重建多排螺旋CT面神經(jīng)管道的圖像

1、重建多排螺旋CT面神經(jīng)管道 的圖像 面神經(jīng)是人體內(nèi)居于骨管中最長的神 經(jīng)也是最易發(fā)生麻痹的神經(jīng)，從大腦皮質(zhì) 的中央前回到面神經(jīng)未稍之間的任何部位 的外傷、腫瘤、炎癥和變性等均能引起面 部的完全或不完全麻痹，但大多數(shù)面神經(jīng) 麻痹系由顳骨內(nèi)病變引起。 面神經(jīng)系由運動纖維、副交感神經(jīng)纖維、味覺 纖維及感覺纖維組成，包括運動根及中間神經(jīng)兩 個根，其感覺部分的中間神經(jīng)胞體位于膝狀神經(jīng) 節(jié)。遠(yuǎn)側(cè)支循鼓索神經(jīng)達(dá)舌，司舌前2/3的味覺。 副交感神經(jīng)纖維起源于上涎核，出腦干后并入中 間神經(jīng),在膝狀神經(jīng)節(jié)內(nèi)與運動神經(jīng)混合，最后經(jīng) 鼓索神經(jīng)及舌神經(jīng)至下頜下神經(jīng)節(jié)和鄰近的神經(jīng) 節(jié)轉(zhuǎn)換神經(jīng)元后，發(fā)出神經(jīng)支配下頜下腺及舌

2、下 腺。分布至淚腺的副交感神經(jīng)離開膝狀神經(jīng)節(jié)后 形成巖大淺神經(jīng)，到達(dá)終點。 面神經(jīng)離腦橋下緣后隨同聽神經(jīng)入內(nèi) 耳道，分為五段：顱內(nèi)段、內(nèi)聽道段、 乳突段、水平段與垂直段。其中有二個 彎曲，乳突段與水平段之間為第一彎曲， 水平段與垂直段之間為第二彎曲。 面神經(jīng)含10000根神經(jīng)神經(jīng)纖維，其中約 7000根是有髓運動纖維，支配面部肌肉,面 神經(jīng)外有神經(jīng)外膜包裹,神經(jīng)干中有許多粗 細(xì)不等的相互平行走行的神經(jīng)束。神經(jīng)束 的外面有結(jié)締組織包繞，稱神經(jīng)束膜。神 經(jīng)束內(nèi)有數(shù)量不等的神經(jīng)軸索。軸索間有 神經(jīng)內(nèi)膜相隔，由結(jié)締組織組成。 面神經(jīng)管為面神經(jīng)在顳骨走行骨性管道。 因16世紀(jì)中葉Fallopius曾詳細(xì)

3、描述，因之亦 稱為Fallopian管，其分段與面神經(jīng)顳骨內(nèi)段 相應(yīng)。面神經(jīng)管在胚胎時期形成和發(fā)育障 礙，可導(dǎo)致面神經(jīng)骨管裂隙和面神經(jīng)（管） 走行異常，包括異常分支，行程變異等 急性化膿性中耳炎及乳突炎合并的面癱一般為不 完全面癱，起病比較緩慢。急性中耳炎早期出現(xiàn)的 面癱多因鼓室段面神經(jīng)骨管先天性骨性缺裂，面神 經(jīng)直接炎癥侵犯，產(chǎn)生中毒性神經(jīng)炎所致；或面神 經(jīng)管雖完整，但由于神經(jīng)的供應(yīng)血管受到炎癥刺激 后發(fā)生痙攣，以至面神經(jīng)水腫，出現(xiàn)面癱。急性中 耳炎晚期并發(fā)急性化膿性乳突炎時，因面神經(jīng)骨管 周圍有骨瘍形成氣房蓄膿，亦可發(fā)生面癱。慢性化 膿性中耳炎并發(fā)面癱者約占5%，較急性中耳炎多3-4 倍，

