肝癌外科治療

1、肝癌的外科治療肝癌的外科治療 Surgical Treatment of Primary Liver Cancer 一、肝臟外科解剖一、肝臟外科解剖 (一一)肝臟的位置和毗鄰關系肝臟的位置和毗鄰關系 1.位置位置 2.毗鄰關系毗鄰關系 膈面觀 臟面觀 （二）（二）肝臟的韌帶肝臟的韌帶 1與膈肌、腹壁連接的韌帶與膈肌、腹壁連接的韌帶 2與腹腔臟器連接的韌帶與腹腔臟器連接的韌帶 （三）三）肝臟的分葉肝臟的分葉 1.肝裂：三主二段一背裂肝裂：三主二段一背裂 2.肝臟的分葉分段肝臟的分葉分段 五葉六段五葉六段 Couinaud 8Couinaud 8段法段法 （四）（四）肝臟的管道系統(tǒng)肝臟的管道系統(tǒng)

2、1.Glisson Glisson 系統(tǒng)系統(tǒng) 2.肝靜脈系統(tǒng)肝靜脈系統(tǒng) （五）（五）肝門肝門 1第一肝門第一肝門 2第二肝門第二肝門 3第三肝門第三肝門 二、肝癌的發(fā)病率、死亡率和流行病學二、肝癌的發(fā)病率、死亡率和流行病學 （一）發(fā)病情況（一）發(fā)病情況 全球每年肝癌全球每年肝癌2626萬例萬例 中國中國 42.5%42.5% 東南亞東南亞11.9%11.9% 俄羅斯俄羅斯 2.9%2.9%日本日本4.4%4.4% 東非東非6.2%6.2%中南亞中南亞4.1%4.1% 南歐南歐4.1%4.1%西非西非 2.8%2.8% 其它其它11.1%11.1% （二）死亡率（二）死亡率 大陸大陸 部分城市部

3、分城市 19.98/1019.98/10萬萬 第二位第二位 部分農(nóng)村部分農(nóng)村 23.59/1023.59/10萬萬 第一位第一位 臺灣臺灣 31.68/1031.68/10萬（男性）萬（男性） 第一位第一位 （三）流行病學（三）流行病學 地區(qū)分布地區(qū)分布：沿海：沿海 內地，東部內地，東部 西部西部 沿海島嶼、江河?？谟绕涓甙l(fā)沿海島嶼、江河海口尤其高發(fā) 啟東、海門、崇明、扶綏啟東、海門、崇明、扶綏 時間分布時間分布：1973197519731975年年12.63/1012.63/10萬萬 1990199219901992年年17.83/1017.83/10萬萬 人群分布：人群分布： 發(fā)病率越高，

4、年齡越輕發(fā)病率越高，年齡越輕 莫桑比克莫桑比克 2020歲歲 廣西扶綏廣西扶綏 42.542.5歲歲 江蘇啟東江蘇啟東 48.548.5歲歲 甘肅甘肅 55.055.0歲歲 發(fā)病率越高，男女性別差越大發(fā)病率越高，男女性別差越大 廣西扶綏廣西扶綏 5.46 : 15.46 : 1 江蘇啟東江蘇啟東 3.46 : 13.46 : 1 甘肅甘肅 1.6 : 11.6 : 1 三肝癌的病因三肝癌的病因 多因素多因素 多步驟多步驟 多基因多基因 多突多突 變變 （一）一）HBVHBV感染與肝癌的關系感染與肝癌的關系 1.1.流行病學資料流行病學資料 （1 1）. .肝癌病人血清肝癌病人血清HBVHBV陽

5、性率高陽性率高 大陸大陸69.0-84.7%69.0-84.7% 臺灣臺灣80.0%80.0% 香港香港80.4%80.4% 日本日本37.7%37.7% 意大利意大利17.0%17.0% 非洲非洲14.0-47.1%14.0-47.1% （2 2）.HBV.HBV攜帶者肝癌發(fā)病率高攜帶者肝癌發(fā)病率高 大陸：大陸： HBVHBV（+ +）25602560人人 1010年年 247.62/10247.62/10萬萬 HBVHBV（- -）1231412314人人 21.01/1021.01/10萬萬 臺灣：臺灣： HBVHBV（+ +）34543454人人 8.98.9年年 495/10495/

