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1、消化內(nèi)鏡操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理措施消化內(nèi)鏡操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理措施一、概述內(nèi)鏡操作過程中并發(fā)癥不可避免。醫(yī)源性損傷、操作失誤、診斷錯誤等情況均可引起嚴(yán)重后果,但幾乎所有的內(nèi)鏡醫(yī)師在其職業(yè)生涯中均會經(jīng)歷或多或少的并發(fā)癥事件。早期識別并發(fā)癥并進(jìn)行妥善處理對維持良好的醫(yī)患關(guān)系至關(guān)重要.二、內(nèi)鏡檢查常見并發(fā)癥的預(yù)防及處理措施(一)出血消化道內(nèi)鏡檢查中出血發(fā)生率為00013,最常見的出血部位是胃。內(nèi)鏡操作和活檢所致的Mallry-eiss撕裂或者對曲張靜脈的損傷均會誘發(fā)出血,內(nèi)鏡檢查中并發(fā)的Malloy-Wess撕裂一般發(fā)生于胃食管交界處小彎側(cè),一般預(yù)后較好,無需特殊治療。此外,內(nèi)鏡活檢可致出
2、血,尤其是長期應(yīng)用抗凝藥物者。預(yù)防措施:(1) 填寫知情同意書(2) 操作前詳細(xì)詢問病史,尤其是長期服用抗凝藥物史; (3)操作過程中,少注氣,操作輕柔,禁忌暴力操作. 處理措施:(1) 如有長期服用抗凝藥物病史,應(yīng)避免行內(nèi)鏡活檢,或建議停用抗凝藥物恰當(dāng)時間后再行檢查;(2) 活檢后少量出血觀察是否可自行凝固;(3) 活動性出血可局部噴灑:1000腎上腺素,無效可選擇粘膜下注射、鈦夾止血、氬氣刀止血、高頻電止血;(4) 在止血的同時酌情建立輸液通道,保持患者血壓平穩(wěn);(5) 止血后酌情留院觀察;(6) 止血無效通知外科處理。(二)穿孔上消化道內(nèi)鏡檢查中穿孔發(fā)生率為0.02%0.22。上消化道內(nèi)
3、鏡所致穿孔最常見的部位是咽部及食管上段,食管穿孔發(fā)生率約003%。頸段食管易穿孔多源于解剖學(xué)因素,即eke憩室、頸椎骨性隆起等;而胸段和腹段食管穿孔的原因則多以器質(zhì)性病變?yōu)橹?,如腫瘤、狹窄、重度炎癥等。術(shù)者缺乏經(jīng)驗以及患者不合作也是重要因素。與食管穿孔有關(guān)的最常見的病變?yōu)槭彻芟?/良性或惡性病變引起的狹窄。上消化道內(nèi)鏡檢查所致的胃或十二指腸穿孔非常少見。由于患者劇烈干嘔、內(nèi)鏡操作時注氣過多及潰瘍部位的活檢均可導(dǎo)致胃十二指腸潰瘍穿孔。此外,正常小腸黏膜活檢也可發(fā)生穿孔。診斷性結(jié)腸鏡檢查相關(guān)的穿孔發(fā)生率在00.之間。最常見的部位是直腸乙狀結(jié)腸和乙狀結(jié)腸降結(jié)腸交界處.結(jié)腸憩室病、炎癥性腸病、狹窄、放
4、射性腸炎或手術(shù)等因素造成乙狀結(jié)腸固定于盆腔時穿孔發(fā)生率較高。結(jié)腸鏡檢查過程中結(jié)腸穿孔的原因分為機(jī)械性和氣壓性兩種。機(jī)械性原因主要是滑鏡、解袢、活檢等操作過程,如存在腫瘤(組織較脆)、狹窄、急性炎癥、缺血或吻合口等情況,則更易發(fā)生穿孔;氣壓性穿孔罕見,常因腸腔內(nèi)注入過多氣體所致,最常見部位是盲腸,其次是橫結(jié)腸、乙狀結(jié)腸和直腸.左半結(jié)腸狹窄或回盲瓣功能不良是氣壓性腸穿孔的易發(fā)因素,氣體易逆行至回腸并聚集在有病變的回腸袢,從而造成回腸的氣壓性穿孔。預(yù)防措施:(1) 填寫知情同意書;(2) 胃鏡檢查進(jìn)咽部時,直視下進(jìn)鏡,忌盲進(jìn),動作輕柔,不暴力進(jìn)鏡; (3) 結(jié)腸鏡檢查時要求循腔進(jìn)鏡,少滑鏡,解袢時動
