安全生產(chǎn)標準化表格匯編(2015版

1、福建*有限公司安全生產(chǎn)標準化表格匯編2015年08月目 錄目 錄1一、目標4年度安全生產(chǎn)目標與指標分解分布表5安全生產(chǎn)方針審查記錄表6安全生產(chǎn)目標與指標實現(xiàn)檢查記錄7安全生產(chǎn)目標與指標完成效果評估報告8二、組織、機構(gòu)和職責9專（兼）安全管理人員名單10安全生產(chǎn)責任制考核表11會議紀要12會議簽到表13安全培訓簽到表14三、安全生產(chǎn)投入15年度安全生產(chǎn)費用投入臺賬17年度安全生產(chǎn)費用投入臺賬18年度安全生產(chǎn)費用投入臺賬19安全生產(chǎn)費用審批表20安全認可與獎勵審批表21四、安全生產(chǎn)法律法規(guī)與其他要求22適用法律、法規(guī)和其他要求清單23法律、法規(guī)和其他要求適用性評價表24法律、法規(guī)以及其他要求符合性

2、評價表25安全生產(chǎn)規(guī)章制度、操作規(guī)程評審表26安全生產(chǎn)規(guī)章制度、操作規(guī)程評審、修訂計劃27安全生產(chǎn)規(guī)章制度、操作規(guī)程評審、修訂記錄臺帳28安全生產(chǎn)文件資料記錄檔案歸檔臺帳29五、教育培訓30員工安全生產(chǎn)培訓需求調(diào)查表31員工安全生產(chǎn)培訓效果評價報告32三級安全教育流轉(zhuǎn)卡33轉(zhuǎn)崗、離崗與四新安全教育流轉(zhuǎn)卡34三級安全教育培訓簽到記錄表35特種作業(yè)人員安全生產(chǎn)培訓教育臺帳36特種作業(yè)、安全生產(chǎn)相關(guān)人員花名冊37特種作業(yè)人員安全生產(chǎn)培訓教育臺帳38六、生產(chǎn)設(shè)施設(shè)備39供配電系統(tǒng)巡檢記錄表40空氣壓縮機日常檢查及運行記錄41設(shè)備事故調(diào)查記錄42設(shè)備安裝、調(diào)試、驗收記錄表43設(shè)備故障（缺陷）記錄表44設(shè)

3、備報廢申請單45設(shè)備設(shè)施潤滑記錄表46設(shè)備設(shè)施檢查維修記錄47設(shè)備設(shè)施維護保養(yǎng)記錄48設(shè)備設(shè)施異常情況登記表49設(shè)備設(shè)施維修申請單50作業(yè)場所室內(nèi)照度檢測記錄51工作場所（界）噪聲測量記錄52危險化學品倉庫（ 庫）檢查記錄表59廠區(qū)高、低壓配電系統(tǒng)安全點檢表60廠區(qū)氣體供應(yīng)系統(tǒng)安全點檢表61消防應(yīng)急救援器材臺帳62外部安全投訴記錄臺帳63七、作業(yè)安全64動火作業(yè)許可65電氣作業(yè)許可66高處作業(yè)許可67吊裝/起重作業(yè)許可68受限空間作業(yè)許可69破土作業(yè)許可70特種設(shè)備檢修作業(yè)許可71消控室交接班記錄72勞動防護用品領(lǐng)用登記表73特殊標志登記申請書74入廠安全須知75外來施工人員-承包商安全培訓與

4、承諾書76施工安全紀律承諾書77相關(guān)方作業(yè)行為風險評估表78外來施工人員 - 承包商進出登記表79八、隱患排查和治理80安全檢查記錄表81安全隱患限期整改通知書82隱患登記檔案83糾正與預防措施實施記錄84糾正與預防措施實施跟蹤表85隱患匯總登記臺帳86重大隱患治理情況驗證及效果評估表87事故隱患排查治理情況統(tǒng)計分析表88九、重大危險源89危險源辨識、風險評價表90重大危險源清單91危險源辨識關(guān)鍵任務(wù)清單92崗位工作任務(wù)風險單93安全生產(chǎn)-關(guān)鍵任務(wù)作業(yè)指導書清單94安全生產(chǎn)-關(guān)鍵任務(wù)觀察記錄表95重大危險源檢查記錄表96十、職業(yè)健康97職業(yè)危害因素識別記錄表98員工職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)護檔案99職業(yè)健康