6、10萬萬 HBVHBV（- -）1925319253人人 5.0/105.0/10萬萬 日本：日本： HBVHBV（+ +）3030人人 4.04.0年年 7 7例例 （23%23%） HBVHBV（- -）8585人人 6 6例例 （7%7%） 2.2.實驗研究資料實驗研究資料 肝癌組織內有肝癌組織內有HBVHBV標志標志 HBsAgHBsAg與肝細胞不典型增生相關與肝細胞不典型增生相關 肝癌細胞分泌肝癌細胞分泌HBsAgHBsAg 肝癌細胞內有肝癌細胞內有HBV DNAHBV DNA整合整合 動物模型證實動物模型證實HBVHBV感染導致肝癌生長感染導致肝癌生長 （二）（二）HCVHCV感染

7、與肝癌的關系感染與肝癌的關系 肝癌病人血清肝癌病人血清HCVHCV陽性率陽性率 發(fā)達國家發(fā)達國家 50%50% 日本、西班牙、意大利日本、西班牙、意大利 70%70% 發(fā)展中國家發(fā)展中國家 13.3 13.3 38.5% 38.5% 我國我國 7.5 7.5 12.9% 12.9% 上海上海 11.1 11.1 28.6% 28.6% 臺灣臺灣 12.6 12.6 37.2% 37.2% 香港香港 9.2%9.2% （三）（三）HBVHBV、HCVHCV協(xié)同感染與肝癌的關系協(xié)同感染與肝癌的關系 肝癌發(fā)生的相對危險性肝癌發(fā)生的相對危險性 臺灣臺灣 大陸大陸 HBsAgHBsAg+ + 13 13

8、9696 43 437979 抗抗-HCV-HCV+ + 27 271212 46 466161 雙陽性雙陽性 40400505 70 700707 （四）黃曲霉毒素（四）黃曲霉毒素（AFTAFT）與肝癌的關系）與肝癌的關系 AFTAFT污染與肝癌發(fā)生的地理分布相一致污染與肝癌發(fā)生的地理分布相一致 濕熱地區(qū)濕熱地區(qū) AFTAFT污染污染( (玉米、花生霉變玉米、花生霉變) ) 肝癌發(fā)病率肝癌發(fā)病率 AFTAFT攝入量與肝癌發(fā)生正相關攝入量與肝癌發(fā)生正相關 AFTAFT代謝產(chǎn)物代謝產(chǎn)物AFMAFM，尿中含量高發(fā)區(qū)為，尿中含量高發(fā)區(qū)為 188.1mg/L188.1mg/L，低發(fā)區(qū)為，低發(fā)區(qū)為40.

9、4mg/L40.4mg/L 改糧后肝癌的發(fā)病率顯著下降改糧后肝癌的發(fā)病率顯著下降 （五）飲水污染與肝癌的關系（五）飲水污染與肝癌的關系 啟東、海門、崇明、南匯、南寧的肝癌啟東、海門、崇明、南匯、南寧的肝癌 死亡率：死亡率：宅溝水（塘水）宅溝水（塘水） 田間水（灌溉溝）田間水（灌溉溝） 河水河水 淺井水淺井水 深井水深井水 自來水自來水 啟東和海門的比較：啟東和海門的比較： 啟東啟東改水改水發(fā)病率發(fā)病率 海門海門不改水不改水發(fā)病率發(fā)病率（3 3倍）倍） 上海市飲不同來源水的肝癌發(fā)病率（上海市飲不同來源水的肝癌發(fā)病率（5 5萬人調萬人調 查）查） 楊浦楊浦 南市南市 長橋長橋 閔行閔行 四、肝癌的

10、預防四、肝癌的預防 一級預防（一級預防（7070年代）：年代）： 改水、防霉、防肝炎改水、防霉、防肝炎 免疫預防：免疫預防：乙肝疫苗乙肝疫苗 食物和藥物預防：食物和藥物預防：抗氧化劑、維生素抗氧化劑、維生素A A類、類、 中藥、茶葉中藥、茶葉 五、肝癌的病理五、肝癌的病理 大體分型大體分型 巨塊型、巨塊型、 結節(jié)型、彌漫型結節(jié)型、彌漫型 小癌型小癌型 組織學分類組織學分類：肝細胞型、膽管細胞型、混：肝細胞型、膽管細胞型、混 合型合型 病理分級病理分級（Edmondson 1956Edmondson 1956）:、 、級級 巨塊型 結節(jié)型 彌漫型 小癌型 六、臨床表現(xiàn)六、臨床表現(xiàn) （一）癥狀（一