5、作輕柔,觀察病人反應(yīng),反應(yīng)劇烈應(yīng)及時停止操作;(4) 既往有腹部手術(shù)史,懷疑腸粘連,或重度潰瘍性結(jié)腸炎等估計操作難度大,應(yīng)及時請經(jīng)驗豐富上級醫(yī)師操作. 處理措施:(1) 胃鏡檢查后早期(小時內(nèi))出現(xiàn)皮下氣腫、難以解釋的腹痛等癥狀,及時行立位透視觀察有無氣體溢出;必要時口服泛影葡胺觀察.經(jīng)檢查確定為上消化道穿孔,及時行胃腸減壓,禁食,收住入院,并做相關(guān)治療;(2) 結(jié)腸鏡檢查過程中如發(fā)現(xiàn)腸外器官,及時請上級醫(yī)師接替操作,嘗試內(nèi)鏡下鋏夾夾閉穿孔,不成功及時請普外科會診,收住入院;(3) 結(jié)腸鏡檢查后病人出現(xiàn)難以解釋腹痛,及時行立位透視觀察有無腹腔游離氣體;確定為穿孔后,及時行禁食,胃腸減壓,收住入
6、院,并做相關(guān)治療,并及時請普外科會診;(4) 遲發(fā)性穿孔及時請普外科會診。(三)內(nèi)鏡嵌頓內(nèi)鏡嵌頓常發(fā)生在食管裂孔疝、胃底和殘胃。多發(fā)生在翻轉(zhuǎn)胃鏡檢查胃底時患者突然劇烈惡心,導(dǎo)致內(nèi)鏡呈形嵌頓于食管腔.預(yù)防措施:翻轉(zhuǎn)內(nèi)鏡檢查胃底時,緩慢退鏡,多與患者溝通,減輕病人惡心、嘔吐等反應(yīng)。處理措施:(1) 安撫病人情緒;(2) 經(jīng)胃鏡注入利多卡因膠漿、石蠟油;(3) 肌注地西泮、丁溴東崀宕堿,必要時可予以靜脈麻醉;(4) X線透視下嘗試解除內(nèi)鏡的嵌頓。(5) 如袢曲持續(xù)存在則需緊急外科手術(shù).(四)麻醉意外1預(yù)防措施:由麻醉醫(yī)師詳細(xì)詢問、填寫、告知知情同意書;并備搶救藥品及加壓呼吸皮球.處理措施:協(xié)助麻醉科
7、醫(yī)師進(jìn)行搶救.(五)墜床。預(yù)防措施:(1)檢查治療過程時刻有相關(guān)人員看護(hù);(2)在病人麻醉蘇醒時由操作者上翻診療床兩側(cè)護(hù)欄確保病人不發(fā)生墜床;年老體弱下床時由家人或醫(yī)者扶助。2處理規(guī)范:()及時檢查有無受傷;(2)酌情進(jìn)行檢查,如線檢查等;(3)確定是否留院觀察。(六)低血糖癥1. 預(yù)防措施:(1)年老體弱者在腸道準(zhǔn)備時或禁食時間較長時可囑其適當(dāng)飲用糖水或含服糖塊;(2)及時溝通:如出現(xiàn)饑餓感、軟弱無力、面色蒼白、出冷汗、頭暈、心慌、肢體顫抖等不適,及時告知醫(yī)護(hù)人員。2處理措施:(1)囑病人平臥;保持呼吸道通暢,吸氧,保持血氧飽和度95以上。進(jìn)一步監(jiān)護(hù)心電、血壓、脈搏和呼吸。(2)可口服者,口
8、服50%葡萄糖液100200ml;也可給予糖類飲食飲料。l(3)嚴(yán)重者:建立靜脈通道,給予葡萄糖液01l靜脈注射,繼而1葡萄糖持續(xù)靜脈滴注。l(4)適時轉(zhuǎn)送急診科。(七) 癲癇發(fā)作1。預(yù)防措施:詳細(xì)詢問有無類似病史,溝通風(fēng)險,簽知情同意書。2。處理措施(1) 應(yīng)立即停止操作,將患者平臥、頭偏向一側(cè),解開衣領(lǐng)扣帶。(2) 滯留牙墊或?qū)⒗p有紗布壓舌板放入上下臼齒之間,抽吸口腔及氣管內(nèi)分泌物。(3) 給予吸氧、吸痰。因抽風(fēng)而憋氣時可剌激人中、合谷、百會、內(nèi)關(guān)穴等.(4) 適時建立靜脈通道,以便迅速給藥,抽風(fēng)不止,可給予安定每次102mg靜脈緩注、肌注或苯巴比妥鈉0.1,肌注。(5) 防止墜床及碰傷;
