心內(nèi)科常見病鑒別診斷

1、心內(nèi)科常見病鑒別診斷一、主動(dòng)脈夾層鑒別診斷：1、急性心肌梗死： 急性心肌梗死癥狀與主動(dòng)脈夾層極易混淆， 都表現(xiàn)為劇烈胸 背痛伴大汗。二者僅靠臨床癥狀和體征很難鑒別。 如患者疼痛劇烈， 且一般狀況 極差，而客觀檢查又無(wú)明確心肌梗死證據(jù)， 則應(yīng)及時(shí)考慮到主動(dòng)脈夾層可能。 心 電圖?？砂l(fā)現(xiàn) ST-T 的動(dòng)態(tài)變化，心肌標(biāo)志物升高。2、急性肺動(dòng)脈栓塞： 主要表現(xiàn)為胸悶、憋喘，也可以劇烈胸痛為首發(fā)癥狀，患 者多有紫紺、憋喘，查體 P2 亢進(jìn)。心電圖顯示右束支傳導(dǎo)阻滯或 “SIQIIITIII ”， 取血檢查可見 D-Dimer 升高，超聲心動(dòng)圖可見肺動(dòng)脈壓升高，肺動(dòng)脈 CT 可明確 診斷。3、急性胰腺炎：

2、 急性胰腺炎主要表現(xiàn)為劇烈上腹痛， 常有大量飲酒或暴飲暴食 史，查體上腹部正中有明顯壓痛。 血尿淀粉酶升高，腹部 B 超?？砂l(fā)現(xiàn)胰腺腫大。4、主動(dòng)脈瘤： 單純的主動(dòng)脈瘤如不伴夾層破裂，很少會(huì)出現(xiàn)胸痛。影像學(xué)同樣 可發(fā)現(xiàn)增寬的主動(dòng)脈影。 但真性主動(dòng)脈瘤表現(xiàn)為單個(gè)顯影和擴(kuò)張的管腔被一層薄 的主動(dòng)脈壁所環(huán)繞， 加上沿主動(dòng)脈壁的周圍性鈣化。 而主動(dòng)脈夾層則表現(xiàn)為兩個(gè) 顯影的腔被一層薄的內(nèi)膜片隔開或兩腔的顯影時(shí)間和速度不同。二、肥厚型心肌病鑒別診斷：1、高血壓心臟?。?多數(shù)有高血壓病史，年齡偏大UCGS室壁肥厚多為向心性對(duì) 稱性，也可呈輕度非對(duì)稱性， 但室間隔與左室后壁厚度之比 O.04s, UCGS室

3、間隔不增厚；冠脈造影或多排 螺旋CT等特定檢查有助于確診。3、風(fēng)濕性心臟?。?雜音多為全收縮期；血管收縮藥或下蹲等使雜音加強(qiáng)， UCG 不顯示室間隔增厚，而可清楚顯示瓣膜的直接或間接受損的征象。三、急性心衰鑒別診斷：1 、急性肺炎： 以發(fā)熱、咳嗽、咳痰為主要癥狀，肺實(shí)變的體征明顯：觸覺語(yǔ)顫 和支氣管呼吸音，血常規(guī)WB（明顯升高，血培養(yǎng)可有陽(yáng)性表現(xiàn)，胸部X線可見肺 實(shí)變表現(xiàn)。2、支氣管哮喘：主要與哮喘發(fā)作和哮喘持續(xù)狀態(tài)進(jìn)行鑒別， 患者有明確的病史， 發(fā)作時(shí)呈典型的伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難， 聽診可聞及明顯的哮鳴音， 發(fā)作 時(shí)肺功能檢查異常（FEV1 FEV1/FVC%呼氣峰值流量等均減少）。3