11、）癥狀 亞臨床期（早期）亞臨床期（早期）：無癥狀，或癥：無癥狀，或癥 狀無特異狀無特異 臨床期（晚期）臨床期（晚期）可有：可有： 1.肝區(qū)疼痛肝區(qū)疼痛 2.消化道癥狀消化道癥狀 3.乏力、消瘦乏力、消瘦 4.發(fā)熱發(fā)熱 5.出血傾向出血傾向 （二）體征（二）體征 亞臨床期（早期）：亞臨床期（早期）：多無陽性體征多無陽性體征 臨床期（晚期）臨床期（晚期）可有：可有： 1.肝腫大或肝區(qū)腫塊肝腫大或肝區(qū)腫塊 2.黃疸黃疸 3.腹水腹水 4.其它：脾腫大、雙下肢水腫等其它：脾腫大、雙下肢水腫等 （三）旁癌綜合征（三）旁癌綜合征 癌癌異位激素、活性物質異位激素、活性物質 內分泌、免疫和代謝等紊亂內分泌、免

12、疫和代謝等紊亂 常見：低血糖、常見：低血糖、 紅、白細胞增多癥、紅、白細胞增多癥、 男性乳房發(fā)育等男性乳房發(fā)育等 （四）肝癌的轉移（四）肝癌的轉移 肝內轉移：肝內轉移：門靜脈門靜脈肝內播散、門靜脈肝內播散、門靜脈 癌栓癌栓 肝外轉移：肝外轉移：肝靜脈、下腔靜脈肝靜脈、下腔靜脈肺、骨肺、骨 直接轉移：直接轉移：胃、結腸、橫膈、膽囊胃、結腸、橫膈、膽囊 門靜脈癌栓 肝癌肝內轉移 肝癌骨轉移 肝癌肺轉移 （五）并發(fā)癥（五）并發(fā)癥 1.1.上消化道出血上消化道出血 2.2.肝癌破裂出血肝癌破裂出血 3.3.肝功能衰竭肝功能衰竭 4.4.肝腎綜合征肝腎綜合征 5.5.胸水胸水 6.6.肺梗死肺梗死 肝癌

13、破裂肝癌破裂 七、肝癌的診斷七、肝癌的診斷 1 1個核心個核心：早期：早期 2 2個要求個要求：定性診斷，定位診斷：定性診斷，定位診斷 3個要素個要素：有臨床表現(xiàn)者或高危人群：有臨床表現(xiàn)者或高危人群 +血清學依據(jù)血清學依據(jù)+影像學依影像學依 據(jù)據(jù) （一）肝癌診斷的基本方法（一）肝癌診斷的基本方法 1.1.臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)：癥狀：癥狀+ +體征體征( (中晚期）中晚期） 高危人群高危人群（早期）（早期） 2.2.血清學檢查血清學檢查( (定性診斷定性診斷) ) 肝癌標志物：肝癌標志物：AFPAFP，AFPAFP異質體，異質體， 異常凝血酶原異常凝血酶原 2020余種余種 肝功能、肝功能、HBVH

14、BV、HCVHCV感染指標感染指標 3.3.影像學檢查影像學檢查( (定位定位+ +定性診斷定性診斷) ) 胸片、胸片、B B超超、CTCT、MRIMRI、血管造影等、血管造影等 甲胎蛋白（甲胎蛋白（AFPAFP） v檢查方法及正常值檢查方法及正常值：放射免疫法：放射免疫法 1-20g/L1-20g/L v肝癌陽性率：肝癌陽性率：60-70%60-70% v診斷標準診斷標準：常見惡性腫瘤診斷規(guī)范，常見惡性腫瘤診斷規(guī)范，19991999 AFP400g/L AFP400g/L，11個月，個月，AFP200g/LAFP200g/L， 22個月，排除活動性肝病，無妊娠和生殖腺胚胎個月，排除活動性肝病