4、多因膽脂瘤破壞面神經(jīng)管，神經(jīng)受壓所致，亦 可因面神經(jīng)管受骨瘍侵蝕，肉牙組織包裹，壓迫面 神經(jīng)引起。這類面癱起病急緩不一，可因中耳炎急 性發(fā)作而激發(fā)。 外傷性面癱可由顳骨內(nèi)手術(shù)引起，亦 可出現(xiàn)于側(cè)顱底骨折或側(cè)面部的暴力傷 外傷。 貝爾面癱（Bell palsy）是一種原因不明的急性 周圍性面癱，又稱特發(fā)性面癱，本病較為常見， 發(fā)病率約為15-40/100000居民，任何年齡均可發(fā) 病，但20-40歲多見。本病的發(fā)病原因，多認(rèn)為與 寒冷和涼風(fēng)的刺激，以及精神創(chuàng)傷有關(guān)，但確切 的病因至今不明，有關(guān)學(xué)說主要有血管痙攣、病 毒感染等。少數(shù)病人有家族史，可能與遺傳有關(guān)。 其診斷是一種排除性診斷，當(dāng)找不到面

5、神經(jīng)麻痹 的其他診斷時，作出Bell麻痹的診斷通常是準(zhǔn)確的。 耳帶狀皰疹是由水痘-帶狀皰疹病毒引起 的、以侵犯面神經(jīng)為主的疾病，因Ramsay Hunt首先描述了本病的癥狀，故又稱Hunt綜 合癥，包括面神經(jīng)麻痹，耳部疼痛及典型的 耳部皰疹三聯(lián)癥。 原發(fā)于面神經(jīng)的腫瘤主要為面神經(jīng)鞘 （膜）瘤和面神經(jīng)纖維瘤。前者多見從 神經(jīng)鞘膜的雪旺細(xì)胞發(fā)生，有完整的包 膜，生長緩慢，很少惡變。后者多來源 于神經(jīng)內(nèi)膜、神經(jīng)束膜或神經(jīng)外膜，無 包膜，可惡變。腫瘤可發(fā)生于面神經(jīng)的 任何節(jié)段，以乳突段、鼓室段最多見。 顳骨CT掃描及MRI可顯示面神經(jīng)顱內(nèi)段及 顳骨段全程的病變。 祖國醫(yī)學(xué)稱周圍性面癱為口眼歪斜，口僻。

6、 對本病的病因病機(jī)歷代醫(yī)家論述較多?？傮w來 說由絡(luò)脈空虛，風(fēng)寒風(fēng)熱之邪乘虛侵襲面部筋 脈,以致氣血阻滯，肌肉縱緩不收，而成面癱。 如類證治裁曰：“口眼喎斜,血液衰竭,不 能榮潤筋脈”21諸病源候論曰：“偏風(fēng) 口喎，是體虛受風(fēng)，風(fēng)入于夾口之筋也”， “風(fēng)邪入于足陽明、手陽明之經(jīng)，遇寒則筋急 引頰，致使口喎僻，言語不正，而且不能平視” 22。靈樞曰：“足陽明之筋，卒口偏， 急者目不能合，熱則筋縱不開，頰筋有寒則引 頰移口，有熱則筋弛不收，故僻”23。 近代醫(yī)家對面癱的病因病機(jī)進(jìn)行了總 結(jié)和臨床研究 ，歸納起來有以下幾種： 1、正氣虛損 2、風(fēng)氣內(nèi)盛 3、痰濁內(nèi)阻 4、氣滯血瘀 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)將周圍性面癱

