兒童支氣管哮喘防治指南版 ppt課件

1、慨慨 述述 支氣管哮喘支氣管哮喘( (以下簡(jiǎn)稱哮喘以下簡(jiǎn)稱哮喘) )是兒童時(shí)期最常見(jiàn)的慢性氣道疾病。是兒童時(shí)期最常見(jiàn)的慢性氣道疾病。2020余年余年 來(lái)我國(guó)兒童哮喘的患病率呈明顯上升趨勢(shì)。來(lái)我國(guó)兒童哮喘的患病率呈明顯上升趨勢(shì)。19901990年全國(guó)城市年全國(guó)城市1414歲以下兒童哮歲以下兒童哮 喘的累積患病率為喘的累積患病率為1.09%1.09%，20002000年為年為1.97%1.97%，20102010年為年為3.02%3.02%。哮喘嚴(yán)重影響。哮喘嚴(yán)重影響 兒童的身心健康，也給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。兒童的身心健康，也給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。 定義定義 支氣管

2、哮喘的定義支氣管哮喘的定義 可變的呼氣氣流可變的呼氣氣流 受限受限 氣道慢性炎癥性疾病氣道慢性炎癥性疾病 氣道高反應(yīng)性氣道高反應(yīng)性 喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀 支氣管哮喘是一種以慢性氣道支氣管哮喘是一種以慢性氣道 炎癥和氣道高反應(yīng)性為特征的炎癥和氣道高反應(yīng)性為特征的異質(zhì)異質(zhì) 性疾病性疾病，以反復(fù)發(fā)作的喘息、咳嗽、，以反復(fù)發(fā)作的喘息、咳嗽、 氣促、胸悶為主要臨床表現(xiàn)，常在氣促、胸悶為主要臨床表現(xiàn)，常在 夜間和夜間和(或或)凌晨發(fā)作或加劇。呼吸凌晨發(fā)作或加劇。呼吸 道癥狀的具體表現(xiàn)形式和嚴(yán)重程度道癥狀的具體表現(xiàn)形式和嚴(yán)重程度 具有隨時(shí)間而變化的特點(diǎn)，并常伴具有隨時(shí)間而

3、變化的特點(diǎn)，并常伴 有有可變的呼氣氣流受限可變的呼氣氣流受限。 2016年兒童支氣管哮喘診斷與防治指南對(duì)于哮喘的定義 指南對(duì)于支氣管哮喘的定義略有差異，但指南對(duì)于支氣管哮喘的定義略有差異，但 均定義為慢性炎癥均定義為慢性炎癥 2008年兒童支氣管哮喘診斷與防治指南對(duì)于哮喘的定義 哮喘是一種異質(zhì)性疾病，通常表現(xiàn)為慢性氣道炎癥，根據(jù)呼吸道癥狀 史如喘息、氣短、胸悶和咳嗽來(lái)確診，這些癥狀可隨時(shí)間變化，且強(qiáng) 度也有所不同，可同時(shí)伴有呼氣性氣流受限. 支氣管哮喘是由多種細(xì)胞，包括炎性細(xì)胞（嗜酸性粒細(xì)胞、肥大 細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等)、氣道結(jié)構(gòu)細(xì)胞(氣道平滑肌 細(xì)胞和上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參與的氣

4、道慢性炎癥性疾病. 診斷診斷 兒童處于生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程，各年齡段哮喘兒童由于呼吸系兒童處于生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程，各年齡段哮喘兒童由于呼吸系 統(tǒng)解剖、生理、免疫、病理等特點(diǎn)不同，哮喘的臨床表型不統(tǒng)解剖、生理、免疫、病理等特點(diǎn)不同，哮喘的臨床表型不 同，哮喘的診斷思路及其具體檢測(cè)方法也有所差異。同，哮喘的診斷思路及其具體檢測(cè)方法也有所差異。 一一 、兒童哮喘的臨床特點(diǎn)兒童哮喘的臨床特點(diǎn) 1 1喘息、咳嗽、氣促、胸悶為兒童期非特異性的呼吸道癥狀，可見(jiàn)于喘息、咳嗽、氣促、胸悶為兒童期非特異性的呼吸道癥狀，可見(jiàn)于 哮喘和非哮喘性疾病。典型哮喘的呼吸道癥狀具有以下特征：哮喘和非哮喘性疾病。典型哮喘的呼吸道癥狀具有以下

5、特征：(1)(1)誘誘 因多樣性：常有上呼吸道感染、變應(yīng)原暴露、劇烈運(yùn)動(dòng)、大笑、哭因多樣性：常有上呼吸道感染、變應(yīng)原暴露、劇烈運(yùn)動(dòng)、大笑、哭 鬧、氣候變化等誘因；鬧、氣候變化等誘因；(2)(2)反復(fù)發(fā)作性：當(dāng)遇到誘因時(shí)突然發(fā)作或呈反復(fù)發(fā)作性：當(dāng)遇到誘因時(shí)突然發(fā)作或呈 發(fā)作性加重；發(fā)作性加重；(3)(3)時(shí)間節(jié)律性：常在夜間及凌晨發(fā)作或加重；時(shí)間節(jié)律性：常在夜間及凌晨發(fā)作或加重；(4)(4)季季 節(jié)性：常在秋冬季節(jié)或換季時(shí)發(fā)作或加重；節(jié)性：常在秋冬季節(jié)或換季時(shí)發(fā)作或加重；(5)(5)可逆性：平喘藥通常可逆性：平喘藥通常 能夠緩解癥狀，可有明顯的緩解期。認(rèn)識(shí)這些特征，有利于哮喘的能夠緩解癥狀，可有

6、明顯的緩解期。認(rèn)識(shí)這些特征，有利于哮喘的 診斷與鑒別診斷。診斷與鑒別診斷。 2 2濕疹、變應(yīng)性鼻炎等其他過(guò)敏性疾病病史，或哮喘等過(guò)敏性疾病家濕疹、變應(yīng)性鼻炎等其他過(guò)敏性疾病病史，或哮喘等過(guò)敏性疾病家 族史，增加哮喘診斷的可能性。族史，增加哮喘診斷的可能性。 一一 、兒童哮喘的臨床特點(diǎn)兒童哮喘的臨床特點(diǎn) 3 3哮喘患兒最常見(jiàn)異常體征為呼氣相哮鳴音，但慢性持續(xù)期和臨哮喘患兒最常見(jiàn)異常體征為呼氣相哮鳴音，但慢性持續(xù)期和臨 床緩解期患兒可能沒(méi)有異常體征。重癥哮喘急性發(fā)作時(shí)，由于床緩解期患兒可能沒(méi)有異常體征。重癥哮喘急性發(fā)作時(shí)，由于 氣道阻塞嚴(yán)重，呼吸音可明顯減弱，哮鳴音反而減弱甚至消失氣道阻塞嚴(yán)重，呼

7、吸音可明顯減弱，哮鳴音反而減弱甚至消失 (沉默肺沉默肺)，此時(shí)通常存在呼吸衰竭的其他相關(guān)體征，甚至危，此時(shí)通常存在呼吸衰竭的其他相關(guān)體征，甚至危 及生命。及生命。 4 4哮喘患兒肺功能變化具有明顯的特征，即可變性呼氣氣流受限哮喘患兒肺功能變化具有明顯的特征，即可變性呼氣氣流受限 和氣道反應(yīng)性增加，前者主要表現(xiàn)在肺功能變化幅度超過(guò)正常和氣道反應(yīng)性增加，前者主要表現(xiàn)在肺功能變化幅度超過(guò)正常 人群，不同患兒的肺功能變異度很大，同一患兒的肺功能隨時(shí)人群，不同患兒的肺功能變異度很大，同一患兒的肺功能隨時(shí) 間變化亦不同。如患兒肺功能檢查出現(xiàn)以上特點(diǎn)，結(jié)合病史，間變化亦不同。如患兒肺功能檢查出現(xiàn)以上特點(diǎn)，結(jié)

8、合病史， 可協(xié)助明確診斷?？蓞f(xié)助明確診斷。 二二、 6歲兒童喘息的特點(diǎn)歲兒童喘息的特點(diǎn) 喘息是學(xué)齡前兒童呼吸系統(tǒng)疾病中常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)，非哮喘息是學(xué)齡前兒童呼吸系統(tǒng)疾病中常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)，非哮 喘的學(xué)齡前兒童也可能會(huì)發(fā)生反復(fù)喘息。目前學(xué)齡前兒童喘息喘的學(xué)齡前兒童也可能會(huì)發(fā)生反復(fù)喘息。目前學(xué)齡前兒童喘息 主要有以下兩種表型分類方法。主要有以下兩種表型分類方法。 1 1按癥狀表現(xiàn)形式分為：按癥狀表現(xiàn)形式分為： (1)(1)發(fā)作性喘息：發(fā)作性喘息：喘息呈發(fā)作性，常與上呼吸道感染相關(guān)，發(fā)喘息呈發(fā)作性，常與上呼吸道感染相關(guān)，發(fā) 作控制后癥狀可完全緩解，發(fā)作間歇期無(wú)癥狀。作控制后癥狀可完全緩解，發(fā)作間歇期無(wú)癥