4、、肺栓塞： 可有相關(guān)危險(xiǎn)因素（血栓栓塞史、家族史、長(zhǎng)期制動(dòng)、吸煙等） ， 以呼吸困難、咯血、胸痛為典型表現(xiàn) 經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖有助于大塊肺栓塞的診 斷， CT 肺動(dòng)脈造影是最常用的確診手段， 放射性核素肺通氣 /血流灌注掃描有重 要的診斷價(jià)值。4、急性呼吸窘迫綜合征： 多有原發(fā)病因存在，以呼吸窘迫為主要表現(xiàn)，即呼吸 深快、費(fèi)力，患者常感到胸廓緊束、嚴(yán)重憋氣，常規(guī)吸氧不能緩解；早期可聞及 少量細(xì)濕啰音，后期多可聞及水泡音 胸部 X 線可見彌漫性浸潤(rùn)，血?dú)夥治鍪綪aO2/FiO2降低，肺動(dòng)脈楔壓w 18mmHg四、急性冠脈綜合癥鑒別診斷：1 、不穩(wěn)定性心絞痛與急性心肌梗死： 急性心肌梗死的疼痛部位與

5、不穩(wěn)定性心絞 痛相仿，但性質(zhì)更劇烈， 持續(xù)時(shí)間多超過 30 分鐘，可長(zhǎng)達(dá)數(shù)小時(shí)， 可伴有發(fā)熱、 心律失常、心力衰竭或（和）休克等，不穩(wěn)定性心絞痛則相對(duì)少見。主要區(qū)別在 于心肌標(biāo)志物 （主要是肌鈣蛋白） 是否達(dá)到心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn) （超過正常值的2 倍）。此外，心電圖的典型和動(dòng)態(tài)改變有助于鑒別。2、主動(dòng)脈夾層： 胸痛發(fā)生突然劇烈，一開始即達(dá)高峰，且疼痛范圍較廣泛， 常波及背部、腰部、上腹部，與夾層累及主動(dòng)脈的部位相一致；并有相應(yīng)部位臟 器受壓迫和受累缺血的表現(xiàn)。雖有大汗、肢體厥冷、休克表現(xiàn)，但血壓升高，且 四肢血壓、脈搏強(qiáng)度可明顯不一致。心電圖無(wú)心肌梗死改變；胸片、超聲和核磁 共振檢查可發(fā)現(xiàn)主動(dòng)

6、脈夾層征象。3、肺栓塞：呼吸困難和缺氧明顯，患者常取臥位而端坐呼吸癥狀少。常有急性肺源性心臟病表現(xiàn)，頸靜脈怒張、肝腫大、水腫、P2亢進(jìn)分裂、右室擴(kuò)大、肺動(dòng)脈瓣區(qū)和三尖瓣區(qū)收縮期雜音。心電圖出現(xiàn)右室肥大、肺型P波、I導(dǎo)聯(lián)S波、川導(dǎo)聯(lián)Q波、T波改變，Q波較窄，或胸前導(dǎo)聯(lián)呈順時(shí)針方向轉(zhuǎn)位改變。肺 核素灌注顯像或螺旋CT可確診肺栓塞。4、急性心包炎：心前區(qū)疼痛多為針刺樣痛，深呼吸、咳嗽、變動(dòng)體位時(shí)加重， 持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)達(dá)數(shù)天，多無(wú)放射痛。胸痛前或同時(shí)出現(xiàn)發(fā)熱、全身不適、心包摩擦 音或心濁音界擴(kuò)大。心電圖典型改變?yōu)椋撼?aVR外，廣泛導(dǎo)聯(lián)ST段呈弓背向下 的ST段抬高，T波倒置，QRS氐電壓，無(wú)病理性Q波。