9、保持安靜,減少不必要的操作及刺激。(6) 在上述搶救的同時,通知急診科或其他相關(guān)科室專業(yè)人員進(jìn)行救護(hù),適時轉(zhuǎn)送急診科.(八) 心跳呼吸驟停1。預(yù)防措施(1)簽知情同意書;(2)檢查前完善心電圖檢查,有明顯異常者建議其改做其他檢查;。處理措施()及時啟動科室心跳呼吸驟停搶救方案。(2)及時請麻醉科、重癥監(jiān)護(hù)室會診。三、內(nèi)鏡下消化道息肉切除術(shù)常見并發(fā)癥的預(yù)防及處理措施(一)出血上消化道息肉切除術(shù)后出血發(fā)生率約為.27,術(shù)后即刻(24小時內(nèi))出血主要原因是息肉切除過程中電凝不完全,而遲發(fā)(息肉切除術(shù)后數(shù)天)出血則源于息肉切除部位的潰瘍形成。結(jié)腸息肉切除術(shù)后出血發(fā)生率為0。67%3。,發(fā)生于24小時內(nèi)
10、的出血常由凝固的焦痂脫落引起,而數(shù)日后發(fā)生的遲發(fā)性出血則由局部燒灼造成的潰瘍侵及腸壁血管所致.預(yù)防措施:(1) 術(shù)前詢問病史,嚴(yán)格把握適應(yīng)癥、禁忌癥,簽知情同意書;(2) 術(shù)前認(rèn)真校試器械;(3) 術(shù)者與助手配合默契;(4) 圈套器收緊應(yīng)緩慢,用力適當(dāng);(5) 操作過程保持視野清楚;(6) 正確選擇高頻電的電流強(qiáng)度;(7) 按照電凝后電切,逐漸切割的原則,粗蒂、無蒂息肉需交替使用電凝、電切電流.(8) 術(shù)后避免重體力活動1周,注意少渣飲食。處理措施(1) 術(shù)后少量出血可觀察是否可自行凝固;(2) 活動性出血可選擇粘膜下注射、鈦夾止血、氬氣刀止血、高頻電止血等;(3) 在止血的同時酌情建立輸液通
11、道,保持患者血壓平穩(wěn);(4) 止血后酌情留院觀察;(5) 止血無效通知外科處理.(二)穿孔息肉切除術(shù)后穿孔多見于胃底息肉及結(jié)腸息肉切除后.穿孔的原因包括圈套器誤套正常黏膜、過度灼燒、圈套器與對側(cè)腸壁接觸、息肉頂端與對側(cè)腸壁接觸(息肉切除時電流通過息肉頂端傳到對側(cè)腸壁)等。預(yù)防措施:(1) 嚴(yán)格把握適應(yīng)癥、禁忌癥,簽知情同意書;(2) 術(shù)前認(rèn)真校試器械;(3) 息肉圈套切割點(diǎn)應(yīng)稍遠(yuǎn)離胃腸管壁;(4) 圈套后鋼絲要確認(rèn)收緊,然后向腔內(nèi)提拉,形成天幕狀,避免將周圍粘膜套入;(5) 選擇適當(dāng)?shù)碾娏鞴β?在足夠凝固基礎(chǔ)上避免通電時間過長;(6) 術(shù)后盡可能洗凈消化道腔內(nèi)氣體;(7) 術(shù)中通電時避免胃腸劇
12、烈蠕動,如有劇烈蠕動應(yīng)立即斷電。處理措施:(1) 術(shù)中胃、十二指腸穿孔,可考慮內(nèi)鏡下鈦夾封閉穿孔后保守治療,如禁食、胃腸減壓、抗生素預(yù)防感染等,若保守治療失敗需盡早外科干預(yù).(2) 術(shù)中結(jié)腸穿孔,可嘗試內(nèi)鏡下鈦夾封閉穿孔后保守治療,如禁食、抗菌藥物預(yù)防感染等,若保守治療失敗需盡早外科干預(yù).(3) 術(shù)后遲發(fā)性穿孔應(yīng)盡早外科干預(yù)。(三)電凝綜合征息肉切除術(shù)后因電流損傷造成漿膜刺激和局限性炎癥反應(yīng)引起電凝綜合征,多發(fā)生于術(shù)后62小時,表現(xiàn)為局限性腹痛、發(fā)熱、白細(xì)胞計數(shù)升高和腹腔感染等,多見于廣基無蒂息肉切除術(shù)后.預(yù)防措施:(1)術(shù)前認(rèn)真校試器械;(2)息肉圈套切割點(diǎn)應(yīng)稍遠(yuǎn)離胃腸管壁;(3)圈套后鋼絲