9、狀。(2)(2)多誘因性喘多誘因性喘 息：息：喘息呈發(fā)作性，可由多種觸發(fā)因素誘發(fā)，喘息發(fā)作的間歇喘息呈發(fā)作性，可由多種觸發(fā)因素誘發(fā)，喘息發(fā)作的間歇 期也有癥狀期也有癥狀( (如夜間睡眠過(guò)程中、運(yùn)動(dòng)、大笑或哭鬧時(shí)如夜間睡眠過(guò)程中、運(yùn)動(dòng)、大笑或哭鬧時(shí)) )。臨床。臨床 上這兩種喘息表現(xiàn)形式可相互轉(zhuǎn)化。上這兩種喘息表現(xiàn)形式可相互轉(zhuǎn)化。 二二、 6歲兒童喘息的特點(diǎn)歲兒童喘息的特點(diǎn) 2 2按病程演變趨勢(shì)分為：按病程演變趨勢(shì)分為： (1)(1)早期一過(guò)性喘息：早期一過(guò)性喘息：多見(jiàn)于早產(chǎn)和父母吸煙者，主要是環(huán)境因素導(dǎo)致的多見(jiàn)于早產(chǎn)和父母吸煙者，主要是環(huán)境因素導(dǎo)致的 肺發(fā)育延遲所致，年齡的增長(zhǎng)使肺的發(fā)育逐漸成

10、熟，大多數(shù)患兒在生后肺發(fā)育延遲所致，年齡的增長(zhǎng)使肺的發(fā)育逐漸成熟，大多數(shù)患兒在生后3 3 歲之內(nèi)喘息逐漸消失。歲之內(nèi)喘息逐漸消失。(2)(2)早期起病的持續(xù)性喘息早期起病的持續(xù)性喘息( (指指3 3歲前起病歲前起病) )：患兒患兒 主要表現(xiàn)為與急性呼吸道病毒感染相關(guān)的反復(fù)喘息，本人無(wú)特應(yīng)征表現(xiàn)主要表現(xiàn)為與急性呼吸道病毒感染相關(guān)的反復(fù)喘息，本人無(wú)特應(yīng)征表現(xiàn) ，也無(wú)家族過(guò)敏性疾病史。喘息癥狀一般持續(xù)至學(xué)齡期，部分患兒在，也無(wú)家族過(guò)敏性疾病史。喘息癥狀一般持續(xù)至學(xué)齡期，部分患兒在1212 歲時(shí)仍然有癥狀。小于歲時(shí)仍然有癥狀。小于2 2歲的兒童，喘息發(fā)作的原因通常與呼吸道合胞病歲的兒童，喘息發(fā)作的原因

11、通常與呼吸道合胞病 毒等感染有關(guān)，毒等感染有關(guān)，2 2歲以上的兒童，往往與鼻病毒等其他病毒感染有關(guān)。歲以上的兒童，往往與鼻病毒等其他病毒感染有關(guān)。 (3)(3)遲發(fā)性喘息遲發(fā)性喘息/ /哮喘：哮喘：患兒有典型的特應(yīng)征背景，往往伴有濕疹和變應(yīng)患兒有典型的特應(yīng)征背景，往往伴有濕疹和變應(yīng) 性鼻炎，哮喘癥狀常遷延持續(xù)至成人期，氣道有典型的哮喘病理特征。性鼻炎，哮喘癥狀常遷延持續(xù)至成人期，氣道有典型的哮喘病理特征。 但是應(yīng)該注意，在實(shí)際臨床工作中，上述表型分類方法通常無(wú)法實(shí)但是應(yīng)該注意，在實(shí)際臨床工作中，上述表型分類方法通常無(wú)法實(shí) 時(shí)、可靠地將患兒歸入具體表型中，因此這些表型分類的臨床指導(dǎo)意義時(shí)、可靠地

12、將患兒歸入具體表型中，因此這些表型分類的臨床指導(dǎo)意義 尚待探討。尚待探討。 早期一過(guò)性喘息早期一過(guò)性喘息 三三 哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn) 哮喘的診斷主要依據(jù)呼吸道癥狀、體征及肺功能檢查，證實(shí)存哮喘的診斷主要依據(jù)呼吸道癥狀、體征及肺功能檢查，證實(shí)存 在可變的呼氣氣流受限，并排除可引起相關(guān)癥狀的其他疾病。在可變的呼氣氣流受限，并排除可引起相關(guān)癥狀的其他疾病。 1 1反復(fù)喘息、咳嗽、氣促、胸悶，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物反復(fù)喘息、咳嗽、氣促、胸悶，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物 理、化學(xué)性刺激、呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)以及過(guò)度通氣理、化學(xué)性刺激、呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)以及過(guò)度通氣( (如大笑和哭鬧如大笑和哭鬧) )

13、等有關(guān)，常在夜間和等有關(guān)，常在夜間和( (或或) )凌晨發(fā)作或加劇。凌晨發(fā)作或加劇。 2 2發(fā)作時(shí)雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼發(fā)作時(shí)雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼 氣相延長(zhǎng)。氣相延長(zhǎng)。 3 3上述癥狀和體征經(jīng)抗哮喘治療有效，或自行緩解。上述癥狀和體征經(jīng)抗哮喘治療有效，或自行緩解。 符合第符合第14條或第條或第4、5條者，可以診斷為哮喘。條者，可以診斷為哮喘。 三三 哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn) 4 4除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、氣促和胸悶。除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、氣促和胸悶。 5 5臨床表現(xiàn)不典型者臨床表現(xiàn)不典型者( (如無(wú)明顯喘息或哮鳴音如無(wú)明顯

14、喘息或哮鳴音) )，應(yīng)至少具備以下，應(yīng)至少具備以下1 1項(xiàng)項(xiàng) ：(1)(1)證實(shí)存在可逆性氣流受限：證實(shí)存在可逆性氣流受限：支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性：吸入速效支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性：吸入速效 22受體激動(dòng)劑受體激動(dòng)劑( (如沙丁胺醇?jí)毫Χ繗忪F劑如沙丁胺醇?jí)毫Χ繗忪F劑200200400 g)400 g)后后15 min15 min 第一秒用力呼氣量第一秒用力呼氣量(FEV1)(FEV1)增加增加12%12%；抗炎治療后肺通氣功能改善抗炎治療后肺通氣功能改善 ：給予吸入糖皮質(zhì)激素和：給予吸入糖皮質(zhì)激素和( (或或) )抗白三烯藥物治療抗白三烯藥物治療4 48 8周，周，F(xiàn)EV1FEV1增加增加 12%1

15、2%；(2)(2)支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性；支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性；(3)(3)最大呼氣峰流量最大呼氣峰流量(PEF)(PEF)日間變異日間變異 率率( (連續(xù)監(jiān)測(cè)連續(xù)監(jiān)測(cè)2 2周周)13%)13%。 符合第符合第14條或第條或第4、5條者，可以診斷為哮喘。條者，可以診斷為哮喘。 四四、哮喘診斷注意點(diǎn)哮喘診斷注意點(diǎn) 1 1我國(guó)兒童哮喘流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，城市兒童我國(guó)兒童哮喘流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，城市兒童 哮喘的漏診率達(dá)哮喘的漏診率達(dá)30%30%。哮喘的。哮喘的規(guī)范控制治療需要持續(xù)較長(zhǎng)規(guī)范控制治療需要持續(xù)較長(zhǎng) 的時(shí)間的時(shí)間，部分患兒可能需要數(shù)年之久，因此，對(duì)于臨床癥，部分患兒可能需要數(shù)年之久，因此，對(duì)于

16、臨床癥 狀和體征提示哮喘，包括臨床特征較典型的病例，均狀和體征提示哮喘，包括臨床特征較典型的病例，均強(qiáng)調(diào)強(qiáng)調(diào) 盡可能進(jìn)行肺通氣功能檢查盡可能進(jìn)行肺通氣功能檢查，以獲取可變呼氣氣流受限的，以獲取可變呼氣氣流受限的 客觀診斷依據(jù)，避免診斷不足和診斷過(guò)度?？陀^診斷依據(jù)，避免診斷不足和診斷過(guò)度。 四四、哮喘診斷注意點(diǎn)哮喘診斷注意點(diǎn) 2 2644周，常在運(yùn)動(dòng)、夜間和周，常在運(yùn)動(dòng)、夜間和( (或或) )凌晨發(fā)作或加重，以干咳凌晨發(fā)作或加重，以干咳 為主，不伴有喘息；為主，不伴有喘息； 2 2臨床上無(wú)感染征象，或經(jīng)較長(zhǎng)時(shí)間抗生素治療無(wú)效；臨床上無(wú)感染征象，或經(jīng)較長(zhǎng)時(shí)間抗生素治療無(wú)效； 3 3抗哮喘藥物診斷性

