提高護(hù)理文件書寫合格率PDCA

1、提高護(hù)理文件書寫規(guī)范率持續(xù)改進(jìn)一、背景三級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則 （2011年版）中，條款 病歷（案） 管理與持續(xù)改進(jìn)，按照病歷書寫基本規(guī)范書寫護(hù)理文件，定期質(zhì)量評(píng)價(jià)， 對(duì)護(hù)理文件的質(zhì)量有追蹤評(píng)價(jià)和持續(xù)改進(jìn)。為確保護(hù)理文件書寫規(guī)范，我科 于2015年第一季度進(jìn)行科內(nèi)護(hù)理文件質(zhì)量監(jiān)控。二、現(xiàn)狀調(diào)查2015年第一季度，我科通過(guò)抽查在架病歷、出院病歷162例，護(hù)理文件 書寫存在的主要問(wèn)題：體溫單體溫提前錄入 17例；未按規(guī)定及時(shí)完成病歷 15例；醫(yī)護(hù)記錄不一致10例；醫(yī)囑單中執(zhí)行人漏簽字7例；藥物試敏結(jié)果 未記錄在護(hù)理記錄單上2例；交班報(bào)告診斷寫錯(cuò)1例；手寫簽名筆色錯(cuò)誤1 例。2015年第一季度護(hù)

2、理文件書寫不規(guī)范情況項(xiàng)目例數(shù)不合格率所占百分比累計(jì)百分比體溫提前錄入17%未及時(shí)完成病歷15%醫(yī)護(hù)記錄不一致10%醫(yī)囑單中執(zhí)行人漏簽字7%藥物試敏結(jié)果未記錄2%交班報(bào)告診斷寫錯(cuò)1%手寫簽名筆色錯(cuò)誤1%100%2015年第一季度護(hù)理文件書寫不規(guī)范情況三、原因分析1、醫(yī)護(hù)人員：電子病歷使用不熟、未嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度、責(zé)任心不強(qiáng)、工作時(shí)間安排不合理；2、制度流程：護(hù)理文書書寫規(guī)范不健全、護(hù)理文書考核標(biāo)準(zhǔn)不完善、相關(guān)考核過(guò)少、督察不足；3、設(shè)備材料：電子病歷系統(tǒng)不完善、計(jì)算機(jī)數(shù)量相對(duì)不足4、環(huán)境條件：工作環(huán)境嘈雜、工作繁重易分心四、計(jì)劃1、整理護(hù)理文件存在問(wèn)題，并進(jìn)行分析，查找原因。2、規(guī)范護(hù)理文件書寫

3、，全科實(shí)施并督察。3、組織護(hù)理人員培訓(xùn)學(xué)習(xí)護(hù)理文件書寫及規(guī)范書寫的重要性，了解相關(guān)制度、法律法規(guī)。4、合理排班，有聽班，保證人力資源相對(duì)充足。5、合理安排工作時(shí)間，按時(shí)完成護(hù)理文件書寫，不提前、不推后。護(hù)士長(zhǎng) 和責(zé)任組長(zhǎng)加強(qiáng)督查。7、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，與醫(yī)生病程記錄保持一致；嚴(yán)格查對(duì)醫(yī)囑，記錄準(zhǔn) 確及時(shí)，不誤記、不漏記。病歷質(zhì)控護(hù)士加強(qiáng)質(zhì)控。&匯總統(tǒng)計(jì)二季度護(hù)理文件存在問(wèn)題，進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。五、實(shí)施1、收集一季度護(hù)理文件資料，核查存在問(wèn)題，匯總，分析。2、規(guī)范護(hù)理文件書寫，組織護(hù)理人員培訓(xùn)學(xué)習(xí)護(hù)理文件書寫相關(guān)知識(shí)及相 關(guān)管理制度、法律法規(guī)，進(jìn)行考核。3、護(hù)士長(zhǎng)合理排班，安排聽班；護(hù)士合理安排工作