7、5、急腹癥： 急性胰腺炎、消化性潰瘍穿孔、急性膽囊炎、膽石癥等，均有上腹 部疼痛，可能伴休克。心電圖、血清心肌酶譜和肌鈣蛋白測(cè)定可資鑒別。 6、氣胸： 突發(fā)性胸痛呈撕裂樣或刀割樣銳痛，呼吸、咳嗽和改變體位時(shí)加重。 干咳、持續(xù)性呼吸困難明顯，可伴咯血?；紓?cè)肺呼吸音消失或明顯減低，叩診呈 鼓音。心電圖無(wú)心肌梗死改變，胸部 X 線檢查可確診。五、病毒性心肌炎鑒別診斷：1、風(fēng)濕性心肌炎： 多在青少年期發(fā)?。?前驅(qū)期表現(xiàn)為鏈球菌感染引起的咽喉炎 或扁桃體炎， 可伴有游走性關(guān)節(jié)痛； 病變可累及心內(nèi)膜和心瓣膜， 出現(xiàn)二尖瓣或 主動(dòng)脈瓣收縮期 / 舒張期雜音，超聲心動(dòng)圖常發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈瓣和二尖瓣器質(zhì)性病變； 上呼

8、吸道分泌物可檢出鏈球菌；血沉和抗0增加更明顯，而病毒性心肌炎表現(xiàn)為 心肌酶學(xué)增高明顯，血清病毒特異性抗體IgM陽(yáng)性或在心內(nèi)膜心肌活檢標(biāo)本中找 到病毒抗原或病毒基因。2、冠心?。?冠心病多見于 45 歲以上的男性和絕經(jīng)后女性，病毒性心肌炎則以 青壯年多見；冠心病多存在各種危險(xiǎn)因素，如高血壓、血脂異常、肥胖、家族史 等，病毒性心肌炎多有呼吸道或消化道前驅(qū)癥狀。冠心病心絞痛發(fā)作較為明顯， 含服硝酸甘油可緩解，心電圖多有定位性 ST段改變或異常Q波，病毒性心肌炎 則表現(xiàn)為多個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST-T改變，異常Q波寬度多v 0.04s，必要時(shí)可行冠脈造影加 以明確。3、甲狀腺功能亢進(jìn)癥：患者常出現(xiàn)明顯的甲狀腺腫大、

9、高代謝癥狀，可伴有眼征?；颊呖沙霈F(xiàn)與體溫不一致的竇性心動(dòng)過速、房顫、期前收縮等。實(shí)驗(yàn)室檢查可見T3、T4水平增高，TSH降低4、B受體功能亢進(jìn)癥： 患者常有精神癥狀，伴有明顯的神經(jīng)衰弱表現(xiàn)，雖然主 訴很多（如心悸、胸悶），但缺乏客觀體征。應(yīng)用B受體阻滯劑后可迅速改善癥 狀。病程雖然較長(zhǎng)但預(yù)后良好，一般不會(huì)影響心功能或轉(zhuǎn)變?yōu)槠渌膊　?心電 圖ST-T改變多限于U、M、 aVF導(dǎo)聯(lián)，應(yīng)用B受體阻滯劑后可獲得改善。5、繼發(fā)性心肌炎： 病毒性心肌炎較少累積皮膚， 病毒感染引起的皮膚病變多為皰疹樣改變，而系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎等常累及多個(gè)臟器。 結(jié)締組織疾病等 引起的繼發(fā)性心肌炎多有特異性自身抗體陽(yáng)性

10、。六、急性心包炎鑒別診斷：1、心肌梗死或缺血： 胸部疼痛被描述為壓榨性，沉重的，應(yīng)用硝酸甘油有效。 一般不存在位置變化與呼吸的影響。 疼痛的時(shí)間是數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)， 而不是幾天 時(shí)間。心包摩擦音，一般不存在（除非是有關(guān)聯(lián)的心包炎） 。心電圖可顯示在受 段抬高是罕；PF波可能存在；Q段抬高ST累的冠狀動(dòng)脈對(duì)應(yīng)的心電圖導(dǎo)聯(lián)上有. 見的;T波倒置時(shí)ST段仍抬高。心肌損害存在，血清肌鈣蛋白和心肌酶明顯升2、肺動(dòng)脈栓塞： 胸部疼痛，可前，后或外側(cè)的位置。這是（與呼吸相無(wú)胸痛病 人時(shí)停止呼吸），而不是在自然位置。心包摩擦音是很少存在。胸膜摩擦音，可 發(fā)現(xiàn)3%的患者。心電圖顯示ST抬高段僅限于在HI, aVF