17、治療有效；抗哮喘藥物診斷性治療有效； 4 4排除其他原因引起的慢性咳嗽；排除其他原因引起的慢性咳嗽； 5 5支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性和支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性和( (或或)PEF)PEF日間變異率日間變異率( (連續(xù)監(jiān)測(cè)連續(xù)監(jiān)測(cè)2 2周周)13%)13%； 6 6個(gè)人或一、二級(jí)親屬過(guò)敏性疾病史，或變應(yīng)原檢測(cè)陽(yáng)性。個(gè)人或一、二級(jí)親屬過(guò)敏性疾病史，或變應(yīng)原檢測(cè)陽(yáng)性。 以上第以上第1 14 4項(xiàng)為診斷基本條件。項(xiàng)為診斷基本條件。 六、哮喘診斷和病情監(jiān)測(cè)評(píng)估的相關(guān)檢查六、哮喘診斷和病情監(jiān)測(cè)評(píng)估的相關(guān)檢查 ( (一一) )肺通氣功能檢測(cè)肺通氣功能檢測(cè) 肺通氣功能檢測(cè)是診斷哮喘的重要手段，也是評(píng)估哮喘病情嚴(yán)重程度和肺

18、通氣功能檢測(cè)是診斷哮喘的重要手段，也是評(píng)估哮喘病情嚴(yán)重程度和 控制水平的重要依據(jù)。哮喘患兒主要表現(xiàn)為阻塞性通氣功能障礙，且為可逆控制水平的重要依據(jù)。哮喘患兒主要表現(xiàn)為阻塞性通氣功能障礙，且為可逆 性。多數(shù)患兒，尤其在哮喘發(fā)作期間或有臨床癥狀或體征時(shí)，常出現(xiàn)性。多數(shù)患兒，尤其在哮喘發(fā)作期間或有臨床癥狀或體征時(shí)，常出現(xiàn)FEV1(FEV1(正正 常常80%80%預(yù)計(jì)值預(yù)計(jì)值) )和和FEV1/FVC(FEV1/FVC(正常正常80%)80%)等參數(shù)的降低。對(duì)疑診哮喘兒童，等參數(shù)的降低。對(duì)疑診哮喘兒童， 如出現(xiàn)肺通氣功能降低，可考慮進(jìn)行支氣管舒張?jiān)囼?yàn)，評(píng)估氣流受限的可逆如出現(xiàn)肺通氣功能降低，可考慮進(jìn)行

19、支氣管舒張?jiān)囼?yàn)，評(píng)估氣流受限的可逆 性；如果肺通氣功能未見(jiàn)異常，則可考慮進(jìn)行支氣管激發(fā)試驗(yàn)，評(píng)估其氣道性；如果肺通氣功能未見(jiàn)異常，則可考慮進(jìn)行支氣管激發(fā)試驗(yàn)，評(píng)估其氣道 反應(yīng)性；或建議患兒使用峰流量?jī)x每日兩次測(cè)定峰流量，連續(xù)監(jiān)測(cè)反應(yīng)性；或建議患兒使用峰流量?jī)x每日兩次測(cè)定峰流量，連續(xù)監(jiān)測(cè)2 2周。如患周。如患 兒支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性、支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性，或兒支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性、支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性，或PEFPEF日間變異率日間變異率13%13%均有均有 助于確診。助于確診。 六、哮喘診斷和病情監(jiān)測(cè)評(píng)估的相關(guān)檢查六、哮喘診斷和病情監(jiān)測(cè)評(píng)估的相關(guān)檢查 ( (二二) )過(guò)敏狀態(tài)檢測(cè)過(guò)敏狀態(tài)檢測(cè) 吸入變應(yīng)原

20、致敏是兒童發(fā)展為持續(xù)性哮喘的主要危險(xiǎn)因素，兒童早期食吸入變應(yīng)原致敏是兒童發(fā)展為持續(xù)性哮喘的主要危險(xiǎn)因素，兒童早期食 物致敏可增加吸入變應(yīng)原致敏的危險(xiǎn)性，物致敏可增加吸入變應(yīng)原致敏的危險(xiǎn)性，吸入變應(yīng)原的早期致敏吸入變應(yīng)原的早期致敏(3(3歲歲) )是預(yù)是預(yù) 測(cè)發(fā)生持續(xù)性哮喘的高危因素。因此，對(duì)于所有反復(fù)喘息懷疑哮喘的兒童，測(cè)發(fā)生持續(xù)性哮喘的高危因素。因此，對(duì)于所有反復(fù)喘息懷疑哮喘的兒童， 均推薦進(jìn)行變應(yīng)原皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)或血清變應(yīng)原特異性均推薦進(jìn)行變應(yīng)原皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)或血清變應(yīng)原特異性IgEIgE測(cè)定，以了解患兒的測(cè)定，以了解患兒的 過(guò)敏狀態(tài)，協(xié)助哮喘診斷。也有利于了解導(dǎo)致哮喘發(fā)生和加重的個(gè)體危險(xiǎn)因過(guò)

21、敏狀態(tài)，協(xié)助哮喘診斷。也有利于了解導(dǎo)致哮喘發(fā)生和加重的個(gè)體危險(xiǎn)因 素，有助于制定環(huán)境干預(yù)措施和確定變應(yīng)原特異性免疫治療方案。素，有助于制定環(huán)境干預(yù)措施和確定變應(yīng)原特異性免疫治療方案。但必須強(qiáng)但必須強(qiáng) 調(diào)過(guò)敏狀態(tài)檢測(cè)陰性不能作為排除哮喘診斷的依據(jù)。調(diào)過(guò)敏狀態(tài)檢測(cè)陰性不能作為排除哮喘診斷的依據(jù)。外周血嗜酸性粒細(xì)胞分外周血嗜酸性粒細(xì)胞分 類計(jì)數(shù)對(duì)過(guò)敏狀態(tài)的評(píng)估有一定價(jià)值。類計(jì)數(shù)對(duì)過(guò)敏狀態(tài)的評(píng)估有一定價(jià)值。 六、哮喘診斷和病情監(jiān)測(cè)評(píng)估的相關(guān)檢查六、哮喘診斷和病情監(jiān)測(cè)評(píng)估的相關(guān)檢查 ( (三三) )氣道炎癥指標(biāo)檢測(cè)氣道炎癥指標(biāo)檢測(cè) 嗜酸性粒細(xì)胞性氣道炎癥可通過(guò)誘導(dǎo)痰嗜酸性粒細(xì)胞分類計(jì)數(shù)和呼出氣一氧化氮嗜

22、酸性粒細(xì)胞性氣道炎癥可通過(guò)誘導(dǎo)痰嗜酸性粒細(xì)胞分類計(jì)數(shù)和呼出氣一氧化氮(FeNO)(FeNO)水平等無(wú)創(chuàng)檢查方水平等無(wú)創(chuàng)檢查方 法進(jìn)行評(píng)估。法進(jìn)行評(píng)估。 1 1誘導(dǎo)痰嗜酸性粒細(xì)胞分類計(jì)數(shù)：誘導(dǎo)痰嗜酸性粒細(xì)胞分類計(jì)數(shù)： 學(xué)齡期兒童通常能配合進(jìn)行誘導(dǎo)痰檢查操作。誘導(dǎo)痰嗜酸性粒細(xì)胞水平增高程度與氣道阻塞程度及其可逆學(xué)齡期兒童通常能配合進(jìn)行誘導(dǎo)痰檢查操作。誘導(dǎo)痰嗜酸性粒細(xì)胞水平增高程度與氣道阻塞程度及其可逆 程度、哮喘嚴(yán)重程度以及過(guò)敏狀態(tài)相關(guān)。程度、哮喘嚴(yán)重程度以及過(guò)敏狀態(tài)相關(guān)。 2 2FeNOFeNO檢測(cè)：檢測(cè)： FeNOFeNO水平與過(guò)敏狀態(tài)密切相關(guān)，但不能有效區(qū)分不同種類過(guò)敏性疾病人群水平與過(guò)敏狀