13、要確認(rèn)收緊,然后向腔內(nèi)提拉,形成天幕狀,避免將周圍粘膜套入;()選擇適當(dāng)?shù)碾娏鞴β?在足夠凝固基礎(chǔ)上避免通電時間過長。處理措施:禁食,強(qiáng)有力抗菌藥物治療。四、內(nèi)鏡下食管擴(kuò)張/支架置入術(shù)常見并發(fā)癥的預(yù)防及處理措施(一)出血一般由狹窄處瘢痕撕裂或腫瘤破裂引起, 此外,食管的正常解剖生理特點(diǎn),支架本身存在的缺陷,支架置入術(shù)后的放療,不恰當(dāng)治療等是食管擴(kuò)張/支架置入術(shù)后出血的主要危險因素。預(yù)防措施:(1) 嚴(yán)格把握適應(yīng)癥、禁忌癥,簽知情同意書;(2) 術(shù)前認(rèn)真校試器械;(3) 術(shù)者與助手配合默契;(4) 擴(kuò)張時動作輕柔,逐級擴(kuò)張;(5) 食管支架型號選擇合適,置入位置恰當(dāng),避免與食管壁成角。(6) 術(shù)
14、后常規(guī)用抑酸劑、止血藥、粘膜保護(hù)劑等。處理措施 (1)少量出血的處理:多為少量滲血,能自行停止,輕度出血者可給予去甲腎上腺素等藥物口服。術(shù)后嚴(yán)密觀察患者生命體征、面色,如有面色蒼白、血壓下降、吐血或黑便等應(yīng)密切觀察出血量及性質(zhì)。(2)大出血的急救治療:盡快建立靜脈通道補(bǔ)充血容量,必要時輸血,同時靜脈推注止血藥、血管收縮劑等;食管內(nèi)灌注冰鹽水;尋找出血相關(guān)動脈,球囊導(dǎo)管或三腔二囊管壓迫止血;防止誤吸;請介入科、外科會診.(二)穿孔/破裂 多發(fā)生在食管重度狹窄,擴(kuò)張過程過快,腫瘤組織質(zhì)脆,導(dǎo)絲脫落等情況。預(yù)防措施:(1) 嚴(yán)格把握適應(yīng)癥、禁忌癥,簽知情同意書;(2) 術(shù)前認(rèn)真校試器械;(3) 術(shù)者
15、與助手配合默契;(4) 擴(kuò)張時動作輕柔,逐級擴(kuò)張;(5) 時刻保證導(dǎo)絲不移位、不脫落;(6) 內(nèi)鏡無法通過狹窄段,可選擇在X線透視下操作。(7) 食管支架型號選擇合適,置入位置恰當(dāng),避免與食管壁成角。 處理措施(1) 及時請外科會診;(2) 有手術(shù)禁忌癥,穿孔較小,密切監(jiān)護(hù)下可嘗試內(nèi)科保守治療。(三)支架移位/脫落容易發(fā)生在術(shù)前支架選擇不當(dāng),術(shù)中狹窄段擴(kuò)張過度,支架置入時定位不準(zhǔn)確、支架膨脹不好,術(shù)后患者飲食不當(dāng)?shù)惹闆r。預(yù)防措施:(1) 術(shù)前準(zhǔn)確判斷,選擇合適型號、長度的支架,保證與狹窄程度相適宜;(2) 狹窄段擴(kuò)張適度,避免過度擴(kuò)張;(3) 術(shù)中準(zhǔn)確定位,可選擇線下雙定位;(4) 術(shù)后叮囑患
16、者避免粗纖維飲食,避免進(jìn)食大塊食物.處理措施:(1) 輕微移位的可嘗試內(nèi)鏡下復(fù)位,不成功需取出支架重新放置;(2) 完全脫落者需內(nèi)鏡下取出,換用直徑較大的支架或采用嘴角掛線法防止支架移位.五、內(nèi)鏡下食管曲張靜脈套扎治療術(shù)常見并發(fā)癥的預(yù)防及處理措施(一)出血多發(fā)生在套扎過程中吸引力過大導(dǎo)致血管球破裂,套扎環(huán)過早脫落,套扎環(huán)脫落后繼發(fā)食管潰瘍伴出血。預(yù)防措施:(1) 嚴(yán)格把握適應(yīng)癥、禁忌癥,簽知情同意書,術(shù)前備血;(2) 術(shù)前認(rèn)真校試器械,調(diào)節(jié)適當(dāng)吸引力;(3) 術(shù)者與助手配合默契;(4) 選擇合適血管套扎,過細(xì)、過粗均增加出血機(jī)會;(5) 吸引血管時避免過度吸引;(6) 恢復(fù)進(jìn)食后,應(yīng)從流質(zhì)飲食
