工傷賠償仲裁申請書

1、工傷賠償仲裁申請書 申 請 人 ：某某某，男， 出生，身份證號：,住。 被申請人： 湖北 工業(yè)有限公司，住所地： 。 仲裁請求： 1、請求裁決被申請人支付申請人一次性傷殘補(bǔ)助金20700 元、一次性工傷 醫(yī)療補(bǔ)助金 32267元、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金 38720 元共計(jì) 87187元。 2、請求裁決被申請人未簽訂書面合同雙倍工資25300 元。 3、請求裁決被申請人經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金 5750 元、年終獎金 1500元。 事實(shí)及理由： 2013 年 4 月 19 日，申請人受聘被申請人公司從事沖壓工作，雙方未訂書 面合同（直到事發(fā)后被申請人才與我補(bǔ)簽書面勞動合同），月平均工資 2300 元。2014年

2、 7月 4日，申請人在工作時(shí)間在工作中受傷。事故發(fā)生后，申請人 被送到 醫(yī)院進(jìn)行治療，經(jīng)過 26 天治療后，申請人出院。 2015 年 4 月 13 日， 市人力資源和社會保障局作出工傷認(rèn)定的決定。后經(jīng) 市勞動能力鑒定委員會 鑒定為九級傷殘。 2015年4月19日至 4月29日申請人再次住院取出鋼板。事 故發(fā)生后，被申請人僅支付申請人住院醫(yī)療費(fèi) 15500 元、取鋼板費(fèi)用 5000 元， 未予以支付一次性傷殘補(bǔ)助金等費(fèi)用。為維護(hù)自身合法權(quán)益申請人多次找被申 請人協(xié)商具體賠償事宜，被申請人以賠償要求過高、公司為職工繳納團(tuán)體意外 傷害險(xiǎn)了保險(xiǎn)金尚未支付為由一拖再拖，申請人至今沒有得到應(yīng)有的賠償。

3、綜上所述，申請人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請貴委支持申 請人的請求為謝。 此致 市人事勞動爭議仲裁委員會 2015 申請人： 年 7 月 10 日 附件: 1、賠償明細(xì)一份； 2、2014年湖北省道路交通事故損害賠償標(biāo)準(zhǔn)一份； 3、湖北省人力資源和社會保障廳 4、中華人民共和國勞動合同法第 46條、第82條 賠償明細(xì) 項(xiàng)目 計(jì)算依據(jù) 合計(jì)（元） 法律依據(jù) 一次性傷殘 補(bǔ)助金 2300元X 9月 20700 工傷保險(xiǎn)條例第 37條 一次性工傷 醫(yī)療補(bǔ)助金 38720 元一12 月 X 10月 32267 湖北省人社廳關(guān)于 做好工傷保險(xiǎn)待遇支 付等工作的意見第 4條 一次性傷殘 就業(yè)補(bǔ)助

4、金 38720 元一12 月 X 12月 38720 同上第5條 未簽訂書面 合同雙倍賠 償 2300 元X 11 月 25300 中華人民共和國勞 動合同法第82條 經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償 金、年終獎 金 2300元X 2.5個(gè)月 +1500元 7250 中華人民共和國勞 動合同法第46條 總計(jì) 124237元 注：1、2300元為申請人月平均工資； 2、38720元為湖北省2014年職工年平均工資; 3、1500元為申請人年終獎金。 湖北省道路交通事故損害賠償標(biāo)準(zhǔn) （2014年度） 2014 湖北省公安廳、湖北省高級人民法院、湖北省統(tǒng)計(jì)局和國家統(tǒng)計(jì)局湖北調(diào)查總隊(duì)共同發(fā)布 年度湖北省道路交通事故損害賠償標(biāo)

5、準(zhǔn)，新標(biāo)準(zhǔn)將自2014年5月1日開始執(zhí)行。 賠 償 項(xiàng) 目 城鎮(zhèn)居民人均可支配收入（年） 農(nóng)村居民人均純收入（年） 城鎮(zhèn)居民人均消費(fèi)性支出（年） 2 農(nóng)村居民人均年生活消費(fèi)支出（年） 3 在崗職工平均工資（年） 全農(nóng)、林、牧、漁業(yè) 社米礦業(yè) 會制造業(yè) 分電力、燃?xì)饧八纳a(chǎn)和供應(yīng)業(yè) 行建筑業(yè) 業(yè)交通運(yùn)輸、倉儲及郵政業(yè) 在信息傳輸、計(jì)算機(jī)服務(wù)和軟件業(yè) 崗批發(fā)和零售業(yè) 職住宿和餐飲業(yè) 4 工金融業(yè) 人房地產(chǎn)業(yè) 均租賃和商務(wù)服務(wù)業(yè) 年科學(xué)研究、技術(shù)服務(wù)與地質(zhì)勘查業(yè) 平水利、環(huán)境和公共設(shè)施管理業(yè) 均居民服務(wù)和其他服務(wù)業(yè) 工教育 資衛(wèi)生、社會保障和社會福利業(yè) 標(biāo)準(zhǔn)（元） 22906 8867 15750

