心血管疾病血糖管理專家共識(shí)解讀郭藝芳

1、 無心肌梗死病史的糖尿病患者與具有心肌梗死無心肌梗死病史的糖尿病患者與具有心肌梗死 病史的非糖尿病患者的冠心病死亡危險(xiǎn)性相同病史的非糖尿病患者的冠心病死亡危險(xiǎn)性相同 HaffnerSM,etal.NEnglJMed1998;339:229-234 糖尿病是冠心病的等危癥糖尿病是冠心病的等危癥 不同糖耐量人群的心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)不同糖耐量人群的心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn) 全部入組人群超過超過2/3存在高血糖存在高血糖 BartnikM,etal.EurHeartJ2004;25:188090. 歐洲心臟調(diào)查顯示：歐洲心臟調(diào)查顯示： 超過超過2/3的冠心病患者合并高血糖的冠心病患者合并高血糖 已知糖尿病

2、正常血糖 糖尿病前期 新診斷的糖尿病 n=4,961 12% 28% 29%31% 中國心臟調(diào)查中國心臟調(diào)查顯示：顯示： 近近80%冠心病患者合并高血糖冠心病患者合并高血糖 Da-YiHu,etal.EuropeanHeartJournal(2006)27,25732579. 已知糖尿病已知糖尿病 新診斷糖尿病新診斷糖尿病(OGTT)(OGTT) 糖尿病前期糖尿病前期 新診斷糖尿病新診斷糖尿病(FPG)(FPG) 正常血糖正常血糖 UKPDS: 主要終點(diǎn)事件主要終點(diǎn)事件P=0.052 心?；颊咝墓；颊?(%)(%) 隨訪（年）隨訪（年） 3030 2020 1010 0 0 0 03 36 6

3、9 912121515 風(fēng)險(xiǎn)降低風(fēng)險(xiǎn)降低 16%16% (95% CI: 0%-29%)(95% CI: 0%-29%) P P=0.052=0.052 傳統(tǒng)治療傳統(tǒng)治療 強(qiáng)化治療強(qiáng)化治療 UKPDS=UK Prospective Diabetes Study. UKPDS Group. Lancet. 1998;352:837-853. 不斷出現(xiàn)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不斷出現(xiàn)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù) 強(qiáng)化降糖治療組全因死亡率和心血管死亡率顯著增加強(qiáng)化降糖治療組全因死亡率和心血管死亡率顯著增加 ACCORD 主要大血管事件僅有下降趨勢(shì)，但無顯著性降低主要大血管事件僅有下降趨勢(shì)，但無顯著性降低 ADVANCE 強(qiáng)

4、化降糖組大血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)無顯著差異強(qiáng)化降糖組大血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)無顯著差異 VADT 早期強(qiáng)化降糖治療對(duì)主要終點(diǎn)事件具有持續(xù)有益的影響早期強(qiáng)化降糖治療對(duì)主要終點(diǎn)事件具有持續(xù)有益的影響 UKPDS30年年 多因素控制降低全因死亡率及心血管性死亡多因素控制降低全因死亡率及心血管性死亡 Steno-2 控制糖尿病患者控制糖尿病患者BP、LDL可逆轉(zhuǎn)可逆轉(zhuǎn)AS進(jìn)程進(jìn)程 SANDS ACCORD研究：強(qiáng)化組強(qiáng)化組死亡增加研究：強(qiáng)化組強(qiáng)化組死亡增加 N Engl J Med 2008;358:2630-33. ADVANCE研究研究:大血管事件發(fā)生率大血管事件發(fā)生率無顯著差異無顯著差異 N Engl J

5、Med 2008;358:2560-72. VADT：心血管事件：心血管事件無顯著差異無顯著差異 治療方式 常規(guī)組強(qiáng)化組 N發(fā)生人數(shù)%N發(fā)生人數(shù)%P值 89926329.389223125.90.11 VADT是一項(xiàng)前瞻性、雙組、隨機(jī)臨床試驗(yàn)，其設(shè)計(jì)是為了評(píng)價(jià)強(qiáng)化血糖控制是否 降低2型糖尿病患者的主要CV事件。共1,791名2型糖尿病患者入組，大部分為男性 退伍軍人（年齡在41歲或以上），且至少對(duì)一種最大劑量口服降糖藥和/或每天注射 胰島素療效差，募集期為2年，隨機(jī)分組接受強(qiáng)化降糖治療（HbA1c7%）或標(biāo)準(zhǔn) 降糖治療（HbA1c=8-9%），每1.5月訪視一次，隨訪5-7年。 Steno-2

