炎 可以直接看見(jiàn)或觸及骨頭可以直接看見(jiàn)或觸及骨頭/ /肌腱肌腱 壓瘡護(hù)理相關(guān)新進(jìn)展 期壓瘡的組織剖面圖和患者照片期壓瘡的組織剖面圖和患者照片 壓瘡護(hù)理相關(guān)新進(jìn)展 不明確分期不明確分期(Unstageable) 全層組織缺失全層組織缺失 潰瘍底部有腐肉覆蓋（黃色、黃褐色、灰潰瘍底部有腐肉覆蓋（黃色、黃褐色、灰

14、 色、綠色或褐色），或者傷口床有焦痂附色、綠色或褐色），或者傷口床有焦痂附 著（碳色、褐色或黑色）著（碳色、褐色或黑色） 進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說(shuō)明）：進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說(shuō)明）： 只有去除足夠多的腐肉或焦痂，暴露出傷只有去除足夠多的腐肉或焦痂，暴露出傷 口床的底部，才能準(zhǔn)確評(píng)估壓瘡的真正深口床的底部，才能準(zhǔn)確評(píng)估壓瘡的真正深 度、確定分期度、確定分期 足跟處穩(wěn)定的焦痂（干的、黏附緊密的、足跟處穩(wěn)定的焦痂（干的、黏附緊密的、 完整但沒(méi)有發(fā)紅或者波動(dòng)感）可以作為人完整但沒(méi)有發(fā)紅或者波動(dòng)感）可以作為人 體自然的（生物學(xué)的）覆蓋而不被去除體自然的（生物學(xué)的）覆蓋而不被去除 壓瘡護(hù)理相關(guān)新進(jìn)展 不明確分期的患者

15、照片不明確分期的患者照片 壓瘡護(hù)理相關(guān)新進(jìn)展 根據(jù)傷口的顏色根據(jù)傷口的顏色 將壓瘡的愈合過(guò)程分為將壓瘡的愈合過(guò)程分為 R（Red）-紅色傷口紅色傷口 Y（Yellow）-黃色傷口黃色傷口 B（Black）-黑色傷口黑色傷口 壓瘡護(hù)理相關(guān)新進(jìn)展 壓瘡的評(píng)估壓瘡的評(píng)估 壓瘡的局部情況壓瘡的局部情況 壓瘡的影響因素壓瘡的影響因素 壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估量表（壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估量表（Risk Assessment Risk Assessment ScaleScale，RASRAS） 壓瘡護(hù)理相關(guān)新進(jìn)展 壓瘡的局部評(píng)估壓瘡的局部評(píng)估 1.壓瘡的大小、潛行壓瘡的大小、潛行 2.分期分期 3.形狀形狀 4.部位部位

16、 5.滲出液的量滲出液的量 6. 感染？感染？ 7.疼痛？疼痛？ 壓瘡護(hù)理相關(guān)新進(jìn)展 記錄記錄 壓瘡的部位，大小，分度，組壓瘡的部位，大小，分度，組 織形態(tài)，氣味，滲出液量，潛織形態(tài)，氣味，滲出液量，潛 行隧道，有無(wú)存在感染。周圍行隧道，有無(wú)存在感染。周圍 皮膚情況，病人一般情況及基皮膚情況，病人一般情況及基 礎(chǔ)疾病都需要做記錄礎(chǔ)疾病都需要做記錄 Bergstrom et Bergstrom et al 1994; JBI 1997al 1994; JBI 1997 壓瘡護(hù)理相關(guān)新進(jìn)展 壓瘡的影響因素壓瘡的影響因素 內(nèi)在因素 外在因素 誘發(fā)因素 營(yíng)養(yǎng)不良、運(yùn)動(dòng)障礙、感覺(jué)障礙、急性病、年齡、 體

17、重、血管病變、脫水等 壓力、剪切力和摩擦力、潮濕等 坐、臥的姿勢(shì)，移動(dòng)病人的技術(shù)， 大小便失禁，個(gè)體的社會(huì)狀態(tài)和吸煙等 壓瘡護(hù)理相關(guān)新進(jìn)展 壓瘡的危險(xiǎn)因素壓瘡的危險(xiǎn)因素1.壓力壓力 Braden & Bergstrom (1987)Braden & Bergstrom (1987)認(rèn)為：壓瘡形成的關(guān)鍵是壓力認(rèn)為：壓瘡形成的關(guān)鍵是壓力 的強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間的強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間, ,皮膚及其支持結(jié)構(gòu)對(duì)壓力的耐受力。皮膚及其支持結(jié)構(gòu)對(duì)壓力的耐受力。 壓力經(jīng)皮膚由淺入深擴(kuò)散呈圓錐形分布，最大壓力在骨突出壓力經(jīng)皮膚由淺入深擴(kuò)散呈圓錐形分布，最大壓力在骨突出 的周圍。的周圍。 壓力與時(shí)間關(guān)系的研究顯示：低壓長(zhǎng)時(shí)間

