手術(shù)供應室評審條款及支撐材料教學教材

1、如有侵權(quán)請聯(lián)系網(wǎng)站刪除評審標準及支撐材料5.5.1.1手術(shù)室建筑布局合理、分區(qū) 明確，標識清楚、符合功能 流程合理和潔污區(qū)域分開的 基本原則。支撐材料【C】1. 手術(shù)室布局合理， 分區(qū)明確，標識清 楚，潔污區(qū)域分開。2. 各工作區(qū)域功能 與實際工作內(nèi)容保 持一致。3. 醫(yī)務(wù)人員知曉各 工作區(qū)域功能及要 求并有效執(zhí)行。C1 1、手術(shù)室布局圖C2 1、手術(shù)室各工作區(qū)（手術(shù)間）功能要求、 培訓記錄C3 1、手術(shù)室各工作區(qū)（手術(shù)間）功能、知曉 率統(tǒng)計【B】符合“ C”，并1. 手術(shù)室建筑布局 合理、分區(qū)明確，標 識清楚、符合功能流 程合理和潔污區(qū)域 分開的基本原則。2. 職能部門定期進 行檢查，對存在

2、的問 題，及時反饋， 并提 整改意見。B1 1、現(xiàn)場查看B2 1、護理質(zhì)量綜合考核相關(guān)資料（護理每月 查房考核相關(guān)資料） 2、手術(shù)室護理管理質(zhì)量評價標準表【A】符合“ B”，并 護理部、院感部門對 改進成效有評價。A1 1、護理質(zhì)量綜合考核相關(guān)資料（護理每月 查房考核相關(guān)資料） 2、院感質(zhì)量持續(xù)改進相關(guān)資料自評等級： A精品資料如有侵權(quán)請聯(lián)系網(wǎng)站刪除評審標準及支撐材料5.5.1.2建立手術(shù)室各項規(guī)章制度、崗位職責 及操作常規(guī)，有考核及記錄。工作人 員配備合理。支撐材料【C】1. 有手術(shù)室管理制度、工作 制度、崗位職責和操作常規(guī)。2. 有手術(shù)室各級各類人員的 相關(guān)培訓。3. 根據(jù)手術(shù)量及工作需要

3、， 配備護士、輔助工作人員和 設(shè)備技術(shù)人員。手術(shù)護士與 手術(shù)間之比不低于 3:1 。4. 明確各級人員的資質(zhì)及崗 位技術(shù)能力要求。5. 手術(shù)室工作經(jīng)歷 2年以內(nèi) 護士數(shù)占總數(shù) 20%。手術(shù)室 護士長具備主管護師 及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資 格和 5 年及以上手術(shù)室工作 經(jīng)驗。6. 相關(guān)護士知曉手術(shù)室工作 制度和崗位職責。7. 按照?？谱o理領(lǐng)域護士 培訓大綱等要求，有手術(shù) 室護士培 訓方案 和培養(yǎng) 計 劃。C1 1、手術(shù)室管理制度2、手術(shù)室工作制度3、手術(shù)室崗位職責4、手術(shù)室操作常規(guī)C2 1、手術(shù)室在職護士分層級培訓計劃2、手術(shù)室?？谱o士培訓計劃3、手術(shù)室新入護理人員崗位培訓計劃4、手術(shù)室各種培訓

4、計劃（培訓內(nèi)容、考核 記錄在手術(shù)室文件盒內(nèi)）C3 1、手術(shù)室護理人員崗位構(gòu)架圖C4 1、崗位說明書及培訓記錄2、手術(shù)室護士崗位分級C5 1、手術(shù)室護理人員學歷及職稱構(gòu)架圖C6 1、制度職責培訓記錄及考核記錄（在手術(shù) 室文件盒內(nèi)）C7 1、手術(shù)室專科護理培訓計劃【B】符合“ C”，并1. 保證手術(shù)室護理隊伍的穩(wěn) 定性，手術(shù)室工作經(jīng)歷 2年以 內(nèi)護士數(shù)占總數(shù) 10%。2. 對新入職手術(shù)室護士有考 核；手術(shù)室護士培訓能體現(xiàn) 內(nèi)容與資質(zhì)要求相符合。3. 有培訓效果的追蹤和評價 機制。4. 手術(shù)室護士長具備主管護 師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資 格和 10年及以上手術(shù)室工作 經(jīng)驗。B1 1、手術(shù)室護理人員學歷