6、研究：多重危險(xiǎn)因素的綜合干預(yù)研究：多重危險(xiǎn)因素的綜合干預(yù) Peter Gaede，EASD 2007 強(qiáng)化治療：飲食、運(yùn)動(dòng)、降糖 、 降壓、調(diào)脂、阿司匹林 13年死亡率顯著下降年死亡率顯著下降 累積死亡發(fā)生率（累積死亡發(fā)生率（%） 隨訪時(shí)間（年）隨訪時(shí)間（年） 危險(xiǎn)患者例數(shù)危險(xiǎn)患者例數(shù) 傳統(tǒng)治療傳統(tǒng)治療 80 80 77 69 63 51 43 30 強(qiáng)化治療強(qiáng)化治療 80 78 75 72 65 62 57 39 常規(guī)治療常規(guī)治療 強(qiáng)化治療強(qiáng)化治療 UKPDS 30年隨訪：年隨訪： 早期血糖干預(yù)，長(zhǎng)期臨床收益的新證據(jù)早期血糖干預(yù)，長(zhǎng)期臨床收益的新證據(jù) 19971997 # in surviv

7、or # in survivor cohortcohort 2002200220072007 # with final year # with final year datadata 2,118 磺脲類磺脲類/胰島素胰島素 CliniClini c c QuestionaiQuestionai rere 1,010 磺脲類磺脲類/胰島素胰島素 880 常規(guī)治療常規(guī)治療 CliniClini c c QuestionaiQuestionai rere 379 常規(guī)治療常規(guī)治療 2,79 二甲雙胍二甲雙胍 CliniClini c c QuestionaiQuestionai rere 136 二

8、甲雙胍二甲雙胍 Mean age Mean age 62 62 8 8 yearsyears Mortality 44%(1,852)Mortality 44%(1,852) Lost-to-follow-up Lost-to-follow-up 3.5%(146)3.5%(146)UKPDS 80. N Eng J Med 2008; 359.UKPDS 80. N Eng J Med 2008; 359. 終點(diǎn)事件對(duì)強(qiáng)化血糖控制存在終點(diǎn)事件對(duì)強(qiáng)化血糖控制存在“記憶效應(yīng)記憶效應(yīng)” After median 8.5 years post-trial After median 8.5 years

9、 post-trial follow-upfollow-up 主要終點(diǎn)主要終點(diǎn)19972007 任何糖尿病相關(guān)終點(diǎn)任何糖尿病相關(guān)終點(diǎn)RRR: P: 12% 0.029 9% 0.040 微血管病變微血管病變RRR: P: 25% 0.0099 24% 0.001 心肌梗死心肌梗死RRR: P: 16% 0.052 15% 0.014 全因死亡率全因死亡率RRR: P: 6% 0.44 13% 0.007 RRR=Relative Risk Reduction P=log RankRRR=Relative Risk Reduction P=log Rank UKPDS 80. N Eng J M

10、ed 2008; 359.UKPDS 80. N Eng J Med 2008; 359. 兩版共識(shí)主要內(nèi)容比較兩版共識(shí)主要內(nèi)容比較 冠心病合并高血糖的流行病學(xué)研冠心病合并高血糖的流行病學(xué)研 究究 高血糖對(duì)心血管的危害高血糖對(duì)心血管的危害 干預(yù)高血糖對(duì)心血管事件的影響干預(yù)高血糖對(duì)心血管事件的影響 IGT干預(yù)研究 糖尿病干預(yù)研究 冠心病合并高血糖患者血糖篩查冠心病合并高血糖患者血糖篩查 方法及處理原則方法及處理原則 穩(wěn)定型CAD常規(guī)行OGTT，血糖正常者一 年一次常規(guī)血糖檢查 ACS患者入院1周后至出院前、出院后3個(gè) 月，病情穩(wěn)定時(shí)行OGTT 控制目標(biāo)： 穩(wěn)定型CAD：FPG5.07.2mmol

