病程記錄書寫規(guī)范與范例

1、醫(yī)院病程記錄書寫規(guī)范與范例為了改進(jìn)我科病歷質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，以衛(wèi)生部病歷書 寫基本規(guī)范（ 2010 版）為標(biāo)準(zhǔn)，參照相關(guān)病歷質(zhì)量評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，制 定我科病程記錄書寫規(guī)范與范例，供臨床醫(yī)師參考。監(jiān)控項(xiàng)目：首次病程記錄， 日常病程記錄（包括上級(jí)醫(yī)師查房） 術(shù)前談話，術(shù)前小結(jié)，術(shù)前討論，疑難病例討論，手術(shù)記錄，術(shù)后 病程記錄，重要搶救記錄，特殊有創(chuàng)檢查操作記錄，麻醉前談話， 輸血前談話，出院診斷證明，出院記錄等重要記錄內(nèi)容；由本院主 管醫(yī)師書寫或?qū)彶楹灻?。一、病程記錄概?病程記錄是指繼入院記錄之后，對(duì)患者病情和診療過程所進(jìn)行 的連續(xù)性記錄。 內(nèi)容包括患者的病情變化情況、 重要的輔助檢查結(jié)果 及臨床

2、意義、 上級(jí)醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見、醫(yī)師分析討論意見、所 采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及更改理由、向患者及其近親屬、 受委托人告知的重要事項(xiàng)等。二、病程記錄書寫規(guī)范與范例（一）日常病程記錄書寫規(guī)范 日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性 記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員 書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書寫日常病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明記錄 時(shí)間，另起一行記錄具體內(nèi)容。對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí) 書寫病程記錄，每天至少 1 次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重 患者，至少 2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少 3 天 記錄一次病程記錄。長(zhǎng)期住院患者每月

3、一次階段小結(jié)。（二）特殊病程記錄 書寫規(guī)范與范例1. 首次病程記錄1.1 【規(guī)定】 首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第 一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院 8 小時(shí)內(nèi)完成。1.2【解讀】1.2.1 單列標(biāo)題 - 首次病程記錄。1.2.2 記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、 擬診討論 （ 診斷依據(jù)及鑒別 診斷） 、病情評(píng)估、診療計(jì)劃等。1.2.3 病例特點(diǎn)應(yīng)高度概括， 重點(diǎn)突出，避免復(fù)制病史、 體征（重 點(diǎn)記錄陽性癥狀和體征， 以及與診斷、 鑒別診斷有關(guān)的陰性癥狀和體 征）。1.2.4 鑒別診斷及其依據(jù)：外傷（單純性）、有病理結(jié)果、妊娠 （非病理性）及同病再次入院者，可免寫鑒別診斷。1.2.

4、5 診療計(jì)劃包括診斷和治療兩個(gè)方面。在診斷方面，要列出 患者住院期間需要進(jìn)行的檢查項(xiàng)目， 名稱和大約實(shí)施日期。 在治療方 面，制定出治療方案，寫出藥名、理由（醫(yī)務(wù)科質(zhì)控員要求寫出劑量 及用法）。1.3【范例】 12013-03-12:09:20:20 首次病程記錄患者唐 xx，男，68 歲，已婚，漢族， * 市人。因突發(fā)胸骨后 疼痛 3小時(shí)于 2013.03.12 09:00 急診入院。一、病例特點(diǎn)1. 老年（68 歲）男性。2. 發(fā)病急，病程短（ 3 小時(shí)）。3. 主要癥狀為 3 小時(shí)前于用力后突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛，且向 左肩背部及上肢放射，伴冷汗淋漓，無惡心嘔吐，含化硝酸甘油片未 見效。原

5、有高血壓病史，平時(shí)血壓波動(dòng)在 180200/95 105mmH。g4. 體檢： T36.4oC，P 100 次/分，R 18次/分，BP 108/80mmH，g 精神差。兩肺呼吸音粗，未聞及羅音，心率 100次/ 分，心音低鈍， 律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。5. ECG示急性廣泛性前壁心肌梗死。二、初步診斷及診斷依據(jù)1. 急性廣泛前壁心肌梗塞 心功能 2 級(jí)。診斷依據(jù)（ 1）老年、 男性，有高血壓病史為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病易患因素； （2）用 力后突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛， 且向左肩背部及上肢放射， 伴冷汗淋漓， 含化硝酸甘油片未見效； （3）心電圖示急性廣泛前壁心肌梗塞。2. 高血壓病 血

6、壓正常 極高危。診斷依據(jù)（1）原有高血壓病史， 平時(shí)血壓波動(dòng)在 180200/95105mmH；g（2）入院 BP 108/80mmH；g （3）已患急性心肌梗塞。三、鑒別診斷1. 心絞痛： 支持點(diǎn)為用力后突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛， 且向左肩背 部及上肢放射，伴冷汗淋漓，不支持點(diǎn)（ 1）心絞痛疼痛一般不超過 15 分鐘，本例達(dá) 3小時(shí)；（2）心絞痛心電圖無變化或有 ST段暫時(shí) 性壓低或抬高，本例心電圖為典型急性心肌梗塞； （3）心絞痛心肌酶譜正常，本例可急查心肌酶譜。2. 主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤：以劇烈胸痛起病，頗似急性心肌梗塞。但 疼痛一開始即達(dá)高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，兩上肢血壓 及脈搏可

7、有明顯差別， 少數(shù)有主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全， 可有下肢暫時(shí)性癱 瘓或偏癱。 X 線胸片示主動(dòng)脈明顯增寬，心電圖無心肌梗死圖形，心 肌酶譜正?？少Y鑒別。3. 急腹癥：急性胰腺炎、消化性潰瘍穿孔、急性膽囊炎、膽石癥 等，可有上腹部疼痛及休克， 可能與急性心肌梗塞疼痛波及上腹部混 淆。但仔細(xì)詢問病史和體格檢查，不難作出鑒別，心電圖檢查和血清 心肌酶測(cè)定有助于明確診斷。四、病情評(píng)估： D型。五、診療計(jì)劃1.I 級(jí)護(hù)理。2. 低鹽、低脂流質(zhì)飲食。3. 吸氧、心電血壓監(jiān)護(hù)、動(dòng)態(tài)觀察心電圖變化。4. 急查凝血四項(xiàng)、 心肌酶譜。完善三大常規(guī)、 肝功、腎功、血脂、 心臟彩超、胸部 DR等項(xiàng)檢查。5. 予阿司匹林、氯吡

8、格雷、低分子肝素鈣抗血小板、抗凝；尿激 酶靜脈溶栓；辛伐他汀調(diào)脂、穩(wěn)定粥樣硬化斑塊；硝酸甘油擴(kuò)冠；激 化液改善心肌代謝等藥物治療。何 x1.4 【示例】 22013-05-07 15 ： 30:20首次病程記錄患者劉 xx ，女， 35 歲，巳婚、漢族，重慶市人。因轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛 7 小時(shí)，于今 15:00 時(shí)步行入院。一、病例特點(diǎn)1. 中年（ 35歲）女性。2. 發(fā)病急，病程（ 7 小時(shí)）。3. 主要癥狀為持續(xù)性腹痛， 陣發(fā)性加劇，疼痛逐漸轉(zhuǎn)移至右下腹， 伴畏冷、惡心欲嘔，大便意強(qiáng)。末次月經(jīng) 2013.04.28 。4. 查體:T37.8 oC，R20次/ 分，P88次/ 分，Bp110/

