醫(yī)療質(zhì)量安全專項整頓自查報告

1、xxx 醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全專項整頓自查報告為進一步落實 xx 區(qū)醫(yī)療質(zhì)量安全管理和風險防工作， 深入貫徹落實國家醫(yī)療質(zhì)量管理辦法 ，落實國家衛(wèi)生計 生委關(guān)于進一步加強醫(yī)療安全管理和風險防工作視頻會議 要求和市衛(wèi)生計生委相關(guān)文件要求。配合豐臺區(qū)醫(yī)療質(zhì)量安 全專項整頓活動，我院開展了醫(yī)療質(zhì)量安全專項整頓自查梳 理工作，現(xiàn)將檢查情況匯總?cè)缦?。一、醫(yī)療質(zhì)量管理（一）加強醫(yī)院三級質(zhì)量管理體系建設(shè)，認真做好醫(yī)療 質(zhì)量和安全防工作。嚴格落實三級質(zhì)量管理體系，加強科室級質(zhì)量管理，注 重醫(yī)療質(zhì)量涵管理，強化環(huán)節(jié)和流程管理，全面落實醫(yī)療質(zhì) 量和醫(yī)療安全核心制度，強化監(jiān)督與檢查，變靜態(tài)管理、事 后控制、被動管理為動態(tài)

2、管理、全程控制、主動管理，推動 醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進。醫(yī)院各級領(lǐng)導(dǎo)和科室充分認 識新形勢下做好醫(yī)療安全管理工作的重要性，切實增強責任 意識、安全意識、風險意識和緊迫感。強化主體責任，建立 健全本機構(gòu)醫(yī)療安全管理相關(guān)組織機構(gòu)，加強組織領(lǐng)導(dǎo)，制 訂并嚴格落實各級人員崗位職責，牢固樹立底線思維和“紅 線”意識，消除僥幸心理、麻痹思想和松懈情緒，理順工作 機制，周密安排、精心部署，認真做好醫(yī)療安全管理各項工 作。為充分落實衛(wèi)計委醫(yī)療質(zhì)量安全專項整頓檢查，我院及 時召開醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、病案管理委員會、臨床用血管 理委員會、抗菌藥物管理工作組會等會議。及時傳達衛(wèi)計委 醫(yī)療質(zhì)量和安全專項檢查精神，

3、對醫(yī)院質(zhì)量管理中存在的問 題及時進行匯總、分析、反饋，并有針對性的提出整改措施 和解決方案； 結(jié)合日常質(zhì)量環(huán)節(jié)的監(jiān)管， 積極開展醫(yī)療夜查， 加強基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，把質(zhì)量管理的重 點從終末質(zhì)量評價擴展到臨床醫(yī)療全過程的每個環(huán)節(jié)質(zhì)量 的檢查、督導(dǎo)上去，對發(fā)現(xiàn)的問題及時匯總、反饋并限期整 改，確保醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控管理的無縫連接。（二）進一步完善和修訂醫(yī)院規(guī)章制度，加強落實責任 追究制。醫(yī)院建立醫(yī)療質(zhì)量安全與風險管理體系，完善醫(yī)療質(zhì)量 安全管理與風險防相關(guān)工作制度、應(yīng)急預(yù)案和工作流程；細 化并嚴格遵守 18 項醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，嚴格督導(dǎo)核心 制度的落實。加強醫(yī)患溝通培訓(xùn)，確保三級查房、

4、疑難病例 救治、交接班制度、首診負責制、急會診制度等核心制度落 實標準達 100%，組織科室加強對診療規(guī)及相關(guān)法律法規(guī)的學 習和考核，建立醫(yī)療質(zhì)量和安全不良事件信息采集、記錄和 報告相關(guān)制度，建立醫(yī)院感染管理相關(guān)制度和規(guī)，建立對醫(yī) 院感染重點部門、重點環(huán)節(jié)的安全風險監(jiān)控和管理機制。在 活動期間，醫(yī)院認真梳理各項制度的可行性、實時性和合規(guī) 性，要突出圍產(chǎn)期安全、圍手術(shù)期安全、有創(chuàng)操作、危急值 報告、實驗室安全風險管理，針對發(fā)現(xiàn)的問題要采取積極有 效的干預(yù)措施，及時消除安全隱患。同時要加強對藥品和醫(yī) 療器械臨床應(yīng)用的監(jiān)管，加強對不良事件等安全信息的監(jiān) 測，做好藥品和醫(yī)療器械不良事件的報告及處置工作