15、，無妊娠和生殖腺胚胎 源性腫瘤，肝癌診斷成立。源性腫瘤，肝癌診斷成立。 AFP 20-200g/LAFP 20-200g/L，密切隨訪可發(fā)現(xiàn)早期肝，密切隨訪可發(fā)現(xiàn)早期肝 癌。癌。 甲胎蛋白異質體甲胎蛋白異質體 甲胎蛋白甲胎蛋白 LCALCA結合型結合型 - - 肝癌肝癌 LCALCA非結合型非結合型 - - 肝肝 病，胚胎源性，轉移性。病，胚胎源性，轉移性。 LCALCA：小扁豆凝集素：小扁豆凝集素 ( (二）肝癌的早期診斷和小肝癌二）肝癌的早期診斷和小肝癌 早期診斷的方法早期診斷的方法 對象：高危人群對象：高危人群男性，年齡男性，年齡4040歲，肝炎史，慢歲，肝炎史，慢 性肝炎或肝硬化性肝炎

16、或肝硬化 篩選：高危人群的普查篩選：高危人群的普查 定期體檢、?？崎T診定期體檢、?？崎T診 方法：方法：AFP+BAFP+B超超(CT(CT或或MRI)MRI) 小肝癌小肝癌 概念：直徑概念：直徑5cm3cm2cm5cm3cm2cm 高危人群高危人群+AFP+B+AFP+B超超(CT(CT或或MRI)MRI)診斷成立診斷成立 （三）（三）AFPAFP陰性肝癌的診斷陰性肝癌的診斷 AFPAFP陽性率陽性率：606070%70% 其它腫瘤標志物其它腫瘤標志物：異常凝血酶原、：異常凝血酶原、 1-1-巖藻糖甙酶巖藻糖甙酶 診斷方法診斷方法 臨床表現(xiàn)、高危人群臨床表現(xiàn)、高危人群 其他腫瘤標志物其他腫瘤標

17、志物 肝功能，肝功能，HBVHBV、HCVHCV感染指標感染指標 B B超、超、CTCT、MRIMRI 必要時肝穿刺活檢必要時肝穿刺活檢 （四）鑒別診斷（四）鑒別診斷 1 1、AFPAFP陽性對象的鑒別診斷陽性對象的鑒別診斷 妊娠和生殖腺胚胎源性腫瘤妊娠和生殖腺胚胎源性腫瘤 轉移性肝癌轉移性肝癌 慢性肝炎慢性肝炎 良性家族性良性家族性AFPAFP升高升高 2 2、AFPAFP陰性對象的鑒別診斷陰性對象的鑒別診斷 肝海綿狀血管瘤肝海綿狀血管瘤 轉移性肝癌轉移性肝癌 肝囊腫肝囊腫 肝膿腫肝膿腫 肝臟其它腫瘤肝臟其它腫瘤 (四）、鑒別診斷四）、鑒別診斷 一、AFP（+）病例的鑒別診斷 活動性肝炎 妊

18、娠 生殖腺、胚胎源性腫瘤 二、AFP（）病例的鑒別診斷 轉移性肝癌 肝海綿狀血管瘤 肝囊腫 肝膿腫 肝包蟲病 （五）肝癌的臨床分期（五）肝癌的臨床分期 一、我國一、我國19771977年的分期標準年的分期標準 期（早期）：無明顯肝癌癥狀和體征期（早期）：無明顯肝癌癥狀和體征 期（中期）：超過期（中期）：超過期標準而無期標準而無期依據(jù)期依據(jù) 期（晚期）：有惡液質、黃疸、腹水或遠處轉移之一者期（晚期）：有惡液質、黃疸、腹水或遠處轉移之一者 二、國際抗癌聯(lián)盟（二、國際抗癌聯(lián)盟（UICCUICC）:TNM:TNM分期分期 T T：腫瘤體積、數(shù)量、血管侵犯：腫瘤體積、數(shù)量、血管侵犯 N N：淋巴結轉移：