9、70mmH。g急性 痛苦表情，皮膚鞏膜無黃染。心肺檢查未發(fā)現(xiàn)異常。腹部平坦，無胃 腸型及蠕動(dòng)波，右下腹腹肌稍緊張，臍部及右下腹輕度深壓痛，伴反 跳痛，以右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)區(qū)為甚，未捫及明顯包塊，肝脾肋下末觸及， 無移動(dòng)性濁音，腸鳴音稍弱。結(jié)腸充氣試驗(yàn)陽性、 閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)陽性、 腰大肌試驗(yàn)可疑陽性，肛門外生殖器無異常。5. 輔助檢查 : （1）血常規(guī) :WBC17.6*109、N0.89、L0.11 ；（2）尿 常規(guī): 淡黃、 RBC02，WBC（ ），HCG（-）；（3）B超: 闌尾炎聲像。二、初步診斷及診斷依據(jù)急性化膿性闌尾炎。依據(jù)（ 1）轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛病史 7 小時(shí)，伴 畏泠惡心欲嘔；（2）體

10、查右下腹肌緊張，具壓痛及反跳痛，結(jié)腸充氣 試驗(yàn)與閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)陽性；（ 3）輔助檢查血象增高提示感染存在； （ 4） B超提示闌尾腫大聲像。三、鑒別診斷 宮外孕破裂出血。育齡女性常有停經(jīng)史，腹痛以下腹部為主，伴 下腹墜脹痛，常伴陰道流血，出血多時(shí)迅速發(fā)生休克表現(xiàn)，尿 HCG常 為陽性， B 超?？梢娕枨淮罅糠e液或血。本例（1 ）末次月經(jīng)2013.04.28 ；（2）癥狀與上述不同；（3）尿 HCG為陰性；（4）B 超檢 查未見盆腔大量積液或血，而見闌尾腫大，可以排除。四、病例分型： B 型。五、診療計(jì)劃1. 立即完善術(shù)前檢查 （凝血四項(xiàng)、肝功、腎功等）及術(shù)前準(zhǔn)備 （備 皮、頭孢替唑皮試）。2.

11、急診（闌尾切除 ）手術(shù)。3. 術(shù)前術(shù)后予頭孢替唑抗感染、補(bǔ)液、對(duì)癥、支持治療。何 xx2. 上級(jí)醫(yī)師查房記錄2.1 【規(guī)定】 上級(jí)醫(yī)師查房記錄是指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、 診斷、鑒別 診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。2.2【解讀】2.2.1 單列標(biāo)題 - 上級(jí)醫(yī)師查房記錄。2.2.2 記錄時(shí)限：（1）新入院的病危病人入院 24 小時(shí)之內(nèi)，必 須有主治醫(yī)師查房記錄， 48 小時(shí)之內(nèi)必須有副主任醫(yī)師（或以上） 查房記錄；（2）一般病人入院 48 小時(shí)之內(nèi)必須有主治醫(yī)師首次查房 記錄， 3天之內(nèi)必須有副主任醫(yī)師（或以上）查房記錄；（ 3）入院 后病危病人隨時(shí)記錄上級(jí)醫(yī)師的查房

12、（每日至少 1 次），病重病人 2 日 1 次上級(jí)醫(yī)師查房記錄， 一般患者每周要有 2 次及以上主任醫(yī)師或 / 和科主任、副主任醫(yī)師、高年資主治醫(yī)師查房記錄（僅限無高級(jí)職 稱科室）；病情穩(wěn)定的病人每 7日有 1次副主任醫(yī)師（或以上）查房 記錄。2.2.3 記錄內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病史體 征有無補(bǔ)充、病情的分析（診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷、病情評(píng)估） 和診療意見等。2.2.4 記錄人簽名，查房人簽名。2.3【范例】 1（完整版）2013-03-12:11:00:20 主治醫(yī)師查房記錄今日 10:00 主任醫(yī)師廖 xx 代主治醫(yī)師查房，聽取病史匯報(bào)、詢 問病史、查體后對(duì)病史體征無

13、補(bǔ)充?？偨Y(jié)病例特點(diǎn)如下： 1. 老年（ 68 歲）男性； 2.發(fā)病急，病程短（ 3小時(shí)）； 3.主要癥狀為 3 小時(shí)前用 力后突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛， 且向左肩背部及上肢放射， 伴冷汗淋漓， 含化硝酸甘油片未見效。原有高血壓病史，平時(shí)血壓波動(dòng)在180200/95 105mmH；g 4. 體檢： T36.4 oC，P 100次/分， R 18 次/ 分，BP 108/80mmH，g 精神差，兩肺未聞及羅音，心率 100 次/ 分，心音低鈍， 律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音； 5.ECG示急性廣泛性前壁心肌梗塞。綜上所述，診斷： 1. 急性廣泛前壁心肌梗塞 心功能 2 級(jí)。診斷 依據(jù)（ 1）老年、男性

14、，有高血壓病史為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 易患因素；（2）用力后突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛，且向左肩背部及上肢 放射，伴冷汗淋漓，含化硝酸甘油片未見效； （3）心電圖示急性廣泛 前壁心肌梗死。 2. 高血壓病 血壓正常 極高危。診斷依據(jù)（ 1）原有 高血壓病史，平時(shí)血壓波動(dòng)在 180200/95 105mmH；g（2）入院 BP 108/80mmH；g（3）已患急性心肌梗塞。鑒別診斷： 1. 心絞痛。支持點(diǎn)為用力后突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛， 且向左肩背部及上肢放射，伴冷汗淋漓，不支持點(diǎn)（ 1）心絞痛疼痛 一般不超過 15分鐘，本例達(dá) 3 小時(shí)；（2）心絞痛心電圖無變化或有ST 段暫時(shí)性壓低或抬高，本例心

15、電圖為典型急性心肌梗塞； （3） 心絞痛心肌酶譜正常，本例可急查心肌酶譜。 2. 急性心包炎。尤其是 急性非特異性心包炎，可有較劇烈而持久的心前區(qū)疼痛，心電圖有 ST 段和 T波變化。不支持點(diǎn)（ 1）心包炎患者疼痛常于深呼吸和咳 嗽時(shí)加重，體檢常可發(fā)現(xiàn)心包摩擦音，而本例無此特征； （2）心包炎 心電圖除 aVR外，其他導(dǎo)聯(lián)均有 ST 段弓背向下的抬高，無異常 Q 波出現(xiàn)，而本例心電圖為 S T 段弓背向上抬高，有異常 Q波；（3） 急性心包炎心肌酶譜正常， 本例可急查心肌酶譜。 3. 主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈 瘤。以劇烈胸痛起病，頗似急性心肌梗塞。但疼痛一開始即達(dá)高峰， 常放射到背、肋、腹、腰和下肢，兩

