心肺復(fù)蘇解讀PPT課件

1、 2010版國際心肺復(fù)蘇及2011版中 國心肺復(fù)蘇專家共識解讀 概 念 心肺復(fù)蘇術(shù)（ CPR）是針對心跳、呼吸驟停 所采取的急救措施。即用胸外按壓的方法形 成暫時的人工循環(huán)，用人工呼吸代替自主呼 吸最終恢復(fù)自主循環(huán)和呼吸，達到搶救生命 的目的 現(xiàn)代心肺復(fù)蘇術(shù)包括基本生命支持（BLS） 和高級生命支持（ALS） 現(xiàn)代心肺復(fù)蘇術(shù)的進展歷程 20世紀60年代：口對口人工呼吸、胸外心 臟按壓、體外電擊除顫 20世紀70年代：高級生命支持 20世紀80年代：腦復(fù)蘇被推至復(fù)蘇學(xué)前沿 2010版改動后的生存鏈 為： 現(xiàn)代心肺復(fù)蘇術(shù)的進展歷程 “2000國際心肺復(fù)蘇及心血管急救指南(ECC)”包括心肺復(fù)蘇術(shù)、

2、 體外自動除顫、心血管急癥處理、對急救人員的培訓(xùn)等 2005年國際復(fù)蘇聯(lián)合委員會（ILCOR）和美國心臟協(xié)會（AHA） 對原指南進行重新修訂 1998年體外自動除顫器AED 2010年美國心臟協(xié)會（AHA）對2005指南進行重新修訂 2011年中國出臺了心肺復(fù)蘇專家共識，內(nèi)容和2010國際版基本一 致 2010心肺復(fù)蘇與心血管急救指 南 新指南刊登在2010年10月的循環(huán)雜 志 關(guān)注的重點問題是提高復(fù)蘇成功率 重點強調(diào)有效不間斷胸外按壓的重要意義 建議淡化CPR中用藥的重要性,強調(diào)BLS重 要性,強調(diào)避免過度通氣 心肺復(fù)蘇相關(guān)概念 暈厥 昏迷 心臟驟停 猝死 心肺復(fù)蘇相關(guān)概念 暈厥 共同點：意

3、識消失 不同點 一過性 不需要干預(yù)自動恢復(fù) 昏迷 共同點：意識消失 不同點 時間更長 往往需要干預(yù) 心臟驟停 心臟排血功能的突然停止 原因：心臟病或非心臟病 時間：不能預(yù)測 病理生理改變： 缺血、缺氧 酸中毒（呼吸性、代謝性） 電解質(zhì)紊亂 心臟驟停時間與癥狀和體征的關(guān)系 心臟驟停時間 3秒鐘 4秒鐘 5-10秒鐘 15-20秒鐘 20-30秒鐘 30秒鐘 35-45秒鐘 60秒鐘 1-2分鐘 4-6分鐘 10分鐘后 病人癥狀與體征 感到頭暈 出現(xiàn)黑朦 發(fā)生昏厥 產(chǎn)生阿-斯綜合癥 呼吸停止 陷于昏迷狀態(tài) 瞳孔散大 二便失禁 瞳孔散大固定 腦細胞發(fā)生不可逆損性損害 腦組織基本死亡 猝 死 定義：

4、指外表健康或非預(yù)期死亡的人，在外因或無外因的作用下突然和 意外地發(fā)生非暴力性死亡 發(fā)病到死亡的時間：1小時 特點：不能預(yù)測 病因：80%是心臟病，在心臟病中 80%是冠心病，在冠心病中 80%是心律失常，在心律失常中 80%是室性心律失常（VT、VF） 呼吸驟停 呼吸驟停： 溺水 藥物過量 卒中 電機傷 會厭炎 窒息 吸入煙霧 創(chuàng)傷 氣道異物阻塞 各種昏迷等 各種臟器對缺氧的耐受能力 大腦：46分鐘 小腦：1015分鐘 延髓：2025分鐘 心肌和腎小管細胞：30分鐘 肝細胞：12小時 心臟停搏后45秒左右可出現(xiàn)瞳孔散大，12分鐘后可出現(xiàn)瞳孔固定。少數(shù)人在 心臟驟停后不出現(xiàn)瞳孔散大。 時間與成功