19、淋巴結轉移 M M：遠處轉移：遠處轉移 八、肝癌的治療八、肝癌的治療 多種方法：外科和非外科多種方法：外科和非外科 3 3種常用：切除、種常用：切除、TACETACE、PEIPEI 3 3個原則：早期、綜合、積極個原則：早期、綜合、積極 （一）肝癌的治療方法及其選擇（一）肝癌的治療方法及其選擇 方法方法 外科：外科： 手術切除手術切除( (肝切除術肝切除術) ) 肝動脈結扎肝動脈結扎(HAL)(HAL) 肝動脈化療栓塞肝動脈化療栓塞(HAE)(HAE) 肝動脈化療泵置入肝動脈化療泵置入(DDS)(DDS) 微波、激光、射頻、冷凍微波、激光、射頻、冷凍( (冷和熱冷和熱) ) 肝移植肝移植 非外

20、科：非外科：經(jīng)皮肝動脈化療栓塞經(jīng)皮肝動脈化療栓塞( (放射介入治療、放射介入治療、 TACE)TACE) 經(jīng)皮瘤體內注射無水酒精經(jīng)皮瘤體內注射無水酒精(PEI)(PEI) 經(jīng)皮多極射頻和微波固化經(jīng)皮多極射頻和微波固化 超聲聚焦超聲聚焦 放療放療 全身化療全身化療 免疫和生物治療免疫和生物治療 中醫(yī)中藥中醫(yī)中藥 選擇選擇 判斷判斷 可切除或不可切除可切除或不可切除 依據(jù)依據(jù) 三個要素：三個要素：全身情況、肝功能、全身情況、肝功能、 腫瘤定位腫瘤定位 肝切除術肝切除術 選擇選擇 可切除者可切除者 HALHAL、HAEHAE、DDSDDS、微波、冷凍、微波、冷凍 大、多發(fā)大、多發(fā) TACETACE

21、不可切除者不可切除者 小、單發(fā)小、單發(fā) PEIPEI、射頻、射頻 晚期晚期 免疫、生物治療、中醫(yī)中免疫、生物治療、中醫(yī)中 藥藥 1 1、肝切除術、肝切除術 適應癥適應癥：a.a.全身情況全身情況 b.b.肝功能肝功能 c.c.腫瘤腫瘤 術式術式：規(guī)則性切除：規(guī)則性切除 根治性局部切除根治性局部切除 肝段切除肝段切除 療效療效：5 5年生存率年生存率 16.0% (7016.0% (70年代以前年代以前) ) 36.1% (80 36.1% (80年代以后年代以后) ) 規(guī) 則 性 肝 切 除 右后葉切除 左三葉切除 右三葉切除 左外葉切除 右半肝切除 左半肝切除 右半肝切除術 局部根治性肝切除

22、 2 2、TACETACE 適應征適應征：手術不能切除或切除不能根治者手術不能切除或切除不能根治者 禁忌征禁忌征：a.a.肝功能不全肝功能不全 b.b.骨髓造血功能抑制骨髓造血功能抑制 c.c.門靜脈癌栓門靜脈癌栓 d.d.顯著的門靜脈高壓顯著的門靜脈高壓 e.e.嚴重的心、肺、腎功能不全嚴重的心、肺、腎功能不全 方方 法法：化療藥物：化療藥物(5-Fu(5-Fu，表阿霉素、卡鉑、絲，表阿霉素、卡鉑、絲 裂霉素裂霉素)+)+栓塞劑栓塞劑( (碘油、明膠海綿）碘油、明膠海綿） 療療 效效：總的總的3 3年生存率年生存率5.85.848.0%48.0% 肝癌TACE治療 3 3、PEIPEI 適應

23、征適應征：腫瘤直徑腫瘤直徑3cm3cm和總數(shù)和總數(shù)3 3個，個， 因肝功能差或腫瘤部位不宜手術因肝功能差或腫瘤部位不宜手術 者者 禁忌征禁忌征：肝功能嚴重失代償、出血傾向、肝功能嚴重失代償、出血傾向、 中等量以上腹水為絕對禁忌征，中等量以上腹水為絕對禁忌征， 肝包膜下腫瘤為相對禁忌征肝包膜下腫瘤為相對禁忌征 方方 法法：B B引導下細針穿刺，引導下細針穿刺，3 36ml/6ml/次，次， 1 12 2次次/ /周周 療療 效效：5 5年生存率年生存率19%19% （二）肝癌治療的三個原則（二）肝癌治療的三個原則 早期早期 切除率切除率 5 5年生存率年生存率 小肝癌小肝癌 90% 65.5%9