5、安全檢查表100職業(yè)病危害因素告知書101崗位作業(yè)安全分析表102十一、應(yīng)急救援103應(yīng)急救預案評審表104應(yīng)急設(shè)備、物資清單105應(yīng)急演練綜合記錄表106應(yīng)急演練組織與實施過程評估表107應(yīng)急演習疏散情況記錄表108應(yīng)急演習疏散集合時間記錄表109應(yīng)急演習成績匯總表110消防應(yīng)急演習人員提報表111消防應(yīng)急演習不參加人員名單112十二、事故報告和調(diào)查處理113事故、事件報告登記表114事故、事件調(diào)查報告表115事故、事件統(tǒng)計臺帳（含工余）116十三、績效評定和持續(xù)改進117安全績效監(jiān)測內(nèi)容與計劃表118安全生產(chǎn)責任制績效考核評估檢查表119一、目標 年度安全生產(chǎn)目標與指標分解分布表部 門 項

6、 目 說 明財務(wù)部管理處資材處市場與銷售處信管與生產(chǎn)處體系管理處廠務(wù)處外延處芯片處（前段）芯片處（后段）備注較、重大工傷事故做到“七個為零”（一票否決項）1. 死亡及重傷（含交通責任）事故為零；2. 重大火災（爆炸）事故為零；3. 重大設(shè)備事故為零；4. 重大責任事故為零；5. 重大環(huán)境污染事故為零；6. 食品中毒（急性中毒）事故為零；7. 職工職業(yè)病發(fā)病率為零基礎(chǔ)環(huán)安衛(wèi)工作須做到“四個達標”（一票否決項）1. 員工安全生產(chǎn)教育培訓率為100%達標2. 特種作業(yè)持證上崗率為100%達標3. 事故隱患整改率為100%達標4. 工作場所危害因素達標率為100%達標非統(tǒng)計上報事故（一般事故、傷害事故

7、和非公司責任的廠外交通事故）一般事故制造部門：一般事故2起/月，5起/年；管理部門：一般事故1起/月，2起/年；傷害事故制造部門：輕傷事故2起/月，5起/年；管理部門：一般事故1起/月，3起/年治安事件小于10人的治安事件2起/月，10起/年；大于10人的治安事件1起/月，2起/年；（本項所指的治安事件為盜竊、斗毆或群體圍廠等治安事件）職業(yè)衛(wèi)生事件（非食堂）群體性（5人及以上）傳染?。ㄒ卟。┦鹿?起/月，2起/年（本項所指的職業(yè)衛(wèi)生事件為傳染病傳播事件）每季度至少召開一次環(huán)安衛(wèi)專題會議從2015年01月01日到12月31日間，公司各部處（門）需召開不少于4次環(huán)安衛(wèi)專題會議，并保留會議和簽到記錄

8、。每月至少開展一次隱患排除或環(huán)安衛(wèi)檢查從2015年01月01日到12月31日間，公司各部處（門）需進行不少于12次隱患排查或?qū)ｍ棛z查，并保留檢查記錄。環(huán)安衛(wèi)責任狀簽署情況（每年第一季度考核）環(huán)安衛(wèi)責任狀逐層簽到車間班組長，新進員工入職前需簽閱安全須知或相關(guān)安全告知、責任狀。環(huán)安衛(wèi)教育培訓、考核和宣傳三級安全教育100%實施，考核通過率100%達標每年度的環(huán)安衛(wèi)培訓計劃100%實施，考核通過率80%達標特殊（種）崗位：安全員/電工/叉車等人員持證上崗率100%環(huán)安衛(wèi)活動實施情況“安全生產(chǎn)100天（安康杯）”活動按公司統(tǒng)一計劃實施每年度安全生產(chǎn)月（6月）宣傳活動按公司統(tǒng)一計劃實施“全國消防安全日”

