心室電風暴與臨床

1、室性心律失常室性心律失常( VA)的處理和心臟的處理和心臟 性猝死性猝死(SCD)的預防是心內科臨的預防是心內科臨 床上極端重要而床上極端重要而多數(shù)心內科醫(yī)師多數(shù)心內科醫(yī)師 常感較為棘手常感較為棘手的兩個問題的兩個問題 病例介紹（病例介紹（1） 病例介紹（病例介紹（2） 中年男性，中年男性，43歲（住院歲（住院353878）因心悸、氣促、近乎）因心悸、氣促、近乎 暈厥，加重兩天，第二次入院。暈厥，加重兩天，第二次入院。6年前因上述癥狀住我科，年前因上述癥狀住我科， 曾做冠脈造影，結果正常，診斷為擴張型心肌病。此次入曾做冠脈造影，結果正常，診斷為擴張型心肌病。此次入 院體檢血壓院體檢血壓104/

2、71mmHg，雙肺聞及濕羅音，心律，雙肺聞及濕羅音，心律88次次/ 分，律不齊頻發(fā)早摶。心界擴大，雙下肢輕度凹陷性水腫。分，律不齊頻發(fā)早摶。心界擴大，雙下肢輕度凹陷性水腫。 多次心電圖提示：竇多次心電圖提示：竇性心動過速，性心動過速，室性心動過速，室性心動過速，、 avL、 、 、avF、v4-v8可見小可見小q波或深波或深Q波，各導聯(lián)波，各導聯(lián)T 波低平或倒置。波低平或倒置。X線胸片提示：心影增大，肺部感染，白線胸片提示：心影增大，肺部感染，白 細胞細胞16.30*109/L，尿鈉肽，尿鈉肽18483.0pg/L，鉀，鉀 4.01mmol/L,CK-MB41UL/L，尿酸，尿酸532umol

3、/L。入院當天。入院當天 因反復室速曾電復律共因反復室速曾電復律共6次，復律后次，復律后cTnI:0.58ng/L,入院后入院后 除電復律外，應用除電復律外，應用受體阻滯劑美托絡爾、胺碘酮。同時受體阻滯劑美托絡爾、胺碘酮。同時 糾正心力衰竭糾正心力衰竭,后查后查TSH17.29pmol/L升高，升高，T3、T4正常正常, 停胺碘酮停胺碘酮,加大美托絡爾劑量。經(jīng)治療后心功能改善，未發(fā)加大美托絡爾劑量。經(jīng)治療后心功能改善，未發(fā) 室速，好轉出院室速，好轉出院 什么是什么是VES 心室電風暴又稱室速風暴、交感風暴、兒心室電風暴又稱室速風暴、交感風暴、兒 茶酚胺風暴、植入型心律轉復除顫器茶酚胺風暴、植入

4、型心律轉復除顫器(1CD) 電風暴。電風暴是由于心室電活動極度不電風暴。電風暴是由于心室電活動極度不 穩(wěn)定所導致的最危重的惡性心律失常，是穩(wěn)定所導致的最危重的惡性心律失常，是 心源性猝死的重要機制。心源性猝死的重要機制。 心室電風暴主要見于心肌梗死及植入心室電風暴主要見于心肌梗死及植入ICD后，多發(fā)生于冬春季節(jié)。后，多發(fā)生于冬春季節(jié)。 2004年已有人提出這個概念。年已有人提出這個概念。 2006年年ACC/AHA/ESC/HRS/ EHRA共同制定共同制定室室 性心律失常的處理與心臟性猝死的預防指南性心律失常的處理與心臟性猝死的預防指南-2006 首次對首次對VES做出明確的定義做出明確的定

