子宮內(nèi)膜異位癥診治學(xué)習(xí)課件

1、子宮內(nèi)膜異位癥診治 定義 子宮內(nèi)膜在子宮腔以外的部位出現(xiàn)、生長、侵潤、周 期性出血，或引發(fā)疼痛、不育及結(jié)節(jié)包塊等。 發(fā)病機制發(fā)病機制 尚未完全明了，經(jīng)血逆流種植及體腔上皮化生學(xué)說為主導(dǎo)理論 子宮內(nèi)膜在宮腔外需經(jīng)粘附、侵襲、血管性形成過程得以種植、生長、發(fā) 生病變，在位內(nèi)膜的特質(zhì)起決定作用 機體全身及局部免疫狀態(tài)和功能，激素及細(xì)胞因子和酶亦起重要作用 內(nèi)異癥有家族聚集性 環(huán)境污染，如二噁英 內(nèi)異內(nèi)異癥形成的三部曲癥形成的三部曲 attachment angiogenesis 黏附 侵侵襲襲血管形成血管形成 aggression 在位內(nèi)膜干細(xì)胞在內(nèi)異癥起因中的作用 在位內(nèi)膜基底層的干/祖細(xì)胞發(fā)生改

2、變或異常脫離，進(jìn)而逆流如盆腔，在局部微環(huán)境的刺激誘導(dǎo)下進(jìn)入增殖、 分化程序最終發(fā)展為子宮內(nèi)膜異位病灶。 臨床特點臨床特點 生育年齡婦女 主要引起疼痛及不育 臨床表現(xiàn)及疾病嚴(yán)重性不成比例 病變廣泛、形態(tài)多樣，極富侵潤性 激素依賴性，易復(fù)發(fā) 正常月經(jīng)周期/男方因素正常的不孕癥婦女的子宮內(nèi)膜異 位癥的發(fā)病率為50% Meuleman et al, 2008 FS in press 子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)病率: 47% (104/221) (2/3 I-II期, 1/3 III-IV期) 54% (61/113) 患者伴有疼痛 40% (43/108) 患者伴有/不伴有疼痛 術(shù)前TVU沒有發(fā)現(xiàn)與子宮內(nèi)膜異位

3、癥相關(guān)的解剖異常的患者（高回聲 囊性包塊或結(jié)節(jié)），子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生率為46%（58/127） 多變量Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)疼痛、超聲波檢查、年齡、不育持續(xù)時 間和生育方式： 對子宮內(nèi)膜異位癥都沒有預(yù)測價值。 正常月經(jīng)周期/男方因素正常的不孕癥婦女29%不合并子 宮內(nèi)膜異位病變 29%患者無子宮內(nèi)膜異位的病變 (5% 子宮內(nèi)膜異位癥; 40% 對照) 9%子宮病變：SM肌瘤，息肉，子宮內(nèi)膜炎，子宮縱隔，已烯雌酚(DES)相關(guān)畸形 19%與子宮內(nèi)膜異位無關(guān)的輸卵管因素：輸卵管積水，附件粘連 1%合并子宮/非子宮內(nèi)膜異位的輸卵管疾病 (Meuleman et al, 2008) 需要進(jìn)行手

4、術(shù)風(fēng)險評估以及性價比評估! 臨床分期臨床分期 rAFS分期法（1985年Buttram提出修訂后的AFS 分期標(biāo)準(zhǔn)） 腹腔鏡診治腹腔鏡診治EMSEMS的優(yōu)點的優(yōu)點 腹腔鏡使EMS早期診斷、早期治療成為可能 臨床分期更準(zhǔn)確 避免了開腹之弊 提高不孕者的生育能力 目前腹腔鏡已成為EMS診斷和分期的金標(biāo)準(zhǔn) 臨床病理類型臨床病理類型 腹膜型或腹膜內(nèi)異癥（PEM） 色素沉著 紅色病變 紅色病變 白色病變 腹膜缺損 卵巢型或卵巢內(nèi)異癥（OEM） 型囊腫多小于3cm，囊壁有粘連，不易剝離 A囊壁無明顯侵潤，但合并生理性囊腫如黃體囊腫或濾泡囊腫 B囊壁有侵潤，手術(shù)仍較易剝離 C囊腫明顯侵潤或多房，手術(shù)不易剝離

5、 陰道直腸隔型或陰道直腸內(nèi)異癥（RVEM） 子宮腺肌瘤（adenomyosis） 其他型或其他部位內(nèi)異癥 I（腸道）類 U（泌尿道）類 L（肺）類 S（瘢痕）類 A（腹壁）同時行宮腔鏡檢查,了解宮腔情況。 手術(shù)完成后反復(fù)沖洗盆腹腔 手術(shù)創(chuàng)面應(yīng)用防粘連制劑 內(nèi)異癥的復(fù)發(fā)和未控內(nèi)異癥的復(fù)發(fā)和未控 概念：指內(nèi)異癥經(jīng)手術(shù)和/或藥物治療癥狀緩解，臨床癥狀再次出現(xiàn)，且 恢復(fù)至治療前水平或加重或者再次出現(xiàn)盆腔包塊。 治療： 原則：基本遵循初治的原則 OEM的治療：可進(jìn)行手術(shù)或超聲引導(dǎo)下穿刺，術(shù)后藥物治療 痛經(jīng)的治療：藥物治療復(fù)發(fā)，應(yīng)手術(shù)治療；手術(shù)后復(fù)發(fā)，可先用藥物治療，仍無效， 應(yīng)考慮手術(shù)。如年齡較大、無生