16、上肢血壓及脈搏可有明顯差別， 少數(shù)有主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，可有下肢暫時(shí)性癱瘓或偏癱。 X 線胸片示 主動(dòng)脈明顯增寬，心電圖無心肌梗死圖形，心肌酶譜正?？少Y鑒別。4. 急腹癥。急性胰腺炎、消化性潰瘍穿孔、急性膽囊炎、膽石癥等， 可有上腹部疼痛及休克，可能與急性心肌梗死疼痛波及上腹部混淆。 但仔細(xì)詢問病史和體格檢查， 不難作出鑒別， 心電圖檢查和血清心肌 酶測(cè)定有助于明確診斷。病情評(píng)估： D型。診療意見： 1. 同意目前診療方案； 2.加用美托洛爾 25mg，2次/ 日，以降低心肌耗氧量、降血壓； 3. 心源性休克、急性左心衰竭、 室性心律失常是急性廣泛前壁心肌梗塞常見并發(fā)癥， 應(yīng)密切監(jiān)測(cè)心電 及血壓

17、、呼吸及肺部體征， 以便及時(shí)處理； 4.目前正靜脈輸注尿激酶， 應(yīng)警惕再灌注心律失常發(fā)生。當(dāng)然，若出現(xiàn)再灌注心律失常，說明溶 栓有效； 5.告知患者授權(quán)委托人可以轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院行冠脈介入治療。上級(jí)醫(yī)師：廖 xx醫(yī)師簽名：鐘 xx2.4 【范例】 2（簡(jiǎn)潔版）2013-05-07 09 ： 30:20主治醫(yī)師查房記錄今日 10:00 副主任醫(yī)師黃 xx 代主治醫(yī)師查房，聽取病史匯報(bào)、 詢問病史、 查體后對(duì)病史體征無補(bǔ)充。 同意目前診斷急性化膿性闌尾 炎。診斷依據(jù)（ 1）轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛病史 7 小時(shí)，伴畏泠惡心欲嘔； （2）查體右下腹肌緊張，具壓痛及反跳痛，結(jié)腸充氣試驗(yàn)與閉孔內(nèi) 肌試驗(yàn)陽性；（3）輔

18、助檢查血象增高提示感染存在； （4）B 超提示闌 尾腫大聲像。 指出應(yīng)該與宮外孕破裂出血相鑒別。 宮外孕破裂出血常 見于育齡女性，有停經(jīng)史，腹痛以下腹部為主，伴下腹墜脹痛，常伴 陰道流血，出血多時(shí)迅速發(fā)生休克表現(xiàn)，尿 HCG常為陽性， B 超?？?見盆腔大量積液或血。本例（ 1）末次月經(jīng) 2013.04.28 ；（2）無內(nèi)出 血癥狀與體征；（3）尿 HCG為陰性；（4）B 超檢查未可盆腔大量積液 或血，而見闌尾腫大，可以排除。病例分型： B 型。診療意見 :1. 立即完善術(shù)前檢查（凝血四項(xiàng)、肝功、腎功等）及 術(shù)前準(zhǔn)備（備皮、頭孢替唑皮試、簽署知情同意書） ； 2. 急診（ 闌尾 切除）手術(shù)；

19、3. 術(shù)前術(shù)后予頭孢替唑抗感染、補(bǔ)液、對(duì)癥、支持治療。 上級(jí)醫(yī)師：何 xx 醫(yī)師簽名：黃 xx2.5 【范例】 3（完整版）2013.07.2910 ：30：24主任醫(yī)師查房記錄今日廖 xx主任醫(yī)師查房，聽取病史匯報(bào)、詳細(xì)詢問病史及查體后， 對(duì)病史無補(bǔ)充，修正體征：心尖區(qū)可聞及 3/6 期收縮期雜音。總結(jié)病 例特點(diǎn)如下： 1. 老年（ 65歲）女性； 2. 起病急，病程長(zhǎng)； 3. 以“乏力 4+月，半小時(shí)前暈厥 1次”為主要癥狀； 4個(gè)月前在都江堰市醫(yī)療中心 診斷為“竇性心動(dòng)過緩（45次/ 分）”；4. 查體：P48次/分 BP168/70mmH，g 神志清楚。雙肺未聞及干濕啰音，心界不大，心

20、率 48次/ 分，偶可聞 及早搏，心尖區(qū)可聞及 3/6 期收縮期雜音。腹平坦，無壓痛、反跳痛 及肌緊張，未捫及腫塊，移動(dòng)性濁音陰性。雙下肢無水腫； 5. 輔助檢 查：餐后血糖： 14.2mmol/l ，床旁心電圖示：二度型房室傳導(dǎo)阻滯 （2:1 ），心電監(jiān)護(hù)示偶發(fā)室性早搏，陣發(fā)性緩慢型心房纖顫，床旁心 電圖示：二度型房室傳導(dǎo)阻滯（ 2:1 ）（基礎(chǔ)竇性心頻率 90次/分）， 陣發(fā)性緩慢型心房纖顫（心室率 45次/ 分左右）。綜上所述，修正診斷： 1. 二度型房室傳導(dǎo)阻滯（ 2:1 ），陣發(fā)性 緩慢型心房纖顫， 偶發(fā)室性早搏。 診斷依據(jù)：（1）患者暈厥一次；（2） 4個(gè)月前在都江堰市醫(yī)療中心診斷

21、為竇性心動(dòng)過緩（ 45次/ 分）；（3） 床旁心電圖示：二度型房室傳導(dǎo)阻滯（ 2:1 ），陣發(fā)性緩慢型心房纖 顫，心電監(jiān)護(hù)有偶發(fā)室性早搏。 2. 高血壓?。?2級(jí) 極高危組）。診斷 依據(jù)：（ 1）4+月前診斷此?。唬?2）入院時(shí)測(cè) BP175/70mmH，g（3）已有 心臟疾病。關(guān)于心律失常的原因分析： 1. 患者為老年女性，既往有高血壓病 病史，查體心尖區(qū)可聞及 3/6 期收縮期雜音，基礎(chǔ)心臟病考慮冠狀動(dòng) 脈粥樣硬化性心臟病，但是患者無心絞痛、心肌梗塞病史，待行心臟 彩超等檢查后進(jìn)一步診斷， 必要時(shí)行冠脈造影。 2. 另一原因?yàn)閭鲗?dǎo)束 支硬化癥，只有在除外常見心臟病的前提下方可診斷。鑒別診斷

22、：主動(dòng)脈瓣狹窄。依據(jù)老年女性，出現(xiàn)頭昏、乏力、暈 厥，可考慮，但既往無心絞痛、呼吸困難病史，查體未聞及主動(dòng)脈瓣 聽診區(qū)收縮期噴射狀雜音， 既往在人民醫(yī)院曾行心臟彩超檢查未發(fā)現(xiàn) 心臟瓣膜病變，故可排除。病情評(píng)估： D診療意見： 1. 同意現(xiàn)行異丙腎上腺素提升心率，丹參改善心肌供 血；2. 急查血常規(guī)、腎功、電解質(zhì)等； 3.密切監(jiān)測(cè)心電變化； 4. 二度 II 型房室傳導(dǎo)阻滯多屬器質(zhì)性損害， 病變大多位于房室束遠(yuǎn)端或束支 部分，易發(fā)展為完全性房室傳導(dǎo)阻滯，預(yù)后差，告知患者家屬可轉(zhuǎn)上 級(jí)醫(yī)院安置心臟起搏器。上級(jí)醫(yī)師：廖 x 醫(yī)師簽名：肖 xx*上級(jí)醫(yī)師查房記錄可用完整版，也可用簡(jiǎn)潔版。3.手術(shù)相關(guān)記