7、分為5種類型 35：特發(fā)型（Bell），外傷、感染、腫瘤、 神經(jīng)病變，其中以Bell面癱國內(nèi)外研究較多。 多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，面神經(jīng)水腫和面神經(jīng)骨管 限制面神經(jīng)的腫脹范圍，使面神經(jīng)受骨管 反作用力壓迫，導(dǎo)致面神經(jīng)變性。主要有 以下幾種觀點 血管神經(jīng)機(jī)能紊亂使位于莖乳孔部位的 小動脈痙攣，引起面神經(jīng)原發(fā)性缺血，繼之 靜脈充血、水腫，水腫又壓迫面神經(jīng)，導(dǎo)致 繼發(fā)性缺血，形成惡性循環(huán)而致麻痹。 ： 隨著分子生物學(xué)技術(shù)的發(fā)展，越來越多的 研究者證明許多面癱是由病毒引起的。支持 這一觀點的有血清學(xué)、組織學(xué)方面的研究以 及病毒接種、病毒分離等。 Misurya認(rèn)為鼓索神經(jīng)通過中耳的部分，實際 上是暴露于空氣中的

8、，通過鼓膜那段的鼓索神 經(jīng)，其表面僅有鼓膜鱗狀上皮及薄纖維層所覆 蓋，很容易遇冷發(fā)生營養(yǎng)血管的強(qiáng)力收縮，引 起鼓索神經(jīng)缺血性水腫，這種非炎性水腫逆行 擴(kuò)展，涉及面神經(jīng)主干，導(dǎo)致周圍性面癱，并 認(rèn)為，冷空氣吹入外耳道內(nèi)可以引發(fā)周圍性面 癱，因此支持貝爾氏面癱的受涼病因?qū)W說，并 認(rèn)為鼓索神經(jīng)是“板擊帶”。貝爾氏癱瘓出現(xiàn) 是因鼓索神經(jīng)的非炎性水腫逆行擴(kuò)展至面神經(jīng) 主干所致，而不是原發(fā)于面神經(jīng)。 探討多排CT面神經(jīng)管圖像重建方法與影 像解剖及其在周圍性面癱診斷中的應(yīng)用價 值。 1、資料來源 全部病例均來自南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī) 院申請內(nèi)耳或顳骨CT檢查的病人，共43例， 其中急慢性中耳炎14例，面癱13

9、例，其中貝 爾面癱11例（風(fēng)寒外襲型8例、風(fēng)熱侵絡(luò)3 例），享特綜合癥1例（少陽濕熱型），中 耳炎繼發(fā)面癱1例（氣虛血瘀型）。先天外 耳道閉鎖1例，其他15例，年齡最大為89歲, 最小5歲，病例收集日期2004年10月一2005 年4月。 （1） 起病突然。 （2） 患者眼裂大，眼瞼不能閉合，流淚、額紋消失， 不能皺眉。 （3） 患者鼻唇溝變淺或不坦，口角低并向健側(cè)牽引。 （4） 根據(jù)損害部位不同又分： 莖乳孔以上影響鼓索時，應(yīng)有舌前2/3味覺障礙。 損害在鐙骨神經(jīng)處時，可有聽覺過敏。 損害在膝狀神經(jīng)節(jié)處，可有乳突部疼痛，外耳道與 耳廓部的感覺障礙或出現(xiàn)皰疹。 損害在膝狀神經(jīng)節(jié)以上，可有淚液、

10、唾液減少。 風(fēng)寒外襲型 風(fēng)熱侵絡(luò)型 風(fēng)痰阻絡(luò)型 氣虛血瘀型。 少陽濕熱型 （1）掃描方法 采用PHILIPS,BrillianceTM 16排CT掃描儀對顳 骨進(jìn)行薄層掃描,被檢查者取仰臥位,頭先進(jìn)， 掃描范圍從顳骨巖部上緣至乳突下緣，掃 描參數(shù)：120KV；200mA；螺距0.875；準(zhǔn)直 0.75；轉(zhuǎn)速0.5s/r；矩陣512512；重建矩 陣10241024；重建間隔0.3mm。 （2）重建方法 MPR：應(yīng)用MPR軟件，分別進(jìn)行軸位， 冠狀位及矢狀位的圖像重建，軸位的 MPR圖像應(yīng)盡量顯示迷路段及面神經(jīng)管 第一彎曲的角度，冠狀位及矢狀位的 MPR應(yīng)盡量與面神經(jīng)管的垂直段平行。 CPR：在