5、義 24 h內自發(fā)內自發(fā)2次的伴血流動力學不穩(wěn)定的次的伴血流動力學不穩(wěn)定的 室性心動過速和或心室顫動，間隔竇性室性心動過速和或心室顫動，間隔竇性 心律，通常需要電轉復和電除顫緊急治療心律，通常需要電轉復和電除顫緊急治療 的臨床癥候群。的臨床癥候群。 2009年年EHRAHRS室性心律失常導管消室性心律失常導管消 融治療融治療專家共識專家共識 室性心動過速風暴指室性心動過速風暴指24 h內自發(fā)的持續(xù)室內自發(fā)的持續(xù)室 性心動過速性心動過速3次，需要緊急干頂治療。次，需要緊急干頂治療。 lCD電風暴定義電風暴定義 目前對目前對lCD電風暴尚缺乏公認的定義，多數(shù)電風暴尚缺乏公認的定義，多數(shù) 作者定義為

6、作者定義為24 h之內發(fā)生之內發(fā)生3次需要次需要lCD干預干預 的室性心動過速或心室顫動事件，是植入的室性心動過速或心室顫動事件，是植入 lCD后特有的現(xiàn)象。后特有的現(xiàn)象。 主要病因主要病因 心肌缺血心肌缺血:冠狀動脈性心臟病冠狀動脈性心臟病,心力衰竭心力衰竭 原發(fā)性心臟缺陷性電疾病、先天性心臟病原發(fā)性心臟缺陷性電疾病、先天性心臟病 嬰兒猝死綜合征及心肌病嬰兒猝死綜合征及心肌病 外科手術外科手術(尤其是器官移植術后尤其是器官移植術后)、 藥物誘發(fā)藥物誘發(fā)(如腎上腺素、異丙腎上腺素、多巴酚丁如腎上腺素、異丙腎上腺素、多巴酚丁 胺胺)、 lCD后最初后最初3個月內、個月內、 其他其他(如近期心力衰

7、竭惡化、低鉀血癥和低鎂血如近期心力衰竭惡化、低鉀血癥和低鎂血 癥癥)。 原因原因 交感神經(jīng)過度激活交感神經(jīng)過度激活 希浦系統(tǒng)傳導異常希浦系統(tǒng)傳導異常 受體的反應性增高受體的反應性增高 其它因素引起心肌電活動異常其它因素引起心肌電活動異常 交感神經(jīng)過度激活交感神經(jīng)過度激活 過量兒茶酚胺釋放，使大量鈉、鈣離子內過量兒茶酚胺釋放，使大量鈉、鈣離子內 流，鉀離子外流，引起各種心律失常，特流，鉀離子外流，引起各種心律失常，特 別是惡性室性心律失常別是惡性室性心律失常 。 原因原因 希浦系統(tǒng)傳導異常希浦系統(tǒng)傳導異常 起源于希浦系統(tǒng)的異位激動不僅能觸發(fā)和起源于希浦系統(tǒng)的異位激動不僅能觸發(fā)和 驅動室性心動過速

8、心室顫動，而且由于驅動室性心動過速心室顫動，而且由于 其逆向傳導阻滯，阻止了竇性激動下傳，其逆向傳導阻滯，阻止了竇性激動下傳， 促使室性心動過速心室顫動反復發(fā)作，促使室性心動過速心室顫動反復發(fā)作， 不易終止。不易終止。 原因原因 受體的反應性增高受體的反應性增高 受體介導的兒茶酚胺可導致惡性室性心律受體介導的兒茶酚胺可導致惡性室性心律 失常。失常。 腎上腺素可能通過腎上腺素可能通過受體激活，使心肌復極受體激活，使心肌復極 離散度增加，觸發(fā)室性心律。離散度增加，觸發(fā)室性心律。 原因原因 其它因素引起心肌電活動異常其它因素引起心肌電活動異常 在非器質性心臟病中，血鉀、鎂過低在非器質性心臟病中，血鉀