23、錄3.1 術(shù)前討論記錄3.1.1 【規(guī)定】 術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大， 手術(shù)前在上 級(jí)醫(yī)師主持下，對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對(duì)措施 所作的討論。3.1.2【解讀】 （1）討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出 現(xiàn)的意外及防范措施、 參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、 具體討論 意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等。（2）病歷中的記錄要求：標(biāo)題，討論時(shí)間，討論地點(diǎn)，主持人， 參加人員（注明技術(shù)職稱） ，醫(yī)師匯報(bào)病史（略） ，醫(yī)師發(fā)言（略）， 討論綜合意見：術(shù)前診斷、診斷依據(jù)、手術(shù)適應(yīng)癥、手術(shù)方式、麻醉 方式、術(shù)中術(shù)后可能發(fā)生的意外及防范措施

24、、術(shù)后注意事項(xiàng)，記錄人 簽名、科主任簽名。（3）術(shù)前討論記錄本中的記錄要求：按病歷書寫基本規(guī)范 （2010 版）要求記錄（醫(yī)師發(fā)言不能省略） ，可以打印。3.1.3 【范例】2013-05-20 09:00:25 術(shù)前討論記錄一、時(shí)間： 2013年 5月20日 8:30二、地點(diǎn)：骨科醫(yī)生辦公室三、主持人：廖 xx副主任醫(yī)師四、參加人員：鄒 xx醫(yī)師、陳 x 醫(yī)師、李 x 醫(yī)師、張 xx 麻醉副主 任醫(yī)師、曾 xx主管護(hù)師、任 x 護(hù)師五、主管醫(yī)生李 x 匯報(bào)病史 （ 略）。六、醫(yī)師發(fā)言（略） （上述在場(chǎng)人員發(fā)言均要分別打印出來） 。七、討論綜合意見： 1.術(shù)前診斷：右肱骨頭粉碎性骨折。 2.

25、診斷 依據(jù)：外傷史明確；查體：右肩關(guān)節(jié)腫脹變形，局部壓痛明顯， 右肩關(guān)節(jié)叩痛明顯?？蓲屑懊黠@骨擦感，右肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限；右腕部 及各手指活動(dòng)好，右手掌及各指節(jié)可見多處擦傷痕，輕度滲血。右橈 動(dòng)脈搏動(dòng)有力，皮膚感覺稍減退，末梢血運(yùn)佳； DR片示右肱骨頭粉 碎性骨折。 3.手術(shù)適應(yīng)癥：年齡大，非手術(shù)治療肱骨頭不愈合幾率 極大，患者右肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)可能性極??； 采取手術(shù)治療可降低住 院時(shí)間，恢復(fù)右肩關(guān)節(jié)功能。 4. 手術(shù)方式：右肩關(guān)節(jié)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。5. 麻醉方式：全麻。 6.術(shù)中術(shù)后可能發(fā)生的意外及防范措施：術(shù)中可 能損傷周圍血管神經(jīng)、大出血、骨水泥毒性反應(yīng)致休克等，術(shù)后可能 發(fā)生感染，關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，

26、脫位等。手術(shù)仔細(xì)操作，徹底止血，動(dòng)作流 暢，避免損傷周圍血管神經(jīng)、大出血。使用地塞米松防止骨水泥毒性 反應(yīng)。嚴(yán)格遵守操作規(guī)范，確保手術(shù)成功，防止術(shù)后意外發(fā)生。 7. 術(shù)后注意事項(xiàng)： 術(shù)后使用抗菌藥物預(yù)防感染； 術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察患 患肢有無腫脹、紫紺，注意手指感覺、活動(dòng)有無異常，常規(guī)應(yīng)用低分 子肝素鈣抗凝，預(yù)防深靜脈血栓的發(fā)生。記錄人簽名：李 x 科主任簽名：廖 xx3.2 術(shù)前小結(jié)3.2.1 【規(guī)定】術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總 結(jié)。3.2.2【解讀】（1）單列標(biāo)題術(shù)前小結(jié)。（2）內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、診斷依據(jù)、手術(shù)指征、擬 施手術(shù)名稱和方式、術(shù)前準(zhǔn)備、擬施麻醉方

27、式、注意事項(xiàng)、手術(shù)者、 記錄人簽名。3.2.3 【范例】2011-10-26:10:25 術(shù)前小結(jié)簡(jiǎn)要病情 ：因右側(cè)腹股溝可復(fù)性腫物 1年入院。 1 年前無明誘因 發(fā)現(xiàn)右側(cè)腹股溝有一腫物，大小約蛋黃樣，伴輕度脹痛不適，平臥后 腫物可消失。 1年來，每逢站立時(shí)間長(zhǎng)或咳嗽后腫物突出明顯， 平臥、 休息后腫物可消失。自發(fā)病以來，無肉眼血尿，大便正常，腫物無嵌 頓史。入院查體：T36.6 oC， P78 次/分， R18 次/ 分 ， BP140/70mmH。g 心肺未見異常，腹部平坦，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，全腹無壓痛、反跳 痛，無肌緊張，未觸及包塊，叩鼓音，無移動(dòng)性濁音，腸鳴音正常， 3-5 次/ 分

28、。站立位查體：右側(cè)腹股溝區(qū)可見一腫物，大小約 43 3cm，質(zhì)地柔軟，似腸管，可還納腹腔，還納后指壓內(nèi)環(huán)口，囑咐患 者增加腹內(nèi)壓后， 腫物不復(fù)出，松之腫物再現(xiàn)。 雙側(cè)睪丸未觸及異常。術(shù)前診斷 ：右側(cè)腹股溝斜疝診斷依據(jù) ：（ 1）右側(cè)腹股溝可復(fù)性腫物半年； 。（2）站立位查體： 右側(cè)腹股溝區(qū)可見一腫物，大小約 4 33cm，質(zhì)地柔軟，似腸管， 可還納腹腔，指壓內(nèi)環(huán)口，囑咐患者增加腹內(nèi)壓后，腫物不復(fù)出，松 之腫物再現(xiàn)；（3）雙側(cè)睪丸未觸及異常。手術(shù)指征 ：（1）右側(cè)腹股溝可復(fù)性腫物半年， 影響日常生活；（2） 保守治療無效；（3）術(shù)前檢查未發(fā)現(xiàn)手術(shù)禁忌癥。擬施手術(shù)名稱和方式 ：右側(cè)腹股溝疝無張力修

29、補(bǔ)術(shù)。術(shù)前準(zhǔn)備 ：（ 1）術(shù)前常規(guī)檢查；（ 2）備皮；（3）抗生素皮試；（4） 術(shù)晨禁食水；（5）向患者交代病情，簽署手術(shù)知情同意書。擬施麻醉方式 ：連續(xù)硬膜外麻醉。手術(shù)者 ：何 xx助手 ：鄭 xx注意事項(xiàng) ：暫無。記錄者 ：何 xx3.3 術(shù)前主刀醫(yī)師查看患者記錄（ 本院是加在術(shù)前小結(jié)最后一項(xiàng) 中記錄 ）3.3.1【規(guī)定】根據(jù)圍手術(shù)期管理制度 規(guī)定，手術(shù)前術(shù)者必須親自查看病人， 向病人及家屬或病人授權(quán)代理人履行告知義務(wù)，包括：病人病情、手 術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、麻醉風(fēng)險(xiǎn)、自付費(fèi)項(xiàng)目等內(nèi)容，征得其同意并由病人或病人 授權(quán)代理人簽字。3.3.2 【解讀】（ 1）單列標(biāo)題 - 術(shù)前主刀醫(yī)師查看患者記錄（ 2）