5、及職稱構(gòu)架圖B2 1、新入人員入科宣教、培訓及考核記錄2、手術(shù)室各種培訓計劃（培訓內(nèi)容、考核 記錄在手術(shù)室文件盒內(nèi)）B3 1、各類培訓計劃考核統(tǒng)計分析B4 1 、護士長基本性質(zhì)介紹2、手術(shù)室護理人員學歷及職稱構(gòu)架圖【A】符合“ B”，并1. 手術(shù)室護士長具備副主任 護師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職 資格和 10 年及以上手術(shù)室工 作經(jīng)驗。2. 有地市級以上衛(wèi)生行政部 門批準的手術(shù)室護士培訓基 地。3. 根據(jù)評價結(jié)果， 持續(xù)改進培 訓工作，效果良好。自評等級： B精品資料如有侵權(quán)請聯(lián)系網(wǎng)站刪除評審標準及支撐材料5.5.1.3手術(shù)室執(zhí)行手術(shù)安全核查制度，有患 者交接、安全核查、安全用藥、手術(shù)物品 清點、標

6、本管理等安全制度，遵醫(yī)囑正確 用藥，有突發(fā)事件的應急預案。支撐材料【C】1. 有手術(shù)患者交接制度并執(zhí)行。2. 執(zhí)行手術(shù)安全核查制度， 有醫(yī)生、麻醉師、護士對手術(shù)患 者、部位、術(shù)式和用物等相關(guān)信 息核查制度及相關(guān)落實情況記 錄。3. 有手術(shù)中安全用藥制度和麻醉 及精神藥品、高危藥品等特殊藥 品管理制度，有實施記錄。4. 有手術(shù)患者標本管理制度，規(guī) 范標本的保存、登記、送檢等流 程，有實施記錄。5. 遵醫(yī)囑正確為手術(shù)患者實施術(shù) 前與術(shù)中用藥（包含使用預防性 抗菌藥）和治療服務(wù)。6. 有手術(shù)物品清點制度，有實施 記錄。7. 有突發(fā)事件的應急預案、有演 練記錄。8. 護士知曉手術(shù)室安全管理方面 的主要

7、內(nèi)容與履職要求。C1 1、手術(shù)患者交接制度C2 1、手術(shù)安全核查制度及流程2、手術(shù)安全核查記錄單3、手術(shù)部位標識制度4、手術(shù)病人查對制度5、手術(shù)部位識別標識制度及流程C3 1、手術(shù)中安全用藥制度2、高危藥品管理制度3、藥品管理制度4、易混淆藥品管理制度5、麻精藥品管理制度6、麻精藥品五專管理制度7、搶救藥品設(shè)備交接登記、高危藥品交接記錄C4 1 、手術(shù)室標本管理制度及送檢流程、交接送檢 記錄C5 1 、圍手術(shù)期抗菌藥物預防性應用管理制度C6 1 、手術(shù)物品清制度、手術(shù)護理記錄單項C7 1 、手術(shù)室突發(fā)事件應急預案、防火等級演練圖 片C8 1 、手術(shù)室安全知識培訓記錄、安全考核記錄【B】符合“