9、宣傳活動按公司統(tǒng)一計劃實施“全國交通安全日”宣傳活動按公司統(tǒng)一計劃實施安全生產(chǎn)方針審查記錄表會議地點會議時間主 持 人參 加 會 議 人 員 情 況姓 名職 務(wù)姓 名職 務(wù)姓 名職 務(wù)審查意見環(huán)安衛(wèi)委員會負責人 意 見 簽字： 日期： 年 月 日企業(yè)負責人 意 見 簽字： 日期： 年 月 日備 注安全生產(chǎn)目標與指標實現(xiàn)檢查記錄部門名稱： 部門負責人：指標年度檢 查 人檢查時間年 月 日預 期 目 標 和 指 標目 標 和 指 標 實 現(xiàn) 情 況檢 查評 價結(jié) 論安全生產(chǎn)目標與指標完成效果評估報告評 估目 的為全面提升部門安全生產(chǎn)管理水平，提高部門標準化的落實、執(zhí)行、監(jiān)察及評價工作。提高員工認真

10、學習相關(guān)安全生產(chǎn)的法律、法規(guī)和規(guī)章，深刻理解和掌握標準化的內(nèi)容和要求，驗證安全生產(chǎn)目標的符合性。部 門評估日期年 月 日部門負責人評估人員部 門 項 目 說 明分數(shù)執(zhí)行情況備注較、重大工傷事故做到“七個為零”（一票否決項）1. 死亡及重傷（含交通責任）事故為零；2. 重大火災（爆炸）事故為零；3. 重大設(shè)備事故為零；4. 重大責任事故為零；5. 重大環(huán)境污染事故為零；6. 食品中毒（急性中毒）事故為零；7. 職工職業(yè)病發(fā)病率為零1基礎(chǔ)環(huán)安衛(wèi)工作須做到“四個達標”（一票否決項）1. 員工安全生產(chǎn)教育培訓率為100%達標2. 特種作業(yè)持證上崗率為100%達標3. 事故隱患整改率為100%達標4.

11、工作場所危害因素達標率為100%達標1非統(tǒng)計上報事故（一般事故、傷害事故和非公司責任的廠外交通事故）一般事故制造部門：一般事故2起/月，5起/年；管理部門：一般事故1起/月，2起/年；9傷害事故制造部門：輕傷事故2起/月，5起/年。管理部門：一般事故1起/月，3起/年；9治安事件小于10人的治安事件2起/月，10起/年；6大于10人的治安事件1起/月，2起/年；3職業(yè)衛(wèi)生事件（非食堂）群體性（5人及以下）傳染病（疫?。┦鹿?起/月，2起/年8每季度至少召開一次環(huán)安衛(wèi)專題會議從2015年01月01日到12月31日間，公司各部處（門）內(nèi)部需召開不少于4次環(huán)安衛(wèi)專題會議，并保留會議和簽到記錄。8每月

12、至少開展一次隱患排除或環(huán)安衛(wèi)檢查從2015年01月01日到12月31日間，公司各部處（門）內(nèi)部需進行不少于12次隱患排查或環(huán)安衛(wèi)專項檢查，并保留檢查記錄。15環(huán)安衛(wèi)責任狀簽署情況（每年第一季度考核）環(huán)安衛(wèi)責任狀逐層簽到車間班組長，新進員工入職前需簽閱安全須知或相關(guān)安全告知、責任狀。5環(huán)安衛(wèi)教育培訓、考核和宣傳三級安全教育100%實施，考核通過率100%達標；保存實施記錄。8每年度的環(huán)安衛(wèi)培訓計劃100%實施，考核通過率80%達標；保存實施記錄。5特殊（種）崗位：安全員/電工/叉車/消防/?；返热藛T持證上崗率100%5環(huán)安衛(wèi)活動實施情況“安全生產(chǎn)100天（安康杯）”活動按公司統(tǒng)一計劃實施7每年

13、度安全生產(chǎn)月（6月）宣傳活動按公司統(tǒng)一計劃實施6“全國消防安全日（11月9日）”宣傳活動按公司統(tǒng)一計劃實施2“全國交通安全日（12月2日）”宣傳活動按公司統(tǒng)一計劃實施2不符合項（主要存在的問題）總體效果評估調(diào)整實施計劃12345二、組織、機構(gòu)和職責專（兼）安全管理人員名單序號部門/車間班組安全責任人專（兼）安全員備注姓名職務(wù)/崗位手機專(兼)職姓名職務(wù)/崗位手機專(兼)職安 全 生 產(chǎn) 責 任 制 考 核 表單位名稱： ：被考核人職務(wù)（職稱）所在部門職責范圍考核日期責任制考核內(nèi)容責任制考核情況考核結(jié)果經(jīng)考核： 部門 （同志），能落實責任制內(nèi)容，考核合格。 考核人：年 月 日會 議 紀 要會議主