18、的壓迫造成的組織壓力與時(shí)間關(guān)系的研究顯示：低壓長(zhǎng)時(shí)間的壓迫造成的組織 危害高壓短時(shí)間的壓迫。危害高壓短時(shí)間的壓迫。 皮膚毛細(xì)血管最大承受壓力為皮膚毛細(xì)血管最大承受壓力為16-33mmHg16-33mmHg（2.01-4.4KPa2.01-4.4KPa），）， 最長(zhǎng)承受時(shí)間為最長(zhǎng)承受時(shí)間為2h2h。 肌肉及脂肪組織比皮膚對(duì)壓力更敏感，最早出現(xiàn)變形壞死，肌肉及脂肪組織比皮膚對(duì)壓力更敏感，最早出現(xiàn)變形壞死， 萎縮的、疤痕化的、感染的組織增加對(duì)壓力的敏感性。萎縮的、疤痕化的、感染的組織增加對(duì)壓力的敏感性。 壓瘡護(hù)理相關(guān)新進(jìn)展 壓瘡的危險(xiǎn)因素壓瘡的危險(xiǎn)因素2.剪切力剪切力 引起壓瘡的第引起壓瘡的第2 2

19、位原因，是施加于相鄰物體的表面，引起相反方向的位原因，是施加于相鄰物體的表面，引起相反方向的 進(jìn)行性平滑移動(dòng)的力量。進(jìn)行性平滑移動(dòng)的力量。 當(dāng)身體同一部位受到不同方向的作用力時(shí)，就會(huì)產(chǎn)生，比壓力更易致當(dāng)身體同一部位受到不同方向的作用力時(shí)，就會(huì)產(chǎn)生，比壓力更易致 壓瘡。壓瘡。 作用于深層，引起組織的相對(duì)移位，能切斷較大區(qū)域的小血管供應(yīng)，作用于深層，引起組織的相對(duì)移位，能切斷較大區(qū)域的小血管供應(yīng)， 導(dǎo)致組織氧張力下降，因此它比垂直方向的壓力更具危害。導(dǎo)致組織氧張力下降，因此它比垂直方向的壓力更具危害。 與體位關(guān)系密切，發(fā)生在深部組織中。與體位關(guān)系密切，發(fā)生在深部組織中。 有實(shí)驗(yàn)證明，剪切力只要持續(xù)

20、存在有實(shí)驗(yàn)證明，剪切力只要持續(xù)存在30min30min，即可造成深部組織的不，即可造成深部組織的不 可逆損害?？赡鎿p害。 如果將受壓部位的血管比喻為水管的話如果將受壓部位的血管比喻為水管的話, ,壓力是將水管擠扁壓力是將水管擠扁, ,而剪切力而剪切力 是將水管折彎是將水管折彎, ,所以剪切力更易阻斷血流。所以剪切力更易阻斷血流。 壓瘡護(hù)理相關(guān)新進(jìn)展 壓瘡的危險(xiǎn)因素壓瘡的危險(xiǎn)因素3.摩擦力摩擦力 摩擦力作用于皮膚，易損害皮膚的角質(zhì)層，增加皮膚的敏摩擦力作用于皮膚，易損害皮膚的角質(zhì)層，增加皮膚的敏 感性。感性。 可使局部皮膚溫度增高，溫度升高可使局部皮膚溫度增高，溫度升高11，能加快組織代謝，能加