23、態(tài)密切相關(guān)，但不能有效區(qū)分不同種類過(guò)敏性疾病人群( (如過(guò)敏性哮喘、變應(yīng)性鼻炎、如過(guò)敏性哮喘、變應(yīng)性鼻炎、 變應(yīng)性皮炎變應(yīng)性皮炎) )，且哮喘與非哮喘兒童，且哮喘與非哮喘兒童FeNOFeNO水平有一定程度重疊，因此水平有一定程度重疊，因此FeNOFeNO是非特異性的哮喘診斷指標(biāo)。目是非特異性的哮喘診斷指標(biāo)。目 前有研究顯示，反復(fù)喘息和咳嗽的學(xué)齡前兒童，上呼吸道感染后如前有研究顯示，反復(fù)喘息和咳嗽的學(xué)齡前兒童，上呼吸道感染后如FeNOFeNO水平持續(xù)升高水平持續(xù)升高4 4周以上，可作為學(xué)周以上，可作為學(xué) 齡期哮喘的預(yù)測(cè)指標(biāo)。另外，也有研究顯示，具有非特異性呼吸道癥狀的患兒，齡期哮喘的預(yù)測(cè)指標(biāo)。另

24、外，也有研究顯示，具有非特異性呼吸道癥狀的患兒，F(xiàn)eNO50 ppbFeNO50 ppb提示吸入性提示吸入性 糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素(ICS)(ICS)短期治療反應(yīng)良好。由于目前缺乏低短期治療反應(yīng)良好。由于目前缺乏低FeNOFeNO水平的患兒停用水平的患兒停用ICSICS治療后長(zhǎng)期轉(zhuǎn)歸的研究，因治療后長(zhǎng)期轉(zhuǎn)歸的研究，因 此，不推薦單純以此，不推薦單純以FeNOFeNO水平高低作為決定哮喘患兒是否使用水平高低作為決定哮喘患兒是否使用ICSICS治療，或治療，或ICSICS升升/ /降級(jí)治療的依據(jù)。降級(jí)治療的依據(jù)。 雖然尚無(wú)前瞻性研究證實(shí)誘導(dǎo)痰嗜酸性粒細(xì)胞分類計(jì)數(shù)和雖然尚無(wú)前瞻性研究證實(shí)誘導(dǎo)痰嗜酸性

25、粒細(xì)胞分類計(jì)數(shù)和FeNOFeNO等無(wú)創(chuàng)氣道炎癥指標(biāo)在兒童哮喘診斷中的確等無(wú)創(chuàng)氣道炎癥指標(biāo)在兒童哮喘診斷中的確 切價(jià)值，但這些指標(biāo)的連續(xù)監(jiān)測(cè)有助于評(píng)估哮喘的控制水平和指導(dǎo)優(yōu)化哮喘治療方案的制定。切價(jià)值，但這些指標(biāo)的連續(xù)監(jiān)測(cè)有助于評(píng)估哮喘的控制水平和指導(dǎo)優(yōu)化哮喘治療方案的制定。 六、哮喘診斷和病情監(jiān)測(cè)評(píng)估的相關(guān)檢查六、哮喘診斷和病情監(jiān)測(cè)評(píng)估的相關(guān)檢查 ( (四四) )胸部影像學(xué)檢查胸部影像學(xué)檢查 哮喘診斷評(píng)估時(shí)，在沒(méi)有相關(guān)臨床指征的情況下，不建議進(jìn)行常規(guī)胸部哮喘診斷評(píng)估時(shí)，在沒(méi)有相關(guān)臨床指征的情況下，不建議進(jìn)行常規(guī)胸部 影像學(xué)檢查。反復(fù)喘息或咳嗽兒童，懷疑哮喘以外其他疾病，如氣道異物、影像學(xué)檢查。

26、反復(fù)喘息或咳嗽兒童，懷疑哮喘以外其他疾病，如氣道異物、 結(jié)構(gòu)性異常結(jié)構(gòu)性異常( (如血管環(huán)、先天性氣道狹窄等如血管環(huán)、先天性氣道狹窄等) )、慢性感染、慢性感染( (如結(jié)核如結(jié)核) )以及其他有以及其他有 影像學(xué)檢查指征的疾病時(shí)，依據(jù)臨床線索所提示的疾病選擇進(jìn)行胸部影像學(xué)檢查指征的疾病時(shí)，依據(jù)臨床線索所提示的疾病選擇進(jìn)行胸部X X線平片線平片 或或CTCT檢查。檢查。 ( (五五) )支氣管鏡檢查支氣管鏡檢查 反復(fù)喘息或咳嗽兒童，經(jīng)規(guī)范哮喘治療無(wú)效，懷疑其他疾病，或哮喘合反復(fù)喘息或咳嗽兒童，經(jīng)規(guī)范哮喘治療無(wú)效，懷疑其他疾病，或哮喘合 并其他疾病，如氣道異物、氣道局灶性病變并其他疾病，如氣道異物

27、、氣道局灶性病變( (如氣道內(nèi)膜結(jié)核、氣道內(nèi)腫物等如氣道內(nèi)膜結(jié)核、氣道內(nèi)腫物等 ) )和先天性結(jié)構(gòu)異常和先天性結(jié)構(gòu)異常( (如先天性氣道狹窄、食管氣管瘺如先天性氣道狹窄、食管氣管瘺) )等，應(yīng)考慮予以支氣等，應(yīng)考慮予以支氣 管鏡檢查以進(jìn)一步明確診斷。管鏡檢查以進(jìn)一步明確診斷。 六、哮喘診斷和病情監(jiān)測(cè)評(píng)估的相關(guān)檢查六、哮喘診斷和病情監(jiān)測(cè)評(píng)估的相關(guān)檢查 ( (六六) )哮喘臨床評(píng)估工具哮喘臨床評(píng)估工具 此類評(píng)估工具此類評(píng)估工具主要基于臨床表現(xiàn)進(jìn)行哮喘控制狀況的評(píng)估主要基于臨床表現(xiàn)進(jìn)行哮喘控制狀況的評(píng)估，臨床常用的，臨床常用的 哮喘評(píng)估工具有：哮喘控制測(cè)試哮喘評(píng)估工具有：哮喘控制測(cè)試(Asthma

28、Control Test(Asthma Control Test，ACT)ACT)、兒童哮喘控、兒童哮喘控 制測(cè)試制測(cè)試(Childhood Asthma Control Test(Childhood Asthma Control Test，C CACTACT，適用于，適用于4 41111歲兒童歲兒童) )、 哮喘控制問(wèn)卷哮喘控制問(wèn)卷(Asthma Control Questionnaire(Asthma Control Questionnaire，ACQ)ACQ)和兒童呼吸和哮喘控和兒童呼吸和哮喘控 制測(cè)試制測(cè)試(Test for Respiratory and Asthma Control

29、 in Kids(Test for Respiratory and Asthma Control in Kids，TRACK)TRACK)等，等， 應(yīng)根據(jù)患兒年齡和就診條件，選用合適的評(píng)估工具，定期評(píng)估。應(yīng)根據(jù)患兒年齡和就診條件，選用合適的評(píng)估工具，定期評(píng)估。 一一、哮喘分期哮喘分期 突然發(fā)生喘息、咳嗽、突然發(fā)生喘息、咳嗽、 氣促、胸悶等癥狀，氣促、胸悶等癥狀， 或原有癥狀急劇加或原有癥狀急劇加 重。重。 急性發(fā)作期急性發(fā)作期 是指近是指近3 3個(gè)月內(nèi)不同個(gè)月內(nèi)不同 頻度和頻度和( (或或) )不同程度不同程度 地出現(xiàn)過(guò)喘息、咳嗽、地出現(xiàn)過(guò)喘息、咳嗽、 氣促、胸悶等癥狀。氣促、胸悶等癥狀。 慢

30、性持續(xù)期慢性持續(xù)期 經(jīng)過(guò)治療或未經(jīng)治療經(jīng)過(guò)治療或未經(jīng)治療 癥狀、體征消失，癥狀、體征消失， 肺功能恢復(fù)到急性肺功能恢復(fù)到急性 發(fā)作前水平，并維發(fā)作前水平，并維 持持3個(gè)月以上。個(gè)月以上。 臨床緩解期臨床緩解期 二二、哮喘分級(jí)哮喘分級(jí) 哮喘的分級(jí)包括哮喘控制水平分級(jí)、病情嚴(yán)重程度分級(jí)和急性發(fā)作嚴(yán)重度分級(jí)。哮喘的分級(jí)包括哮喘控制水平分級(jí)、病情嚴(yán)重程度分級(jí)和急性發(fā)作嚴(yán)重度分級(jí)。 ( (一一) )哮喘控制水平的分級(jí)哮喘控制水平的分級(jí) 哮喘控制水平的評(píng)估包括對(duì)目前哮喘癥狀控制水平的評(píng)估和未來(lái)危險(xiǎn)因素評(píng)估。哮喘控制水平的評(píng)估包括對(duì)目前哮喘癥狀控制水平的評(píng)估和未來(lái)危險(xiǎn)因素評(píng)估。 依據(jù)哮喘癥狀控制水平，分為良