5、率 4分鐘 50% 56分鐘 10% 6分鐘 4% 10分鐘幾乎無存活可能 只要獲得正常血供的2025%，就不會 造成功能上的嚴重損害，復(fù)蘇越早存活率越高 心臟驟停的臨床表現(xiàn) 意識突然喪失 大動脈搏動消失 心音消失 呼吸異常至停止： 蒼白紫紺末梢循環(huán)衰竭 瞳孔散大，對光反應(yīng)消失 心臟驟停的心電圖表現(xiàn) 室顫或無脈性室速（VF/VT） 心室靜止（室性停搏） 無脈性電活動PEA（電機械分離） 室 速 室 顫 基本生命支持BLS 評估 啟動緊急醫(yī)療救護系統(tǒng) EMS 實施(請注意順序有變！) 胸外按壓 開放氣道 人工呼吸 電擊除顫 1、BLS流程簡化，“看，聽，感知”已從流程中刪除，所有無反 應(yīng)、無 呼

6、吸或無正常呼吸（如僅有喘息）的成年患者，立即啟動急救反 應(yīng)系 統(tǒng)。目的是節(jié)省時間，盡快CPR。 2、未經(jīng)培訓(xùn)的施救者鼓勵其只動手的CPR，暫不行人工通氣。 3、在給予人工呼吸之前，先開始胸部按壓。 4、保證完成高質(zhì)量的CPR。 5、進行復(fù)蘇時，醫(yī)務(wù)人員施救者需完成許多工作，諸如胸部按壓， 氣道處理，人工呼吸，探測心律，電擊除顫，以及藥物治療，這 些都需要經(jīng)過良好培訓(xùn)的施救者組成的團隊進行分工合作同時完 成。 20102010版基本生命支持（版基本生命支持（BLSBLS）的主要改）的主要改 變變 評 估 意識:輕搖患者問你怎么了? 頸動脈搏動:以患者喉結(jié)為定點標(biāo)志,示指和 中指沿甲狀軟骨向側(cè)下方

7、滑動2-3cm,至 胸 鎖乳頭肌凹 陷處 呼吸（2010版取消以下步驟）看胸部有無 起伏,必須！感覺有無空氣流動,聽有無氣流 聲音 評估40%，氧氣流量8- 12L/min，使用較小的潮氣量為6-7ml/kg（約 400- 600ml）或成人球囊擠壓1/2體積，時間1-2秒 無人工通氣的CPR：不是適宜的，應(yīng)選擇的方法是 按壓通氣配合 關(guān)鍵：保持氣道的持續(xù)開放（C-E手法），保證達到 胸廓起伏，必須明確有氧源和無氧源操作的異同點。 簡易呼吸器 球囊面罩球囊面罩 體位：仰臥體位：仰臥, ,頭后仰體位頭后仰體位 搶救者位于患者頭頂搶救者位于患者頭頂 端。端。 手法：手法：ECEC手法固定面罩手法固

8、定面罩 1 1、C C法法左手拇指和食指將面罩緊扣于患者左手拇指和食指將面罩緊扣于患者 口口 鼻部，鼻部， 固定面罩，保持面罩密固定面罩，保持面罩密 閉無漏氣。閉無漏氣。 2 2、E E法法中指中指, ,無名指和小指放在病人下頜無名指和小指放在病人下頜 角角 處處, ,向前上托起下頜，保持氣道通暢。向前上托起下頜，保持氣道通暢。 3 3、用右手擠壓氣囊、用右手擠壓氣囊 1L1L球囊的球囊的1/21/222/3,/3,胸廓擴張，超過胸廓擴張，超過1s 1s 吸氧濃度的調(diào)整 恢復(fù)循環(huán)后，監(jiān)測動脈氧合血紅蛋白飽和度。逐步調(diào)整給氧，以保證氧合血紅蛋白飽和度達94%，目的是 避免組織內(nèi)氧過多并確保輸送足