14、題會議時間會議地點參會人員會議主持記 錄 人會 議 內(nèi) 容（本頁不夠請附頁）與會人員確認：會 議 簽 到 表會議時間年 月 日會議地點主 持 人記 錄 人會議主題序號姓名部門職務(wù)序號姓名部門職務(wù)安 全 培 訓 簽 到 表培訓時間年 月 日培訓地點組織部門培訓講師培訓主題序號姓名部門成績序號姓名部門成績?nèi)?、安全生產(chǎn)投入 年度安全生產(chǎn)經(jīng)費使用計劃編制單位： 單位：元序號費用名稱1月份2月份3月份4月份5月份6月份7月份8月份9月份10月份11月份12月份總計1個人安全防護用品、用具2安全設(shè)備檢測費用3臨時用電安全防護4設(shè)備維修保養(yǎng)費用5機械設(shè)備安全防護6消防設(shè)施和器材7車間現(xiàn)場標語橫幅8安全標志標

15、牌9車間現(xiàn)場急救器材及藥品10事故應(yīng)急預案評審、演習費用11重大危險源、重大事故隱患的評估、整改、監(jiān)控支出12環(huán)境安全監(jiān)測評估13安全教育培訓14安全人員人工成本15其他安全專項活動費用安全生產(chǎn)經(jīng)費總計批準： 會計： 審核： 制表： 年度安全生產(chǎn)費用投入臺賬序號投入項目投入明細投入金額投入時間責任人/報賬人1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月1安全教育培訓費用主要負責人培訓安全管理人員培訓從業(yè)人員培訓特種作業(yè)人員培訓購置安全生產(chǎn)書籍、刊物安全教育培訓器材聘請安全專家授課2勞保用品投入情況安全帽工作服、防護服防護手套呼吸、防塵用具眼防護用具防護鞋其他3消防安全設(shè)備維護保養(yǎng)費用滅

16、火器消防鍬、消防箱消防帶、閥、槍頭消防栓消防系統(tǒng)保養(yǎng)、維護費用其他 年度安全生產(chǎn)費用投入臺賬序號投入項目投入明細投入金額投入時間責任人/報賬人1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月4安全檢查、檢測與評價支出防雷、防靜電檢測特種設(shè)備（含附件）檢測安全專項、驗收評價專家評審費用安全檢查工具5安全設(shè)備設(shè)施的支出費用各種安全警示警告標志各種安全標語防雷、接地裝置各類機電設(shè)備安全裝置通風設(shè)備有毒有害氣體檢測設(shè)備安全閥、壓力表等設(shè)備6應(yīng)急救援器材及應(yīng)急救援演練支出應(yīng)急照明應(yīng)急疏散圖、疏散標識應(yīng)急設(shè)備抽水泵、千斤頂?shù)劝踩K、防火毯、吸油棉等個人防護、救援器材通訊設(shè)備及器材應(yīng)急藥箱及器材應(yīng)急救

17、援演練支出費用 年度安全生產(chǎn)費用投入臺賬序號投入項目投入明細投入金額投入時間責任人/報賬人1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月7重大危險源的評價及監(jiān)控支出危險源辨識與評估危險源監(jiān)控支出8職業(yè)危害防護費用通風、除塵、降噪工程費職業(yè)危害防護設(shè)備、設(shè)施購置費職業(yè)危害防護設(shè)備、設(shè)施維護費接觸職業(yè)危害因素崗位員工體檢費職業(yè)危害因素檢測檢驗費9環(huán)境保護費用環(huán)境監(jiān)測費用環(huán)境治理設(shè)備、設(shè)施購置成本環(huán)境治理設(shè)備、設(shè)施運行成本環(huán)境應(yīng)急演練費用危廢處置費用10其他支出費用舉辦安全生產(chǎn)活動費用安全生產(chǎn)人員的物品費用安全人員工資、補貼、獎勵工傷保險費用防暑降溫物品的支出其他批準： 會計： 審核： 制表

