脊柱感染的診斷和治療

1、【下載本文檔，可以自由復(fù)制內(nèi)容或自由編輯修改內(nèi)容，更 多精彩文章，期待你的好評(píng)和關(guān)注，我將一如既往為您服務(wù)】脊柱感染的診斷和治療成人脊柱感染在臨床中并不多見，通常容易導(dǎo)致較為嚴(yán)重的后果，常見的脊柱感 染形式包括：椎體骨髓炎，椎間盤炎癥，硬膜外膿腫等。內(nèi)布拉斯加州醫(yī)學(xué)院的學(xué)者 Chris A. Cornett等人近期在JAAOS上就成人脊 柱感染的診斷和治療撰文進(jìn)行了介紹，現(xiàn)將關(guān)鍵點(diǎn)摘要如下，供各位參考。概述脊柱感染的主要原因是病菌在脊柱部位的定植，并從病灶節(jié)段向相鄰節(jié)段擴(kuò)散。細(xì)菌定植可來自靜脈和動(dòng)脈系統(tǒng)靜脈主要是Bats on椎旁盆腔靜脈叢，該靜脈叢無靜脈瓣膜，腹腔或胸腔壓力 增高會(huì)造成靜脈血

2、液的返流。動(dòng)脈主要是脊柱前后動(dòng)脈形成的動(dòng)脈網(wǎng)，該動(dòng)脈網(wǎng)聯(lián)通軟骨下區(qū)域，細(xì)菌通過血 源性播散容易入侵定植軟骨下骨。和細(xì)菌感染有關(guān)的危險(xiǎn)因素包括：高齡，營(yíng)養(yǎng)不良，免疫抑制，糖尿病，靜脈使用藥物，腎功能衰竭，敗血 癥，脊柱手術(shù)，血管內(nèi)裝置，體內(nèi)有異物。需要警惕的一個(gè)相關(guān)危險(xiǎn)因素是細(xì)菌感染性心內(nèi)膜炎，該疾病在進(jìn)行臨床鑒別診斷時(shí)很容易遺漏。有各自獨(dú)特疾病特征的三種感染脊柱感染可表現(xiàn)為椎體骨髓炎，椎間盤炎，硬膜外膿腫等，這三種感染有各自獨(dú) 特的疾病特征。1. 椎體骨髓炎椎體骨髓炎可通過椎旁，硬膜外，或腰大肌等途徑播散；而一個(gè)節(jié)段的椎體感染 若未進(jìn)行有效控制，則很容通過終板向臨近的椎間盤播散，并進(jìn)入到相鄰的

3、椎體內(nèi)。而頸椎部位的感染容易穿透進(jìn)入縱膈或鎖骨上凹。 腰椎是椎體骨髓炎最常累及的 部位，椎間隙或椎體破壞容易出現(xiàn)脊柱不穩(wěn)定和神經(jīng)功能的損害。2. 椎間盤炎癥椎間盤炎癥常為血源性播散，葡萄球菌是最常見的感染細(xì)菌；較少見的是手術(shù)或 者相關(guān)操作導(dǎo)致的細(xì)菌定植。一般椎間盤發(fā)生感染的患者常合并有內(nèi)科疾病， 如 糖尿病等。3. 硬膜外膿腫硬膜外膿腫血源性播散（45%）和直接定植（55% ）比例基本接近。最常見的危 險(xiǎn)因素是免疫抑制人群，包括吸煙，飲酒，靜脈吸毒，惡性腫瘤，系統(tǒng)性炎癥， 感染等。臨床表現(xiàn)和評(píng)估臨床表現(xiàn)椎體感染特征性的表現(xiàn)往往是慢性起病的頸部或腰背部疼痛（85% ），約30%會(huì)合并有神經(jīng)癥狀，

4、還有其他非特征性表現(xiàn)，如發(fā)熱（35%60% ），體重減輕， 惡心嘔吐，乏力等?；颊咛弁大w征表現(xiàn)不明顯（僅小于20%的患者會(huì)出現(xiàn)局部 觸痛）。椎間盤感染最常見部位為腰椎，較少累及多個(gè)椎體（10%30% ），最常見主訴 是腰背痛（90% ），神經(jīng)癥狀僅見于 30%的患者。硬膜外膿腫通常表現(xiàn)為背痛，感覺，運(yùn)動(dòng)或神經(jīng)反射功能缺失，最常見部位是腰 椎。約10%的患者會(huì)出現(xiàn)失禁，四肢癱或截癱。體檢時(shí)約有 75%95% 患者 出現(xiàn)局部觸痛，而僅有50%表現(xiàn)為發(fā)熱。實(shí)驗(yàn)室檢查，白細(xì)胞增高的人群比例 僅占45%，而血沉（ESR）增高患者占75%。該病可單發(fā)而不累及椎體。對(duì)上述三種脊柱感染，病史和體檢結(jié)果對(duì)該疾病