9、、鎂過低(或過高或過高)和和 重度酸中毒時，可使心肌細胞發(fā)生電紊亂而誘發(fā)重度酸中毒時，可使心肌細胞發(fā)生電紊亂而誘發(fā) 心室撲動、心室顫動而致電風暴。心室撲動、心室顫動而致電風暴。 創(chuàng)傷、不適當運動、恐懼或焦慮等心理異常也可創(chuàng)傷、不適當運動、恐懼或焦慮等心理異常也可 引起電風暴。引起電風暴。 某些藥物如洋地黃、某些藥物如洋地黃、受體激動劑、抗心律失常受體激動劑、抗心律失常 藥物等對心肌均行毒性，可致惡性心律失常而發(fā)藥物等對心肌均行毒性，可致惡性心律失常而發(fā) 生電風暴生電風暴 。 原因 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 患者常突然起病，病情兇險，急劇惡化，主要臨患者常突然起病，病情兇險，急劇惡化，主要臨 床特點為床

10、特點為 (1)發(fā)作性暈厥，伴交感神經(jīng)興奮性增高的表現(xiàn)。發(fā)作性暈厥，伴交感神經(jīng)興奮性增高的表現(xiàn)。 (2)相關基礎疾病相應的表現(xiàn)：如胸痛、勞力性呼相關基礎疾病相應的表現(xiàn)：如胸痛、勞力性呼 吸困難和體液潴留等；吸困難和體液潴留等； (3)用常規(guī)治療室性心動過速的藥物療效不佳用常規(guī)治療室性心動過速的藥物療效不佳 。 發(fā)作前心電圖表現(xiàn)發(fā)作前心電圖表現(xiàn) (1)竇性心動過速，往往出現(xiàn)在心室電風暴來臨之竇性心動過速，往往出現(xiàn)在心室電風暴來臨之 前，提示交感神經(jīng)激活。前，提示交感神經(jīng)激活。 (2)單形、多形或多源室性早摶可呈，連發(fā)、頻發(fā)，單形、多形或多源室性早摶可呈，連發(fā)、頻發(fā)， 當偶聯(lián)間期逐漸縮短時，當偶聯(lián)間

11、期逐漸縮短時， 可出現(xiàn)可出現(xiàn)R-On-T致室性致室性 心動過速心室顫動。心動過速心室顫動。 (3)原發(fā)病的顯露更加明顯，如可出現(xiàn)原發(fā)病的顯露更加明顯，如可出現(xiàn)QTc間期更間期更 長長(或更短或更短)、Burgada波更顯著等。波更顯著等。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 發(fā)作時特點發(fā)作時特點 在在24 h內出現(xiàn)內出現(xiàn)2次的室性心動過速或心室顫動；次的室性心動過速或心室顫動； 室性心律失常大多是室性心動過速室性心律失常大多是室性心動過速 多形性室速束支、多形性室速束支、 折返型室速、折返型室速、 雙向性室速、雙向性室速、 兒茶酚胺敏感性室速、兒茶酚胺敏感性室速、 尖端扭轉型室速、尖端扭轉型室速、 心室撲動（室

12、撲）和心室顫動（室顫）。心室撲動（室撲）和心室顫動（室顫）。 部分為心室顫動或混合形式，少部分為尖端扭轉型室性心部分為心室顫動或混合形式，少部分為尖端扭轉型室性心 動過速、多形性室性心動過速；動過速、多形性室性心動過速； 電轉復效果不佳，靜脈應用電轉復效果不佳，靜脈應用受體阻滯劑可有效終止其發(fā)受體阻滯劑可有效終止其發(fā) 作。作。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 病史和體格檢查病史和體格檢查 病史病史 (1)是否有提示是否有提示VA發(fā)作的三大常見癥狀發(fā)作的三大常見癥狀 (2)是否有提示合并器質性心臟病的某些癥狀是否有提示合并器質性心臟病的某些癥狀 (3)詳盡的用藥史（包括藥物劑量）；詳盡的用藥史（包括藥物劑量）