18、：安全生產(chǎn)費用審批表申請部門：申請人：使用范圍：計劃使用金額：計劃使用時間：申請部門意見：負責人： 日期： 年 月 日環(huán)安衛(wèi)課意見：負責人： 日期： 年 月 日財務(wù)部意見：負責人： 日期： 年 月 日分管副總審核：分管副總： 日期： 年 月 日總經(jīng)理審批：總經(jīng)理： 日期： 年 月 日注：使用范圍包括：1）完善、改造和維護安全防護設(shè)備、設(shè)施（如作業(yè)場所監(jiān)控、監(jiān)測、通風、防曬、調(diào)溫、防火、滅火、防爆、泄壓、防潮、防毒、消毒、中和、防雷、防靜電、防腐、防滲漏、防護圍堤或隔離操作等設(shè)施設(shè)備）支出；2）配備必要的應(yīng)急救援器材、設(shè)備和現(xiàn)場作業(yè)人員安全防護物品支出；3）安全生產(chǎn)檢查、檢測與評價支出；4）重大

19、危險源、重大事故隱患的評估、整改、監(jiān)控支出；5）安全技能培訓及進行應(yīng)急救援演練支出；6）其他與安全生產(chǎn)直接相關(guān)的支出。安全認可與獎勵審批表姓 名性 別年 齡工 種所在單位工 齡文化程度申請獎勵的原因（事跡）所在班組或部門意見負責人： 日期： 年 月 日環(huán)安衛(wèi)課意 見負責人： 日期： 年 月 日人力資源部 意 見負責人： 日期： 年 月 日分管副總意 見分管副總： 日期： 年 月 日總 經(jīng) 理意 見總經(jīng)理： 日期： 年 月 日四、安全生產(chǎn)法律法規(guī)與其他要求適用法律、法規(guī)和其他要求清單序號類別法律法規(guī)、標準及其它要求法規(guī)/標準編號生效/修訂日期頒發(fā)部門來源備注批準： 審核： 制表： 法律、法規(guī)和其

20、他要求適用性評價表序號法律、法規(guī)及其他要求名稱適用條款適用的因素適用的崗位、工序和區(qū)域備注批準： 審核： 制表： 法律、法規(guī)以及其他要求符合性評價表序號適用法律、法規(guī)及其他要求名稱適用條款符合性評價不符合的糾正預防措施措施是否有效備注批準： 審核： 制表： 安全生產(chǎn)規(guī)章制度、操作規(guī)程評審表制度名稱評審部門主評審人評審原因囗新建； 囗修訂； 囗廢除；囗其它其他評審人 員評審意見評審人員簽字：主評審人簽字： 日期： 年 月 日評審部門意 見簽字： 日期： 年 月 日分管副總意 見簽字： 日期： 年 月 日企業(yè)負責人 意 見（總經(jīng)理）簽字： 日期： 年 月 日安全生產(chǎn)規(guī)章制度、操作規(guī)程評審、修訂計劃

21、序號文 件 名 稱上一年度評審日期計劃評審日期評審結(jié)論是否列入修訂修訂情況（條款、內(nèi)容）負責部門/人安全生產(chǎn)規(guī)章制度、操作規(guī)程評審、修訂記錄臺帳序號文 件 名 稱舊版本號新版本號修訂日期是否計劃內(nèi)修訂負責部門/人備 注安全生產(chǎn)文件資料記錄檔案歸檔臺帳歸檔日期文件/檔案編號文件/檔案名稱密級類別報送單位/人備 注注：1.密級指“秘密、機密、絕密”； 2.類別指“發(fā)文、記錄、資料、設(shè)計、圖紙”等。五、教育培訓員工安全生產(chǎn)培訓需求調(diào)查表部門： 姓名： 工種（職務(wù)）： 序號員工類別培訓需求內(nèi)容需求識別認同方式課堂授課現(xiàn)場演示座談提問其它方式1一線員工1、操作規(guī)程2、應(yīng)急程序3、工作場所特定的安全要求4