31、好控制、部分控制和未控制。通過(guò)評(píng)估近依據(jù)哮喘癥狀控制水平，分為良好控制、部分控制和未控制。通過(guò)評(píng)估近4 4周的哮喘癥周的哮喘癥 狀，確定目前的控制狀況狀，確定目前的控制狀況( (表表1 1、表表2 2) )。以哮喘控制水平為主導(dǎo)的哮喘長(zhǎng)期治療方案可。以哮喘控制水平為主導(dǎo)的哮喘長(zhǎng)期治療方案可 使患兒得到更充分的治療，大多數(shù)患兒可達(dá)到哮喘臨床控制。哮喘預(yù)后不良的未來(lái)危使患兒得到更充分的治療，大多數(shù)患兒可達(dá)到哮喘臨床控制。哮喘預(yù)后不良的未來(lái)危 險(xiǎn)因素評(píng)估包括未來(lái)發(fā)生急性發(fā)作、不可逆肺功能損害和藥物相關(guān)不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)險(xiǎn)因素評(píng)估包括未來(lái)發(fā)生急性發(fā)作、不可逆肺功能損害和藥物相關(guān)不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng) 估。肺通

32、氣功能監(jiān)測(cè)是哮喘未來(lái)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的重要手段，啟動(dòng)控制藥物治療前估。肺通氣功能監(jiān)測(cè)是哮喘未來(lái)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的重要手段，啟動(dòng)控制藥物治療前( (首次診斷首次診斷 時(shí)時(shí)) )、治療后、治療后3 36 6個(gè)月個(gè)月( (獲得個(gè)人最佳值獲得個(gè)人最佳值) )以及后續(xù)定期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估時(shí)均應(yīng)進(jìn)行肺通氣功能以及后續(xù)定期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估時(shí)均應(yīng)進(jìn)行肺通氣功能 檢查。值得注意的是，未啟動(dòng)檢查。值得注意的是，未啟動(dòng)ICSICS治療或治療或ICSICS使用不當(dāng)使用不當(dāng)( (包括包括ICSICS劑量不足、吸入方法不劑量不足、吸入方法不 正確、用藥依從性差正確、用藥依從性差) )是未來(lái)發(fā)生哮喘急性發(fā)作和不可逆肺功能損害的重要危險(xiǎn)因素。是未來(lái)發(fā)生哮喘

33、急性發(fā)作和不可逆肺功能損害的重要危險(xiǎn)因素。 另外，頻繁使用短效另外，頻繁使用短效22受體激動(dòng)劑受體激動(dòng)劑(SABA)(SABA)是哮喘急性發(fā)作的危險(xiǎn)因素，過(guò)度使用是哮喘急性發(fā)作的危險(xiǎn)因素，過(guò)度使用 SABA(SABA(使用定量壓力氣霧劑使用定量壓力氣霧劑200200吸吸/ /月月) )是哮喘相關(guān)死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。是哮喘相關(guān)死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。 二二、哮喘分級(jí)哮喘分級(jí) ( (二二) )病情嚴(yán)重程度分級(jí)病情嚴(yán)重程度分級(jí) 哮喘病情嚴(yán)重程度應(yīng)依據(jù)達(dá)到哮喘控制所需的治療級(jí)別進(jìn)行回顧性評(píng)估分級(jí)，因哮喘病情嚴(yán)重程度應(yīng)依據(jù)達(dá)到哮喘控制所需的治療級(jí)別進(jìn)行回顧性評(píng)估分級(jí)，因 此通常在控制藥物規(guī)范治療數(shù)月后進(jìn)行評(píng)

34、估。一般而言，此通常在控制藥物規(guī)范治療數(shù)月后進(jìn)行評(píng)估。一般而言，輕度持續(xù)哮喘：輕度持續(xù)哮喘：第第1 1級(jí)或第級(jí)或第2 2 級(jí)階梯治療方案治療能達(dá)到良好控制的哮喘；級(jí)階梯治療方案治療能達(dá)到良好控制的哮喘；中度持續(xù)哮喘：中度持續(xù)哮喘：使用第使用第3 3級(jí)階梯治療方案級(jí)階梯治療方案 治療能達(dá)到良好控制的哮喘。治療能達(dá)到良好控制的哮喘。重度持續(xù)哮喘：重度持續(xù)哮喘：需要第需要第4 4級(jí)或第級(jí)或第5 5級(jí)階梯治療方案治療的級(jí)階梯治療方案治療的 哮喘。哮喘的嚴(yán)重度并不是固定不變的，會(huì)隨著治療時(shí)間而變化。哮喘。哮喘的嚴(yán)重度并不是固定不變的，會(huì)隨著治療時(shí)間而變化。 ( (三三) )哮喘急性發(fā)作嚴(yán)重度分級(jí)哮喘急性

35、發(fā)作嚴(yán)重度分級(jí) 哮喘急性發(fā)作常表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的過(guò)程，以呼氣流量降低為其特征，常因接觸哮喘急性發(fā)作常表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的過(guò)程，以呼氣流量降低為其特征，常因接觸 變應(yīng)原、刺激物或呼吸道感染誘發(fā)。其起病緩急和病情輕重不一，可在數(shù)小時(shí)或數(shù)天變應(yīng)原、刺激物或呼吸道感染誘發(fā)。其起病緩急和病情輕重不一，可在數(shù)小時(shí)或數(shù)天 內(nèi)出現(xiàn)，偶爾可在數(shù)分鐘內(nèi)即危及生命，故應(yīng)及時(shí)對(duì)病情做出正確評(píng)估，以便即刻給內(nèi)出現(xiàn)，偶爾可在數(shù)分鐘內(nèi)即危及生命，故應(yīng)及時(shí)對(duì)病情做出正確評(píng)估，以便即刻給 予有效的緊急治療。根據(jù)哮喘急性發(fā)作時(shí)的癥狀、體征、肺功能及血氧飽和度等情況予有效的緊急治療。根據(jù)哮喘急性發(fā)作時(shí)的癥狀、體征、肺功能及血氧飽和度

36、等情況 ，進(jìn)行嚴(yán)重度分型，進(jìn)行嚴(yán)重度分型，6 6歲見(jiàn)歲見(jiàn)表表3 3，66歲見(jiàn)歲見(jiàn)表表4 4。 難治性哮喘難治性哮喘 難治性哮喘難治性哮喘 難治性哮喘難治性哮喘是指采用包括吸入中高劑量糖皮質(zhì)激素和長(zhǎng)效是指采用包括吸入中高劑量糖皮質(zhì)激素和長(zhǎng)效22激動(dòng)劑兩激動(dòng)劑兩 種或更多種的控制藥物規(guī)范治療至少種或更多種的控制藥物規(guī)范治療至少3 36 6個(gè)月仍不能達(dá)到良好控制的哮喘。個(gè)月仍不能達(dá)到良好控制的哮喘。 難治性哮喘患兒的診斷和評(píng)估應(yīng)遵循以下基本程序：難治性哮喘患兒的診斷和評(píng)估應(yīng)遵循以下基本程序：(1)(1)判斷是否存在判斷是否存在 可逆性氣流受限及其嚴(yán)重程度；可逆性氣流受限及其嚴(yán)重程度；(2)(2)判斷

37、藥物治療是否充分，用藥的依從性和判斷藥物治療是否充分，用藥的依從性和 吸入技術(shù)的掌握情況；吸入技術(shù)的掌握情況；(3)(3)判斷是否存在相關(guān)或使哮喘加重的危險(xiǎn)因素，如胃判斷是否存在相關(guān)或使哮喘加重的危險(xiǎn)因素，如胃 食管反流、肥胖伴食管反流、肥胖伴( (或或) )不伴阻塞性睡眠呼吸障礙、變應(yīng)性鼻炎或鼻竇病變、不伴阻塞性睡眠呼吸障礙、變應(yīng)性鼻炎或鼻竇病變、 心理焦慮等；心理焦慮等；(4)(4)與其他具有咳嗽、呼吸困難和喘息等癥狀的疾病鑒別診斷；與其他具有咳嗽、呼吸困難和喘息等癥狀的疾病鑒別診斷； (5)(5)反復(fù)評(píng)估患兒的控制水平和對(duì)治療的反應(yīng)。相對(duì)于成人，兒童激素抵抗型反復(fù)評(píng)估患兒的控制水平和對(duì)治