8、C”，并1. 有手術(shù)室突發(fā)事件應急預案的 培訓和演練。2. 有保證醫(yī)護相互監(jiān)督的相關(guān)制 度落實的措施。3. 職能部門對手術(shù)安全核查執(zhí)行 情況有督導檢查，有分析，有反饋， 有整改意見。B1 1 、手術(shù)室突發(fā)事件應急預案、防火等級演練圖 片B2 1 、保證醫(yī)護相互監(jiān)督的相關(guān)制度落實措施、醫(yī) 生對護士工作滿意度調(diào)查表、 調(diào)查結(jié)果及分 析B3 1 、手術(shù)室安全核查執(zhí)行情況檢查、反饋、整改 相關(guān)資料【A】符合“ B”，并1. 對科室落實“手術(shù)患者交接、 手術(shù)安全核查制度”的成效有評 價與持續(xù)改進的具體措施。2. 擇期手術(shù)手術(shù)安全核查制度 實際執(zhí)行率 100%。A1 1 、手術(shù)安全核查執(zhí)行率統(tǒng)計分析A2

9、1 、手術(shù)安全核查制度執(zhí)行登記統(tǒng)計、執(zhí)行 率相關(guān)資料 2、醫(yī)院對手術(shù)安全檢查整改、反饋表自評等級： A精品資料如有侵權(quán)請聯(lián)系網(wǎng)站刪除評審標準及支撐材料5.5.1.4 根據(jù)醫(yī)院感染管理辦法、醫(yī)院手術(shù)部 （室）管理規(guī)范（試行）、醫(yī)務(wù)人員手 衛(wèi)生規(guī)范 、醫(yī)療廢物管理條例 等要求， 建立手術(shù)室感染預防與控制管理制度及質(zhì) 量控制標準，并有培訓、考核及監(jiān)督。支撐材料【C】1. 有手術(shù)室感染預防與控制管理 制度及質(zhì)量控制標準， 并對工作人 員進行培訓、考核及監(jiān)督，有記錄。2. 定期對感染、 空氣質(zhì)量、 環(huán)境等 進行監(jiān)測，有記錄。3. 有醫(yī)療設(shè)備、 手術(shù)器械及物品的 清潔、消毒、滅菌及存放規(guī)定。4. 手術(shù)室自

10、行消毒的手術(shù)器械及 物品應有標識及有效日期， 使用者 知其含義。5. 手術(shù)室工作區(qū)域，每 2小時清潔 消毒一次。 連臺手術(shù)之間、 當天手 術(shù)全部完畢后， 對手術(shù)間及時進行 清潔、消毒處理。6. 有醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范和醫(yī)療 廢物管理制度。7. 有醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生安全防護 制度及必要防護用品。8. 護士知曉手術(shù)室感染預防管理 方面的主要內(nèi)容與履職要求。9. 對制度的執(zhí)行有監(jiān)管， 感染控制 制度與手衛(wèi)生的執(zhí)行率 85%，記 錄存在問題與缺陷。C1 1、手術(shù)室感染預防與控制的相關(guān)制度2、手術(shù)室院感知識培訓、考核結(jié)果及分析C2 1、手術(shù)室感染管理質(zhì)量評分表2、空氣環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測報告單C3 1、醫(yī)療設(shè)備手

11、術(shù)物品器械清潔消毒滅菌存放規(guī)定C4 1、快速滅菌消毒登記記錄C5 1、手術(shù)室清潔衛(wèi)生消毒制度落實檢查記錄2、手術(shù)登記本（連臺手術(shù)清潔消毒登記記錄）C6 1、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范2、醫(yī)療廢物管理制度3、手術(shù)室醫(yī)療廢物處理記錄C7 1、職業(yè)防護管理制度2、職業(yè)暴露報告與處理制度3、防護用品C8 1、對感染預防管理內(nèi)容知曉率調(diào)查C9 1、手術(shù)室感染管理質(zhì)量評分表2、手衛(wèi)生管理質(zhì)量評價標準3、手術(shù)室醫(yī)院感染危險因素評估表4、手衛(wèi)生調(diào)查、考核表5、手衛(wèi)生依從性調(diào)查記錄及分析【B】符合“ C”，并1. 醫(yī)療廢物處理符合規(guī)范， 有交接 記錄。2. 手衛(wèi)生執(zhí)行率 90%。3. 認真執(zhí)行職業(yè)防護制度， 處理相 關(guān)