9、夠的氧。 又由于氧合血紅蛋白飽和度為100%可能對應(yīng)肺泡-動脈氧分壓差大約80至500mmHg之間的任意值，所以 飽和度為100%時通?？梢匀∠o予氧濃度。 雙人心肺復(fù)蘇 雙人復(fù)蘇：監(jiān)測頸 動脈的搏動評估胸 部按壓的有效性 人工氣道建立后， 按壓與通氣不同步， 不間斷按壓至少 100次/分，通氣頻 率8-10次/分 室顫： 最有效的方法是電除顫，每 延遲分鐘，復(fù)蘇成功率下降 7%-10% D 電擊除顫 D 電擊除顫（重要） 能量選擇：單相波360雙相波200 電極的位置：右側(cè)置于胸骨右緣鎖骨下區(qū)，左 側(cè)置于心尖部（左乳頭側(cè)腋中線處）。 涂導(dǎo)電糊、選擇能量、充電、放電 安起搏器者電極板應(yīng)離電池8

10、cm 電極板（電極板（Paddles）示波）示波 除顫后立即除顫后立即CPR持續(xù)胸外按壓持續(xù)胸外按壓 5組組CPR（約（約2min） 可除顫可除顫 不可除顫不可除顫 2010版強調(diào)： 1. 掌握指征：室顫；無脈性室速! 2. 抓住時機！ 3. 除顫后繼續(xù)按壓! 同步電復(fù)律室上性快速心律失常 房顫首劑量電復(fù)律治療的建議雙相波能量首劑量是120至200J，房顫電復(fù)律治療的單相波首劑量是200J。 成人房撲和其他室上性心律的電復(fù)律治療通常需要較低能量，一般采用50至100J的 同步電復(fù)律室性心動過速 首劑量能量為100J的單相波形或雙相波形電復(fù)律（同步）電擊對于成人穩(wěn)定型單型性室性心動過速的療效 較

11、好 同步電復(fù)律不得用于治療室顫，因為裝置無法檢測到ORS波就無法給予電擊。 同步電復(fù)律不應(yīng)用于無脈性室性心動過速或多形性心動過速（不規(guī)則室性心動過速）。這類心率需要給予 高能量的非同步電擊（即除顫劑量） 2010版關(guān)于電除顫順序的要求 先給予電擊與先進行心肺復(fù)蘇的論述： 任何施救者目睹院外心臟驟停且有AED,應(yīng)從胸外按壓開始并盡快使用AED； 在醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)立即進行心肺復(fù)蘇并盡早使用準備好的AED/除顫器； 若院外目擊者不是急救人員，則急救者可以開始心肺復(fù)蘇，同時使用AED； 上述情況下，可以考慮進行1分半至3分鐘心肺復(fù)蘇，然后嘗試除顫。 2010版與2005版類同內(nèi)容 刪除了對非專業(yè)急救

12、者在無胸外按壓時的人工呼吸訓(xùn)練。建議對所有年齡（新生 兒除外）的患者實施單人急救時，單次（一般的）按壓/通氣比例為30:2。該建 議目的在于簡化教學(xué)和提供更長時間不間斷胸外按壓。心搏驟停時，冠狀動脈灌 注壓隨著連續(xù)的胸外擠壓而增加；30次比15次冠狀動脈灌注壓高；通氣停頓后， 必經(jīng)幾次按壓才能使腦和冠狀動脈灌注壓恢復(fù)原來的水平。 除顫后立即CPR是合理的。急救者不應(yīng)在電擊 后立即檢查心跳或脈搏，而是應(yīng)該重新進行心 肺復(fù)蘇，先行胸外按壓，而心跳檢查應(yīng)在5組 （或者約2分鐘）心肺復(fù)蘇后進行。因為即使成 功除顫，最初幾分鐘可能是心臟無效收縮或心 動過緩，心臟可能不能有效地泵出。 推薦所有的急救措施，