11、 導(dǎo)聯(lián)和V1導(dǎo)聯(lián)；沒 有PR下移；山 和/或aVF導(dǎo)聯(lián)有Q波；ST段抬高時(shí)II、aVF導(dǎo)聯(lián)及胸前導(dǎo)聯(lián) T波倒置。七、感染性心內(nèi)膜炎鑒別診斷：1、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎： 該病為四肢大關(guān)節(jié)炎癥， 可有發(fā)熱，但一般無(wú)新發(fā)心臟雜音， 缺乏外周血管現(xiàn)象，抗生素治療無(wú)效。 超聲心動(dòng)圖和血培養(yǎng)無(wú) IE 表現(xiàn)。2、上呼吸道感染： 多表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、咳痰等相應(yīng)呼吸道癥狀，胸片可見相 應(yīng)的肺部病變， 但一般無(wú)新發(fā)心臟雜音， 一般廣譜抗生素治療有效。 超聲心動(dòng)圖 無(wú)IE表現(xiàn)。3、系統(tǒng)性紅斑狼瘡：該病為結(jié)締組織病，表現(xiàn)為多系統(tǒng)損害，可有相應(yīng)的免疫標(biāo)記物的升高。超聲心動(dòng)圖無(wú) IE 表現(xiàn)。八、血脂異常鑒別診斷：1 、梗阻性肝病

12、：肝病的皮膚表現(xiàn)諸如黃疸和腹部壓痛， 膽紅素升高表現(xiàn)皮膚瘙癢，肝功異常ALT AST 丫谷氨酰轉(zhuǎn)移酶、堿性磷酸酶、膽紅素的升高，影像 學(xué)檢查包括腹部超聲或CT MRI掃描可能發(fā)現(xiàn)膽管擴(kuò)張，找到梗阻的原因。2、腎病綜合征： 高脂血癥的反應(yīng)至少部分是由于血漿膠體滲透壓降低引起的， 高脂血癥的嚴(yán)重程度與血漿膠體滲透壓的降低密切相關(guān)， 而且呈負(fù)相關(guān)。 自發(fā)的 或藥物誘導(dǎo)的腎病綜合征的消退可以逆轉(zhuǎn)高脂血癥。 主要表現(xiàn)血漿膽固醇水平升 高，較少見甘油三酯和脂蛋白（a）升高，HDL-C通常是正?；蚪档?，血清肌酐、 尿素氮以及白蛋白水平異常。 24小時(shí)尿蛋白增加。3、 慢性腎功能不全：血脂異常通常表現(xiàn)高甘油三

13、酯血癥（由于 TG清除減少造 成）。接受腹膜透析的患者比血液透析的患者更易發(fā)生致動(dòng)脈粥樣硬化的血脂異 常變化。大約一半的患者 TG2.7 mmol/L, 大約三分之一的患者 TC 6.2 mmol/L , 大約10雅U 45沁者LDL-C3.4 mmol/L。TC水平有時(shí)正?；蚱涂赡懿糠钟捎诖?類患者存在營(yíng)養(yǎng)不良。血清肌酐、尿素氮、白蛋白水平異常。 24小時(shí)尿蛋白增 加。4、甲狀腺功能減退： 患者或許有倦怠，不耐寒冷，便秘，皮膚頭發(fā)干燥，甲狀 腺腫大以及腱反射遲鈍。一項(xiàng)調(diào)查顯示：有 4.2%患者同時(shí)具有高脂血癥，甲狀腺功能減退。只有在血清TSH水平10mU/L時(shí)，甲狀腺素替代治療才可以使血清膽固醇水平有效的降低。 血清TSH增高，血清游離甲狀腺素減低。九、遺傳性心律失常鑒別診斷：1 、癲癇： 抽搐與意識(shí)喪失同時(shí)發(fā)生，呈強(qiáng)直性陣攣性，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。發(fā)作前 可有先兆 （幻嗅，幻覺）