21、快組織代謝 并增加氧的需要量并增加氧的需要量10%10%。 摩擦力大小可被皮膚的潮濕程度所改變，少量出汗的摩擦摩擦力大小可被皮膚的潮濕程度所改變，少量出汗的摩擦 力干燥皮膚，大量出汗則可降低摩擦力。力干燥皮膚，大量出汗則可降低摩擦力。 床鋪皺褶不平、有渣屑、皮膚潮濕或搬動(dòng)時(shí)拖、拽、扯、床鋪皺褶不平、有渣屑、皮膚潮濕或搬動(dòng)時(shí)拖、拽、扯、 拉病人均產(chǎn)生較大摩擦力。拉病人均產(chǎn)生較大摩擦力。 壓瘡護(hù)理相關(guān)新進(jìn)展 壓瘡的三力作用壓瘡的三力作用 垂直 壓力 剪切力 摩擦力 垂直 壓力 剪切力 摩擦力 造成皮膚缺血性損 害 損傷深層的皮 膚 損傷表皮 壓瘡護(hù)理相關(guān)新進(jìn)展 壓瘡的危險(xiǎn)因素壓瘡的危險(xiǎn)因素4.潮濕

22、潮濕 ReulerReuler等報(bào)道濕潤(rùn)皮膚使組織產(chǎn)生壓瘡的可能性等報(bào)道濕潤(rùn)皮膚使組織產(chǎn)生壓瘡的可能性 比干燥皮膚高比干燥皮膚高5 5倍。倍。 潮濕潮濕皮膚的酸堿度改變皮膚的酸堿度改變皮膚角質(zhì)層的屏障功皮膚角質(zhì)層的屏障功 能能表皮損傷，細(xì)菌增殖表皮損傷，細(xì)菌增殖 常見(jiàn)因素：大小便失禁、大汗或多汗、傷口大量常見(jiàn)因素：大小便失禁、大汗或多汗、傷口大量 滲液等。滲液等。 正常皮膚偏酸性，正常皮膚偏酸性，PH4.0-5.5PH4.0-5.5，尿和糞均為堿性。，尿和糞均為堿性。 壓瘡護(hù)理相關(guān)新進(jìn)展 壓瘡的危險(xiǎn)因素評(píng)估壓瘡的危險(xiǎn)因素評(píng)估 如果事先做一個(gè)如果事先做一個(gè)PUPU發(fā)生危險(xiǎn)因素評(píng)估，凡認(rèn)為存發(fā)生危

23、險(xiǎn)因素評(píng)估，凡認(rèn)為存 在危險(xiǎn)因素而不采取措施的病人在危險(xiǎn)因素而不采取措施的病人100%100%會(huì)發(fā)生會(huì)發(fā)生PUPU； 采取措施的只有采取措施的只有38.2%38.2%會(huì)發(fā)生會(huì)發(fā)生PUPU。 HibbsHibbs：已發(fā)生的：已發(fā)生的PUPU中中95%95%是可以預(yù)防的，而是可以預(yù)防的，而5%5%則則 屬于不可避免的。屬于不可避免的。 研究表明，應(yīng)用壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估量表（研究表明，應(yīng)用壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估量表（RASRAS） RASRAS是簡(jiǎn)便的最具預(yù)測(cè)能力的方法。是簡(jiǎn)便的最具預(yù)測(cè)能力的方法。 壓瘡護(hù)理相關(guān)新進(jìn)展 壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估量表（壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估量表（RAS）的應(yīng)用）的應(yīng)用 Braden Sca

24、le評(píng)分表評(píng)分表 Norton Scale評(píng)分表評(píng)分表 Waterlow Scale評(píng)分表評(píng)分表 壓瘡護(hù)理相關(guān)新進(jìn)展 Norton Scale評(píng)分表（評(píng)分表（1962年）年） 項(xiàng)目4分3分2分1分 身體狀況良好尚好虛弱非常差 精神狀況靈活的冷漠的混亂的麻木的 活動(dòng)力自由活動(dòng)需協(xié)助以來(lái)輪椅臥床不起 移動(dòng)力完全自主有些限制非常限制難以移動(dòng) 失禁無(wú)偶爾經(jīng)常（尿）雙重失禁 分?jǐn)?shù)：5-20分，中度危險(xiǎn)：12-14分；高度危險(xiǎn)：12分以下 壓瘡護(hù)理相關(guān)新進(jìn)展 Waterlow Scale評(píng)分表（評(píng)分表（1988年）年） 類別類別內(nèi)容內(nèi)容分?jǐn)?shù)分?jǐn)?shù)類別類別內(nèi)容內(nèi)容分?jǐn)?shù)分?jǐn)?shù) 惡液質(zhì)8 中等0心衰5 體型、體重體