24、0% 65.5%79.8%79.8% 大肝癌大肝癌 25% 30.5%25% 30.5%36.1%36.1% 綜合綜合 1+11+11 1 復發(fā)率復發(fā)率(%) 3(%) 3年生存率年生存率(%)(%) 切除切除 48.9 35.148.9 35.1 切除切除+TACE+TACE 21.3 59.6 21.3 59.6 1+121+12 綜合治療方案的優(yōu)化綜合治療方案的優(yōu)化 對手術切除對手術切除：復發(fā)率復發(fā)率生存生存 對非手術切除對非手術切除：二期切除二期切除帶瘤生存時間帶瘤生存時間 積極積極 二個新的治療概念二個新的治療概念 大、不能切大、不能切縮小縮小切除切除 （二期切除）（二期切除） 5

25、5年生存率：年生存率：61.061.064.5%64.5% 復發(fā)復發(fā)再切除再切除再切除再切除 （復發(fā)再切除）（復發(fā)再切除） 5 5年生存率：年生存率：35.435.443.6%43.6% 肝癌二期切除 存在問題存在問題 復發(fā)復發(fā)：5 5年復發(fā)率年復發(fā)率70-80%70-80% 目前防治目前防治 定期隨訪定期隨訪 早診早治早診早治 再手術再手術 綜合治療綜合治療 復發(fā)機制？復發(fā)機制？ 中晚期中晚期： 目前方法：目前方法：TACETACE、HALHAL、PEIPEI 更有效方法？更有效方法？ 小結小結 肝癌發(fā)病我國高 肝炎黃水是禍苗 高危人群早期找 定期甲胎加B超 手術酒精和栓療 早期綜合方見效

26、第三節(jié)、肝海綿狀血管瘤 肝臟最常見的良性腫瘤 一、病因：不明。 二、臨床表現(xiàn)： 隱匿型 腹塊型 內出血型 瘤蒂扭轉型 三、診斷 1、女性，30-50歲 2、B超：強回聲 3、CT：充填良好 4、MRI：T1低信號，T2為高信號 四、治療 1、觀察隨訪（?。?2、手術治療：肝切除，捆扎 3、放射介入：肝動脈栓塞 4、放療 第四節(jié)、肝囊腫 非寄生蟲性囊腫非寄生蟲性囊腫 一、病因 二、病理 三、臨床表現(xiàn) 多數(shù)無癥狀 壓迫癥狀 腹痛、腹塊、黃疸 四、診斷 B超 其他（CT、MRI） 五、治療 觀察、隨訪 B超引導下穿刺抽液 手術（囊腫開窗術等） 第五節(jié)第五節(jié) 肝棘球蚴病肝棘球蚴病 一、病因及病理一、病

27、因及病理 狗、狼狗、狼 蟲卵 蟲卵 人、羊、豬人、羊、豬 肝臟發(fā)育 肝臟發(fā)育 棘球蚴棘球蚴 ( (終宿主終宿主) () (中間宿主中間宿主) ) 外囊外囊纖維包膜纖維包膜 包蟲包蟲 角質層角質層營養(yǎng)營養(yǎng) 內囊內囊 生發(fā)層生發(fā)層本體本體 二、臨床表現(xiàn)：二、臨床表現(xiàn)： 1.1.早期無癥狀，發(fā)展慢早期無癥狀，發(fā)展慢 2.2.肝區(qū)脹痛，上腹腫塊肝區(qū)脹痛，上腹腫塊 3.3.壓迫癥狀：胃腸：惡心、飽脹壓迫癥狀：胃腸：惡心、飽脹 膽道：黃疸膽道：黃疸 門靜脈：腹水、門脈高壓門靜脈：腹水、門脈高壓 下腔靜脈：下肢水腫下腔靜脈：下肢水腫 4.4.破裂：胸腔、腹腔、膽道破裂：胸腔、腹腔、膽道 5.5.過敏性休克過敏性休克 三、診斷及鑒別：三、診斷及鑒別： ( (一一) )診斷：診斷： 1.1.牧區(qū)生活史；牧區(qū)生活史； 2.2.臨床表現(xiàn)；臨床表現(xiàn)； 3.B3.B超、超、CTCT、MRIMRI：囊性占位，有分隔，：囊性占位，有分隔，