11、軸位、冠狀位及矢狀位MPR圖像上分別 進(jìn)行面神經(jīng)管的CPR。MPR軸位面神經(jīng)管CPR參考 線描繪方法如下：在顯示內(nèi)耳道、面神經(jīng)管迷路 段、水平段的層面繪制一條大致沿面神經(jīng)管走行 的曲線，然后再根據(jù)MPR不同軸位方向面神經(jīng)管 的走行對曲線進(jìn)行調(diào)整，最終得到一側(cè)清晰的面 神經(jīng)管曲面重建圖像，另一側(cè)圖像，只要將一側(cè) 的參考線自內(nèi)耳道水平移至對側(cè)，然后與前者繪 制方法相同。冠狀位及矢狀位MPR圖像上進(jìn)行面 神經(jīng)管的CPR參考線繪制方法大體與此相同。但 矢狀位上的CPR圖像宜左右分別進(jìn)行。 （3）測量方法：面神經(jīng)管各段的長度及 各段間的夾角以MPR為準(zhǔn)。測量中心定 位在軸位上錐隆起層面面神經(jīng)中點位置,

12、并調(diào)整與矢狀面角度,可測量水平段、垂 直段及第二彎角度，在軸位上膝狀神經(jīng) 節(jié)層面可直接測量迷路段及第一彎曲角 度。迷路段：內(nèi)耳道底至膝狀神經(jīng)節(jié)； 水平段：膝狀神經(jīng)節(jié)至錐隆起；乳突段： 錐隆起至莖乳孔。 采用配對T檢驗對面癱患者患、健側(cè)面神 經(jīng)管進(jìn)行比較，另外將非面癱患者CPR與 MPR的測量數(shù)值進(jìn)行比較。 全部病例雙側(cè)面神經(jīng)管均得到清晰顯示。 MPR圖像可通過連續(xù)的層面顯示面神經(jīng)管各 段，并能夠較為客觀地顯示其毗鄰結(jié)構(gòu)。 CPR可在同一層面顯示單側(cè)或雙側(cè)面神經(jīng)管 全貌。 迷路段迷路段水平段水平段垂直段垂直段第一彎曲角第一彎曲角第二彎曲角第二彎曲角 左左4.010.4 1 12.570.9 7

13、13.821.6 9 73.554.5 2 116.16.2 6 3.14.61114.41017.26786102133 右右4.020.3 9 12.53.0613.791.7 7 74.264.3 1 12516.1 4 3.14.61114.610.117.16882102125 29例非面癱患者面神經(jīng)管MPR測量結(jié)果（均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差） 29例非面癱患者面神經(jīng)管軸位MPR上CPR測量結(jié)果（均數(shù)標(biāo)準(zhǔn) 差） 迷路段水平段垂直段第一彎曲角第二彎曲角 左4.780.4 5 12.650.9 8 13.881.7 0 116.16.3 9 4.05.511.214.510.117.1100127 右

14、4.80.4812.54113.831.7 2 115.46.4 9 4.15.611.114.310.217.1100128 29例非面癱患者面神經(jīng)管冠狀位MPR上CPR測量結(jié)果（均數(shù)標(biāo)準(zhǔn) 差） 迷路段迷路段水平段水平段垂直段垂直段第一彎曲角第一彎曲角第二彎曲角第二彎曲角 左左4.010.3512.650.9813.8817873.934.43132.665.1 2 3.24.511.214.610.217.16885123148 右右4.050.4312.540.9913.771.873.974.35132.65.34 3.25.111.214.510.216.96883120145 13