5、。根據(jù)衛(wèi)計委專項檢查要求， 醫(yī)院認真執(zhí)行各種規(guī)、 指南、 操作規(guī)程、制度等，規(guī)臨床服務(wù)行為，堅決杜絕違反醫(yī)療操 作常規(guī)行為的發(fā)生。建立了健全醫(yī)療安全評價和監(jiān)管體系， 充分運用信息化手段加強日常管理和監(jiān)督檢查，確保各項制 度措施落實到位；同時建立了健全的醫(yī)療質(zhì)量安全責任制和 責任追究制，對違規(guī)、違反制度規(guī)等造成質(zhì)量安全事件的， 堅決追究相關(guān)崗位人的責任。對工作中責任心不強、玩忽職 守、工作疏漏、職責懈怠、違反操作規(guī)程等造成的各類醫(yī)療 差錯和事故的責任人，嚴格追究責任。（三）進一步加強教育培訓(xùn)教育，營造安全文化氛圍。 結(jié)合衛(wèi)計委專項檢查精神，院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，在全院大 力宣傳培訓(xùn)力度，增強所有職工的

6、醫(yī)療安全意識和風險防意 識，對新入職、實習、返聘等人員認真做好崗前培訓(xùn)、崗間 監(jiān)管、崗后考核，抓好薄弱環(huán)節(jié)、重點環(huán)節(jié)管理；強化全員 “三基”、“三嚴”訓(xùn)練教育，落實考核機制，不斷提高醫(yī)務(wù) 人員臨床服務(wù)能力和技術(shù)水平；形成醫(yī)療不良事件定期分析 和通報機制，開展典型案例分析，營造人人重視醫(yī)療安全、 人人落實醫(yī)療安全的良好安全文化氛圍。四）開展自查排查和專項督查，查漏補缺，防止質(zhì)量安全事件發(fā)生。醫(yī)院積極開展醫(yī)療質(zhì)量和安全自查工作。對醫(yī)療安全 風險進行全面梳理排查，尤其是加強對于醫(yī)院重點部門、重 點環(huán)節(jié)和重點操作的安全風險管理工作，加大對產(chǎn)房、新生 兒室、手術(shù)室、門急診、重癥醫(yī)學科、血液透析室、鏡診療

7、 室、高壓氧治療室、消毒供應(yīng)室等醫(yī)療風險較高的科室和部 門的規(guī)管理與風險防專項督查力度。對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題， 切實做好整改落實，建立醫(yī)療安全風險隱患排查治理長效機 制，形成醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的長效機制。1. 積極開展醫(yī)療質(zhì)量基礎(chǔ)管理工作 , 加強日常質(zhì)量環(huán)節(jié) 的監(jiān)管和跟蹤。通過參加科室早交班、科主任查房和科室質(zhì)量小組活 動。通加強與與臨床溝通，充分掌握臨床中存在的問題并及 時解決，保障了我院全面質(zhì)量管理體系的有效落實和運行。 同時加強病案質(zhì)量管理，重視病案質(zhì)量的涵建設(shè)。通過醫(yī)療 夜查、日常檢查和終末歸檔病歷檢查等多種方式，確保我院 病案質(zhì)量。2增強危重癥救治能力。加強院前急救體系建設(shè)，建立綠色通

8、道，規(guī)流程，組織 各種突發(fā)事件的應(yīng)急演練。定期有計劃的開展全院疑難病歷 討論工作，不斷提高醫(yī)療技術(shù)和我院疑難病例診療水平，醫(yī) 院急危重病搶救水平全面提升。3加強圍手術(shù)期病人的管理。加大對手術(shù)安全核查制度執(zhí)行情況的督查力度。按照分 級手術(shù)準入及手術(shù)醫(yī)師分級手術(shù)資格進行管理，對于高危復(fù) 雜手術(shù)患者，加強多學科之間的會診及協(xié)作，做好重大手術(shù) 的風險評估，嚴密跟蹤術(shù)后情況，減少非計劃再返手術(shù)率， 保證手術(shù)安全。醫(yī)務(wù)處把新手術(shù)病人和術(shù)后三天病人，尤其 是危重癥或合并其他嚴重基礎(chǔ)疾病患者做為工作重點進行 嚴密跟蹤專項檢查，積極做好重大手術(shù)的術(shù)前風險評估，加 強手術(shù)安全核查制度的督查，有力地保證手術(shù)患者的生