12、物品及器械時， 應穿戴適宜的防 護用具，防護措施落實到位。4. 定期對消毒及感控工作開展監(jiān) 測評價。B1 1、醫(yī)療廢物交接處理記錄（ C6-3）B2 1、手衛(wèi)生管理質(zhì)量評價標準（ C9-2） 2、手術(shù)醫(yī)護人員手衛(wèi)生調(diào)查表（ C9-4） 3、手衛(wèi)生調(diào)查統(tǒng)計分析表 4、手術(shù)室外科手術(shù)消毒考核表（ C9-4）B3 1、感染手術(shù)用物處理記錄、 防護措施（C6-3、C7-3）B4 1 、快速滅菌、低溫等高子滅菌、環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測 報告單（ C2-1 C4-1）【A】符合“ B”，并1. 利用評價結(jié)果持續(xù)改進消毒及 感控工作，效果良好。2. 手衛(wèi)生執(zhí)行率達到 100%。A1 1、手術(shù)室院感自查講評總結(jié)及持續(xù)

13、改進記錄A2 1 、手衛(wèi)生管理質(zhì)量評價標準（ C9-2）自評等級： A精品資料如有侵權(quán)請聯(lián)系網(wǎng)站刪除評審標準及支撐材料5.5.2.1建筑布局合理，設(shè)施、設(shè)備完善，符 合相關(guān)規(guī)范要求。工作區(qū)域劃分符合 消毒隔離要求。支撐材料【C】1. 消毒供應中心 / 室相對獨 立，周圍環(huán)境清潔，無污染 源。2. 內(nèi)部環(huán)境整潔，通風、采 光良好，分區(qū)（輔助區(qū)域、 工作區(qū)域等） 明確并有間隔。3. 配臵有基本消毒滅菌設(shè)備 設(shè)施。根據(jù)工作崗位的不同 需要，配備相應的個人防護 用品。4. 污染物品由污到潔，不交 叉、不逆流。污染物品有污 物通道，清潔物品有清潔物 品通道。5. 護士知曉供應室潔污區(qū)分 開流程規(guī)定與履職

14、要求。C1 1、消毒供應室平面圖2、消毒供應室醫(yī)院感染預算與控制要 求C2 1、各區(qū)域醫(yī)院操作流程2、醫(yī)院感染知識應知應會手冊C3 1、消毒供應室個人防護一覽表C4 1、各區(qū)域醫(yī)院感染管理要求2、現(xiàn)場查看C5 1、潔污分開流程規(guī)定培訓2、現(xiàn)場抽查護士【B】符合“ C”，并 1. 輔助區(qū)域包 衣室、值班室 息室、衛(wèi)生間 包括去污區(qū)、 滅菌區(qū)和無菌 2. 根據(jù)醫(yī)院消 室的規(guī)模、任 合理配置清洗 套設(shè)施，符合 3. 去污區(qū)、檢 菌區(qū)和無菌物 有實際屏障。 包裝及滅菌區(qū) 物品傳遞通道 員出入緩沖間 間（帶）應設(shè) 菌物品存放區(qū) 池。4. 上述感染控制 有監(jiān)管，記錄存 陷。括工作人員更 、辦公室、休 等。

15、工作區(qū)域 檢查、包裝及 物品存放區(qū)。 毒供應中心 / 務(wù)及工作量， 消毒設(shè)備及配 規(guī)范要求。 查、包裝及滅 品存放區(qū)之間 去污區(qū)與檢查、 之間有潔、污 ，并分別設(shè)人 （帶）。緩沖 洗手設(shè)施，無 內(nèi)不應設(shè)洗手制度與措施 在問題與缺B1 1、潔污分開流程規(guī)定考試2、現(xiàn)場查看B2 1 、現(xiàn)場查看B3 1 、現(xiàn)場查看B4 1 、查看科室記錄【A】符合“ B”，并1. 對科室落實感染控制制度 的成效有評價與持續(xù)改進的 具體措施。2. 感染控制制度與措施的執(zhí) 行率 100%。A1 1、消毒供應醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核A2 1 、感染控制制度與措施的執(zhí)行率 100%自評等級： A精品資料如有侵權(quán)請聯(lián)系網(wǎng)站刪除評