30、如遇緊急手術(shù)或急救病人不能簽字，病人家屬或授權(quán)代理 人又未在醫(yī)院不能及時(shí)簽字時(shí)，按醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例相關(guān)規(guī)定執(zhí) 行，報(bào)告上級(jí)主管部門，在病歷詳細(xì)記錄。3.3.3 【范例】2013.06.28 10:20術(shù)前主刀醫(yī)師查看患者記錄今日術(shù)前主刀（副主任）醫(yī)師黃 xx 查看患者，聽取病史匯報(bào)、 查體、查閱相關(guān)輔助檢查結(jié)果后，指出診斷結(jié)石性膽囊炎明確，有手 術(shù)指征，無手術(shù)禁忌癥，術(shù)前準(zhǔn)備已完成。向病人及其授權(quán)代理人說 明了病人病情、手術(shù)目的、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、自付費(fèi)項(xiàng)目等，征得了患者及 其授權(quán)代理人同意，決定于明日上午行經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)。何 x3.4 術(shù)后首次病程記錄（ 術(shù)后三天必須有病程記錄、并且有上級(jí) 醫(yī)師

31、指導(dǎo)意見 ）（ 手術(shù)記錄不在贅述 ）3.4.1【規(guī)定】 術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的 病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、 術(shù)中術(shù)后診斷、 麻醉方式、手術(shù)方式、 手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過、 術(shù)后處理具體措施（用藥及劑量、用法、理由，檢查 項(xiàng)目及理由） 、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。3.4.2 【解讀】（ 1）單列標(biāo)題 - 術(shù)后首次病程記錄（ 2）內(nèi)容包括：手術(shù)時(shí)間、麻醉方試、術(shù)中診斷、手術(shù)方式、 手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過、引流物名稱、數(shù)量及位置，手術(shù)標(biāo)本及其處理。患 者術(shù)中情況，如生命體征，異常反應(yīng)，出血量估計(jì)，輸血、補(bǔ)液量及 用藥情況，麻醉效果。術(shù)后返回病房的情況、病情 （ 特別是生命體 征）

32、的變化及處理措施，應(yīng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。 危重患者需要 急診手術(shù)搶救時(shí)， 術(shù)后第一次搶救記錄可與術(shù)后首次病程記錄合寫作 “術(shù)后首次病程記錄并搶救記錄”，以后視病情變化隨時(shí)記錄。3.4.3 【范例】 12013-07-31 16:30:48 術(shù)后首次病程記錄患者王蘭芝， 女，62 歲，術(shù)前診斷 : 慢性結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作， 今日 15:00 在全麻下經(jīng)腹腔鏡行膽囊切除術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)畢于 15:55 ，術(shù)中（術(shù)后）診斷慢性結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作。手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過：患者仰臥手術(shù)臺(tái)上，待麻醉成功后，術(shù)區(qū)常規(guī) 消毒，鋪無菌巾；術(shù)中取四孔法操作，建立氣腹，壓力為10mmH；g插入腹腔鏡探查腹腔，見膽囊與周

33、圍大網(wǎng)膜粘連，肝臟微紅；膽囊 約 8cm*5cm*2cm，囊內(nèi)有 1 枚橢圓形結(jié)石，約 1.0cm，內(nèi)有褐色粘稠 膽汁，膽囊頸管直徑約 0.4cm，內(nèi)無結(jié)石；膽總管直徑約 0.8cm，余 未見異常；先分離大網(wǎng)膜和膽囊的粘連，夾持膽囊底向右上，顯露 膽囊三角， 用電鉤凝切開膽囊三角及后三角漿膜， 鈍性分離游離出膽 囊管及膽囊動(dòng)脈，先取可吸收生物夾 1枚距膽總管約 0.5cm 處夾閉膽 囊管的近端，再取鈦夾 1 枚夾閉膽囊管的遠(yuǎn)端， 用彎剪從中間將其剪 斷。再取可吸收生物夾 1 枚夾閉膽囊動(dòng)脈，遠(yuǎn)端凝斷。最后用電鉤凝 切膽囊漿肌層，切除膽囊。膽囊床徹底電凝止血，檢查創(chuàng)面無滲血、無漏膽； 檢查無出血

34、后從劍突下戳孔取出膽囊； 以紗布條充分清 理術(shù)區(qū)及術(shù)區(qū)周圍的滲液和滲血，檢查術(shù)區(qū)無滲血、漏膽；在膽囊 床創(chuàng)面均勻涂抹手術(shù)防粘連液 一支；清點(diǎn)器械無誤，紗條對(duì)數(shù)后 放氣腹，退出器械，縫合切口，手術(shù)順利完畢。術(shù)中失血約10ml，術(shù)中未輸血。術(shù)中麻醉滿意，術(shù)后安返病房，生命體征平穩(wěn)。術(shù)后處理：全麻術(shù)后護(hù)理常規(guī)，給予吸氧，心電監(jiān)護(hù)，頭孢替唑鈉 2.0 靜滴每日 2 次抗感染，卡洛黃鈉 80mg靜滴每日 1 次止血，西咪 替丁 0.4 靜滴每日 1 次抑酸預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。 術(shù)后因臥床時(shí)間長(zhǎng)， 請(qǐng) 康復(fù)理療科會(huì)診行雙下肢氣壓治療預(yù)防深靜脈血栓。密切觀察神志、 呼吸變化。切除膽囊組織送病理檢查。何 xx3.

35、4.4 【范例】 22013-07-12 19:49:58 術(shù)后首次病程記錄一、手術(shù)時(shí)間： 2013.07.12 16:20二、麻醉方式：腰硬聯(lián)合三、手術(shù)方式：左股骨粗隆間粉碎性骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)四、術(shù)中（術(shù)后）診斷：左股骨粗隆間粉碎性骨折五、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過：患者仰臥位，麻醉滿意后，骨科牽引器行 左下肢牽引， C臂下透視調(diào)整骨折斷端閉合復(fù)位， 確認(rèn)頸干角約 135。 術(shù)區(qū)常規(guī)消毒、展巾，取左股骨大粗隆上外側(cè)切口長(zhǎng)約 5CM，逐層切 開皮膚、皮下、闊筋膜張肌， 切開股外側(cè)肌筋膜， 頓性劈開股外側(cè)肌， 暴露股骨外側(cè)面；于梨狀窩上方向股骨腔內(nèi)鉆入一根克氏針C臂下定位，透視下正、 側(cè)位均位于股骨縱軸線