17、,逐漸過渡至半流質(zhì)。(7) 操作后常規(guī)應(yīng)用抑酸劑、粘膜保護(hù)劑。處理措施:(1) 術(shù)中少量出血可觀察,若持續(xù)出血可于出血部位肛側(cè)再套扎一次,套扎失敗可選擇硬化劑治療;(2) 術(shù)中大量出血,盡快建立靜脈通道補(bǔ)充血容量,必要時輸血,同時靜脈推注止血藥、生長抑素類藥物等;尋找出血血管,于出血部位肛側(cè)再次套扎,套扎失敗可選擇硬化劑+組織粘合劑治療;仍不成功可選擇三腔二囊管壓迫止血;防止誤吸;及時請介入科、外科會診。(3) 術(shù)后遲發(fā)性出血,可選擇再次內(nèi)鏡下治療,或請介入科、外科會診行綜合治療。(二)食管狹窄預(yù)防措施:避免在同一平面多次套扎;處理措施:可選擇內(nèi)鏡下食管狹窄擴(kuò)張術(shù)六、內(nèi)鏡下食管曲張靜脈硬化治療
18、術(shù)常見并發(fā)癥的預(yù)防及處理措施內(nèi)鏡下食管靜脈曲張硬化劑治療(EV)的嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率為120%,最多見的并發(fā)癥是食管潰瘍出血,其他還有食管穿孔、狹窄和菌血癥等.(一)出血硬化劑治療后食管黏膜產(chǎn)生強(qiáng)烈的炎癥反應(yīng),可進(jìn)一步發(fā)展至食管潰瘍,可持續(xù)數(shù)周,潰瘍大多表淺而于34周后愈合,且大多數(shù)潰瘍不出現(xiàn)癥狀。較深潰瘍發(fā)生率1,可引起持久癥狀和嚴(yán)重并發(fā)癥,如吞咽困難、胸痛、食管狹窄、穿孔、瘺管、出血等。預(yù)防措施:(1)嚴(yán)格把握適應(yīng)癥、禁忌癥,簽知情同意書,術(shù)前備血;(2)術(shù)前認(rèn)真校試器械;()術(shù)者與助手配合默契;(4)避免同一血管內(nèi)過大劑量的硬化劑注射;(5)恢復(fù)進(jìn)食后,應(yīng)從流質(zhì)飲食,逐漸過渡至半流質(zhì);(6
19、)操作后常規(guī)應(yīng)用抑酸劑、粘膜保護(hù)劑。處理措施:(1)術(shù)中少量出血可觀察,若持續(xù)出血可于出血部位肛側(cè)再次注射,或加用組織粘合劑;(2)術(shù)中大量出血,盡快建立靜脈通道補(bǔ)充血容量,必要時輸血,同時靜脈推注止血藥、生長抑素類藥物等;尋找出血血管,于出血部位肛側(cè)再次注射硬化劑+組織粘合劑治療;仍不成功可選擇三腔二囊管壓迫止血;防止誤吸;及時請介入科、外科會診。(3)術(shù)后遲發(fā)性出血,可選擇再次內(nèi)鏡下治療,或請介入科、外科會診行綜合治療。(二)食管狹窄 硬化劑治療后常出現(xiàn)暫時性吞咽困難,如后期加重則預(yù)示發(fā)生了食管狹窄,鋇劑造影可發(fā)現(xiàn)食管下段不規(guī)則狹窄.食管狹窄發(fā)生率約為12.食管潰瘍、反復(fù)治療及大劑量使用硬