16、審標準及支撐材料5.5.2.2實施集中管理，合理配備工 作人員，符合衛(wèi)生部管理消 毒供應中心管理規(guī)范要求。支撐材料【C】1. 根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和 工作量合理配備人 力，設(shè)專職護士長負 責，并有監(jiān)督。2. 應采取集中管理 的方式，對所有需要 消毒或滅菌后重復 使用的診療器械、器 具和物品由消毒供 應中心 / 室回收，集 中清洗、消毒、滅菌 和供應。3. 開展工作人員業(yè) 務(wù)技能培訓，確保滿 足崗位需求。4. 相關(guān)部門保障物 資、水電氣供應， 設(shè) 備運行正常；相關(guān)設(shè) 備出現(xiàn)故障時， 能夠 及時處理。C1 1、供應室組織構(gòu)架圖2、消毒供應中心護理人員一覽表 3、消毒供應室平面示意圖C2 1、醫(yī)療設(shè)備培訓記

17、錄2、消毒供應室操作流程目錄C3 1、“三基”“三嚴”培訓計劃2、理論知識、技能操作、核心制度培訓計 劃與內(nèi)容3、工勤人員培訓記錄C4 1 、消毒供應中心突發(fā)事件的應急處理預 案 2、消毒供應室停水、停電、停氣的應急預案【B】符合“ C”，并1. 在相關(guān)職能部門 的領(lǐng)導下開展工作。2. 臨床科室可重復 使用的消毒物品全 部采取集中管理（回 收、清洗、消毒及滅 菌）完成。3.現(xiàn)場檢查物資、 水 電氣供應，符合管理 規(guī)范要求。B1 1 消毒供應中心質(zhì)量檢查、反饋B2 1、查看現(xiàn)場B3 1、查看現(xiàn)場【A】符合“ B”，并 相關(guān)職能部門對制 度的執(zhí)行有評價與 監(jiān)督，體現(xiàn)持續(xù)改 進，有記錄。A1 1、消

18、毒供應中心管理質(zhì)量檢查、持續(xù)改進自評等級： A精品資料如有侵權(quán)請聯(lián)系網(wǎng)站刪除評審標準及支撐材料5.5.2.3建立規(guī)章制度、工作職責、 工作流程，符合規(guī)范要求。支撐材料【C】1. 科室有規(guī)章制度、 工作流程及應急預 案。2. 有與臨床科室聯(lián) 系的相關(guān)制度。C1 1、供應室工作制度2、供應室工作流程3、供應室應急預案C2 1、供應室工作制度【B】符合“ C”，并1. 規(guī)章制度、工作流 程及應急預案健全， 具有?？铺厣?. 工作流程符合規(guī) 范要求。3. 定期征求臨床意 見，改進工作。B1 1、供應室工作制度、流程、預案B2 1、查看現(xiàn)場B3 1、供應室與臨床科室溝通記錄2、滿意度調(diào)查【A】符合“ B”，并 規(guī)章制度及工作流 程及時修訂、完善， 體現(xiàn)持續(xù)改進。A1 1、2015 年已修訂規(guī)章制度及工作流程2、護理質(zhì)控討論記錄自評等級：精品資料如有侵權(quán)請聯(lián)系網(wǎng)站刪除評審標準及支撐材料5.5.2.4 建立完善的監(jiān)測制度， 質(zhì)量 控制過程的記錄符合追溯 要求。支撐材料【C】1. 有清洗、消毒、 滅