9、命安 全。4積極完成醫(yī)院不良事件和危急值管理工作。 完善不良事件上報獎懲機制，鼓勵科室上報不良事件， 并針對不良事件組織相關(guān)科室進行分析、討論，采取有效措 施積極控制，消除醫(yī)療隱患。加強危急值管理工作，對科室 危急值管理定期進行抽查，并納入醫(yī)療夜查房容，保證我院 “危急值”報告制度有效落實。5抗菌藥物使用和處方管理。落實抗菌藥物專項治理工作。與科室簽署了 2016 年抗 菌藥物合理使用管理目標責任書。規(guī)合理用藥制度，減少藥 物不良反應(yīng)的發(fā)生。加強抗菌藥物分級使用制度的有效落 實，充分發(fā)揮臨床藥學對臨床醫(yī)療的指導(dǎo)作用，促進我院藥 物臨床合理應(yīng)用能力和管理水平的持續(xù)改進。 11輸血管理 工作。6召

10、開臨床用血管理委員，對臨床用血中存在的問題 進行匯總分析，加強了臨床用血管理。開展圍手術(shù)期臨床用 血專題培訓(xùn)，加強對手術(shù)、危重病人臨床用血風險評估，鼓 勵科室積極開展自體采血和自體血回輸技術(shù)，保證臨床用血病人安全。促進醫(yī)院合理用血工作的提升。二、護理質(zhì)量管理（一）完善制度，規(guī)管理，提升風險管控能力。依據(jù) 護 理 分 級（中 華 人民 國 衛(wèi) 生 行業(yè) 執(zhí) 行 標 準 WS/T431-2013）、護士條例 、臨床護理實踐指南 2011 版、 二級綜合醫(yī)院評審標準和實施細則 、市護理安全 （不良） 事件報告與管理 要求。2015 年醫(yī)院對現(xiàn)行的護理規(guī)章制度、 各級護理人員崗位職責以及護理系統(tǒng)應(yīng)急管

11、理預(yù)案等容進 行了必要的修訂。容涵蓋護理人力資源管理、護理環(huán)節(jié)質(zhì)量 管理、護理工作質(zhì)量管理、醫(yī)院重點部門管理以及護理系統(tǒng) 應(yīng)急預(yù)案等 80 余項容。同時還修訂了 護理技術(shù)操作規(guī)程 、 ?？萍膊∽o理常規(guī)等 100 余項。規(guī)使用護理管理手冊。為了加強對科室級對護理質(zhì)量督 導(dǎo)，落實規(guī)管理。制定下發(fā)護理管理手冊，并制定書寫記錄 標準，進行嚴格考核管理。（二）規(guī)建立護理人員分層培訓(xùn)考核機制，提升人員綜 合素質(zhì)。1建立了護理人員分層培訓(xùn)考核機制。強調(diào)護理人員 按能級和職稱進行分層培訓(xùn)，同時根據(jù)人員職稱和能級制定 嚴格的分層培訓(xùn)計劃。每個層級均制定不同的培訓(xùn)容和考核 重點；培訓(xùn)時以提升護理人員應(yīng)急應(yīng)對能力、

12、臨床帶教能力 以及出入院、轉(zhuǎn)科等關(guān)鍵環(huán)節(jié)流程執(zhí)行能力為重點，不斷強 化培訓(xùn)的實用性和實效性。同時還將案例分析、現(xiàn)場演練以 及授課講座等容貫穿于實際考核中，考量的是護理人員的臨 床實踐應(yīng)用能力。2多途徑開展法律法規(guī)、規(guī)章制度的培訓(xùn)和宣貫，強 化“三基三嚴”培訓(xùn)考核制度。院組織對護士條例 、臨 床護理實踐指南 、靜脈輸液操作技術(shù)規(guī) 、護理分級 、臨 床輸血操作技術(shù)規(guī)等相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度的培訓(xùn)每年 2-3 次；組織護理人員進行護理安全管理、護理技術(shù)操作流 程和護理應(yīng)急預(yù)案等相關(guān)容培訓(xùn)、演練及考核每季度 1 次， 使護理人員樹立較強的風險防意識，熟知風險應(yīng)對流程。3建立了院“護理技能師”規(guī)化培訓(xùn)機