13、包括高級氣道開放（例 如氣管內(nèi)導(dǎo)管，食管氣管導(dǎo)Combitube， 或喉部面罩氣道LMA）、給藥和對患者重新 評價時，均應(yīng)保證胸外按壓間隔最短化。推薦 無脈性心臟驟停治療期間應(yīng)限制對脈搏的檢查。 心室顫動/無脈性室性心動過速治療時，推薦電擊1次后而非電擊3次后立即進行心肺復(fù)蘇（開始胸外按壓）： 這是因為新式除顫器首次電擊具有很高的成功率，并且已知道如果首次的電擊失敗，給予胸外按壓可以改 善氧供和養(yǎng)分運送至心肌，使得隨后進行的電擊更可能使除顫成功。 2010版成人、兒童、嬰兒 關(guān)鍵基礎(chǔ)生命支持步驟的總結(jié) 內(nèi)容 成人兒童 嬰兒 識別 意識：無反應(yīng)（所有年齡） 沒有呼吸或 不能正常呼吸 （呼吸斷續(xù)、

14、喘息等） 不呼吸或僅僅是喘息 對所有年齡在10秒內(nèi)未捫及脈搏 （僅限醫(yī)務(wù)人員） 內(nèi)容 成人兒童 嬰兒 心肺復(fù)蘇程序 C-A-B 按壓速率 每分鐘至少100次 按壓幅度 至少5cm 至少1/3前后徑 至少1/3前后徑 （大約5 cm）（大約4cm） 胸廓回彈 保證每次按壓后胸廓回彈 醫(yī)務(wù)人員每2分鐘交換一次按壓職責(zé) 按壓中斷 盡可能減少按壓中斷 盡可能將按壓中斷控制在10秒之內(nèi) 內(nèi)容 成人兒童 嬰兒 氣道 仰頭抬頦法（懷疑有外傷的使用托頜法） 按壓/通氣 30:2 30:2（單人施救）15:2（雙 人施救） （單人或雙人） 通氣 施救者未經(jīng)培訓(xùn)或經(jīng)過培訓(xùn)不熟練情況下單純胸外按壓 使用高級氣 道通

15、氣 每6至8秒一次呼吸（8-10次/分）與胸外按壓不同步 （醫(yī)務(wù)人員） 大約每次呼吸1秒鐘，保證明顯的胸廓隆起 除顫 盡快連接并使用AED，盡可能縮短電擊前后的胸外壓 中斷時間，每次電擊后立即從按壓開始心肺復(fù)蘇 注：新生兒除外，因新生兒的心臟驟停病因幾乎都是窒息 高級生命支持 (ALS ) A 人工氣道（氣管插管） B 機械通氣（正壓通氣） C 液體通道（循環(huán)藥物） D 鑒別診斷（查找原因） 2010版環(huán)形高級生命支持流程圖 高級生命支持 (ALS ) 2010版增加：高級心血管生命支持中 的 二氧化碳圖的建議：目前，建議在圍停搏期為插管患者持續(xù)使用二氧化碳波形圖進行定量分析。目前的應(yīng) 用包括

16、確認氣管插管位置及根據(jù)呼氣末二氧化碳值監(jiān)護心肺復(fù)蘇質(zhì)量和檢測是否恢復(fù)自主循環(huán)的建議（下 圖例） 心肺復(fù)蘇用藥 目前沒有證據(jù)說明使用藥物可以提高心肺復(fù)蘇的最后 成功率（出院存活率）但仍主張及時應(yīng)用升壓藥和抗 心律失常藥(本人意見：特殊情況特殊對待) 腎上腺素、血管加壓素、胺碘酮能提高早期自主循環(huán) 恢復(fù)概率 給藥途徑：首選靜脈給藥，也可氣管內(nèi)給藥 給藥時機：復(fù)蘇藥物應(yīng)在脈搏檢查后、除顫器充電時 或除顫后盡早給予，給藥時不應(yīng)中斷CPR 新的用藥方案 不再建議在治療無脈性電活動和心搏停止是常規(guī)用阿托品并已將其從高級生命支持的心臟驟停流程中去掉 有脈搏心動過速的流程簡化。建議使用腺苷，但腺苷不得用于非規(guī)

