護士執(zhí)業(yè)注冊申請審核表

1、護士執(zhí)業(yè)注冊申請審核表（示范文本）姓名：張三執(zhí)業(yè)證書編碼：無填表時間：年 月 E國家衛(wèi)生健康委員會監(jiān)制填表說明1. 木表僅供申請護士執(zhí)業(yè)注冊使用。2. 用鋼筆或簽字筆填寫，內(nèi)容具體真實，字跡端正清楚。3. 表內(nèi)的年月日時間，用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。4. 學(xué)歷應(yīng)當(dāng)填寫護理或者助產(chǎn)專業(yè)最高學(xué)歷。5. 健康狀況填寫良好、一般或者有慢性病。6. 工作類別填寫臨床護理、護理行政管理、預(yù)防保健或者其他。7. 技術(shù)職稱填寫護士、護師、主管護師、副主任護師、主任護師或 者未評定。8. 首次注冊人員現(xiàn)工作單位相關(guān)信息可不填寫。9. 首次注冊、變更注冊等需擬執(zhí)業(yè)機構(gòu)填寫意見，延續(xù)注冊需執(zhí)業(yè) 機構(gòu)填寫意見。10. 使

2、用的照片為近期小二寸免冠正而半身照。2姓名張三性別女（照片）岀生日期1996.1.1民族漢族國籍中國健康狀況良好通過護士執(zhí)業(yè) 考試時間2018.5是否首次注冊J是口否證件類型身份證證件號碼45020219960101*畢業(yè)時間2017.7畢業(yè)學(xué)校廣西醫(yī)科大學(xué)附設(shè)護士學(xué)校專業(yè)護理專業(yè)學(xué)制3年學(xué)歷中專學(xué)位無參加工作時間2017.7手機號碼38*現(xiàn)執(zhí)業(yè)機構(gòu)南寧杯醫(yī)院工作電話2800*單位登記號按照醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可證上登記號填寫郵政編碼530000行政區(qū)劃廣西 ?。ㄗ灾螀^(qū)/直轄市） 南寧市（地區(qū)） 青秀 區(qū)（縣）現(xiàn)工作科室手術(shù)室技術(shù)職稱無現(xiàn)工作類別臨床護理職務(wù)無擬執(zhí)業(yè)機構(gòu)變更執(zhí)業(yè)機構(gòu)時填寫工作電話變更執(zhí)業(yè)

3、機構(gòu)時填 寫單位登記號變更執(zhí)業(yè)機構(gòu)時填寫郵政編碼變更執(zhí)業(yè)機構(gòu)時填 寫行政區(qū)劃/?。ㄗ灾螀^(qū)/直轄市）/市（地區(qū)）/區(qū)（縣）擬工作科室變更執(zhí)業(yè)機構(gòu)時填寫技術(shù)職稱變更執(zhí)業(yè)機構(gòu)時填 寫擬工作類別變更執(zhí)業(yè)機構(gòu)時填寫職務(wù)變更執(zhí)業(yè)機構(gòu)時填 寫何時何地因何 種原因受過何 種獎勵或表彰無3何時何地因何 種原因受過何 種處罰或處分無其他要說明的無問題開始時間結(jié)束時間學(xué)校名稱專 業(yè)學(xué)歷/學(xué)位2014年9月2017年7月廣西醫(yī)科大學(xué)附設(shè)護士學(xué)校 護理專業(yè)無個人工作經(jīng)歷（與護理或者助產(chǎn)專業(yè)相關(guān)）開始時間2017年7月結(jié)束時間至今工作單位職 務(wù)職 稱南寧*醫(yī)院無無個人學(xué)習(xí)經(jīng)歷（與護理或者助產(chǎn)專業(yè)相關(guān)）申請人簽字:意見：口同意口不同意（擬）執(zhí)業(yè)機構(gòu)意見負(fù)責(zé)人簽字:4注冊機關(guān)