13、制，并已完成 了 17 人次的重癥醫(yī)學科臨床實踐培訓(xùn)。通過培訓(xùn)和臨床實 踐，提升了護理技能師的急診急救技能和危重癥救護技術(shù)， 也為促進院護理人才培養(yǎng)和培養(yǎng)?？茙熧Y力量奠定了基礎(chǔ)。（三）加強護理不良事件的質(zhì)量督查、跟蹤、應(yīng)對及管 理。1嚴格落實護理不良事件上報、分析制度。醫(yī)院制定 了“非懲罰性護理不良事件上報制度” ，嚴禁瞞報、漏報現(xiàn) 象發(fā)生。同時按照衛(wèi)計委要求嚴格落實護理不良事件實時上 報和網(wǎng)絡(luò)直報工作，護理部有專人負責對護理不良事件的統(tǒng) 計匯總和網(wǎng)絡(luò)直報工作。2規(guī)質(zhì)量跟蹤、分析制度。建立了由“皮膚問題管理 小組”負責的分區(qū)管理責任制，落實對院護理不良事件的現(xiàn) 場跟蹤、監(jiān)督指導(dǎo)工作，同時負責核

14、查所報案例的護理記錄 的準確性、護理措施的有效性以及分析整改的及時性等工 作；院定期召開典型案例分析會每季度一次，選擇院典型案 例，進行原因分析、討論整改措施，以實現(xiàn)相互學習、經(jīng)驗 分享、警鐘長鳴的作用。3加強人員培訓(xùn)與考核，提高風險防意識。將護理不 良事件管理納入醫(yī)院缺陷考核容，對于上報不及時、發(fā)生事 件改進不到位、措施落實不到位的科室進行考核；同時組織 院級相關(guān)培訓(xùn)，極提高了護理人員的安全意識。（四）加強護理質(zhì)量動態(tài)管理，全面落實護理質(zhì)量控制 與管理措施。1加強環(huán)節(jié)質(zhì)量管理，提高護理人員風險防意識。 加強關(guān)鍵制度及流程的落實情況督導(dǎo)。護理關(guān)鍵制度包 括入院制度、風險評估制度、巡視制度、告知

15、制度、護理計 劃執(zhí)行制度和健康教育制度等，護理部將關(guān)鍵制度落實檢查 列入月控考核重點，每月進行不定期檢查 3-4 次，對危重病 人、手術(shù)病人實現(xiàn) 100%復(fù)合，一級護理病人每月抽查 30-50 人次，以保證各項護理工作落實到位。2在輸血、輸液、標本采集、圍手術(shù)期管理等環(huán)節(jié)質(zhì) 量檢查中，加強對醫(yī)囑執(zhí)行、查對制度、腕標制度、交接班 制度和手術(shù)安全核查制度等環(huán)節(jié)質(zhì)量的督導(dǎo)，加強護理人員 在執(zhí)行護理技術(shù)操作中的操作規(guī)程落實情況的監(jiān)管，最大限 度的保證制度和流程的執(zhí)行。3加強重點病歷的終末質(zhì)量監(jiān)管，實現(xiàn)100%復(fù)核。對患者年齡 60 歲、 ADL40 分、住院時間 7 天、出院時一 級護理病重的病歷、輸

16、血病歷以及護理不良事件病歷實現(xiàn) 100%復(fù)核。4加強護理交接班環(huán)節(jié)質(zhì)量督導(dǎo)。護理部每周進行不 定期的檢查考核 3-4 科次，每年組織護理交接班觀摩考評 3-4 次，通過督導(dǎo)交接班全過程，不斷加強護理過程的監(jiān)督、檢 查、指導(dǎo)和信息反饋，在保證各項安全措施落實的同時，提 高護理交接班質(zhì)量降低護理風險。5規(guī)院高危藥品管理，保證高危藥品用藥安全。 嚴格執(zhí)行高危藥品管理要求，針對高危藥品科室要有專 人管理和定期清點制度，護理部將高危藥品管理納入質(zhì)量考 核紅線項目，每月檢查 3-4 次，以保證用藥安全。6努力構(gòu)建專業(yè)化質(zhì)量管理隊伍，提升專業(yè)管理能力。 加強對輸液環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制， 保證患者用藥安全。 成立院