25、型、體重超過(guò)中等1組織營(yíng)養(yǎng)不良組織營(yíng)養(yǎng)不良外周血管病5 與身高與身高肥胖2貧血2 低于中等3抽煙1 健康0男1 組織蒼白1女2 皮膚類型皮膚類型干燥1性別和年齡性別和年齡14-491 和可見(jiàn)面積和可見(jiàn)面積水腫150-642 潮濕165-743 顏色差275-804 裂開/紅斑3815 完全0中等0 煩躁不安1差1 冷漠的2鼻飼2 運(yùn)動(dòng)性運(yùn)動(dòng)性限制的3食欲食欲流質(zhì)2 遲鈍4禁食3 固定5厭食3 完全控制0 控便能力控便能力偶失禁1大手術(shù)大手術(shù)/創(chuàng)傷創(chuàng)傷腰以下/脊椎5 尿/大便失禁2手術(shù)時(shí)間2h5 大小便失禁3 營(yíng)養(yǎng)缺乏營(yíng)養(yǎng)缺乏糖尿病/截癱4-6藥物治療藥物治療 類固醇細(xì)胞毒性藥 大劑量消炎藥 4

26、 評(píng)價(jià)值 危險(xiǎn)：10分 高度危險(xiǎn)：15分 非常危險(xiǎn)：20分 壓瘡護(hù)理相關(guān)新進(jìn)展 什么是什么是 Braden Scale？ 壓瘡護(hù)理相關(guān)新進(jìn)展 Braden評(píng)分表（評(píng)分表（1988年）年） 評(píng)評(píng) 分分 因因 素素 1 1 分分2 2 分分3 3 分分4 4 分分評(píng)評(píng)分分 1 1. .知知覺(jué)覺(jué)感感受受完完全全受受限限非非常常受受限限輕輕微微受受限限無(wú)無(wú)受受限限 對(duì)于壓力相關(guān)的 不適做有意義反 應(yīng)的能力 1） 當(dāng)接受到疼痛刺激時(shí)，個(gè)案無(wú)法做 出呻吟、退縮或抓握的反應(yīng)（也可 能是由于使用鎮(zhèn)定藥物或意識(shí)改 變） 2） 絕大部分體表無(wú)法知覺(jué)到疼痛刺激 1） 當(dāng)接受到疼痛刺激時(shí)，只能以 呻吟或躁動(dòng)不安表示

27、2） 全身有 1/2 以上的體表無(wú)法知 覺(jué)到不適或疼痛刺激 1） 對(duì)言語(yǔ)指令有反應(yīng)，但總是無(wú)法 在感受到不適時(shí)，表達(dá)其不適或 須由他人協(xié)助翻身 2） 一至兩個(gè)肢體無(wú)法知覺(jué)到不適或 疼痛刺激 對(duì)言語(yǔ)指令有反應(yīng)，對(duì)不 適與疼痛刺激的知覺(jué)能力 正常 2 2. .潮潮濕濕持持續(xù)續(xù)潮潮濕濕潮潮濕濕有有時(shí)時(shí)潮潮濕濕很很少少潮潮濕濕 皮膚暴露在潮濕 環(huán)境中的程度 皮膚幾乎一直處于潮濕狀態(tài)，每次移動(dòng)個(gè) 案時(shí)，個(gè)案的皮膚都是潮濕的 皮膚時(shí)常是潮濕的，每班至少更換床 單一次 大約每天須更換床單兩次皮膚通常是干燥的，依照 常規(guī)更換床單即可 3 3. .活活動(dòng)動(dòng)度度限限制制臥臥床床可可以以坐坐椅椅子子偶偶爾爾行行走走

28、時(shí)時(shí)常常行行走走 身體活動(dòng)的程度活動(dòng)范圍限制在床上無(wú)行走能力或行走能力嚴(yán)重受限，無(wú) 法承受自己的體重，或須協(xié)助才能坐 進(jìn)椅子或輪椅 每個(gè)班的大多數(shù)時(shí)間是在床上或椅 上，但在白天偶爾可在協(xié)助下，或不 需要協(xié)助自行走動(dòng) 每天至少走出病室兩次， 醒著時(shí)至少每?jī)尚r(shí)會(huì)在 房?jī)?nèi)走動(dòng) 4 4. .可可動(dòng)動(dòng)性性完完全全無(wú)無(wú)法法移移動(dòng)動(dòng)非非常常受受限限輕輕微微受受限限未未受受限限 改變及控制體位 的能力 無(wú)法憑自己的能力，對(duì)身體或肢體位置做 調(diào)整，即使是輕微的調(diào)整 偶爾能輕微的調(diào)整身體或肢體位置， 無(wú)法憑自己的能力做經(jīng)?；虼蠓鹊?調(diào)整 時(shí)常能憑自己的能力小幅度的自由調(diào) 整身體或肢體位置 能憑自己的能力時(shí)常改