38、療的反應(yīng)。相對(duì)于成人，兒童激素抵抗型 哮喘的比例更低。因此對(duì)于兒童難治性哮喘的診斷要慎重，要根據(jù)上述情況哮喘的比例更低。因此對(duì)于兒童難治性哮喘的診斷要慎重，要根據(jù)上述情況 仔細(xì)評(píng)估。仔細(xì)評(píng)估。 兒童支氣管哮喘的治療兒童支氣管哮喘的治療 一一、治療的目標(biāo)治療的目標(biāo) 達(dá)到并維持癥狀的控制達(dá)到并維持癥狀的控制 維持正常活動(dòng)，包括運(yùn)動(dòng)能力維持正常活動(dòng)，包括運(yùn)動(dòng)能力 維持維持肺功能水平盡量接近正常肺功能水平盡量接近正常 預(yù)防哮喘急性發(fā)作預(yù)防哮喘急性發(fā)作 避免因哮喘藥物治療導(dǎo)致的不良反應(yīng)避免因哮喘藥物治療導(dǎo)致的不良反應(yīng) 預(yù)防哮喘導(dǎo)致的死亡預(yù)防哮喘導(dǎo)致的死亡 二二、防治原則防治原則 哮喘控制治療應(yīng)盡早開始。

39、要堅(jiān)持長(zhǎng)期、持續(xù)、規(guī)范、個(gè)體化治療哮喘控制治療應(yīng)盡早開始。要堅(jiān)持長(zhǎng)期、持續(xù)、規(guī)范、個(gè)體化治療 原則。治療包括：原則。治療包括： (1)(1)急性發(fā)作期：快速緩解癥狀，如平喘、抗炎治療；急性發(fā)作期：快速緩解癥狀，如平喘、抗炎治療； (2)(2)慢性持續(xù)期和臨床緩解期：防止癥狀加重和預(yù)防復(fù)發(fā)，如避免觸慢性持續(xù)期和臨床緩解期：防止癥狀加重和預(yù)防復(fù)發(fā)，如避免觸 發(fā)因素、抗炎、降低氣道高反應(yīng)性、防止氣道重塑，并做好自我管發(fā)因素、抗炎、降低氣道高反應(yīng)性、防止氣道重塑，并做好自我管 理。理。 二二、防治原則防治原則 強(qiáng)調(diào)基于癥狀控制的哮喘管理模式，避免治療不足和治療過(guò)度，強(qiáng)調(diào)基于癥狀控制的哮喘管理模式，避免

40、治療不足和治療過(guò)度， 治療過(guò)程中遵循治療過(guò)程中遵循 評(píng)估調(diào)整治療監(jiān)測(cè)評(píng)估調(diào)整治療監(jiān)測(cè) 的管理循環(huán)，直至停藥觀的管理循環(huán)，直至停藥觀 察察( (圖圖1 1) )。注重藥物治療和非藥物治療相結(jié)合，不可忽視非藥物治療。注重藥物治療和非藥物治療相結(jié)合，不可忽視非藥物治療 如哮喘防治教育、變應(yīng)原回避、患兒心理問(wèn)題的處理、生命質(zhì)量的如哮喘防治教育、變應(yīng)原回避、患兒心理問(wèn)題的處理、生命質(zhì)量的 提高、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)等諸方面在哮喘長(zhǎng)期管理中的作用。提高、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)等諸方面在哮喘長(zhǎng)期管理中的作用。 三三、長(zhǎng)期治療方案、長(zhǎng)期治療方案 根據(jù)年齡分為根據(jù)年齡分為5 5歲及以上兒童哮喘的長(zhǎng)期治療方案歲及以上兒童哮喘的長(zhǎng)期治療

41、方案和和5 5歲以下兒童哮歲以下兒童哮 喘的長(zhǎng)期治療方案。喘的長(zhǎng)期治療方案。 長(zhǎng)期治療方案分為長(zhǎng)期治療方案分為5 5級(jí)級(jí)，從第，從第2 2級(jí)到第級(jí)到第5 5級(jí)的治療方案中都有不同的級(jí)的治療方案中都有不同的 哮喘控制藥物可供選擇。對(duì)以往未經(jīng)規(guī)范治療的初診哮喘患兒根據(jù)病情哮喘控制藥物可供選擇。對(duì)以往未經(jīng)規(guī)范治療的初診哮喘患兒根據(jù)病情 嚴(yán)重程度分級(jí)嚴(yán)重程度分級(jí)( (表表1)1)，選擇第，選擇第2 2級(jí)、第級(jí)、第3 3級(jí)或第級(jí)或第4 4級(jí)治療方案。在各級(jí)治療級(jí)治療方案。在各級(jí)治療 中，每中，每1 13 3個(gè)月審核個(gè)月審核1 1次治療方案，根據(jù)病情控制情況適當(dāng)調(diào)整治療方次治療方案，根據(jù)病情控制情況適當(dāng)調(diào)

42、整治療方 案。如哮喘控制，并維持至少案。如哮喘控制，并維持至少3 3個(gè)月，治療方案可考慮降級(jí)，直至確定個(gè)月，治療方案可考慮降級(jí)，直至確定 維持哮喘控制的最小劑量。如部分控制，可考慮升級(jí)治療以達(dá)到控制。維持哮喘控制的最小劑量。如部分控制，可考慮升級(jí)治療以達(dá)到控制。 但升級(jí)治療之前首先要檢查患兒吸藥技術(shù)、遵循用藥方案的情況、變應(yīng)但升級(jí)治療之前首先要檢查患兒吸藥技術(shù)、遵循用藥方案的情況、變應(yīng) 原回避和其他觸發(fā)因素等情況。如未控制，升級(jí)或越級(jí)治療直至達(dá)到控原回避和其他觸發(fā)因素等情況。如未控制，升級(jí)或越級(jí)治療直至達(dá)到控 制。制。 圖圖1 1 兒童哮喘管理流程圖兒童哮喘管理流程圖 ICS：吸入性糖皮質(zhì)激素

43、，LTRA：白三烯受體拮抗劑 三三、長(zhǎng)期治療方案、長(zhǎng)期治療方案 根據(jù)年齡分為根據(jù)年齡分為6 6歲兒童哮喘的長(zhǎng)期治療方案和歲兒童哮喘的長(zhǎng)期治療方案和66歲兒童哮喘的長(zhǎng)期治歲兒童哮喘的長(zhǎng)期治 療方案，分別分為療方案，分別分為5 5級(jí)和級(jí)和4 4級(jí)，從第級(jí)，從第2 2級(jí)開始的治療方案中都有不同的哮喘控制級(jí)開始的治療方案中都有不同的哮喘控制 藥物可供選擇。對(duì)藥物可供選擇。對(duì)以往未經(jīng)規(guī)范治療的初診哮喘患兒以往未經(jīng)規(guī)范治療的初診哮喘患兒，參照哮喘控制水平，參照哮喘控制水平 (6(6歲參考?xì)q參考表表1 1，66歲參考?xì)q參考表表2 2) )，選擇第選擇第2 2級(jí)、第級(jí)、第3 3級(jí)或第級(jí)或第4 4級(jí)治療方案。級(jí)

44、治療方案。在各在各 級(jí)治療中，每級(jí)治療中，每1 13 3個(gè)月審核個(gè)月審核1 1次治療方案，根據(jù)病情控制情況適當(dāng)調(diào)整治療方次治療方案，根據(jù)病情控制情況適當(dāng)調(diào)整治療方 案。案。如哮喘控制，并維持至少如哮喘控制，并維持至少3 3個(gè)月，治療方案可考慮降級(jí)，直至確定維持哮個(gè)月，治療方案可考慮降級(jí)，直至確定維持哮 喘控制的最低劑量。喘控制的最低劑量。如部分控制，可考慮升級(jí)或強(qiáng)化升級(jí)如部分控制，可考慮升級(jí)或強(qiáng)化升級(jí)( (越級(jí)越級(jí)) )治療，直至治療，直至 達(dá)到控制。達(dá)到控制。但但升級(jí)治療之前升級(jí)治療之前首先首先要檢查患兒吸藥技術(shù)、遵循用藥方案的情況要檢查患兒吸藥技術(shù)、遵循用藥方案的情況 、變應(yīng)原回避和其他觸

45、發(fā)因素等情況。、變應(yīng)原回避和其他觸發(fā)因素等情況。還應(yīng)該考慮還應(yīng)該考慮是否診斷有誤，是否存在是否診斷有誤，是否存在 鼻竇炎、變應(yīng)性鼻炎、阻塞性睡眠呼吸障礙、胃食管反流和肥胖等導(dǎo)致哮喘鼻竇炎、變應(yīng)性鼻炎、阻塞性睡眠呼吸障礙、胃食管反流和肥胖等導(dǎo)致哮喘 控制不佳的共存疾病?？刂撇患训墓泊婕膊?。 三三、長(zhǎng)期治療方案、長(zhǎng)期治療方案 在兒童哮喘的長(zhǎng)期治療方案中，除每日規(guī)則地使用控制治療藥物在兒童哮喘的長(zhǎng)期治療方案中，除每日規(guī)則地使用控制治療藥物 外，根據(jù)病情按需使用緩解藥物。外，根據(jù)病情按需使用緩解藥物。吸入型速效吸入型速效22受體激動(dòng)劑是目前受體激動(dòng)劑是目前 最有效的緩解藥物，是所有年齡兒童急性哮喘的首