5、的診斷非常重要。而影像學(xué)和實(shí) 驗(yàn)室檢查可以為診斷提供重要參考。實(shí)驗(yàn)室檢查常用的實(shí)驗(yàn)室檢查包括：血常規(guī)，血沉，C反應(yīng)蛋白（CRP ）。但上述結(jié)果并不總是反應(yīng)實(shí)際情況。如椎體骨髓炎，僅約55%的血白細(xì)胞和90%的血沉升高；CRP這一指標(biāo)更多用來監(jiān)測(cè)治療效果而不是診斷。目前實(shí)驗(yàn)室檢查唯一可以確診感染的是血或局部組織的細(xì)菌培養(yǎng)。但血培養(yǎng)的陽性率僅30%，而通過穿刺獲得組織標(biāo)本培養(yǎng)陽性率可提高到80%以上。對(duì)所有獲取的標(biāo)本，均應(yīng)進(jìn)行厭氧，需氧，真菌，桿菌等培養(yǎng)以提高細(xì)菌培養(yǎng)檢 出率。需要強(qiáng)調(diào)的一點(diǎn)是，對(duì)所有懷疑存在感染的病例，盡可能在應(yīng)用抗生素前獲取細(xì) 菌培養(yǎng)的標(biāo)本，因使用抗生素再獲取標(biāo)本后細(xì)菌培養(yǎng)陽性

6、率將成倍降低。影像學(xué)檢查平片診斷脊柱感染信息有限，但仍非常重要，通過平片可以獲取脊柱的力學(xué)穩(wěn)定 性和脊柱序列信息，并在后續(xù)病例隨訪中發(fā)揮重要作用。1. X平片脊柱平片的X線表現(xiàn)包括：骨溶解破壞，終板破壞，椎體塌陷2. CTCT診斷脊柱感染可以發(fā)現(xiàn)比平片更早的骨性結(jié)構(gòu)改變，但對(duì)軟組織的觀察比 MRI差。CT上在膿腫內(nèi)觀察到鈣化或骨片是感染較為特異的表現(xiàn)。而椎旁膿 腫或椎弓根破壞在脊柱結(jié)核中更為多見。3. MRIMRI是目前懷疑脊柱感染患者最佳的診斷方法。 MRI可以明確感染的部位和范 圍，并清楚的展示硬膜是否存在壓迫。MRI診斷感染具有極高的敏感性和特異 性。對(duì)脊柱感染的病例，除非存在禁忌證，否

7、則所有患者均應(yīng)該獲取平掃和增強(qiáng) 的檢查。MRI上特征性的表現(xiàn)包括：T1相上椎間盤和臨近椎體低信號(hào)，T2高信號(hào)。增 強(qiáng)MRI可以進(jìn)一步明確感染和膿腫形成范圍。在T1相上，膿腫表現(xiàn)為低信號(hào)， 邊緣包裹的膿腫壁增強(qiáng)。4. 其他其他檢查，如骨掃描等可以鑒別感染和轉(zhuǎn)移性腫瘤。治療脊柱不同感染類型治療有所不同?；撔宰刁w骨髓炎靜脈滴注抗生素68周，佩戴脊柱矯形支具等治療化膿性椎體骨髓炎有相當(dāng)?shù)?療效。對(duì)一般臨床狀況穩(wěn)定的病例，在應(yīng)用抗生素前需獲取細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本以提高檢測(cè) 率。若患者存在敗血癥，則經(jīng)驗(yàn)性用藥需選擇廣譜抗生素，所選擇抗生素應(yīng)涵蓋MRSA和革蘭陰性桿菌（如萬古霉素，頭抱吡肟）。待獲取培養(yǎng)結(jié)果后選用