20、化劑等因素均與硬化治療后食管狹窄的形成有關(guān).預(yù)防措施:(1) 避免大劑量注射硬化劑;(2) 術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抑酸劑、粘膜保護(hù)劑,促進(jìn)潰瘍愈合。處理措施:(1)有癥狀的食管狹窄可采用探條擴(kuò)張治療,即使存在靜脈曲張也并非其絕對禁忌征,但有食管大潰瘍時應(yīng)慎用.(2)嚴(yán)重者可請外科會診行綜合治療.(三)穿孔硬化治療引起穿孔少見,發(fā)生率約0.內(nèi)鏡治療時的物理創(chuàng)傷可引起即刻穿孔,但治療后周內(nèi)發(fā)生的遲發(fā)穿孔更多見,頻繁的硬化治療、大劑量或高濃度硬化劑、活動性出血期內(nèi)治療、同時使用氣囊壓迫及患者肝功能嚴(yán)重減退等因素均促使穿孔發(fā)生率增高。預(yù)防措施:(1) 嚴(yán)格把握適應(yīng)癥、禁忌癥,簽知情同意書;(2) 術(shù)前認(rèn)真校試器
21、械;(3) 術(shù)者與助手配合默契;(4) 禁忌視野不清時暴力操作;(5) 避免同一血管內(nèi)過大劑量的硬化劑注射;(6) 嚴(yán)重的肝硬化失代償期患者硬化治療盡量不要超過每周1次。處理措施(1) 一旦發(fā)生穿孔,估計穿孔較小,可嘗試禁食、胃腸減壓、胃腸外營養(yǎng)等保守治療(2) 內(nèi)科保守治療無效者及時行外科手術(shù)治療。(三)菌血癥約2050的患者硬化治療后出現(xiàn)發(fā)熱,常為低熱,持續(xù)僅2448小時,多與硬化劑引起食管靜脈炎有關(guān),一般無需特殊治療。5.4的患者硬化治療后出現(xiàn)菌血癥,嚴(yán)重者可導(dǎo)致細(xì)菌性腹膜炎、腦膿腫、急性腦膜炎、腎周膿腫、腹腔膿腫、縱隔膿腫等。預(yù)防措施:(1) 保證內(nèi)鏡設(shè)備的徹底消毒至關(guān)重要。(2) 嚴(yán)
22、格無菌操作。(3) 插入注射針前,無菌生理鹽水沖洗鉗道;(4) 避免同一血管內(nèi)過大劑量的硬化劑注射;(5) 術(shù)前1小時口服或靜脈應(yīng)用青霉素或頭孢類抗生素.(6) 術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用抗菌藥物13天。處理措施青霉素或頭孢類抗生素治療。青霉素類過敏可選擇林可霉素、阿奇霉素、克拉霉素。七、ERP常見并發(fā)癥的預(yù)防及處理措施內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影(ERCP)是將十二指腸側(cè)視鏡經(jīng)口送至肝胰壺腹并向胰管和(或)膽管系統(tǒng)注射造影劑的過程,主要并發(fā)癥包括出血、感染(膽管炎等)、穿孔及胰腺炎等,死亡率為012。(一)出血出血是內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)最常見的并發(fā)癥,也是引起死亡的最常見的原因。出血可發(fā)生在術(shù)后數(shù)小時到數(shù)天.明
23、顯出血(定義為血紅蛋白下降超過3g以上)的發(fā)生率約為1.9,死亡率約為0。1.在原括約肌切開處擴(kuò)大切口、對十二指腸乳頭狹窄或Bllrth式胃大部切除術(shù)后患者進(jìn)行括約肌切開、對十二指腸憩室內(nèi)乳頭進(jìn)行切開、膽總管無擴(kuò)張、存在凝血機(jī)制障礙、存在壺腹部腫瘤、存在門脈高壓(尤其是肝功能為Child C級)等因素均使出血危險性增加。預(yù)防措施:(1)嚴(yán)格把握適應(yīng)癥、禁忌癥,簽知情同意書;(2)術(shù)前認(rèn)真校試器械;(3)術(shù)者與助手配合默契;()切開軸線朝向11點(diǎn)鐘方向,盡量避免大切開;(5)行十二指腸乳頭擴(kuò)張時,應(yīng)緩慢擴(kuò)張,大擴(kuò)張時應(yīng)逐級緩慢擴(kuò)張,避免過快、粗暴擴(kuò)張。(6)進(jìn)行各項操作時動作輕柔,避免粗暴動作.
