臨床神經(jīng)病學(xué)：3-1 骨折

1、骨 折 Fracture 一、骨折概論 1.定義 n骨(bone)或軟骨(cartilage)結(jié)構(gòu)的完整性受 到破壞； n骨的強(qiáng)度及其功能也受到破壞。 2.原因 n外傷：正常骨骼 超負(fù)荷(overload)外力 n病理性(pathologic)：骨骼疾患 較小負(fù)荷 n疲勞性(fatigue)：正常骨骼 反復(fù)負(fù)荷。 如第二、三跖骨行軍骨折 3.分類（1） n根據(jù)骨折時(shí)間長(zhǎng)短分為： q新鮮(fresh)骨折：傷后3周 根據(jù)骨折發(fā)生部位分為 n骨干(shaft)骨折 n干骺端(metaphysis)骨折 n關(guān)節(jié)內(nèi)(intra-articular)骨折 n骨骺(epiphyseal)損傷 3.分類（2

2、） 3.分類（3） n根據(jù)骨折線形狀分為 q橫形(transverse)骨折 q斜形(oblique)骨折 q螺旋(spiral)骨折 q粉碎性(comminuted)骨折 qT形骨折 q壓縮(compressive)骨折 3.分類（4） 根據(jù)骨折程度分 q不完全(incomplete)骨折 n裂縫骨折 n青枝(green stick)骨折 q完全(complete)骨折 3.分類（5） 根據(jù)骨折處是否與外界相通分為： q閉合性骨折（closed fracture) q 開(kāi)放性骨折（Open fracture) 恥骨骨折刺破膀胱、尿道，尾骨骨折刺破直腸。恥骨骨折刺破膀胱、尿道，尾骨骨折刺破直腸

3、。 3分類（6） 根據(jù)損傷機(jī)制 q直接創(chuàng)傷(direct trauma)： n撞擊(tapping)骨折 n碾軋(crush)骨折 n貫穿(penetrating)骨折 q間接創(chuàng)傷(indirect trauma) n牽張或張力(traction or tension)骨折 n成角(angulation)骨折 n旋轉(zhuǎn)(rotational)骨折 n壓縮(compressive)骨折 二、骨折的臨床表現(xiàn)與診斷 1、全身表現(xiàn) n 休克(shock) q多發(fā)骨折 q并發(fā)內(nèi)臟損傷 n 體溫增高 q一般不超過(guò)38 2、局部表現(xiàn) 專有體征專有體征 n畸形(deformity) n反?；顒?dòng)(abnormal

4、 mobility) n骨擦音或骨擦感(crepitus) 其他表現(xiàn) 疼痛(pain) 壓痛(tenderness) 淤斑 局部腫脹 功能障礙 姿勢(shì)異常 合并損傷 神經(jīng)血管損傷 (neurovascular injury) 3、放射學(xué)檢查（1） radiographic findings nX線檢查：包含骨干全長(zhǎng)、上 下關(guān)節(jié) nCT掃描：脊柱骨折、 關(guān)節(jié)內(nèi)骨折 nMRI：神經(jīng)損傷、軟 組織損傷 3、放射學(xué)檢查（2） radiographic findings 三、骨折的治療原則 治療原則 n 復(fù)位(reduction) n 固定(fixation) n 功能練習(xí)(exercise) 1. 復(fù)位

5、-標(biāo)準(zhǔn) n解剖復(fù)位(anatomic reduction) n功能復(fù)位(functional reduction) n短縮移位(shorting shift) ： 長(zhǎng)管狀骨骨折短縮12cm 以內(nèi) n成角移位(angulated shift)： 順骨干生理弧度10 n側(cè)方移位(lateral shift)： 運(yùn)動(dòng)軸一致平面上1/3 n旋轉(zhuǎn)移位(rotational shift)：上肢允許1015 1. 復(fù)位-方法 n手法復(fù)位（manipulation reduction) q遠(yuǎn)端對(duì)近端 n牽引復(fù)位(traction reduction) q也是維持復(fù)位的方法 n切開(kāi)復(fù)位(open redcuti