29、變 體位及做大幅度的體位調(diào) 整 5 5. .營(yíng)營(yíng)養(yǎng)養(yǎng)非非常常差差可可能能不不足足夠夠足足夠夠非非常常好好 通常的進(jìn)食型態(tài)1） 從未吃完送來(lái)的正餐，很少吃超過(guò) 送來(lái)食物的 1/3，水份攝取差，并 未食用液態(tài)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充品，如太空飲 食，每天吃兩份或以下蛋白質(zhì)（肉、 豆、奶制品等） 2） 不論個(gè)案是否接受靜脈輸液補(bǔ)充， 持續(xù)以下任一情況五天以上：禁食 或進(jìn)食清流質(zhì)飲食。 1） 很少吃完送來(lái)的正餐，一般而 言，只能吃完送來(lái)食物的 1/2， 偶爾食用液態(tài)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充品，每 天吃三份蛋白質(zhì)（肉或豆、奶 制品） 2） 所攝取的液態(tài)食物或管灌未達(dá) 理想需要量，如每日管灌進(jìn)食 量少于1500 千卡 1） 能吃超過(guò)大部

30、分送來(lái)正餐的 1/2，偶爾不吃正餐，但若予營(yíng)養(yǎng) 補(bǔ)充品，通常會(huì)食用，每天吃四 份蛋白質(zhì)（肉、或豆、奶制品） 2） 接受的管灌或 TPN 療法，可能 符合個(gè)案大部分的需求，如每日 管灌進(jìn)食量大于于1500 千卡 每頓正餐都吃掉大半，從 不拒絕用餐，在兩餐間， 偶爾還吃點(diǎn)心，不需要營(yíng) 養(yǎng)補(bǔ)充品，通常食用四份 或以上的蛋白質(zhì)（肉或 豆、奶制品） 6 6. .摩摩擦擦力力和和剪剪力力有有問(wèn)問(wèn)題題潛潛在在的的問(wèn)問(wèn)題題無(wú)無(wú)明明顯顯的的問(wèn)問(wèn)題題 須中度到極大的協(xié)助，才能移動(dòng)身體，且 無(wú)法將身體完全抬起，在床單上不滑動(dòng)。 臥床或坐輪椅上，時(shí)常會(huì)向下滑，須極大 的協(xié)助以時(shí)常調(diào)整姿勢(shì)。痙攣或躁動(dòng)不 安，使個(gè)案皮表

31、幾乎持續(xù)受到摩擦 不能有效移動(dòng)，或只需些許協(xié)助，在 移動(dòng)過(guò)程中，皮膚可能在床單、椅子、 約束帶等設(shè)備上出現(xiàn)一些的滑動(dòng)。大 多數(shù)時(shí)候，能在床或椅子上維持相當(dāng) 好的姿勢(shì)，但偶爾會(huì)滑下來(lái) 能憑自己的能力在床上或椅上移動(dòng)。 在移動(dòng)時(shí)，可將自己完全抬起，總是 能在床上或椅上維持良好的姿勢(shì)。 壓瘡護(hù)理相關(guān)新進(jìn)展 Braden Scale評(píng)分簡(jiǎn)表評(píng)分簡(jiǎn)表 項(xiàng)目項(xiàng)目1分分2分分3分分4分分 感覺(jué)感覺(jué)完全受限非常受限輕度受限未受限 潮濕潮濕持續(xù)潮濕潮濕有時(shí)潮濕很少潮濕 活動(dòng)力活動(dòng)力限制臥床可以坐椅子偶爾行走經(jīng)常行走 移動(dòng)力移動(dòng)力完全無(wú)法行動(dòng)嚴(yán)重受限輕度受限未受限 營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)非常差可能不足足夠非常好 摩擦力和剪切摩