6、育要求且癥狀重者，可考慮全子宮切除或全子宮雙 附件切除 內(nèi)異癥的復(fù)發(fā)內(nèi)異癥的復(fù)發(fā) 保守性手術(shù)的復(fù)發(fā)率為20%50% 半根治手術(shù)的復(fù)發(fā)率為20%28% 根治性手術(shù)復(fù)發(fā)率為0%1% 黃體酮類停藥后復(fù)發(fā)率為50%60% 丹那唑一年后復(fù)發(fā)率為23%，以后每年有5%9%的復(fù)發(fā) 內(nèi)美通的復(fù)發(fā)率為12%17% GnRHa治療一年后的復(fù)發(fā)率為10%30% 內(nèi)異癥的惡變問題內(nèi)異癥的惡變問題 有以下情況警惕惡變： 囊腫直徑10cm或有明顯增大趨勢 絕經(jīng)后又有復(fù)發(fā) 疼痛節(jié)律改變，痛經(jīng)進(jìn)展或呈持續(xù)性 影像檢查有實性或乳頭狀結(jié)構(gòu)，或病灶血流豐富；和血清CA125明顯 升高（200iu/ml） 內(nèi)異癥的惡變問題內(nèi)異癥的惡

7、變問題 診斷標(biāo)準(zhǔn) 癌組織與EM組織并存于同一病變中 兩者有組織學(xué)的相關(guān)性，有類似于子宮內(nèi)膜間質(zhì)的組織圍繞于 特性內(nèi)膜腺體，或有陳舊性出血 排除其他原發(fā)腫瘤的存在，或癌組織發(fā)生于EM 病灶而不是從 其他部位浸潤轉(zhuǎn)移 有EM向惡性移行的形態(tài)學(xué)證據(jù)，或良性EM與惡性腫瘤組織相 接 內(nèi)異癥的惡變問題內(nèi)異癥的惡變問題 不典型內(nèi)異癥：指異位內(nèi)膜腺上皮的不典型或核異型性改變，但不突破基底膜， 可能是癌前病變。病理特點為異位內(nèi)膜腺上皮細(xì)胞核深染或淡染、蒼白，核/ /漿 比例增大；細(xì)胞密集、復(fù)層或簇狀突 惡變部位：主要在卵巢，其他部位較少 內(nèi)異癥相關(guān)臨床處置原則 不主張長時間的實驗性藥物治療 強調(diào)腹腔鏡診斷和術(shù)

8、中常規(guī)病理組織送檢的必要性和重要性 對于內(nèi)異癥應(yīng)早診斷早治療 重視內(nèi)異癥病人的術(shù)后或停藥后隨訪 及時發(fā)現(xiàn)惡變征象。 定義 子宮內(nèi)膜在子宮腔以外的部位出現(xiàn)、生長、侵潤、周 期性出血，或引發(fā)疼痛、不育及結(jié)節(jié)包塊等。 正常月經(jīng)周期/男方因素正常的不孕癥婦女的子宮內(nèi)膜異 位癥的發(fā)病率為50% Meuleman et al, 2008 FS in press 子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)病率: 47% (104/221) (2/3 I-II期, 1/3 III-IV期) 54% (61/113) 患者伴有疼痛 40% (43/108) 患者伴有/不伴有疼痛 術(shù)前TVU沒有發(fā)現(xiàn)與子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)的解剖異常的患者（高

9、回聲 囊性包塊或結(jié)節(jié)），子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生率為46%（58/127） 多變量Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)疼痛、超聲波檢查、年齡、不育持續(xù)時 間和生育方式： 對子宮內(nèi)膜異位癥都沒有預(yù)測價值。 正常月經(jīng)周期/男方因素正常的不孕癥婦女29%不合并子 宮內(nèi)膜異位病變 29%患者無子宮內(nèi)膜異位的病變 (5% 子宮內(nèi)膜異位癥; 40% 對照) 9%子宮病變：SM肌瘤，息肉，子宮內(nèi)膜炎，子宮縱隔，已烯雌酚(DES)相關(guān)畸形 19%與子宮內(nèi)膜異位無關(guān)的輸卵管因素：輸卵管積水，附件粘連 1%合并子宮/非子宮內(nèi)膜異位的輸卵管疾病 (Meuleman et al, 2008) 需要進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險評估以及性價比評估!

10、 治療方法治療方法 手術(shù)治療 藥物治療 介入治療 中藥治療 輔助治療：輔助生育治療 不孕免疫因素 EM者免疫耐受下降（The Tolerance Break Down）,引起自動免疫疾?。ˋutoimmunity Syndrome） 激活特異性激活特異性B細(xì)胞抗體細(xì)胞抗體 NK T細(xì)胞細(xì)胞 抗子宮內(nèi)膜抗體（抗子宮內(nèi)膜抗體（Anti-Endometrial Antibodies） 干擾干擾 著床著床 內(nèi)膜自身抗體，抑制精子運動內(nèi)膜自身抗體，抑制精子運動 Immunology & Infertility 內(nèi)異癥不育的治療內(nèi)異癥不育的治療 治療原則： 全面不育檢查，排除其他不孕因素 單純藥物無效 臨床懷疑內(nèi)異癥應(yīng)腹腔鏡診斷與治療 年輕、輕中度內(nèi)異癥術(shù)后不用藥物期待半年 有高危因素 年齡35歲，不孕3年，原發(fā)不孕，重度內(nèi)異癥， 盆腔粘連，病灶切除不能緩解可考慮GnRH-a 3-6月再輔助生 育技術(shù) 內(nèi)異癥的復(fù)發(fā)和未控內(nèi)異癥的復(fù)發(fā)和未控 概念：指內(nèi)異癥經(jīng)手術(shù)和/或藥物