46、選治療藥物。最有效的緩解藥物，是所有年齡兒童急性哮喘的首選治療藥物。在中在中 重度哮喘，或吸入型速效重度哮喘，或吸入型速效22受體激動(dòng)劑單藥治療效果不佳時(shí)，亦可受體激動(dòng)劑單藥治療效果不佳時(shí)，亦可 以選擇聯(lián)合吸入抗膽堿能藥物作為緩解藥物，以增強(qiáng)療效。以選擇聯(lián)合吸入抗膽堿能藥物作為緩解藥物，以增強(qiáng)療效。6 6歲兒歲兒 童如果使用含有福莫特羅和布地奈德單一吸入劑進(jìn)行治療時(shí)，可作為童如果使用含有福莫特羅和布地奈德單一吸入劑進(jìn)行治療時(shí)，可作為 控制藥物和緩解藥物應(yīng)用?？刂扑幬锖途徑馑幬飸?yīng)用。 (一一)6歲兒童哮喘的長(zhǎng)期治療方案歲兒童哮喘的長(zhǎng)期治療方案(圖圖2) ICS ICS：吸入性糖皮質(zhì)激素；：吸入性

47、糖皮質(zhì)激素；LTRALTRA：白三烯受體拮抗劑；：白三烯受體拮抗劑；LABALABA：長(zhǎng)效：長(zhǎng)效22受體激動(dòng)劑；受體激動(dòng)劑；ICS/LABAICS/LABA：吸入性糖：吸入性糖 皮質(zhì)激素與長(zhǎng)效皮質(zhì)激素與長(zhǎng)效22受體激動(dòng)劑聯(lián)合制劑；受體激動(dòng)劑聯(lián)合制劑；a a抗抗IgEIgE治療適用于治療適用于6 6歲兒童歲兒童 兒童哮喘的長(zhǎng)期治療方案包括非藥物干預(yù)和藥物干預(yù)兩部分，后者包括以兒童哮喘的長(zhǎng)期治療方案包括非藥物干預(yù)和藥物干預(yù)兩部分，后者包括以22受體激動(dòng)劑為代表的緩受體激動(dòng)劑為代表的緩 解藥物和以解藥物和以ICSICS及白三烯調(diào)節(jié)劑為代表的抗炎藥物。緩解藥物依據(jù)癥狀按需使用，抗炎藥物作為及白三烯調(diào)節(jié)

48、劑為代表的抗炎藥物。緩解藥物依據(jù)癥狀按需使用，抗炎藥物作為 控制治療需持續(xù)使用，并適時(shí)調(diào)整劑量?？刂浦委熜璩掷m(xù)使用，并適時(shí)調(diào)整劑量。ICS/LABAICS/LABA聯(lián)合治療是該年齡兒童哮喘控制不佳時(shí)的聯(lián)合治療是該年齡兒童哮喘控制不佳時(shí)的 優(yōu)選升級(jí)方案。優(yōu)選升級(jí)方案。 1 、 5歲兒童哮喘的長(zhǎng)期治療方案歲兒童哮喘的長(zhǎng)期治療方案2008版版 必須強(qiáng)調(diào)，任何年齡都不應(yīng)將吸入型長(zhǎng)效必須強(qiáng)調(diào)，任何年齡都不應(yīng)將吸入型長(zhǎng)效2受體激動(dòng)劑受體激動(dòng)劑(LABA)作為單藥治療，只作為單藥治療，只 能在使用適量吸入糖皮質(zhì)激素能在使用適量吸入糖皮質(zhì)激素(ICS)時(shí)作為聯(lián)合治療使用。時(shí)作為聯(lián)合治療使用。 (二二)6歲兒童

49、哮喘的長(zhǎng)期治療方案歲兒童哮喘的長(zhǎng)期治療方案(圖圖3) ICS：吸入性糖皮質(zhì)激素，：吸入性糖皮質(zhì)激素，LTRA：白三烯受體拮抗劑，：白三烯受體拮抗劑，LABA：長(zhǎng)效：長(zhǎng)效2受體激動(dòng)劑；受體激動(dòng)劑；ICS/LABA：吸入性：吸入性 糖皮質(zhì)激素與長(zhǎng)效糖皮質(zhì)激素與長(zhǎng)效2受體激動(dòng)劑聯(lián)合制劑受體激動(dòng)劑聯(lián)合制劑 5歲兒童哮喘的長(zhǎng)期治療方案歲兒童哮喘的長(zhǎng)期治療方案2008版版 三三、長(zhǎng)期治療方案、長(zhǎng)期治療方案 對(duì)于對(duì)于66歲兒童哮喘的長(zhǎng)期治療，最有效的治療藥物是歲兒童哮喘的長(zhǎng)期治療，最有效的治療藥物是ICSICS，對(duì)大對(duì)大 多數(shù)患兒推薦使用低劑量多數(shù)患兒推薦使用低劑量ICS(ICS(第第2 2級(jí)級(jí)) )作為初

50、始控制治療。如果低劑量作為初始控制治療。如果低劑量 ICSICS不能控制癥狀，優(yōu)選考慮增加不能控制癥狀，優(yōu)選考慮增加ICSICS劑量劑量( (雙倍低劑量雙倍低劑量ICS)ICS)。無(wú)法應(yīng)。無(wú)法應(yīng) 用或不愿使用用或不愿使用ICSICS，或伴變應(yīng)性鼻炎的患兒可選用白三烯受體拮抗劑，或伴變應(yīng)性鼻炎的患兒可選用白三烯受體拮抗劑 (LTRA)(LTRA)。吸入型長(zhǎng)效。吸入型長(zhǎng)效22受體激動(dòng)劑受體激動(dòng)劑(LABA)(LABA)或聯(lián)合制劑尚未在或聯(lián)合制劑尚未在5 5歲及以歲及以 下兒童中進(jìn)行充分的研究。下兒童中進(jìn)行充分的研究。對(duì)于對(duì)于66歲兒童哮喘長(zhǎng)期治療，歲兒童哮喘長(zhǎng)期治療，除了長(zhǎng)期使除了長(zhǎng)期使 用用IC

51、SICS和和( (或或)LTRA)LTRA，結(jié)合依從性和安全性因素，部分間歇發(fā)作或輕度，結(jié)合依從性和安全性因素，部分間歇發(fā)作或輕度 持續(xù)哮喘患兒可按需間歇使用高劑量持續(xù)哮喘患兒可按需間歇使用高劑量ICS/SABAICS/SABA。 四、臨床緩解期的處理四、臨床緩解期的處理 為了鞏固療效，維持患兒病情長(zhǎng)期穩(wěn)定，提高其生命質(zhì)量，應(yīng)加為了鞏固療效，維持患兒病情長(zhǎng)期穩(wěn)定，提高其生命質(zhì)量，應(yīng)加 強(qiáng)臨床緩解期的處理。強(qiáng)臨床緩解期的處理。 1 1鼓勵(lì)患兒堅(jiān)持每日定時(shí)測(cè)量鼓勵(lì)患兒堅(jiān)持每日定時(shí)測(cè)量PEFPEF、監(jiān)測(cè)病情變化、記錄哮喘日記。、監(jiān)測(cè)病情變化、記錄哮喘日記。 2 2注意有無(wú)哮喘發(fā)作先兆，如咳嗽、氣促、

52、胸悶等，一旦出現(xiàn)應(yīng)及時(shí)使注意有無(wú)哮喘發(fā)作先兆，如咳嗽、氣促、胸悶等，一旦出現(xiàn)應(yīng)及時(shí)使 用應(yīng)急藥物以減輕哮喘發(fā)作癥狀。用應(yīng)急藥物以減輕哮喘發(fā)作癥狀。 3 3堅(jiān)持規(guī)范治療：病情緩解后應(yīng)繼續(xù)使用長(zhǎng)期控制藥物規(guī)范治療，定期堅(jiān)持規(guī)范治療：病情緩解后應(yīng)繼續(xù)使用長(zhǎng)期控制藥物規(guī)范治療，定期 評(píng)估哮喘控制水平，適時(shí)調(diào)整治療方案，直至停藥觀察。評(píng)估哮喘控制水平，適時(shí)調(diào)整治療方案，直至停藥觀察。 四、臨床緩解期的處理四、臨床緩解期的處理 4 4控制治療的劑量調(diào)整和療程：控制治療的劑量調(diào)整和療程：?jiǎn)斡弥懈邉┝繂斡弥懈邉┝縄CSICS者者，嘗試在達(dá)到并，嘗試在達(dá)到并 維持哮喘控制維持哮喘控制3 3個(gè)月后劑量減少個(gè)月后劑