32、擦力和剪切 力力 有問(wèn)題有潛在問(wèn)題無(wú)明顯問(wèn)題 分?jǐn)?shù)6-23分，越低越危險(xiǎn)。輕度危險(xiǎn)：15-18分；中度危險(xiǎn)：13-14分； 高度危險(xiǎn)：10-12分；極度危險(xiǎn)：9分以下。 壓瘡護(hù)理相關(guān)新進(jìn)展 Braden Scale評(píng)分法評(píng)分法 美國(guó)臨床研究顯示，使用此法對(duì)高危病人采取措美國(guó)臨床研究顯示，使用此法對(duì)高危病人采取措 施后，壓瘡的發(fā)生率下降了施后，壓瘡的發(fā)生率下降了50%-60%。 國(guó)內(nèi)，謝小燕等人在內(nèi)外科、老人院、國(guó)內(nèi)，謝小燕等人在內(nèi)外科、老人院、ICU中對(duì)中對(duì) Braden Scale進(jìn)行了廣泛的信度與效度檢驗(yàn)，認(rèn)為進(jìn)行了廣泛的信度與效度檢驗(yàn)，認(rèn)為 其是信度和效度較好的壓瘡其是信度和效度較好的壓

33、瘡RAS。 將護(hù)理工作重點(diǎn)從事后處理轉(zhuǎn)移到事前預(yù)防將護(hù)理工作重點(diǎn)從事后處理轉(zhuǎn)移到事前預(yù)防 ,提高提高 了預(yù)防壓瘡的有效性了預(yù)防壓瘡的有效性 。 壓瘡護(hù)理相關(guān)新進(jìn)展 應(yīng)用應(yīng)用raden計(jì)分表預(yù)測(cè)及預(yù)防壓瘡的護(hù)理研究計(jì)分表預(yù)測(cè)及預(yù)防壓瘡的護(hù)理研究 中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志2003年第年第19卷第卷第11期總第期總第231期期 蔣琪霞蔣琪霞 raden計(jì)分結(jié)果顯示計(jì)分結(jié)果顯示,高、中危者必須給予有高、中危者必須給予有 效減壓的措施效減壓的措施,加強(qiáng)皮膚護(hù)理和營(yíng)養(yǎng)護(hù)理加強(qiáng)皮膚護(hù)理和營(yíng)養(yǎng)護(hù)理,有所有所 側(cè)重給予預(yù)防教育側(cè)重給予預(yù)防教育,才能降低發(fā)生率。才能降低發(fā)生率。 對(duì)低危者和無(wú)危者重點(diǎn)是加強(qiáng)

34、預(yù)防教育對(duì)低危者和無(wú)危者重點(diǎn)是加強(qiáng)預(yù)防教育,教會(huì)病教會(huì)病 人及其家屬自理人及其家屬自理/自護(hù)技巧自護(hù)技巧,特別是在臥床期間特別是在臥床期間 要加強(qiáng)翻身和皮膚清潔護(hù)理要加強(qiáng)翻身和皮膚清潔護(hù)理,同時(shí)加強(qiáng)預(yù)防性監(jiān)同時(shí)加強(qiáng)預(yù)防性監(jiān) 測(cè)。測(cè)。 壓瘡護(hù)理相關(guān)新進(jìn)展 對(duì)壓瘡高?；颊叩脑u(píng)估對(duì)壓瘡高?；颊叩脑u(píng)估 錢瑞蓮錢瑞蓮.解放軍護(hù)理雜志解放軍護(hù)理雜志.2006.23期期 Who What When Where Why Which How How much 八個(gè)八個(gè)“W” 壓瘡護(hù)理相關(guān)新進(jìn)展 美國(guó)皮膚護(hù)理規(guī)程美國(guó)皮膚護(hù)理規(guī)程 評(píng)估壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估壓瘡危險(xiǎn)因素 評(píng)估皮膚是否完整及其皮膚動(dòng)態(tài)變化評(píng)估皮膚是否完整及

35、其皮膚動(dòng)態(tài)變化 每每2h2h翻身翻身1 1次次 保持床頭低于保持床頭低于3030度角度角 降低身體與床和椅之間接觸表面的壓力降低身體與床和椅之間接觸表面的壓力 將肢體放置于特殊位置以支撐身體不移動(dòng)或滑將肢體放置于特殊位置以支撐身體不移動(dòng)或滑 動(dòng)動(dòng) 保持皮膚清潔、光滑、干爽保持皮膚清潔、光滑、干爽 避免骨突出處受壓避免骨突出處受壓 壓瘡護(hù)理相關(guān)新進(jìn)展 傳統(tǒng)的傷口處理方式傳統(tǒng)的傷口處理方式 消毒清潔，自然愈合消毒清潔，自然愈合 傷口變干，傷口愈合時(shí)間長(zhǎng)傷口變干，傷口愈合時(shí)間長(zhǎng) 壓瘡護(hù)理相關(guān)新進(jìn)展 傳統(tǒng)的傷口處理方式傳統(tǒng)的傷口處理方式 壓瘡護(hù)理相關(guān)新進(jìn)展 濕性愈合理論基本原理濕性愈合理論基本原理 無(wú)