17、“靜 脈輸液管理小組” ，定期組織靜療小組活動發(fā)揮監(jiān)管作用。 結(jié)合靜脈輸液實踐指南標準，定期組織小組及院培訓(xùn)，培訓(xùn) 重點是靜脈輸液實踐指南、靜脈治療藥物配伍方法、靜脈輸 液用具的正確選擇、靜脈輸血規(guī)標準等；通過小組成員定期 對臨床靜療過程中的各種數(shù)據(jù)進行搜集、整理和分析，開展 靜脈治療問題調(diào)查和循證護理學研究，幫助臨床解決實際問 題；結(jié)合院用藥動態(tài)，在院局域網(wǎng)建立了安全用藥薈萃提示 欄目，將臨床用藥的護理注意事項、常用藥品配伍禁忌以及 易發(fā)靜脈炎的藥品等進行提示，以保障臨床用藥安全。7加強對皮膚問題、復(fù)雜、難治傷口的處理及環(huán)節(jié)質(zhì) 量控制管理。成立了“皮膚問題管理小組” ，對護理安全風 險評估實

18、施統(tǒng)一管理，并在全院實施質(zhì)量監(jiān)控；定期組織相 關(guān)院培訓(xùn)，每年 2-3 次，并依據(jù)臨床護理實踐指南、糖尿病 護理及健康教育指南等，規(guī)了院皮膚問題護理管理程序；通 過小組成員對院護理不良事件進行監(jiān)管，對院壓瘡、失禁、 傷口等復(fù)雜的護理問題進行統(tǒng)一管理和專業(yè)指導(dǎo)，有效提升 了護理人員應(yīng)對能力。8. 成立院氣道護理管理小組。為進一步制定規(guī)化的氣道 管理技術(shù)、氧療護理技術(shù)提供保證。三、醫(yī)院感染管理（ 一 ） 結(jié)合實例重點剖析，提升全員醫(yī)院感染風險防控意 識。結(jié)合近期醫(yī)科大學醫(yī)院 5 例艾滋感染和城陽醫(yī)院 9 例乙 肝院感暴發(fā)事件，召開醫(yī)院感染質(zhì)量重點科室會議，要求結(jié) 合 2 個案例針對科室存在院感管理情

19、況和風險進行排查。醫(yī) 院感染管理辦公室分批次到重點科室如血液透析室、婦產(chǎn)科 （含產(chǎn)房）、臨床檢驗科、重癥監(jiān)護室、手術(shù)室等科室，對 照案例進行剖析，結(jié)合自身完善科室感控預(yù)防措施，不斷提 高科室全員人員感控防意識，提高執(zhí)行力。（二）對標新規(guī)，完善醫(yī)院院感制度和流程。 多年來醫(yī)院感染管理制度健全，有細化的操作制度與流 程，有細化的醫(yī)院感染監(jiān)測標準作業(yè)流程，醫(yī)院感染辦公室 根據(jù)年度醫(yī)院感染風險評估，確立年度醫(yī)院感染重點環(huán)節(jié)管 理工作，并不斷依據(jù)出臺的相關(guān)法律法規(guī)進行制度修訂和完 善。按照 2016年-2017 年最新頒布的醫(yī)院感染行業(yè)規(guī) 12 個， 重點是對新規(guī)的學習、解讀和貫徹工作，對血透中心、消毒 供應(yīng)中心、腔鏡中心、口腔科室、重癥監(jiān)護病房、手術(shù)室、 臨床檢驗科、行保處保潔等開展針對性學習和督辦，提升相 關(guān)部門和科室醫(yī)院感染管理防控意識，逐步完善醫(yī)院相關(guān)重 點科室和環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染預(yù)防控制規(guī)，增強科室自我完善， 自我管理、自我培訓(xùn)和提升的自覺意識，形成以制度和流程 為核心的主動預(yù)防和控制感染的行為。根據(jù)法律法規(guī)和行業(yè)標準， 2017 年院感辦將完善制度有 重癥醫(yī)學科醫(yī)院感染管理與預(yù)防制