36、上，沿克氏針插入導(dǎo)針擴(kuò)髓 后，插入長(zhǎng) 10x240mm伽瑪型髓內(nèi)釘至釘尾平大粗隆水平， 安裝瞄準(zhǔn)器，先安裝近端二枚鎖釘， C臂下透視確認(rèn)鎖釘經(jīng)頸至股骨頭皮質(zhì)下，接著安裝遠(yuǎn)端二枚鎖釘，再次 C臂下透視確認(rèn)髓內(nèi)釘長(zhǎng)度合適、鎖釘位 置良好?；顒?dòng)肢體骨折端確認(rèn)內(nèi)固定可靠；術(shù)區(qū)止血，甲硝唑沖洗 傷口，清點(diǎn)器械紗布無誤， 上段切口置入橡皮引流條一根，逐層關(guān)閉 切口，術(shù)畢。術(shù)中失血 300ml，術(shù)中未輸血。術(shù)中麻醉滿意，術(shù)后安 返病房，生命體征正常。六、術(shù)后處理：給予吸氧，心電監(jiān)護(hù)，頭孢替唑鈉 2.0靜滴每日 2 次抗感染，卡洛黃鈉 80mg靜滴每日 1次止血，西咪替丁 0.4 靜滴每日 1 次抑酸預(yù)防應(yīng)激

37、性潰瘍。肢體制動(dòng)、觀察下肢血供感覺運(yùn)動(dòng)情況。密 切觀察神志、呼吸變化。陳 x* 上述 2中書寫模式都可以用于術(shù)后首次病程記錄。3.5 術(shù)后三日內(nèi)病程記錄（ 分析術(shù)后恢復(fù)情況、復(fù)查項(xiàng)目理由及 復(fù)查結(jié)果分析、醫(yī)囑調(diào)整理由 ）3.5.1【規(guī)定】術(shù)后三日內(nèi)每日至少有一次病程記錄， 術(shù)后三日內(nèi)至少有一次上 級(jí)醫(yī)師查房記錄。3.5.2【解讀】（1）按日常病程記錄書寫，無需標(biāo)題。（2）記錄內(nèi)容分別以術(shù)后第一天、術(shù)后第二天、術(shù)后第三天開 始。（3）術(shù)后三日內(nèi)上級(jí)醫(yī)師查房記錄最好安排在術(shù)后第一天。3.5.3【范例】 12013-08-01 08:56:44副主任（主刀）醫(yī)師查房錄術(shù)后第一天，患者切口疼痛輕微，無

38、畏寒、發(fā)熱，無惡心、嘔吐，無腹脹痛，小便通暢，肛門已排氣，夜間休息尚可。查體： P80 次/分，BP128/82mmHg，皮膚鞏膜無黃染。心肺無異常。腹部平坦， 無胃腸型，腹無壓痛及反跳痛，無肌緊張，腸鳴音弱。手術(shù)切口無異 常。黃 xx副主任醫(yī)師查房后指患者出術(shù)前術(shù)后診斷一致，手術(shù)成功。 今日抽血復(fù)查肝腎功能及血常規(guī)，停心電監(jiān)護(hù)及吸氧，換藥，給予切 口理療促進(jìn)愈合；轉(zhuǎn)普通病房；繼續(xù)給予頭孢替唑鈉 2.0靜滴每日 2 次抗感染，卡洛黃鈉 80mg靜滴每日 1次止血，西咪替丁 0.4 靜滴每日 1 次抑酸預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。密切觀察神志、呼吸變化。明日復(fù)查腹部彩 超；進(jìn)食流質(zhì)飲食。何xx2013-08

39、-02 08:50:53 日常病程記錄 術(shù)后第二天，患者夜間睡眠好，進(jìn)食少量流質(zhì)后無不適，切口疼 痛能忍，無惡心嘔吐，無腹痛腹脹，無心累氣緊，小便通暢，大便未 解。查體： P70次 /分 BP124/80mmHg，鞏膜無黃染。腹部豐滿，無胃 腸型及蠕動(dòng)波，切口無紅腫及分泌物，切口輕度壓痛，腸鳴音弱。昨 日復(fù)查肝功谷丙轉(zhuǎn)氨酶 78U/L,血常規(guī)中白細(xì)胞數(shù) 12.5 109/L，中性粒 細(xì)胞百分比 85.0%。繼續(xù)給予頭孢替唑鈉防治感染，予二氯醋酸二異 丙胺護(hù)肝，明日復(fù)查腹部彩超，擇期復(fù)查肝功及血常規(guī)。何xx2013-08-03 08:45:55 日常病程記錄 術(shù)后第三天，患者精神、食欲好，無惡心

40、嘔吐，無腹痛腹脹，切 口疼痛輕微，行動(dòng)自如。查體： P72次/分， BP120/80mmHg，皮膚鞏 膜無黃染，腹部切口未見感染征象，腸鳴音正常。繼續(xù)予頭孢替唑鈉抗炎，二氯醋酸二異丙胺護(hù)肝治療。今日復(fù)查腹部彩超，明日復(fù)查血 生化、血常規(guī)。何xx3.5.4【范例】 22013-07-13 08:30:56 副主任醫(yī)師查房記錄 術(shù)后第一天，患者精神、食欲一般，鎮(zhèn)痛泵翻身時(shí)扯落，感左大 腿傷處疼痛能忍受，無發(fā)熱等其他不適。查體： P86次/分， BP130/84mmHg，心肺腹無異常。左大腿傷口敷料清潔干燥，左下肢 遠(yuǎn)端血供及感覺正常。 廖 xx副主任醫(yī)師查房后指示： 今停心電監(jiān)護(hù)及 吸氧，予以低分

41、子肝素鈣 5000iU皮下注射防止深靜脈血栓， 余治療同 前，觀察患肢遠(yuǎn)端血供及感覺情況。陳x2013-07-14 08:10:01 日常病程記錄術(shù)后第二天， 患者精神、食欲好轉(zhuǎn)， 感左大腿傷處疼痛較前減輕， 無發(fā)熱等其他不適。查體： P80次/分， BP126/80mmHg，心肺腹無異 常。左大腿傷口對(duì)合好，無紅腫、滲血及滲液，左下肢遠(yuǎn)端血供及感 覺正常。復(fù)查血常規(guī)： WBC:12.52109/L,N:84.7%,RBC:2.64 1012/L,HGB:89g/L,HCT:26.4% ，PLT：77109/L。目前患者輕度貧血， 白細(xì)胞及中心粒細(xì)胞偏高，治療同前，加強(qiáng)傷口換藥，預(yù)防感染，囑

42、患者加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。陳x2013-07-15 08:35:25 日常病程記錄術(shù)后第三天，患者一般情況好， 感左大腿傷處疼痛較前明顯減輕， 無發(fā)熱等其他不適。查體： P80次/分， BP126/80mmHg，心肺腹無異 常。左大腿傷口對(duì)合好，無紅腫、滲血及滲液，左下肢血供及感覺正 常。目前患者病情平穩(wěn)好轉(zhuǎn)，治療同前。陳x4. 輸血治療病程記錄4.1【規(guī)定】 輸血治療病程記錄包括 輸血前評(píng)估記錄、輸血（中）記錄、輸血 后效果評(píng)價(jià)記錄，應(yīng)有相應(yīng)標(biāo)題。 （輸血溝通記錄）4.2【解讀】4.2.1輸血前評(píng)估記錄：在輸血前一天完成，急診輸血病例在輸血 前完成。主 要 是 根據(jù)病情和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)進(jìn)行輸血指征綜合評(píng)