11、/L，PPG 10mmol/L ACS：FPG接近6.1mmol/L，PPG 10mmol/L 冠心病患者及其高危人群中高血冠心病患者及其高危人群中高血 糖的流行病學(xué)特征糖的流行病學(xué)特征 糖代謝異常對(duì)心血管系統(tǒng)的危害糖代謝異常對(duì)心血管系統(tǒng)的危害 干預(yù)高血糖對(duì)心血管事件的影響干預(yù)高血糖對(duì)心血管事件的影響 早期的降糖治療試驗(yàn) 強(qiáng)化降糖治療的新證據(jù)強(qiáng)化降糖治療的新證據(jù) 負(fù)荷后高血糖干預(yù)研究 糖尿病患者其他心血管危險(xiǎn)因素的糖尿病患者其他心血管危險(xiǎn)因素的 防控防控 研究研究 循證醫(yī)學(xué)研究結(jié)果的啟示循證醫(yī)學(xué)研究結(jié)果的啟示 穩(wěn)定性冠心病合并高血糖患者血穩(wěn)定性冠心病合并高血糖患者血 糖篩查方法及處理原則糖篩查

12、方法及處理原則 在冠心病患者中篩查糖代謝異常在冠心病患者中篩查糖代謝異常 穩(wěn)定性冠心病患者的血糖管理穩(wěn)定性冠心病患者的血糖管理 多重危險(xiǎn)因素綜合干預(yù)多重危險(xiǎn)因素綜合干預(yù) 冠心病患者血糖篩查方法及處理原則冠心病患者血糖篩查方法及處理原則 循證證據(jù)循證證據(jù) IFG/IGT患者予生活方患者予生活方 式干預(yù)，必要時(shí)應(yīng)用式干預(yù)，必要時(shí)應(yīng)用- 糖苷酶抑制劑或雙胍類糖苷酶抑制劑或雙胍類 藥物進(jìn)行降糖治療藥物進(jìn)行降糖治療 所有所有CADCAD患者常規(guī)檢患者常規(guī)檢 查查FPGFPG FPG7.0mmol/LFPG7.0mmol/L者常者常 規(guī)行規(guī)行OGTTOGTT 確診確診DMDM者檢測(cè)者檢測(cè)HbA1cHbA1

13、c 多重危險(xiǎn)因素綜合干多重危險(xiǎn)因素綜合干 預(yù)：血壓、血脂、阿司預(yù)：血壓、血脂、阿司 匹林等匹林等 確定個(gè)體化的血糖目確定個(gè)體化的血糖目 標(biāo)值標(biāo)值 避免低血糖事件避免低血糖事件 血糖控制目標(biāo)血糖控制目標(biāo) v血糖控制目標(biāo)血糖控制目標(biāo)：HbA1c6.5%-7.0%。 v個(gè)體化個(gè)體化：對(duì)于高齡、糖尿病病史較長(zhǎng)、心血管整 體危險(xiǎn)水平較高、具有嚴(yán)重低血糖事件史、預(yù)期 壽命較短以及并存多種疾病的患者，應(yīng)注意避免 低血糖。 干預(yù)方式干預(yù)方式 v改善生活方式為基礎(chǔ)改善生活方式為基礎(chǔ) vIGTIGT患者如果改善生活方式后血糖控制仍不滿意，患者如果改善生活方式后血糖控制仍不滿意， 可采用藥物干預(yù)。阿卡波糖是目前唯一

14、被批準(zhǔn)用可采用藥物干預(yù)。阿卡波糖是目前唯一被批準(zhǔn)用 于治療于治療IGTIGT的藥物。的藥物。 多重危險(xiǎn)因素綜合干預(yù)多重危險(xiǎn)因素綜合干預(yù) v降壓達(dá)標(biāo)降壓達(dá)標(biāo)：血壓血壓130/80 mmHg。首先考慮使用。首先考慮使用 ACEI/ARB或或CCB。 v血脂達(dá)標(biāo)血脂達(dá)標(biāo)：積極使用他汀類藥物強(qiáng)化降脂，目標(biāo)值：積極使用他汀類藥物強(qiáng)化降脂，目標(biāo)值 LDL-C2.0mmol/L（80mg/dl）；混合性高脂血癥；混合性高脂血癥 患者，必要時(shí)可聯(lián)合應(yīng)用貝特類或煙酸類藥物?；颊?，必要時(shí)可聯(lián)合應(yīng)用貝特類或煙酸類藥物。 v阿司匹林阿司匹林：如無禁忌證，建議長(zhǎng)期服用：如無禁忌證，建議長(zhǎng)期服用阿司匹林阿司匹林 75-1