8、敏 感抗生素。研究發(fā)現(xiàn)至少4周的抗生素使用治愈率可達(dá) 88%91%，所以常規(guī)抗生素使用 時(shí)間在412周，但若患者有膿腫，則抗生素使用時(shí)間應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)。具體使用時(shí)間取決于：感染病原菌種類，患者臨床癥狀的改善程度，炎癥指標(biāo)恢 復(fù)水平（ESR，CRP），膿腫的緩解程度；對(duì)有手術(shù)治療的患者感染，還需考 慮手術(shù)治療的范圍，內(nèi)固定是否繼續(xù)留置等相關(guān)因素。通常并不需要手術(shù)來治療椎體骨髓炎，但臨床有接近50%的病例進(jìn)行了手術(shù)治 療。手術(shù)治療最常見的適應(yīng)證是開放獲取組織培養(yǎng)標(biāo)本。其他適應(yīng)證包括：脊柱術(shù)后感染需進(jìn)行開放清創(chuàng)；脊柱穩(wěn)定性丟失，膿腫引流，減壓，矯正脊柱后凸畸形或 側(cè)彎。選擇手術(shù)治療的患者，前路是最常用術(shù)

9、式，因大部分椎體感染是累及椎間盤和椎 體。清創(chuàng)后的脊柱可能因?yàn)椴环€(wěn)定而需要額外的前路鋼板或后路內(nèi)固定來恢復(fù)穩(wěn) 定性。前路骨缺損部位可以通過自體骨或異體骨進(jìn)行填充。感染病例早期內(nèi)固定存在感染復(fù)發(fā)問題，但新近開發(fā)的內(nèi)固定材料，如鈦網(wǎng) cage等在一期治療脊柱感染方面也獲得較好的臨床效果?，F(xiàn)有研究發(fā)現(xiàn)，鈦網(wǎng) cage通過其少孔的金屬表面減少了細(xì)菌形成生物假膜的機(jī)會(huì)，從而較普通 PEEK或不銹鋼cage能更有效的減少感染復(fù)發(fā)。椎間盤感染無論感染是自發(fā)性還是手術(shù)原因，椎間盤感染的治療首選方案是抗生素。 應(yīng)在給 予抗生素前獲取病原菌標(biāo)本；若無法獲得標(biāo)本，則需選用廣譜抗生素。研究發(fā)現(xiàn)，使用抗生素療程太短容易

10、出現(xiàn)感染的復(fù)發(fā)，如使用小于8周感染復(fù)發(fā)率10%，使用超過12周，感染復(fù)發(fā)率5%，因此對(duì)這類患者足療程應(yīng)用。對(duì)沒有硬膜外膿腫的椎間盤感染無需進(jìn)行手術(shù)治療。手術(shù)治療僅適用：內(nèi)科治療 無效，感染無法控制，有向臨近椎體節(jié)段蔓延趨勢(shì)。硬膜外膿腫對(duì)大部分膿腫病例，抗生素+膿腫引流等可以獲得較好的治療效果。抗生素應(yīng)用 原則同前。需要進(jìn)行手術(shù)引流的硬膜外膿腫指征為進(jìn)展性的神經(jīng)功能障礙。此類患者在進(jìn)行開放引流時(shí)可以選擇做或不做固定。手術(shù)治療的決策所有脊柱感染患者的治療均應(yīng)該是個(gè)體化的。早期診斷的感染通過內(nèi)科保守治療 獲得治愈，推薦的抗生素種類為萬古霉素，頭抱吡肟。但若患者出現(xiàn)持續(xù)的神經(jīng)功能惡化或者脊柱存在嚴(yán)重不穩(wěn)定，則需考慮手術(shù)介 入；對(duì)某些臨床癥狀非常嚴(yán)重（如有敗血癥）的患者，也可以考慮手術(shù)減壓引流 治療，減少人體的細(xì)菌負(fù)荷。其他需要手術(shù)介入治療的情況包括單純內(nèi)科治療無法控制感染，感染向鄰近節(jié)段持續(xù)進(jìn)展等情況。硬膜外膿腫是一個(gè)特例。在腰椎節(jié)段的硬膜外膿腫在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下可以考慮抗生素 治療，但在頸椎或胸椎節(jié)段的硬膜外膿腫治療應(yīng)該更積極，因這兩個(gè)部位脊髓占據(jù)較多的椎管內(nèi)位置，硬膜外膿腫持續(xù)發(fā)展很可能導(dǎo)致脊髓壓迫而出現(xiàn)快速進(jìn)展 的神經(jīng)功能障礙。對(duì)位于脊髓后方的硬膜外膿腫，可以考慮做單純后路椎板切除， 膿腫引流；而對(duì) 于脊髓前方的膿腫，最佳方法是前路