6、on) 1. 復(fù)位-切開(kāi)指征 n手法復(fù)位未能達(dá)到理想要求未能達(dá)到理想要求、不能維持復(fù)位 n關(guān)節(jié)內(nèi)骨折關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,手法復(fù)位后關(guān)節(jié)面不平整 n同一肢體或同一骨骼的多發(fā)骨折多發(fā)骨折 n合并神經(jīng)血管損傷合并神經(jīng)血管損傷需要手術(shù)探查 n病理性骨折、骨折不愈合、畸形愈合、陳舊骨折 2. 固定-目的 n維持骨折復(fù)位后位置 n為骨折正常愈合提供保障 n為早期肌肉和關(guān)節(jié)功能鍛煉創(chuàng)造條件 2. 固定-方法 n外固定 q石膏(plaster casts) q夾板(splints) q外固定器(external fixator) q牽引(traction) n內(nèi)固定 q鋼板(plates) q螺釘(screws) q

7、髓內(nèi)釘(intramedullary nails) q可吸收內(nèi)固定物(absorbable fixation) 石膏固定應(yīng)注意的問(wèn)題 n嚴(yán)格遵守三點(diǎn)固定原理 n良好的塑形 n合理的關(guān)節(jié)位置 n防止壓瘡 n嚴(yán)密觀察并發(fā)癥 n滑動(dòng)牽引 (sliding traction) q體重的1/71/12 外固定架 外固定的適應(yīng)證 n嚴(yán)重軟組織損傷的長(zhǎng)管狀骨開(kāi)放性骨折 n粉碎性骨折 n感染性骨折或合并骨折不愈合 n骨折需不斷牽引保持肢體長(zhǎng)度 n燒傷合并骨折 n同一骨干多段骨折 n需多次搬運(yùn)或分期處理者 n開(kāi)放性或閉合性骨盆骨折 n不穩(wěn)定內(nèi)固定的補(bǔ)充 n肢體延長(zhǎng)術(shù) n髓內(nèi)釘固定的適應(yīng)證 q股骨骨折 q脛骨骨折

8、 q肱骨骨折 q開(kāi)放骨折：Gustilo、 a型 q病理骨折 q肢體延長(zhǎng)、短縮、截骨術(shù) 等 常用復(fù)位和固定方法 n復(fù)位 q手法復(fù)位 q切開(kāi)復(fù)位（手術(shù)） q牽引復(fù)位 n固定方法 q外固定: 牽引 q內(nèi)固定 3. 功能練習(xí) n內(nèi)容 q肌肉收縮活動(dòng)(contraction movement) q關(guān)節(jié)功能活動(dòng) n作用 q促進(jìn)循環(huán)、減輕腫脹(swell) q減少關(guān)節(jié)粘連(conglutination)、僵硬(stiffness) q減輕肌肉萎縮(atrophy) q促進(jìn)骨折愈合 四、開(kāi)放骨折的處理 1、分類（classification） nGustilo-Anderson分型 n不能僅根據(jù)傷口大小確定

9、嚴(yán)重程度 n應(yīng)考慮所受暴力、傷口污染程度等 n在清創(chuàng)的過(guò)程中完善診斷 Gustilo-Anderson分型 n型：傷口小于1cm，污染輕，無(wú)或僅輕度肌肉損傷。 n型：傷口大于1cm，中度軟組織損傷，有局限性肌 肉壞死，無(wú)需植皮或皮瓣閉合傷口。 n型：傷口由外向內(nèi)，大于10cm，廣泛肌肉壞死。 qa型：骨膜剝離局限，骨折端有軟組織覆蓋 qb型：廣泛的骨膜剝離，軟組織壞死或缺損，需皮瓣才能 覆蓋骨折端 qc型：伴有主要血管損傷 n一般處理 n創(chuàng)口包扎：開(kāi)放骨折勿復(fù)位 n妥善固定 n迅速運(yùn)送 2、現(xiàn)場(chǎng)急救處理 3、急診室的處理 n注意生命體征 n開(kāi)放靜脈：輸液、輸血、用藥 n控制可見(jiàn)到的明顯出血 n