15、例面癱患者雙側(cè)MPR測量結(jié)果（均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差） 迷路段迷路段水平段水平段垂直段垂直段第 一 彎 曲第 一 彎 曲 角角 第二彎曲角第二彎曲角 面癱側(cè)面癱側(cè)3.910.3511.980.9 2 13.691.5774.545.9 8 117.465.8 8 3.44.510.113.712.106.406590105128 健側(cè)健側(cè)3.880.4112.211.0 6 13.881.7873.925.3 9 116.674.6 3.24.610.413.111.917.76888110123 異常影像表現(xiàn)有以下幾種： 面神經(jīng)管裂缺 在所檢查的43病例中，有37例面神經(jīng)管 可見裂缺，其中以水平段多見，

16、亦見于 膝狀神經(jīng)節(jié)以及垂直段。 先天性外耳道閉鎖，內(nèi)聽道狹窄1例。 慢性中耳炎14例，CPR及MPR可見骨質(zhì) 破壞或（和）中耳乳突內(nèi)異常密度影。 頸靜脈球偏大，面神經(jīng)管缺損1例 多排螺旋CT利用掃描所得的信息可以進(jìn)行影 像后處理,繼而可獲得高質(zhì)量、能提供較多補(bǔ)充信 息的重建圖像（CPR、MPR）。MPR的特點是：操 作方便，圖像直觀，能真實反映面神經(jīng)管及其周 圍結(jié)構(gòu)，但因面神經(jīng)管走行曲折，不易顯示其全 程。面神經(jīng)管的CPR能夠沿其走行在不同空間平 面連續(xù)追蹤,顯示其全程,清楚的顯示面神經(jīng)管在 顳骨內(nèi)的走向、形態(tài)和管壁情況等信息,具有其獨 特的優(yōu)勢。 在MPR圖像上面神經(jīng)管各段長度及角度的 測量

17、，應(yīng)作統(tǒng)一規(guī)定，在不同的斷面測量 會導(dǎo)致不同的結(jié)果。如對垂直段長度的測 量，本研究以矢狀位為準(zhǔn)，因莖乳孔開口 不規(guī)則，如在冠狀位上測量，則造成測量 點不一致而形成誤差。由于面神經(jīng)管的 CTCPR既可在軸面上進(jìn)行,也可在MPR的 冠狀面及矢狀面圖像上完成,因此,在這3種 不同切面的圖像上均可進(jìn)行面神經(jīng)管的測 量。本文面神經(jīng)管CPR的測量主要是在 MPR冠狀面及軸位上所作的面神經(jīng)管的 CPR圖像上完成的。 筆者之所以選擇在MPR冠狀面上行面神經(jīng)管的CPR作為面神經(jīng)管的測量,是由于在這一位置上面神經(jīng)管的第一 膝及第二膝及其毗鄰結(jié)構(gòu)顯示清晰,迷路段及鼓室段的走行與軸面掃描基本一致,而MPR軸位上CPR

18、圖像其水平 段、垂直段及第二膝的結(jié)構(gòu)顯示清晰，寧文德等首次在曲面成像上進(jìn)行測量,并將在面神經(jīng)管各段的結(jié)果及角度 與文獻(xiàn)上的數(shù)據(jù)進(jìn)行比較基本相似,本研究將MPR與CPR的測量數(shù)據(jù)進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)MPR軸位上CPR圖像第一彎 曲的角度與MPR的測量數(shù)值有顯著差異,MPR冠狀位上CPR圖像第二彎曲的角度與MPR的測量數(shù)值有顯著差異 (P0.01另外MPR軸位上CPR迷路段的長度與MPR的測量數(shù)值有顯著差異(P0.01),其他各段無明顯差異(P 0.05) 1、面神經(jīng)管變異：面神經(jīng)管的變異，以 面神經(jīng)管骨裂最常見，大多發(fā)生于水平段， 本文的面神經(jīng)管骨裂的發(fā)生率為85% （37/43），面神經(jīng)管周圍的病變可