13、； (4)有無有無SCD家族史。家族史。 體格檢查體格檢查 (1)正處于正處于VA發(fā)作中的體征發(fā)作中的體征 (2)并存器質性心臟病的體征并存器質性心臟病的體征 (3)通常體格檢查并不能提供診斷通常體格檢查并不能提供診斷VA的線索。的線索。 VA的臨床評估的臨床評估 無創(chuàng)檢查手段無創(chuàng)檢查手段 (1)靜息靜息12導聯(lián)心電圖導聯(lián)心電圖 (2)運動試驗運動試驗 (3)動態(tài)心電圖動態(tài)心電圖 (4)其它心電圖技術：主要包括其它心電圖技術：主要包括TWA、 SAECG、 HRV等。等。 (5)左室功能檢查的手段超聲心動圖、負荷超聲心左室功能檢查的手段超聲心動圖、負荷超聲心 電圖或者核素心肌灌注顯像檢查。電圖

14、或者核素心肌灌注顯像檢查。 (6)其它其它 VA的臨床評估的臨床評估 非抗心律失常類藥物非抗心律失常類藥物 去除病因及誘因去除病因及誘因 主要是消除其觸發(fā)因素和基本病因，應及時停用主要是消除其觸發(fā)因素和基本病因，應及時停用 所有可能致心律失常的藥物并糾正酸堿平衡和水所有可能致心律失常的藥物并糾正酸堿平衡和水 電解質紊亂，針對急性心肌缺血、心力衰竭加重電解質紊亂，針對急性心肌缺血、心力衰竭加重 等等VES的常見病因進行治療。的常見病因進行治療。 在低血鉀和（或）低血鎂時補充鉀、鎂。在低血鉀和（或）低血鎂時補充鉀、鎂。 左室功能障礙者，左室功能障礙者，ACEI、ARB以及醛固酮拮抗劑以及醛固酮拮抗

15、劑 等。等。 抗栓抗血小板藥物對于左室功能障礙患者亦有抗栓抗血小板藥物對于左室功能障礙患者亦有 降低降低SCD的作用。的作用。 治療 藥物治療藥物治療 阻滯劑應該作為抗心律失常藥物阻滯劑應該作為抗心律失常藥物(AAD) 治治 療的療的“基石基石”。 及時給予大劑量及時給予大劑量受體阻滯劑阻斷交感神經(jīng)活性受體阻滯劑阻斷交感神經(jīng)活性 可有效控制可有效控制VES的發(fā)作。的發(fā)作。 治療治療VES唯一有效的方法是應用靜脈唯一有效的方法是應用靜脈受體阻滯受體阻滯 劑。劑。受體阻滯劑抗心室顫動用的關鍵是阻斷了受體阻滯劑抗心室顫動用的關鍵是阻斷了 中樞的中樞的受體，產(chǎn)生中樞介導性保護作用能降低受體，產(chǎn)生中樞介

16、導性保護作用能降低 交感神經(jīng)的張力，降低血漿中去甲腎上腺素的水交感神經(jīng)的張力，降低血漿中去甲腎上腺素的水 平，增加心臟迷走神經(jīng)的興奮性。平，增加心臟迷走神經(jīng)的興奮性。 治療治療 藥物治療藥物治療 急性期靜脈使用胺碘酮，可使大部分患者的急性期靜脈使用胺碘酮，可使大部分患者的1CD 風暴在較短的時間內獲得穩(wěn)定風暴在較短的時間內獲得穩(wěn)定 。 l腎上腺素能阻滯治療與胺碘酮口服合用，明顯腎上腺素能阻滯治療與胺碘酮口服合用，明顯 提高患者的生存率，顯著改善預后。提高患者的生存率，顯著改善預后。 胺碘酮、索它洛爾長期應用是否能夠減少左室功胺碘酮、索它洛爾長期應用是否能夠減少左室功 能障礙患者能障礙患者SCD