43、估， 內(nèi)容包括：（1）臨床診斷；（2）引起失血或貧血的 （可能） 病因；（3） 根據(jù)臨床特點(diǎn)和 / 或?qū)嶒?yàn)室檢測(cè)指標(biāo)，患者是否具有輸血指征； （4） 如確需輸血治療，輸用何種血液成分？預(yù)計(jì)數(shù)量多少？（ 5）根據(jù)患 者的年齡因素（如老年人和小孩）及心功能情況，提出輸血中應(yīng)注意 的問題；（6）是否已做好發(fā)生輸血（不良）反應(yīng)的治療及搶救措施？ （7）輸血前感染篩查指標(biāo)檢查結(jié)果。4.2.2 輸血記錄：在輸血當(dāng)天完成。內(nèi)容包括：何時(shí)開始輸血； 輸?shù)暮畏N血（血型、血液成分） ；輸血量；輸血過程中患者有無不良 反應(yīng)（若有反應(yīng)，如何處理的及其處理后結(jié)果） ；輸血過程順利否； 血袋編號(hào)。4.2.3 輸血后效果評(píng)

44、價(jià)記錄：在輸血后次日完成。主管醫(yī)師在輸 血治療后第二天應(yīng)根據(jù)輸血治療目的對(duì)患者進(jìn)行血常規(guī)或出凝血相 應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，并觀察患者病情有無好轉(zhuǎn)、臨床表現(xiàn)是否改善等， 有無輸血反應(yīng)，記錄在病程記錄中。4.3 【范例】輸血前評(píng)估記錄2013-05-21 16:00:21患者羅著春，男， 78歲，目前診斷： 1.胃竇潰瘍； 2.重度貧血。 貧血原因考慮為胃竇潰瘍致上消化道慢性失血所致。查體 : 精神差， 貧血貌，眼瞼及甲床蒼白。查血常規(guī)示紅細(xì)胞數(shù)目 1.82*1012/L, 血紅蛋白濃度 54g/L ，血型： A 型 Rh+。有輸血指征，擬計(jì)劃輸注紅 細(xì)胞懸液 2u?；颊?78 歲，應(yīng)適當(dāng)控制輸血速度，

45、輸血中嚴(yán)密觀察心 率、呼吸。輸血前感染篩查指標(biāo)檢查結(jié)果為陰性。輸血相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)及注 意事項(xiàng)已告知病員授權(quán)代理人，已簽署輸血治療知情同意書。熊 xx2013-05-22 18:30:26 輸血記錄病員于 2013年05月22日 17:30 ，經(jīng)雙人查對(duì)無誤后輸注血型 A 型 RH陽性紅細(xì)胞懸液 2U，血袋號(hào) 023011310420541。先調(diào)整滴速 為 15滴/分，觀察 15 分鐘后病員未訴心慌、氣促、皮膚瘙癢等不適 后，調(diào)整滴速為 30滴/分，于 18:25 輸血完畢，輸血過程順利?；颊?在輸血中及輸血后無不良反應(yīng)發(fā)生。熊 xx 2013-05-23 17:00:26 輸血后效果評(píng)價(jià)記錄病員于昨

46、日輸入 A型 RH+紅細(xì)胞懸液 2 個(gè)單位，今日自覺精神、 食欲好轉(zhuǎn)，查體皮膚、粘膜蒼白程度減輕，復(fù)查血常規(guī)示紅細(xì)胞數(shù)目 2.52*1012/L ，血紅蛋白濃度 70.0g/L ，輸血治療有效，無輸血不良 反應(yīng)。熊 xx5. 搶救記錄5.1 【規(guī)定】 搶救記錄是指病人病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。5.2 【 解 讀 】5.2.1 記錄內(nèi)容：病情變化的時(shí)間及情況（癥狀、體征） ；搶救 時(shí)間及措施；搶救結(jié)果；參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱。5.2.2 單列標(biāo)題 - 搶救記錄。5.2.3 記錄搶救時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。5.2.4 因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng) 當(dāng)在搶救結(jié)束

47、后 6 小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說明。5.3 【范例】2013-08-01 17:30:26 搶救記錄患者患尿毒癥 17 個(gè)月，在我院特病門診行持續(xù)性血液透析治療 （3次/周）。因呼吸困難 1天，加重 1小時(shí)于 2013.08.01 17：20急診 入院。查體： P186 次分， BP192110mmHg，貧血貌，端坐張口 呼吸，口唇發(fā)紺，大汗淋漓。雙肺呼吸粗糙，可聞及大量粗、中濕啰 音及哮鳴音，心濁音界增大，心率 186 次/分，律齊?？紤]急性左心 衰。立即采取坐位、 雙下肢下垂， 吸氧；予以呋塞米 60mg靜脈注射， 利尿；西地蘭 0.2mg 緩慢靜脈注射，強(qiáng)心、控制心室率；二羥丙茶堿 0.

48、25g+甲潑尼龍 40mg 靜脈滴入，解痙平喘；含服硝酸甘油 0.3mg、 靜脈泵入硝普鈉， 降血壓、擴(kuò)血管。半小時(shí)后患者呼吸困難明顯緩解， 查體：P90次/分，BP160/90mmHg，雙肺聞及中量中濕啰音及哮鳴音， 繼以急診血液透析。參加搶救人員：梁 x 主治醫(yī)師，肖 x 助理醫(yī)師，徐 xx 護(hù)師，郭xx 護(hù)士，向 x 護(hù)士梁x6. 轉(zhuǎn)科記錄6.1 【規(guī)定】轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)， 經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并 同意接收后， 由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。 包括轉(zhuǎn)出 記錄和轉(zhuǎn)入記錄。6.2 【 解 讀 】6.2.1 轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊 急情況除

49、外）。6.2.2轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后 24 小時(shí)內(nèi)完成。 6.2.3 轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容：包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、 轉(zhuǎn)入科室， 患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、 診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì) 劃、醫(yī)師簽名等。6.3 【范例】2010-03-09 ， 10:00 轉(zhuǎn)出記錄謝，男， 60歲。因間歇性上腹部痛 10年，加重伴消瘦 3個(gè)月 于 2010-02-28 入住我科。入院情況 : 體溫、脈搏、呼吸、血壓均正常。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)不 良，慢性病容，神志清晰。皮膚粘膜蒼白，鎖骨上淋巴結(jié)未觸及。心 肺無異常發(fā)現(xiàn)。腹平軟，上腹中部有局限性

50、壓痛，無反跳痛，肝、脾 肋下未觸及。腎區(qū)無叩擊痛。實(shí)驗(yàn)室檢查： Hb 90 g/L ，RBC 3.2 1012/L ，WBC5 .7 109/L ，N 0.6, L 0.39, E 0.01, 大便潛血（ +）。入院診斷 : 1. 消化道出血胃癌？胃潰瘍？2. 中度貧血診療經(jīng)過 : 入院后給予奧美拉唑， 氨基酸等藥物治療， 病情無好 轉(zhuǎn)。大便潛血持續(xù)陽性。 3天前作胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)胃竇部有一 1.2 0.5cm 的潰瘍,邊緣不規(guī)則 ,基底部呈結(jié)節(jié)狀隆起 ,有血性滲出 ,經(jīng)病理檢查 證實(shí)為腺癌，其他部位胃粘膜呈萎縮性胃炎的表現(xiàn)。經(jīng) B超、X線胸片 等檢查，目前未發(fā)現(xiàn)身體其他部位有癌腫轉(zhuǎn)移性表現(xiàn)， 今