19、通過 骨裂處侵潤或壓迫面神經(jīng)而引起面癱,在 臨床應(yīng)用中，應(yīng)注意面神經(jīng)管先天缺損 （骨裂）與骨質(zhì)病理性破壞的區(qū)別。另外， 在鄰近骨裂處的手術(shù)操作要防止損傷面神 經(jīng)。 2、慢性中耳炎：在慢性中耳炎、尤其是膽脂瘤型中耳炎,面神經(jīng)管的骨質(zhì)破壞較為常見。但面神 經(jīng)管小的骨質(zhì)破壞與面神經(jīng)管裂缺難以鑒別,中耳炎患者既可存在面神經(jīng)管裂缺,也可因病變導(dǎo)致骨 壁缺損,雖不一定會引起面癱,但都有重要的臨床價值。 3、外傷后面癱：外傷后面癱可由面神經(jīng)管骨折所致,也可僅由面神經(jīng)水腫引起。面神經(jīng)管多平面重建成 像和曲面重建成像的價值在于診斷有無骨折,明確骨折的情況,有無骨碎片及其與周圍組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系。為 臨床手術(shù)提供客觀

20、依據(jù)和準(zhǔn)確的解剖部位,提高成功率,避免盲目性。 面神經(jīng)管外部分面神經(jīng)位置表淺， 部分走行于鼓室及乳突氣房中，有些還見 先天變異（骨裂），這是面神經(jīng)易受外邪 侵襲的形態(tài)學(xué)原因，面神經(jīng)管走行迂曲， 管徑較窄，是氣滯血瘀的形態(tài)學(xué)原因。 本研究中13例面癱患者，只一例繼發(fā)于 慢性中耳炎，鼓室及乳突竇中見軟組織密度影， 余12例面神經(jīng)管大多數(shù)未見明顯異常，而且臨 床癥狀除面肌癱瘓以外無明顯特征，這中醫(yī)辨 證帶來一定的困難。有人提出面癱的中醫(yī)辨證 應(yīng)以現(xiàn)代病理為基礎(chǔ)，然而，大多數(shù)面癱患者 為貝爾面癱，其病理資料無法獲取，因此，對 面癱的中醫(yī)辨證仍應(yīng)以臨床表現(xiàn)為主要依據(jù)。 多排CT面神經(jīng)管成像的目的在于發(fā)

21、現(xiàn)面神經(jīng)管及其周圍結(jié)構(gòu)的異常表現(xiàn)， 對中醫(yī)辨證有一定的幫助，例如發(fā)現(xiàn)顳 骨骨折可辨證為氣滯血瘀型，急慢性中 耳炎引起的面癱可辨證為熱毒攻耳及氣 虛血瘀型，如面神經(jīng)腫瘤則以痰瘀論治。 而大多數(shù)面癱患者，CT表現(xiàn)無明顯異常， 檢查目的只能作為一種排查手段。 1、多排CT MPR及CPR圖像能很好的顯示面神 經(jīng)管及其毗鄰結(jié)構(gòu)，軸位MPR顯示迷路段及 水平段較佳，冠狀位及矢狀位顯示垂直段較 佳，CPR圖像能在同一幅圖像上顯示面神經(jīng) 管全程。但面神經(jīng)管曲面重建成像是“拉直” 了的面神經(jīng)管全程,與正常解剖有一定的差距， 不易為習(xí)慣了傳統(tǒng)掃描圖像的臨床醫(yī)師所接 受;此外,曲面重建非常依賴于操作者的技巧和 認(rèn)識水平,曲面勾畫不當(dāng)可誤導(dǎo)圖像分析,因此， 多平面重建和曲面重建成像相互結(jié)合，全面 觀察，才能避免漏診、誤診。 2、面神經(jīng)管MPR及CPR在周圍性面癱中 診斷價值主要在于了解面神經(jīng)管的破壞 情況，但大多數(shù)面癱面神經(jīng)管無明顯異 常，其檢查的目的只能作為一種排查手 段，因此，對于大多數(shù)面癱患者來說 （如貝爾面癱），如診斷基本明