4、時(shí)間，護(hù)士長(zhǎng)和責(zé)任組 長(zhǎng)加強(qiáng)督查。4、與醫(yī)生溝通，醫(yī)囑等有改動(dòng)與護(hù)士溝通。5、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，護(hù)士長(zhǎng)和責(zé)任組長(zhǎng)加強(qiáng)督查，質(zhì)控護(hù)士加強(qiáng)質(zhì)控。 匯總統(tǒng)計(jì)第二季度護(hù)理文件存在問(wèn)題，進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。對(duì)策一問(wèn)題體溫提前錄入主要原因工作時(shí)間安排不合理；護(hù)士責(zé)任性心、法律 意識(shí)缺乏改善前：護(hù)士提前錄入還未到時(shí)間的體對(duì)策實(shí)施：病房護(hù)理人員溫，急于提前完成工作負(fù)責(zé)人：對(duì)策內(nèi)容：實(shí)施時(shí)間：一1.加強(qiáng)規(guī)范，按醫(yī)囑時(shí)間或常規(guī)時(shí)間測(cè)實(shí)施地點(diǎn)：量體溫，不準(zhǔn)提前測(cè)量2.不允許將體溫表長(zhǎng)時(shí)間存放在病人處，要隨用隨拿，隨時(shí)消毒檢廠對(duì)策處置：對(duì)策效果確認(rèn)：實(shí)施效果良好，繼續(xù)維持體溫提前錄入冋題由改善前的17例/季度降至5例/季度

5、對(duì)策二問(wèn)題未及時(shí)安成病歷、滿頁(yè)打印不及時(shí)主要原因工作繁重、護(hù)士養(yǎng)成不良習(xí)慣、檢查不夠改善前：未及時(shí)安成病歷、滿頁(yè)打印不及時(shí)對(duì)策內(nèi)容：對(duì)策實(shí)施：病房醫(yī)護(hù)人員 負(fù)責(zé)人：實(shí)施時(shí)間：一1.合理排班，安排聽班，護(hù)理人力資源相對(duì)充足實(shí)施地點(diǎn):2. 滿頁(yè)打印病歷，加強(qiáng)檢查3. 組織護(hù)士學(xué)習(xí)醫(yī)療文件相關(guān)法律法 規(guī)，提高法律意識(shí)，認(rèn)識(shí)到醫(yī)療文件 是重要的法律文件，不可疏忽4. 與醫(yī)生溝通，有退回或新幵的醫(yī)囑,有醫(yī)生在質(zhì)控病歷過(guò)程中發(fā)生的修 正，要及時(shí)與護(hù)士溝通，避免浪 間返工，造成完成病歷不及時(shí)對(duì)策處置：實(shí)施效果良好，繼續(xù)維持對(duì)策效果確認(rèn)：未及時(shí)安成病歷由改善前的15例/季度降至5例/季度對(duì)策三問(wèn)題醫(yī)護(hù)記錄不-

6、致主要原因查對(duì)制度執(zhí)行不到位，醫(yī)護(hù)溝通不到位改善前：醫(yī)護(hù)記錄不致對(duì)策實(shí)施：病房醫(yī)護(hù)人員對(duì)策內(nèi)容：負(fù)責(zé)人：1.護(hù)士切實(shí)加強(qiáng)執(zhí)行查對(duì)制度，對(duì)醫(yī)囑、實(shí)施時(shí)間：病歷等加強(qiáng)查對(duì)，避免誤記漏記實(shí)施地點(diǎn)：2.加強(qiáng)護(hù)患溝通，醫(yī)生有退回或新幵的醫(yī)囑，及時(shí)給予護(hù)士提示3.有醫(yī)生在質(zhì)控病歷過(guò)程中發(fā)生的修正，要及時(shí)與護(hù)士溝通，避免不致/ p對(duì)策處置：VC丿對(duì)策效果確認(rèn)：實(shí)施效果良好，繼續(xù)維持醫(yī)護(hù)記錄不 致由改善前的10例/季度降至2例/季度六、檢查1、科室按照病歷書寫規(guī)范對(duì) 162份病歷進(jìn)行檢查，對(duì)存在問(wèn)題進(jìn)行記 錄。2、每月對(duì)護(hù)理文件存在問(wèn)題進(jìn)行統(tǒng)計(jì)匯總，分析。七、處理1、規(guī)范護(hù)理文件書寫 2、繼續(xù)做好科室護(hù)理文件質(zhì)量控制，確保按制度執(zhí)行。3、對(duì)新出現(xiàn)的護(hù)理文件質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行總結(jié)，列入下一個(gè)持續(xù)改進(jìn)中。八、效果評(píng)價(jià)經(jīng)過(guò)改進(jìn)，第二季度檢查病歷 162份，存在缺陷項(xiàng)為：體溫提前錄入 5 例； 未及時(shí)完成病歷 5 例；醫(yī)護(hù)記錄不一致 2例；醫(yī)囑單中執(zhí)行人漏簽字 5 例； 藥物試敏結(jié)果未記錄、交班報(bào)告診斷寫錯(cuò)、手寫簽名筆色錯(cuò)誤都為0 例。新出現(xiàn)的問(wèn)題為：漏記大便 6例；出入量記錄錯(cuò)誤 1例；缺診斷 1 例