17、則寬QRS波群心動過速，因為它會致室 顫 藥物選擇 腎上腺素：1mg, 3-5min一次 血管加壓素：40單位，只一次，效果是腎上腺素2倍 胺碘酮：300mg，靜注，第2次150mg，24小時 2g 利多卡因1- 2mg/min靜點維持 碳酸氫鈉 多巴胺(2-10ug/kg min)靜脈滴注 腎上腺素的用法 使用方法：1mg/次，靜脈注射，3-5分鐘重復(fù) 不提倡使用 大劑量腎上腺素(0.1mg/kg) 多次重復(fù)1mg無效時可遞增劑量，如1-3-5mg/次，但效 果不肯定 氣管途徑，外周靜脈用量的2-2.5倍，生理鹽水10ml稀釋 腎上腺素的作用 作用 周圍血管收縮，使外周阻力增高，尤其是胸按壓

18、時產(chǎn)生更高的動脈 壓。酸中毒時作用降低 作用 興奮心肌，增強心肌興奮性、自律性、傳導(dǎo)性、收縮性。促進自主 心律的恢復(fù)?？蓪?dǎo)致頑固的室性心律失常，可使心肌耗氧增加，心肌缺血 加重 血管加壓素 加壓素是一種天然的抗利尿激素，在高劑量時，產(chǎn)生非腎上腺素能的外周 血管收縮作用 研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過心肺復(fù)蘇并存活者內(nèi)源性加壓素水平較高，因此推論外源 性加壓素對于心臟驟停的患者可能有益 研究還發(fā)現(xiàn)，在心肺復(fù)蘇期間，加壓素能增加冠脈灌注壓、重要器官血流 和腦部氧釋放，由于沒有腎上腺素能激動，因而不增加心肌耗氧和誘發(fā) 室顫 40單位，只一次，效果是腎上腺素2倍 胺碘酮 ARREST 臨床試驗結(jié)果提示胺碘酮可提高復(fù)蘇

19、 早期自主循環(huán)恢復(fù)率 CPR- VF/VT-電除顫-CPR-電除顫-腎上腺素-胺 碘酮 首次300mgiv，3-5min 150mgiv，以后靜 點 1-2mg/min 30分鐘，檢查病人仍無反應(yīng)、無呼吸、無脈搏、瞳孔 無回縮（特殊情況應(yīng)延長搶救時間）。 2、確定病人已經(jīng)死亡。 3、病人已經(jīng)恢復(fù)自主心跳和呼吸。 死亡 臨床死亡 標(biāo)志呼吸心搏停止 特點可逆 生物學(xué)死亡 標(biāo)志腦死亡 特點不可逆 臨床死亡向生物學(xué)死亡發(fā)展 總結(jié)：心肺復(fù)蘇要點 盡早開始正確的復(fù)蘇是成功的關(guān)鍵 90%以上的心臟驟停為室顫 正確及時的除顫可明顯提高復(fù)蘇成功率 復(fù)蘇搶救全過程中要保持氣道通暢，達到通氣效果 正確的胸外按壓能夠

20、產(chǎn)生一定量的腦血流和冠脈血流 正確而持續(xù)不間斷的胸外按壓是CPR的核心 院內(nèi)心肺復(fù)蘇經(jīng)驗及體會（”51.2”） 五個一： 一個體系：要有完善的應(yīng)急急救體系和應(yīng)急急救預(yù)案， 確保搶救復(fù)蘇的器材、藥品、設(shè)施齊全（有侵入性操作 部門均應(yīng)配備急救藥品），確保運作通暢。 一支隊伍：經(jīng)驗豐富、快速高效、訓(xùn)練有素、水平一流 的急救隊伍（經(jīng)驗和能力最為重要）。 一個意識：對病人，時間就是生病，要爭分奪秒，盡早 搶救。對自我，時間就是法律依據(jù)，要準確把握。 一個原則：針對病情準確判斷，分清主次，團結(jié)協(xié)作， 果斷指揮，科學(xué)協(xié)調(diào)，做到措施得力、方法得當(dāng)、快捷 高效，爭取最短時間內(nèi)使心肺復(fù)蘇成功。 院內(nèi)心肺復(fù)蘇經(jīng)驗及