10、判斷有否合并的內(nèi)臟損傷 n局部損傷診斷（局部檢查、X線檢查） n常規(guī)注射破傷風(fēng)抗毒素1500單位 n清理異物、壞死組織 n由淺入深 n徹底止血 n盡量減少對(duì)組織的創(chuàng)傷 n避免再次污染 n骨：游離骨塊不應(yīng)去除 n血管 n神經(jīng) n肌腱 4、處理清創(chuàng)(debridement)原則 4、處理組織修復(fù) n組織修復(fù) q軟組織修復(fù) q骨折固定 n和和型骨折內(nèi)固定型骨折內(nèi)固定 n型骨折外固定型骨折外固定 n閉合創(chuàng)口 五、骨折的愈合(union) 1、骨折的愈合過(guò)程 n肉芽組織修復(fù)期：23周 n骨痂形成期 q610周 q膜內(nèi)骨化 q軟骨內(nèi)骨化 n骨折愈合期：傷后812周 n塑型期：12年 2、影響骨折愈合的因素

11、 年齡 激素 維生素 血液供應(yīng) 感染 接觸程度 穩(wěn)定程度 骨疾病 反復(fù)手法復(fù)位 骨膜剝離過(guò)多 開(kāi)放骨折清理了碎骨塊 過(guò)度牽引導(dǎo)致分離 固定不牢固 不恰當(dāng)?shù)腻憻?3、骨折延遲愈合(delayed union) n壓痛 n骨折端骨痂少 n骨折端吸收 n無(wú)明顯硬化現(xiàn)象 n血沉增快 4、骨折不愈合(non-union) n壓痛、假關(guān)節(jié)活動(dòng) n肥大型 q骨折端肥大、硬化 q髓腔封閉 n萎縮型 q骨端分離 q兩斷端萎縮光滑 骨折不愈合的治療 n一般需手術(shù)治療 n肥大型：堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定。 n萎縮型：堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定+足量植骨 小 結(jié) 1.定義 n骨(bone)或軟骨(cartilage)結(jié)構(gòu)的完整性受 到破壞； n骨

12、的強(qiáng)度及其功能也受到破壞。 2. 原因 n外傷：正常骨骼 超負(fù)荷(overload)外力 n病理性(pathologic)：骨骼疾患 較小負(fù)荷 n疲勞性(fatigue)：正常骨骼 反復(fù)負(fù)荷。 如第二、三跖骨行軍骨折 3. 專有體征專有體征 n畸形(deformity) n反?；顒?dòng)(abnormal mobility) n骨擦音或骨擦感(crepitus) 4. 分類 n時(shí)間：新鮮、陳舊 n骨折線形狀：橫形、斜形、螺旋形、粉碎等 n外界相通：開(kāi)放、閉合 n程度：完全、不完全 n部位：骨干、骨骺、干骺端、關(guān)節(jié)內(nèi) n創(chuàng)傷機(jī)制：直接創(chuàng)傷、間接創(chuàng)傷 5. 治療原則 n 復(fù)位(reduction) n

13、固定(fixation) n 功能練習(xí)(exercise 6.復(fù)位-標(biāo)準(zhǔn) n解剖復(fù)位(anatomic reduction) n功能復(fù)位(functional reduction) n短縮移位(shorting shift) ： 長(zhǎng)管狀骨骨折短縮12cm 以內(nèi) n成角移位(angulated shift)： 順骨干生理弧度10 n側(cè)方移位(lateral shift)： 運(yùn)動(dòng)軸一致平面上1/3 n旋轉(zhuǎn)移位(rotational shift)：上肢允許1015 6.復(fù)位-方法 n手法復(fù)位（manipulation reduction) q遠(yuǎn)端對(duì)近端 n牽引復(fù)位(traction reduction) q也是維持復(fù)位的方法 n切開(kāi)復(fù)位(open redcution) 7. 骨折的愈合過(guò)程 n肉芽組織修復(fù)期：23周 n骨痂形成期 q610周 q膜內(nèi)骨化 q軟骨內(nèi)骨化 n骨折愈合期：傷后812周 n塑型期：12年 8、影響骨折愈合的因素 年齡 激素 維生素 血液供應(yīng) 感染 接觸程度 穩(wěn)定程度 骨疾病 反復(fù)手法復(fù)位 骨膜剝離過(guò)多 開(kāi)放骨折清理了碎骨塊 過(guò)度牽引導(dǎo)致分離 固定不牢固 不恰當(dāng)?shù)腻憻?骨筋膜室綜合癥 骨折并發(fā)癥骨折并發(fā)癥 n休克 n內(nèi)臟損傷：骨盆 n動(dòng)脈損傷：肱骨髁上、股骨髁上 n脊髓損傷：頸椎、胸椎 n神經(jīng)損傷：肱骨中下1/3 n脂肪栓