24、(7)ST術(shù)后常規(guī)留置鼻膽管,觀察引流膽汁顏色。(8)術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抑酸劑、止血藥物。處理措施:(1) 術(shù)后密切監(jiān)測患者血壓、心率變化,告知患者如出現(xiàn)心慌、出汗、頭暈、嘔血、黑便等情況,及時匯報主管醫(yī)師或護(hù)士。(2) 少量出血可選擇內(nèi)科藥物保守治療。(3) 若出血量較大盡快建立靜脈通道補(bǔ)充血容量,必要時輸血,同時靜脈推注止血藥、生長抑素類藥物等;(4) 盡快行急診十二指腸鏡檢查,并行內(nèi)鏡下止血治療;不成功及時請介入科、外科會診。(二)術(shù)后胰腺炎RCP術(shù)后胰腺炎是指進(jìn)行ERCP后出現(xiàn)無其他原因(穿孔等)可解釋的急性胰腺炎的臨床表現(xiàn),即腹痛、淀粉酶及外周血白細(xì)胞計數(shù)升高,需要住院治療超過24小時者。
25、診斷性EP檢查后急性胰腺炎的發(fā)生率為3。9%。預(yù)防措施:(1) RCP操作過程中,避免大劑量、快速高壓注射造影劑;(2) 避免胰管內(nèi)反復(fù)插入導(dǎo)管或?qū)Ыz,避免胰管顯影;(3) 避免用力過大、反復(fù)插入導(dǎo)管或使用尖頭導(dǎo)管,可能引起造影劑注入黏膜下層,從而引起乳頭水腫,造成引流受阻。(4) 保證內(nèi)鏡器械充分嚴(yán)格消毒.(5) 術(shù)前肛塞吲哚美辛栓。(6) ERP后禁食或避免高脂飲食。處理措施:一旦確定發(fā)生術(shù)后胰腺炎,按照胰腺炎治療常規(guī)進(jìn)行處理。(三)感染 預(yù)防措施:(1)嚴(yán)格把握適應(yīng)癥、禁忌癥,簽知情同意書;()術(shù)前認(rèn)真校試器械,保證器械嚴(yán)格消毒;(3)術(shù)者與助手配合默契;()術(shù)后常規(guī)留置鼻膽管。(8)術(shù)
26、前常規(guī)應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防感染.處理措施:(1) 充分引流,可選擇鼻膽管或支架;(2) 上述辦法引流不暢時,盡快行PTCD外引流;(3) 及時、足量應(yīng)用抗生素。(四)穿孔穿孔可發(fā)生于十二指腸后壁、膽總管或膽囊管,大多在術(shù)中或術(shù)后數(shù)小時出現(xiàn),主要表現(xiàn)為腹痛、腹部壓痛、發(fā)熱及腹部平片發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體。十二指腸后壁穿孔后可以出現(xiàn)皮下氣腫、氣胸或縱隔氣腫.小的穿孔有時很難發(fā)現(xiàn),其臨床表現(xiàn)易與急性胰腺炎相混淆,早期CT檢查具有鑒別作用。預(yù)防措施:(1)嚴(yán)格把握適應(yīng)癥、禁忌癥,簽知情同意書;(2)術(shù)前認(rèn)真校試器械,保證器械嚴(yán)格消毒;(3)術(shù)者與助手配合默契;(4)循腔進(jìn)鏡,避免暴力拉鏡.(5)術(shù)中操作動作輕柔
27、,避免粗暴動作.(6)導(dǎo)絲插入時應(yīng)輕柔,避免插入過深、過快.(7)膽管或胰管支架置入時保證位置合適,避免外移位.()術(shù)后24小時內(nèi)常規(guī)腹部C檢查。處理措施:(1) 術(shù)中發(fā)現(xiàn)穿孔,可選擇鈦夾夾閉,鼻膽管引流,胃腸減壓;(2) 術(shù)中發(fā)現(xiàn)穿孔,若鈦夾夾閉不全,應(yīng)行鼻膽管引流、胃腸減壓,術(shù)后嚴(yán)格禁食,抗菌藥物預(yù)防感染,若經(jīng)2448小時的積極治療后病情仍未見改善則應(yīng)考慮外科手術(shù)治療。(3) 術(shù)后穿孔應(yīng)及時請外科會診。(五)支架阻塞和移位 在膽管良性狹窄患者置入支架除可引起十二指腸穿孔、潰瘍、出血、膽管-十二指腸瘺外,在長期放置后還易出現(xiàn)膽管黏膜上皮增生性反應(yīng),嚴(yán)重時引起支架阻塞。惡性腫瘤致膽管狹窄患者腫
28、瘤細(xì)胞過度生長也易引起支架阻塞。盡管金屬支架較塑料支架發(fā)生阻塞的機(jī)會明顯降低,但腫瘤或炎性組織過度增生仍然是很大的問題,直徑越小者阻塞出現(xiàn)越快。預(yù)防措施:()嚴(yán)格把握適應(yīng)癥、禁忌癥,簽知情同意書;(2)術(shù)前認(rèn)真校試器械;(3)術(shù)者與助手配合默契;(4)膽管或胰管支架置入時保證位置合適,遠(yuǎn)端要越過狹窄段。(5)定期更換支架。處理措施:(1) 支架堵塞及時更換支架,或選擇大口徑支架;(2) 支架內(nèi)移位可選擇用取石球囊脫出,根據(jù)具體情況決定是否再次置入支架;(3) 支架外移位應(yīng)用圈套器取出,根據(jù)具體情況決定是否再次置入支架。八、ED/SEEFR常見并發(fā)癥的預(yù)防及處理措施(一)出血.預(yù)防措施:()嚴(yán)格