15、50mg/日日。 結(jié)結(jié) 語語 1. 大力提倡在冠心病患者中常規(guī)篩查高血糖大力提倡在冠心病患者中常規(guī)篩查高血糖 2. 早期干預(yù)、安全降糖、綜合控制多重危險(xiǎn)因早期干預(yù)、安全降糖、綜合控制多重危險(xiǎn)因 素是冠心病患者血糖管理的核心策略素是冠心病患者血糖管理的核心策略 3. 冠心病患者的血糖管理是心內(nèi)科醫(yī)生與內(nèi)分冠心病患者的血糖管理是心內(nèi)科醫(yī)生與內(nèi)分 泌科醫(yī)生的共同使命。泌科醫(yī)生的共同使命。 組組 織織 結(jié)結(jié) 構(gòu)構(gòu) v中國醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)中國醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì) v中國醫(yī)師協(xié)會(huì)循證醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)中國醫(yī)師協(xié)會(huì)循證醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì) v起草專家起草專家: :胡大一胡大一 郭藝芳郭藝芳 孫藝紅孫藝

16、紅 v核心專家組核心專家組: :( (按漢語拼音排序按漢語拼音排序) ) 陳紀(jì)言陳紀(jì)言 陳韻岱陳韻岱 崔崔 煒煒 高傳玉高傳玉 華華 琦琦 金元哲金元哲 李虹偉李虹偉 劉梅林劉梅林 劉新燦劉新燦 潘長(zhǎng)玉潘長(zhǎng)玉 孫英賢孫英賢 王王 勇勇 吳宗貴吳宗貴 徐亞偉徐亞偉 嚴(yán)曉偉嚴(yán)曉偉 楊文英楊文英 楊新春楊新春 于于 波波 余保瑞余保瑞 余金明余金明 張張 明明 張抒揚(yáng)張抒揚(yáng) 張維君張維君 鄭鄭 楊楊 周玉杰周玉杰 中國心臟調(diào)查中國心臟調(diào)查顯示：顯示： 近近80%冠心病患者合并高血糖冠心病患者合并高血糖 Da-YiHu,etal.EuropeanHeartJournal(2006)27,2573257

17、9. 已知糖尿病已知糖尿病 新診斷糖尿病新診斷糖尿病(OGTT)(OGTT) 糖尿病前期糖尿病前期 新診斷糖尿病新診斷糖尿病(FPG)(FPG) 正常血糖正常血糖 ADVANCE研究研究:大血管事件發(fā)生率大血管事件發(fā)生率無顯著差異無顯著差異 N Engl J Med 2008;358:2560-72. VADT：心血管事件：心血管事件無顯著差異無顯著差異 治療方式 常規(guī)組強(qiáng)化組 N發(fā)生人數(shù)%N發(fā)生人數(shù)%P值 89926329.389223125.90.11 VADT是一項(xiàng)前瞻性、雙組、隨機(jī)臨床試驗(yàn)，其設(shè)計(jì)是為了評(píng)價(jià)強(qiáng)化血糖控制是否 降低2型糖尿病患者的主要CV事件。共1,791名2型糖尿病患者

18、入組，大部分為男性 退伍軍人（年齡在41歲或以上），且至少對(duì)一種最大劑量口服降糖藥和/或每天注射 胰島素療效差，募集期為2年，隨機(jī)分組接受強(qiáng)化降糖治療（HbA1c7%）或標(biāo)準(zhǔn) 降糖治療（HbA1c=8-9%），每1.5月訪視一次，隨訪5-7年。 多重危險(xiǎn)因素綜合干預(yù)多重危險(xiǎn)因素綜合干預(yù) v降壓達(dá)標(biāo)降壓達(dá)標(biāo)：血壓血壓130/80 mmHg。首先考慮使用。首先考慮使用 ACEI/ARB或或CCB。 v血脂達(dá)標(biāo)血脂達(dá)標(biāo)：積極使用他汀類藥物強(qiáng)化降脂，目標(biāo)值：積極使用他汀類藥物強(qiáng)化降脂，目標(biāo)值 LDL-C2.0mmol/L（80mg/dl）；混合性高脂血癥；混合性高脂血癥 患者，必要時(shí)可聯(lián)合應(yīng)用貝特類或煙酸類藥物?；颊撸匾獣r(shí)可聯(lián)合應(yīng)用貝特類或煙酸類藥物。 v阿司匹林阿司匹林：如無禁忌證，建議長(zhǎng)期服用：如無禁忌證，建議長(zhǎng)期服用阿司匹林阿司匹林 75-150mg/日日。 組組 織織 結(jié)結(jié) 構(gòu)構(gòu) v中國醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)