17、的發(fā)生仍尚存爭議，而且藥物不的發(fā)生仍尚存爭議，而且藥物不 良反應發(fā)生率較高。良反應發(fā)生率較高。 治療 胺碘酮胺碘酮與與心室電風暴心室電風暴 急性期靜脈使用胺碘酮，可使大部分患者急性期靜脈使用胺碘酮，可使大部分患者 的的1CD風暴在較短的時間內獲得穩(wěn)定風暴在較短的時間內獲得穩(wěn)定 l腎上腺素能阻滯治療與胺碘酮口服合用，腎上腺素能阻滯治療與胺碘酮口服合用， 明顯提高患者的生存率，顯著改善預后。明顯提高患者的生存率，顯著改善預后。 靜脈用法靜脈用法 (1) 為快速負荷和短期起效，必需采用靜脈給藥為快速負荷和短期起效，必需采用靜脈給藥 (2) 推薦靜脈用法推薦靜脈用法150mg/10min靜注，靜注，1

18、mg/min靜滴靜滴 6h， 以后以后0.5mg/min靜滴。心律失常復發(fā)者或不中止，追加靜滴。心律失常復發(fā)者或不中止，追加 150mg/次，次，24h內追加不超過內追加不超過68次次 (3) 負荷量負荷量2000mg/d者，低血壓多見者，低血壓多見 (4) 通常靜脈用藥維持通常靜脈用藥維持34天，不能口服者也有維持天，不能口服者也有維持23周周 (5) 藥液濃度藥液濃度2mg/ml(5%葡萄糖液葡萄糖液)者宜選用大靜脈，者宜選用大靜脈， 以免發(fā)生靜脈炎以免發(fā)生靜脈炎(發(fā)生率發(fā)生率3%) (6) 左室功能不全者，通常靜注也是安全的，但宜防止低左室功能不全者，通常靜注也是安全的，但宜防止低 (7

19、)靜脈用藥只能加入靜脈用藥只能加入5%葡萄糖液，且不得與其它制劑混合葡萄糖液，且不得與其它制劑混合 電復律電復律 VES具有極高的致死性，治療困難，一旦具有極高的致死性，治療困難，一旦 診斷首先需在心肺復蘇等治療的基礎上，診斷首先需在心肺復蘇等治療的基礎上， 電復律終止室性心動過速或心室顫動，維電復律終止室性心動過速或心室顫動，維 持有效的血流動力學。但反復使用可加重持有效的血流動力學。但反復使用可加重 心衰，加重致心律失常的發(fā)作。心衰，加重致心律失常的發(fā)作。 治療治療 植入式心律轉復除顫器植入式心律轉復除顫器ICD 對于繼發(fā)于心肌梗死或者非缺血性心肌病對于繼發(fā)于心肌梗死或者非缺血性心肌病 的

20、左室功能障礙患者，的左室功能障礙患者，ICD在在SCD的一級的一級 預防和二級預防中的有益作用已獲公認。預防和二級預防中的有益作用已獲公認。 2011年植入性器械進展年植入性器械進展 2011年年11月美國月美國FDA批生準廠批生準廠4款新型款新型 CRT-D器械。其中比較令人耳目一新的是器械。其中比較令人耳目一新的是 Unify Quadra，該機型與，該機型與Quadra左室電極左室電極 配合使用，配合使用，Quartet是第一個問世的四極左是第一個問世的四極左 室電極室電極 。 美國心律學年會推出一些極具臨床美國心律學年會推出一些極具臨床 應用前景的創(chuàng)新技術應用前景的創(chuàng)新技術 (1)人體