53、量減少25%25%50%50%。單用低劑量單用低劑量ICSICS能達(dá)到控制能達(dá)到控制 時(shí)，可改用每日時(shí)，可改用每日1 1次給藥。次給藥。聯(lián)合使用聯(lián)合使用ICSICS和和LABALABA者，者，先減少先減少ICSICS約約50%50%， 直至達(dá)到低劑量直至達(dá)到低劑量ICSICS才考慮停用才考慮停用LABALABA。如使用二級(jí)治療方案患兒的哮如使用二級(jí)治療方案患兒的哮 喘能維持控制，喘能維持控制，并且并且6 6個(gè)月個(gè)月1 1年內(nèi)無(wú)癥狀反復(fù)，年內(nèi)無(wú)癥狀反復(fù)，可考慮停藥?？煽紤]停藥。有相當(dāng)有相當(dāng) 比例的比例的60.940.94。 2 2吸入速效吸入速效22受體激動(dòng)劑：受體激動(dòng)劑：是治療兒童哮喘急性發(fā)作

54、的一線藥物。如是治療兒童哮喘急性發(fā)作的一線藥物。如 具備霧化給藥條件，霧化吸入應(yīng)為首選?？墒褂醚躜?qū)動(dòng)具備霧化給藥條件，霧化吸入應(yīng)為首選?？墒褂醚躜?qū)動(dòng)( (氧氣流量氧氣流量6 6 8 L/min)8 L/min)或空氣壓縮泵霧化吸入，或空氣壓縮泵霧化吸入，藥物及劑量：藥物及劑量：霧化吸入沙丁胺醇或霧化吸入沙丁胺醇或 特布他林，體重特布他林，體重20 kg20 kg，每次，每次2.5 mg2.5 mg；體重；體重20 kg20 kg，每次，每次5 mg5 mg；第；第1 1 小時(shí)可每小時(shí)可每2020分鐘分鐘1 1次，以后根據(jù)治療反應(yīng)逐漸延長(zhǎng)給藥間隔，根據(jù)病次，以后根據(jù)治療反應(yīng)逐漸延長(zhǎng)給藥間隔，根據(jù)

55、病 情每情每1 14 4小時(shí)重復(fù)吸入治療。如不具備霧化吸入條件時(shí)，可使用壓力小時(shí)重復(fù)吸入治療。如不具備霧化吸入條件時(shí)，可使用壓力 型定量氣霧劑型定量氣霧劑(pMDI)(pMDI)經(jīng)儲(chǔ)霧罐吸藥，每次單劑噴藥，連用經(jīng)儲(chǔ)霧罐吸藥，每次單劑噴藥，連用4 41010噴噴(6(20kg20kg，異丙托溴銨每次，異丙托溴銨每次500 g500 g，加入，加入22受體激動(dòng)劑溶液作霧化吸受體激動(dòng)劑溶液作霧化吸 入，間隔時(shí)間同吸入入，間隔時(shí)間同吸入22受體激動(dòng)劑。如果無(wú)霧化條件，也可給予受體激動(dòng)劑。如果無(wú)霧化條件，也可給予 SAMASAMA氣霧劑吸入治療。氣霧劑吸入治療。 六、急性發(fā)作期治療六、急性發(fā)作期治療 5

56、 5硫酸鎂：硫酸鎂：有助于危重哮喘癥狀的緩解，安全性良好。藥物及劑量：硫有助于危重哮喘癥狀的緩解，安全性良好。藥物及劑量：硫 酸鎂酸鎂252540 mg/(kgd)(2 g/d)40 mg/(kgd)(2 g/d)，分，分1 12 2次，加入次，加入10%10%葡萄糖溶液葡萄糖溶液 20 ml20 ml緩慢靜脈滴注緩慢靜脈滴注(20 min(20 min以上以上) )，酌情使用，酌情使用1 13 d3 d。不良反應(yīng)包括。不良反應(yīng)包括 一過(guò)性面色潮紅、惡心等，通常在藥物輸注時(shí)發(fā)生。如過(guò)量可靜注一過(guò)性面色潮紅、惡心等，通常在藥物輸注時(shí)發(fā)生。如過(guò)量可靜注 10%10%葡萄糖酸鈣拮抗。葡萄糖酸鈣拮抗。

57、 六、急性發(fā)作期治療六、急性發(fā)作期治療 6 6茶堿：茶堿：由于氨茶堿平喘效應(yīng)弱于由于氨茶堿平喘效應(yīng)弱于SABASABA，而且治療窗窄，從有效性和安，而且治療窗窄，從有效性和安 全性角度考慮，在哮喘急性發(fā)作的治療中，一般不推薦靜脈使用茶堿全性角度考慮，在哮喘急性發(fā)作的治療中，一般不推薦靜脈使用茶堿 。如哮喘發(fā)作經(jīng)上述藥物治療后仍不能有效控制時(shí)，可酌情考慮使用。如哮喘發(fā)作經(jīng)上述藥物治療后仍不能有效控制時(shí)，可酌情考慮使用 ，但治療時(shí)需密切觀察，并監(jiān)測(cè)心電圖、血藥濃度。藥物及劑量：氨，但治療時(shí)需密切觀察，并監(jiān)測(cè)心電圖、血藥濃度。藥物及劑量：氨 茶堿負(fù)荷量茶堿負(fù)荷量4 46 mg/kg(250 mg)6

58、 mg/kg(250 mg)，緩慢靜脈滴注，緩慢靜脈滴注202030 min30 min，繼之，繼之 根據(jù)年齡持續(xù)滴注維持劑量根據(jù)年齡持續(xù)滴注維持劑量0.70.71 mg/(kgh)1 mg/(kgh)，如已用口服氨茶堿，如已用口服氨茶堿 者，可直接使用維持劑量持續(xù)靜脈滴注。亦可采用間歇給藥方法，每者，可直接使用維持劑量持續(xù)靜脈滴注。亦可采用間歇給藥方法，每 6 68 8小時(shí)緩慢靜脈滴注小時(shí)緩慢靜脈滴注4 46 mg/kg6 mg/kg。 六、急性發(fā)作期治療六、急性發(fā)作期治療 7 7經(jīng)合理聯(lián)合治療，但癥狀持續(xù)加重，出現(xiàn)呼吸衰竭征象時(shí)，應(yīng)及時(shí)經(jīng)合理聯(lián)合治療，但癥狀持續(xù)加重，出現(xiàn)呼吸衰竭征象時(shí)，應(yīng)

59、及時(shí)給給 予輔助機(jī)械通氣治療予輔助機(jī)械通氣治療。在應(yīng)用輔助機(jī)械通氣。在應(yīng)用輔助機(jī)械通氣治療前禁用鎮(zhèn)靜劑治療前禁用鎮(zhèn)靜劑。 哮喘管理與防治教育哮喘管理與防治教育 一、哮喘管理一、哮喘管理 目標(biāo)目標(biāo)是有效控制哮喘癥狀，維持正常的活動(dòng)能力；減少哮喘發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)，是有效控制哮喘癥狀，維持正常的活動(dòng)能力；減少哮喘發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)， 減少肺損傷及藥物不良反應(yīng)。減少肺損傷及藥物不良反應(yīng)。 ( (一一) )建立醫(yī)生與患兒及家屬間的伙伴關(guān)系建立醫(yī)生與患兒及家屬間的伙伴關(guān)系 以醫(yī)院?？崎T診為基礎(chǔ)，建立哮喘之家、哮喘俱樂(lè)部、哮喘聯(lián)誼會(huì)以醫(yī)院?？崎T診為基礎(chǔ)，建立哮喘之家、哮喘俱樂(lè)部、哮喘聯(lián)誼會(huì) 等組織，與患兒及家屬建立伙伴關(guān)

60、系，讓哮喘患兒及其親屬對(duì)哮喘防治等組織，與患兒及家屬建立伙伴關(guān)系，讓哮喘患兒及其親屬對(duì)哮喘防治 有一個(gè)正確、全面的認(rèn)識(shí)和良好的依從性，堅(jiān)持治療，有問(wèn)題及時(shí)溝通有一個(gè)正確、全面的認(rèn)識(shí)和良好的依從性，堅(jiān)持治療，有問(wèn)題及時(shí)溝通 。 一、哮喘管理一、哮喘管理 ( (二二) )確定并減少與危險(xiǎn)因素接觸確定并減少與危險(xiǎn)因素接觸 許多危險(xiǎn)因素可引起哮喘急性加重，被稱為許多危險(xiǎn)因素可引起哮喘急性加重，被稱為 觸發(fā)因素觸發(fā)因素 ，包括變應(yīng)，包括變應(yīng) 原、病毒感染、污染物、煙草煙霧及藥物等。通過(guò)臨床變應(yīng)原測(cè)定及家原、病毒感染、污染物、煙草煙霧及藥物等。通過(guò)臨床變應(yīng)原測(cè)定及家 長(zhǎng)的日常生活觀察尋找變應(yīng)原，盡可能避免