36、痂皮形成無(wú)痂皮形成 濕潤(rùn)和低氧環(huán)境濕潤(rùn)和低氧環(huán)境毛細(xì)血管的生成毛細(xì)血管的生成, ,成纖維細(xì)胞和成纖維細(xì)胞和 內(nèi)皮細(xì)胞的生長(zhǎng)內(nèi)皮細(xì)胞的生長(zhǎng), ,角質(zhì)細(xì)胞的增殖。角質(zhì)細(xì)胞的增殖。 發(fā)揮了滲液的重要作用發(fā)揮了滲液的重要作用, ,不粘連創(chuàng)面不粘連創(chuàng)面, ,避免再次機(jī)避免再次機(jī) 械性損傷械性損傷, ,減輕了疼痛減輕了疼痛, ,為創(chuàng)面的愈合提供了適宜為創(chuàng)面的愈合提供了適宜 的環(huán)境。的環(huán)境。 保留在創(chuàng)面中的滲液保留在創(chuàng)面中的滲液釋放并激活多種酶和酶的釋放并激活多種酶和酶的 活化因子活化因子, , 滲液還能有效地維持細(xì)胞的存活滲液還能有效地維持細(xì)胞的存活, ,促進(jìn)促進(jìn) 多種生長(zhǎng)因子的釋放多種生長(zhǎng)因子的釋放,

37、,刺激細(xì)胞增殖。刺激細(xì)胞增殖。 密閉狀態(tài)下的微酸環(huán)境密閉狀態(tài)下的微酸環(huán)境抑制細(xì)菌生長(zhǎng)抑制細(xì)菌生長(zhǎng), ,有利于白有利于白 細(xì)胞繁殖及發(fā)揮功能細(xì)胞繁殖及發(fā)揮功能 壓瘡護(hù)理相關(guān)新進(jìn)展 濕性愈合的優(yōu)點(diǎn)濕性愈合的優(yōu)點(diǎn) 調(diào)節(jié)創(chuàng)面氧張力，促進(jìn)毛細(xì)血管的形成。調(diào)節(jié)創(chuàng)面氧張力，促進(jìn)毛細(xì)血管的形成。 有利于壞死組織和纖維蛋白的溶解。有利于壞死組織和纖維蛋白的溶解。 促進(jìn)多種生長(zhǎng)因子釋放。促進(jìn)多種生長(zhǎng)因子釋放。 保持創(chuàng)面恒溫，利于組織生長(zhǎng)。保持創(chuàng)面恒溫，利于組織生長(zhǎng)。 無(wú)結(jié)痂形成，避免新生肉芽組織的再次機(jī)無(wú)結(jié)痂形成，避免新生肉芽組織的再次機(jī) 械性損傷。械性損傷。 保護(hù)創(chuàng)面神經(jīng)末梢，減輕疼痛。保護(hù)創(chuàng)面神經(jīng)末梢，減輕疼

38、痛。 壓瘡護(hù)理相關(guān)新進(jìn)展 現(xiàn)代敷料的種類現(xiàn)代敷料的種類 透明薄透明薄膜敷料：如膜敷料：如3m3m薄膜、薄膜、IV3000IV3000等等 水膠體敷料水膠體敷料 ：如康惠爾透明貼、潰瘍貼：如康惠爾透明貼、潰瘍貼/ /粉、安普貼、多愛(ài)粉、安普貼、多愛(ài) 膚、德濕可等膚、德濕可等 水凝膠：清創(chuàng)膠、清得佳、得濕舒等水凝膠：清創(chuàng)膠、清得佳、得濕舒等 藻酸藻酸鹽鹽敷料敷料: :優(yōu)賽、液超妥、藻酸鈣鈉鹽、德濕康等優(yōu)賽、液超妥、藻酸鈣鈉鹽、德濕康等 泡沫類敷料：如滲液吸收貼、痊愈妥、得濕舒等泡沫類敷料：如滲液吸收貼、痊愈妥、得濕舒等 親親水性水性纖維：如愛(ài)康膚纖維：如愛(ài)康膚 銀離子敷料：如徳濕銀、愛(ài)康膚銀、泡沫