21、非外科經(jīng)皮下劍突下途徑植入心外膜起搏人體非外科經(jīng)皮下劍突下途徑植入心外膜起搏 電極的可行性：目的是避免冠狀竇的解剖局限性。電極的可行性：目的是避免冠狀竇的解剖局限性。 (2)無電極起搏器的動物研究無電極起搏器的動物研究 目的是避免傳統(tǒng)起搏目的是避免傳統(tǒng)起搏 器囊袋、電極的并發(fā)癥。器囊袋、電極的并發(fā)癥。 (3)網(wǎng)絡化的多極性左室電極以避免膈神經(jīng)刺激：網(wǎng)絡化的多極性左室電極以避免膈神經(jīng)刺激： 目的是避免目的是避免CRT時膈神經(jīng)刺激。時膈神經(jīng)刺激。 (4)皮下除顫器：目的是針對皮下除顫器：目的是針對SCD預防而不需要起預防而不需要起 搏的患者，或經(jīng)靜脈途徑植入電極受限者。搏的患者，或經(jīng)靜脈途徑植入電

22、極受限者。 (5)人血管內除顫器：目的是避免囊袋并發(fā)癥。人血管內除顫器：目的是避免囊袋并發(fā)癥。 導管消融治療導管消融治療 (1)一線治療指征：主要包括一線治療指征：主要包括 特發(fā)性室速、特發(fā)性室速、 束支折返性室速束支折返性室速 高危的預激綜合征患者。高危的預激綜合征患者。 (2)二線治療指征：二線治療指征： 低低SCD風險；風險； 單形性室速，或以單形性室速為主；單形性室速，或以單形性室速為主； 藥物治療無效或不良反應難以耐受或患者不愿接受長程藥物治療無效或不良反應難以耐受或患者不愿接受長程 藥物治療。藥物治療。 ICD電風暴電風暴 ICD可顯著提高惡性心律失?；颊呱媛?，但不能根治，再發(fā)室

23、速或可顯著提高惡性心律失?；颊呱媛?，但不能根治，再發(fā)室速或 室顫（室顫（VT/VF)仍時刻威脅生命。仍時刻威脅生命。ICD術后電風暴長期預后不佳。術后電風暴長期預后不佳。 除去誘因除去誘因 優(yōu)化優(yōu)化ICD治療治療 優(yōu)化藥物治療：優(yōu)化藥物治療：阻滯劑、胺碘酮、索他絡爾阻滯劑、胺碘酮、索他絡爾 導管射頻導管射頻ICD消融治療電風暴消融治療電風暴 SCD的高發(fā)人群的高發(fā)人群 冠心病冠心病 相對高的相對高的SCD風險：風險： 年齡、年齡、 高血壓、高血壓、 左心室肥厚、左心室肥厚、 室內傳導異常、室內傳導異常、 吸煙、肥胖、吸煙、肥胖、 糖尿病、糖尿病、 精神壓力大、精神壓力大、 具有具有SCD遺傳

24、背景、遺傳背景、 少動的生活方式等。少動的生活方式等。 劇烈運動是劇烈運動是SCD 一個重要危險因素。一個重要危險因素。 VES的預后的預后 目前對電風暴研究的一個重要方面是其潛目前對電風暴研究的一個重要方面是其潛 在的預后意義在的預后意義 郭成軍等曾對郭成軍等曾對35例交感神經(jīng)風暴者隨訪例交感神經(jīng)風暴者隨訪27 個月，個月，10例猝死，病死率高達例猝死，病死率高達286，即，即 便置入便置入ICD和藥物治療，和藥物治療，2年病死率仍高達年病死率仍高達 2430。ICD患者交感風暴的發(fā)生是患者交感風暴的發(fā)生是 否預示著死亡危險的增加，許多學者就此否預示著死亡危險的增加，許多學者就此 問題進行了研究，結果卻各不相同。問題進行了研究，結果卻各不相同。 謝謝謝謝 周英畫周英畫 什么是什么是VES 心室電風暴又稱室速風暴、交感風暴、兒心室電風暴又稱室速風暴、交感風暴、兒 茶酚胺風暴、植入型心律轉復除顫器茶酚胺風暴、植入型心律轉復除顫器(1CD) 電風暴。電風暴是由于心室電活動極度不電風暴。電風暴是由于心室電活動極度不 穩(wěn)定所導致的最危重的惡性心律失常，是穩(wěn)定所導致的最危重的惡性