29、把握適應(yīng)癥、禁忌癥,簽知情同意書;()術(shù)前認(rèn)真校試器械;(3)術(shù)者與助手配合默契;(4)術(shù)中發(fā)現(xiàn)裸露血管,及時預(yù)防性止血:較小血管可用各種切開刀或PC直接電凝,較粗血管用止血鉗鉗夾后電凝;(5)術(shù)后至少禁食2小時,恢復(fù)進(jìn)食后,應(yīng)從流質(zhì)飲食,逐漸過渡至半流質(zhì);(6)操作后常規(guī)應(yīng)用抑酸劑、粘膜保護(hù)劑.2處理措施:(1)少量出血通過電凝鉗電凝止血,或在不影響操作下應(yīng)用止血夾夾閉止血;()大量出血,盡快建立靜脈通道補(bǔ)充血容量,必要時輸血,同時靜脈推注止血藥、生長抑素類藥物等;盡早內(nèi)鏡介入,尋找出血血管并給予止血處理;防止誤吸;及時請外科會診。(3)術(shù)后遲發(fā)性出血,可選擇再次內(nèi)鏡下治療,或請介入科、外科
30、會診行綜合治療.(二)穿孔1.預(yù)防措施:()嚴(yán)格把握適應(yīng)癥、禁忌癥,簽知情同意書;(2)術(shù)前認(rèn)真校試器械;(3)術(shù)者與助手配合默契;()盡量縮短手術(shù)時間;(5)注意抽吸消化道腔內(nèi)氣體(6)術(shù)后至少禁食4小時,恢復(fù)進(jìn)食后,應(yīng)從流質(zhì)飲食,逐漸過渡至半流質(zhì);()對于操作時間較長者,操作后常規(guī)胃腸減壓,應(yīng)用抑酸劑、粘膜保護(hù)劑、抗菌藥物預(yù)防感染。(8)嚴(yán)密觀察患者胸、腹部體征,如有不明原因的胸痛或腹痛,及時行胸、腹部CT檢查。2.處理措施:(1) 術(shù)中發(fā)現(xiàn)穿孔,及時應(yīng)用鈦夾夾閉,創(chuàng)面較大可應(yīng)用尼龍圈輔助“荷包縫合”,吸凈消化道管腔內(nèi)氣體和液體,術(shù)后禁飲食,胃腸減壓,抗菌藥物預(yù)防感染;(2) 內(nèi)科保守治療
31、無效,及時請外科手術(shù)治療.(3) 術(shù)后遲發(fā)性穿孔應(yīng)及時請外科會診。(三)感染預(yù)防措施:(1)嚴(yán)格把握適應(yīng)癥、禁忌癥,簽知情同意書;(2)術(shù)前認(rèn)真校試器械,嚴(yán)格使用一次性附件;(3)術(shù)者與助手配合默契;(4)盡量縮短手術(shù)時間;()注意抽吸消化道腔內(nèi)氣體()術(shù)后至少禁食24小時,恢復(fù)進(jìn)食后,應(yīng)從流質(zhì)飲食,逐漸過渡至半流質(zhì);(7)對于操作時間較長者,操作后常規(guī)胃腸減壓,應(yīng)用抑酸劑、粘膜保護(hù)劑、抗菌藥物預(yù)防感染。(8)嚴(yán)密觀察患者胸、腹部體征,如有不明原因的胸痛或腹痛,及時行胸、腹部CT檢查。2。處理措施:(1) 廣譜抗生素治療;(2) 內(nèi)科保守?zé)o效時,及時請外科會診,行綜合治療.(四)瘤體丟失。預(yù)防
32、措施:(1)行內(nèi)鏡下瘤體剝離時需保持瘤體向腔內(nèi)剝離;()可應(yīng)用牙線輔助;(3)瘤體剝離成功后,及時將瘤體取出或置入胃底.2.處理措施:(1) 若瘤體掉入腹腔、胸腔,需及時請普外科或胸外科行腔鏡尋找瘤體;(2) 若瘤體掉入腸腔,可與患者家屬密切溝通,等待瘤體自行排出,或至上級醫(yī)院行電子小腸鏡取出。(五)食管狹窄。預(yù)防措施()嚴(yán)格把握適應(yīng)癥、禁忌癥,簽知情同意書;()術(shù)前認(rèn)真校試器械;(3)術(shù)者與助手配合默契;(4)盡量避免環(huán)周切除;(5)無法避免環(huán)周切除,術(shù)后口服糖皮質(zhì)激素。(6)操作后常規(guī)應(yīng)用抑酸劑、粘膜保護(hù)劑。2.處理措施(1)有癥狀的食管狹窄可采用探條擴(kuò)張治療。(2)反復(fù)擴(kuò)張效果不佳,可行內(nèi)鏡下食管支架置入術(shù).(3)嚴(yán)重者可請外科會診行綜合治療。九、隧道技術(shù)常見并發(fā)癥的預(yù)防及處理措施(一)術(shù)中并發(fā)癥的預(yù)防
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