21、體會（51.2） 一條經(jīng)驗：盡早有效的CPR、電除顫是復(fù)蘇成功的關(guān)鍵措施；正確科學(xué)的 高級生命支持，盡快恢復(fù)人體的正常代謝是降低死亡率的重要環(huán)節(jié)；重視 和早期干預(yù)腦復(fù)蘇是減少嚴重致殘并發(fā)癥的主要手段（按、除、插、藥）。 兩個不要： 1、不要機械割裂CPR的階段性。要結(jié)合實際，盡早選擇最有效的手段，采 取最有效的措施及早進行心肺復(fù)蘇。 2、不要輕易放棄。盡可能延長搶救時間，對過敏性休克、麻醉意外、溺水、 電擊、窒息、藥物中毒而無其他器質(zhì)性疾患的心臟驟停患者，應(yīng)延長搶救 時間，往往會有奇跡出現(xiàn)。 作為他山之石，2010新指南無疑是急救醫(yī)學(xué)界的重要財富，但也并非一個相當(dāng)長時期內(nèi)不可動搖的中國標(biāo) 準。

22、我國醫(yī)務(wù)人員尤其是實際參與現(xiàn)場心肺復(fù)蘇、心血管急救、從事專業(yè)院外急救的醫(yī)護人員有很大的發(fā) 言權(quán)，應(yīng)不斷總結(jié)，持續(xù)改進，提高CPR的成功率。 現(xiàn)代心肺復(fù)蘇術(shù)的進展歷程 “2000國際心肺復(fù)蘇及心血管急救指南(ECC)”包括心肺復(fù)蘇術(shù)、 體外自動除顫、心血管急癥處理、對急救人員的培訓(xùn)等 2005年國際復(fù)蘇聯(lián)合委員會（ILCOR）和美國心臟協(xié)會（AHA） 對原指南進行重新修訂 1998年體外自動除顫器AED 2010年美國心臟協(xié)會（AHA）對2005指南進行重新修訂 2011年中國出臺了心肺復(fù)蘇專家共識，內(nèi)容和2010國際版基本一 致 1、BLS流程簡化，“看，聽，感知”已從流程中刪除，所有無反 應(yīng)

23、、無 呼吸或無正常呼吸（如僅有喘息）的成年患者，立即啟動急救反 應(yīng)系 統(tǒng)。目的是節(jié)省時間，盡快CPR。 2、未經(jīng)培訓(xùn)的施救者鼓勵其只動手的CPR，暫不行人工通氣。 3、在給予人工呼吸之前，先開始胸部按壓。 4、保證完成高質(zhì)量的CPR。 5、進行復(fù)蘇時，醫(yī)務(wù)人員施救者需完成許多工作，諸如胸部按壓， 氣道處理，人工呼吸，探測心律，電擊除顫，以及藥物治療，這 些都需要經(jīng)過良好培訓(xùn)的施救者組成的團隊進行分工合作同時完 成。 20102010版基本生命支持（版基本生命支持（BLSBLS）的主要改）的主要改 變變 關(guān)于口對口人工呼吸的討論 2000年指南中提到了早期可以單純 按壓 最近日本學(xué)者提出：對有些患者復(fù)蘇 搶救時不需要口對口人工呼吸，兼顧 口對口人工呼吸，會影響有效按壓的 時間 自我保護 2010版也弱化了人工呼吸 球囊面罩球囊面罩 體位：仰臥體位：仰臥, ,頭后仰