39、銀、優(yōu)拓銀離子敷料：如徳濕銀、愛(ài)康膚銀、泡沫銀、優(yōu)拓SSDSSD等等 島狀敷料島狀敷料 油紗敷料油紗敷料 壓瘡護(hù)理相關(guān)新進(jìn)展 新型傷口敷料及產(chǎn)品新型傷口敷料及產(chǎn)品 傷口愈合的過(guò)程需要選擇多種傷口產(chǎn)品，傷口愈合的過(guò)程需要選擇多種傷口產(chǎn)品， 不同時(shí)期的傷口需要選擇不同的產(chǎn)品。不同時(shí)期的傷口需要選擇不同的產(chǎn)品。 使用中，重點(diǎn)是看敷料能從傷口中帶走什么。使用中，重點(diǎn)是看敷料能從傷口中帶走什么。 壓瘡護(hù)理相關(guān)新進(jìn)展 壓瘡傷口護(hù)理壓瘡傷口護(hù)理 壓瘡護(hù)理相關(guān)新進(jìn)展 可疑的深部組織損傷可疑的深部組織損傷 謹(jǐn)慎處理！謹(jǐn)慎處理！ 不能被表象所迷惑。不能被表象所迷惑。 取得患者及家屬的同意。取得患者及家屬的同意。

40、明確可能存在的深部損害。明確可能存在的深部損害。 1.1.嚴(yán)禁強(qiáng)烈和快速的清創(chuàng)。嚴(yán)禁強(qiáng)烈和快速的清創(chuàng)。 2.2.早期可使用水膠體敷料，使表皮軟化，自溶早期可使用水膠體敷料，使表皮軟化，自溶 性清創(chuàng)。性清創(chuàng)。 3.3.密切觀察傷口變化。密切觀察傷口變化。 壓瘡護(hù)理相關(guān)新進(jìn)展 期壓瘡的敷料選用期壓瘡的敷料選用 透明貼透明貼 潰瘍貼潰瘍貼 滲液吸收貼滲液吸收貼 皮膚保護(hù)膜皮膚保護(hù)膜 1.1.改善局部供血供氧。改善局部供血供氧。 2.2.減少摩擦，減輕局部壓力。減少摩擦，減輕局部壓力。 3.3.吸收皮膚分泌物，保持皮膚的吸收皮膚分泌物，保持皮膚的PHPH值。值。 4.4.維持適宜溫度。維持適宜溫度。

41、壓瘡護(hù)理相關(guān)新進(jìn)展 期壓瘡的敷料選用期壓瘡的敷料選用 1.1.未破的小水皰（直接小未破的小水皰（直接小 于于5mm5mm） 2.2.大水皰（直接大于大水皰（直接大于5mm5mm） 3.3.真皮層受損，滲液多的真皮層受損，滲液多的 4.4.小潰瘍小潰瘍 壓瘡護(hù)理相關(guān)新進(jìn)展 -期壓瘡的敷料選用期壓瘡的敷料選用 存在硬痂存在硬痂- -可外科清創(chuàng)或水膠體敷料可外科清創(chuàng)或水膠體敷料 蓋于傷口上（蓋于傷口上（24-48h24-48h可使痂皮軟可使痂皮軟 化）?；?。 滲液多，黃色壞死組織覆蓋的傷口滲液多，黃色壞死組織覆蓋的傷口 水凝膠（清創(chuàng)）水凝膠（清創(chuàng)）+ +泡沫敷料；美泡沫敷料；美 鹽或藻酸鹽等吸收性敷料鹽或藻酸鹽等吸收性敷料+ +紗布或泡紗布或泡 沫類敷料或泡沫銀敷料（疑有或已沫類敷料或泡沫銀敷料（疑有或已 經(jīng)存有感染的傷口）。經(jīng)存有感染的傷口）。 紅色期傷口：肉芽新鮮的，要注意紅色期傷口：肉芽新鮮的，要注意 保護(hù)，促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)保護(hù)，促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)鹽水紗布濕鹽水紗布濕 敷；根據(jù)滲液選擇藻酸鹽或潰瘍敷；根據(jù)滲液選