6、 6280 38720 23693 36091 35750 53693 38766 45470 51791 30599 26282 73564 39146 34514 59060 32428 26008 41480 49217 40728 收文藝、體育和娛樂業(yè) 入公共管理和社會組織40523 湖北省人力資源和社會保障廳 鄂人社規(guī) 20122 號 各市、州、直管市、神農(nóng)架林區(qū)人力資源和社會保障局： 為貫徹實(shí)施中華人民共和國社會保險(xiǎn)法 和國務(wù)院新修訂的 工傷保險(xiǎn)條例 ， 切實(shí)保障工傷職工合法權(quán)益，經(jīng)研究，在湖北省工傷保險(xiǎn)實(shí)施辦法修訂前，就 工傷保險(xiǎn)待遇支付等工作提出如下意見，請遵照執(zhí)行。 一、一次

7、性工亡補(bǔ)助金。因工死亡職工的一次性工亡補(bǔ)助金（亦稱因工死亡補(bǔ) 助金），其標(biāo)準(zhǔn)為工傷發(fā)生時(shí)上一年度全國城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的 20 倍，從工 傷保險(xiǎn)基金支付。根據(jù)國家統(tǒng)計(jì)局公布數(shù)據(jù)，全國城鎮(zhèn)居民人均可支配收入2010 年 度為 19109元、 2011 年度為 21810元。 二、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)。工傷職工住院治療工傷（含工傷康復(fù)治療）期間的伙食 補(bǔ)助費(fèi)，標(biāo)準(zhǔn)為每人每天 15 元，從工傷保險(xiǎn)基金支付。 三、跨統(tǒng)籌地區(qū)就醫(yī)的交通、食宿費(fèi)。經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具證明、工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī) 構(gòu)同意，工傷職工到統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)的，從統(tǒng)籌地區(qū)至治療所在地區(qū)的交通費(fèi)， 按照火車硬臥價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)據(jù)實(shí)報(bào)銷；該區(qū)間未開通鐵路客運(yùn)的

8、，按照長途公路客運(yùn)標(biāo) 準(zhǔn)據(jù)實(shí)報(bào)銷；特殊情況經(jīng)統(tǒng)籌地區(qū)工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，可乘坐航空交通工具， 按普通艙標(biāo)準(zhǔn)據(jù)實(shí)報(bào)銷。入院前的待床期，可報(bào)銷不超過 3 天（含 3天）的食宿費(fèi) 用，伙食補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為每人每天 15元，住宿標(biāo)準(zhǔn)最高不超過每天 150 元，憑發(fā)票據(jù)實(shí) 報(bào)銷，所需資金從工傷保險(xiǎn)基金支付。住院治療期間的住宿費(fèi)不得重復(fù)報(bào)銷。 四、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金。 因工致殘被鑒定為五至六級傷殘的職工本人書面 提出與用人單位解除或者終止勞動關(guān)系的，以及因工致殘被鑒定為七至十級傷殘的 職工勞動合同期滿終止或者本人提出解除勞動合同的，由工傷保險(xiǎn)基金支付一次性 工傷醫(yī)療補(bǔ)助金，標(biāo)準(zhǔn)為 8至 18個(gè)月的所在統(tǒng)籌地

9、區(qū)上一年度職工月平均工資，其 中，五級為 18個(gè)月、六級為 16個(gè)月、七級為 14個(gè)月、八為級 12個(gè)月、 九級為 10 個(gè)月、十級為 8 個(gè)月。 五、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。 因工致殘被鑒定為五至六級傷殘的職工本人書面 提出與用人單位解除或者終止勞動關(guān)系的，以及因工致殘被鑒定為七至十級傷殘的 職工勞動合同期滿終止或者本人提出解除勞動合同的，由用人單位支付一次性傷殘 就業(yè)補(bǔ)助金，標(biāo)準(zhǔn)為 8至 34個(gè)月的所在統(tǒng)籌地區(qū)上一年度職工月平均工資，其中， 五級為 34個(gè)月、六級為 28個(gè)月、七級為 20個(gè)月、八級為 16 個(gè)月、九級為 12個(gè)月、 十級為 8 個(gè)月。 傷殘職工解除或者終止勞動關(guān)系時(shí)距法定退

10、休年齡不足五年的，一次性傷殘就 業(yè)補(bǔ)助金按全額的一定比例支付，其中，四年以上（含四年）的，按 80%支付；三年 以上（含三年）的，按60%支付；兩年以上（含兩年）的， 按40%支付；一年以上（含 一年）的，按 20%支付；不足一年的，按 10%支付。 六、上述標(biāo)準(zhǔn)自 2011年 1月1日起執(zhí)行。 2011年1月1日至今已支付的工傷保 險(xiǎn)有關(guān)待遇未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)的，差額由工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和（或）用人單位分別予 以補(bǔ)齊。 湖北省人力資源和社會保障廳 二O二年四月二十日 中華人民共和國勞動合同法摘要 第四十六條 有下列情形之一的，用人單位應(yīng)當(dāng)向勞動者支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償： （一 ）勞動者依照本法第三十八條規(guī)定解除勞動合同的 ; （二）用人單位依照本法第三十六條規(guī)定向勞動者提出解除勞動合同并 與勞動者協(xié)商一致解除勞動合同的 ; （三 ）用人單位依照本法第四十條規(guī)定解除勞動合同的 ; （四 ）用人單位依照本法第四十一條第一款規(guī)定解除勞動合同的; （五）除用人單位維持或者提高勞動合同約定條件續(xù)訂勞動合同，勞動 者不同意續(xù)訂的情形外，依照本法第四十四條第一項(xiàng)規(guī)定終止固定期限勞 動合同的 ; （