22、、事故、事件報告程序5、崗位職責6、特定風險7、相關(guān)的法律法規(guī)要求8、個體防護用品配備和使用9、人身安全的有關(guān)知識10、防止傷害的糾正行為11、變化的要求12、風險評價結(jié)果13、用工的連續(xù)性14、其它需求2管理層1、事故調(diào)查分析技術(shù)2、危險源辨識、風險評價和風險控制技術(shù)3、溝通技巧4、檢查、審核技術(shù)5、法律依從性管理6、應(yīng)急管理7、職業(yè)衛(wèi)生管理8、變化管理9、其它需求3對安全生產(chǎn)可能有重大影響的員工1、工作中潛在的風險2、事故預防及應(yīng)急響應(yīng)中的職責3、依從標準化系統(tǒng)的重要性4、偏離制度可能的后果5、操作程序、工作說明6、其它需求說明1、全體員工按需求填序號1內(nèi)容。2、管理層按需求填序號1、2內(nèi)

23、容。3、對安全生產(chǎn)可能有重大影響的員工按需求填序號1、3內(nèi)容。4、需求畫，不需求畫。根據(jù)員工培訓需求調(diào)查表識別的員工需求進行匯總，并進行分析，查找出員工培訓需求的原因，然后根據(jù)員工需求制定員工培訓計劃。員工安全生產(chǎn)培訓效果評價報告評 價 內(nèi) 容評價對象評價時間及地點主持人參加人員評價標準1、適用性、實用性；2、符合性、廣泛性；3、有效性、可操作性評價方式評價結(jié)論：記錄人： 年 月 日評價小組小組組長備 注三級安全教育流轉(zhuǎn)卡姓 名：性 別：年 齡：文化程度：計劃崗位：入廠時間：公司級教育內(nèi)容：得分合格情況：合 格 不合格授課人：時 間：車間級教育內(nèi)容：得分合格情況：合 格 不合格授課人：時 間：

24、班組級教育內(nèi)容：得分合格情況：合 格 不合格授課人：時 間：安全教育承諾1. 本人已接受公司系統(tǒng)全面的三級安全教育，學習掌握了國家生產(chǎn)安全法、公司的安全規(guī)章制度、崗位安全操作規(guī)程，“四不傷害”、“三違”等安全名詞，已熟悉本崗位所涉及的有害因素及危害程度，本崗位所必須遵守的各項安全制度，本崗位安全事故應(yīng)急處置辦法，本崗位安全防護設(shè)施的正確使用方法。2. 本人保證在公司今后工作崗位中將嚴格遵守公司安全規(guī)章制度，嚴格按照崗位安全操作規(guī)程規(guī)范操作，履行崗位安全職責，服從管理，認真工作做到：不傷害自已、不傷害他人和不被他人傷害及他人不傷害他人。承諾人（簽字）： 年 月 日環(huán)安衛(wèi)管理部門確認注：1. 如任

25、何一級出現(xiàn)不合格情況，需重新進行對應(yīng)級別的培訓，請另附一張流轉(zhuǎn)卡登記教育記錄；2. 此安全記錄表由人力資源管理部門及時歸入個人檔案保存。轉(zhuǎn)崗、離崗與四新安全教育流轉(zhuǎn)卡安全培訓類型： 轉(zhuǎn)崗培訓 離崗培訓 四新崗位培訓 關(guān)鍵崗位培訓姓 名：性 別：年 齡：文化程度：入廠時間：原安全教育情況：原 崗 位：新 崗 位：轉(zhuǎn)/離/上崗時間：公司級教育內(nèi)容：得分合格情況：合 格 不合格授課人：時 間：車間級教育內(nèi)容：得分合格情況：合 格 不合格授課人：時 間：班組級教育內(nèi)容：得分合格情況：合 格 不合格授課人：時 間：安全教育承諾3. 本人已接受公司系統(tǒng)全面的三級安全教育，學習掌握了國家生產(chǎn)安全法、公司的安全規(guī)章制度、崗位安全操作規(guī)程，“四不傷害”、“三違”等安全名詞，已熟悉本崗位所涉及的有害因素及危害程度，本崗位所必須遵守的各項安全制度，本崗位安全事故應(yīng)急處置辦法，本崗位安全防護設(shè)施的正確使用方法。4. 本人保證在公司今后工作崗位中將嚴格遵守公司安全規(guī)章制度，嚴格按照崗位安全操作規(guī)程規(guī)范操作，履行崗位安全職責，服從管理，