51、日上午請(qǐng)胃 腸外科李醫(yī)師會(huì)診 , 同意轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。目前情況 : 患者自覺惡心、食欲差、乏力，體溫、脈搏、呼吸、 血壓均正常，營(yíng)養(yǎng)不良。皮膚粘膜蒼白，鎖骨上淋巴結(jié)未觸及。心肺 無異常發(fā)現(xiàn)。上腹中部有局限性壓痛。大便潛血（ +）。目前診斷 : 1. 上消化道出血胃癌（腺癌，潰瘍型）2. 中度貧血轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng) : 手術(shù)治療胃癌。應(yīng)注意患者營(yíng)養(yǎng)狀況較 差，年齡較大， 注意心臟功能?？蓪?duì)咽部疼痛和惡心等癥狀進(jìn)行對(duì)癥 處理。梁2010-03-09 ， 14:00轉(zhuǎn)入記錄謝， 男，60歲。因間歇性上腹部痛 10年，加重伴消瘦 3個(gè)月， 于2010-02-28 收住消化科。經(jīng)胃鏡和病理檢查證實(shí)為胃癌

52、， 患者同意 手術(shù)于2010-03-09 ，10:20由消化科轉(zhuǎn)入我科。入院情況 : 患者間歇性上腹部痛 10年，加重伴消瘦 3個(gè)月入院 體檢發(fā)現(xiàn)上腹中部局限性壓痛。實(shí)驗(yàn)室檢查 : Hb 90g/L ， RBC 3.2 1012/L ，WBC 5.7109/L ，大便潛血 （+） 。入院診斷 : 1. 消化道出血胃癌？胃潰瘍？2. 中度貧血診療經(jīng)過 : 經(jīng)內(nèi)科給予奧美拉唑治療病情無好轉(zhuǎn)， 3天前經(jīng)胃鏡 證實(shí)為胃癌（腺癌、潰瘍型）。目前情況 : 患者自檢查胃鏡后， 出現(xiàn)咽痛，惡心較前明顯。 體檢： 體溫、脈搏、呼吸、血壓均正常，營(yíng)養(yǎng)不良。心臟偶爾聞及早搏，上 腹部未觸及包塊，中上腹限性壓痛，無反

53、跳痛，肝、脾肋下未觸及。 腎區(qū)無叩擊痛。實(shí)驗(yàn)室檢查： Hb 90g/L， RBC 3.21012/L ， WBC 5.7 109/L ，N 0.6, L 0.39, E 0.01,大便潛血（ +）。目前診斷 : 1. 上消化道出血胃癌（腺癌，潰瘍型）2. 中度貧血診療計(jì)劃：完善術(shù)前相關(guān)檢查，認(rèn)真做好術(shù)前討論，擇期手術(shù)治 療胃癌。因患者年齡偏大，術(shù)中、術(shù)后注意觀察生命體征變化，注意 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持。何7. 疑難病例討論記錄7.1 【規(guī)定】 疑難危重病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專 業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄。7.2 【解讀】7.2.

54、1 討論內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè) 技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。7.2.2 病歷中的記錄要求：標(biāo)題，討論時(shí)間，討論地點(diǎn)，主持人， 參加人員（注明技術(shù)職稱） ，醫(yī)師匯報(bào)病史（略） 、醫(yī)師發(fā)言（略）， 討論綜合意見：診斷、診斷依據(jù)、診療計(jì)劃、預(yù)后、記錄人簽名、科 主任簽名。7.2.3 疑難危重病例討論記錄本中的記錄要求：按病歷書寫基 本規(guī)范（2010 版）要求記錄（醫(yī)師發(fā)言不能省略） ，可以打印。7.3 【范例】2013-07-24:11:00:10 疑難病例討論記錄 討論時(shí)間： 2013年 7月 24日 09:30 討論地點(diǎn)：內(nèi)一科醫(yī)生辦公室 主持人：廖 xx 主

55、任醫(yī)師 參加人員：張 xx 主治醫(yī)師（科主任） ，梁 x 主治醫(yī)師、謝 xx 助理 醫(yī)師、肖 x助理醫(yī)師、萬 xx助理醫(yī)師、鄧 x助理醫(yī)師、徐 xx 護(hù)師（護(hù) 士長(zhǎng)）。醫(yī)師匯報(bào)病史：略。 醫(yī)師發(fā)言（分別記錄） ：略。 討論綜合意見（ 主持人總結(jié)意見 ）： 1.診斷及診斷依據(jù)：（1）雙肺彌漫性間質(zhì)性肺炎伴感染，依據(jù)： 發(fā)病年齡 66歲，起病緩，病程長(zhǎng)，進(jìn)行加重；以刺激性難以忍受 的咳嗽，進(jìn)行性加重的呼吸困難為主要表現(xiàn)，入院前 1周開始咯膿性 痰；查體：雙肺中下部可聞及大量細(xì)濕啰音， 左肺為甚， 呈爆裂音； 實(shí)驗(yàn)室查：血 LDH409u/l升高、超敏 C反應(yīng)蛋白 338.9mg/L升高，血 沉 1

56、10mm/h升高；胸部 CT檢查（川大華西醫(yī)院）雙肺紋理增多、紊 亂，中下肺外帶較明顯，見網(wǎng)狀及蜂窩狀影，并伴有磨玻璃樣改變及 小片致密影，我院胸部 CT：雙肺彌漫性網(wǎng)狀改變。 （ 2）慢性呼吸衰 竭（型），依據(jù)：雙肺彌漫性間質(zhì)性肺炎基礎(chǔ)疾??；呼吸 30次/ 分以上；入院以來指脈氧 60-70%。2.診療計(jì)劃：（ 1）告知家屬可去上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步診療； （ 2）繼續(xù) 在我院治療：繼續(xù)給予頭孢米諾、左氧氟沙星抗感染；加用雷公 藤多甙調(diào)節(jié)免疫；待感染控制，行強(qiáng)的松 40mgqd頓服，治療后減 量；患者呼吸道及皮膚失水較多， 且進(jìn)食差，液體總量控制在 1500 2000ml左右，并給予適當(dāng)熱能、營(yíng)養(yǎng)支

57、持，維持電解質(zhì)平衡；查自 身抗體、口腔粘膜分泌物再查真菌。3.預(yù)后：患者病情評(píng)估為 D型，目前已有雙肺間質(zhì)纖維化，肺功 能極差，合并感染，治療效果不理想，預(yù)后差，隨時(shí)可能死亡。記錄人：謝 xx 科主任：張 xx8. 有創(chuàng)診療操作記錄8.1【規(guī)定】 有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動(dòng)過程中進(jìn)行的各種診斷、 治療性操作 （如膀胱鏡檢查、經(jīng)輸尿管鏡輸尿管置管、膀胱穿刺造瘺、 胸腔穿刺、腹腔穿刺等 ）的記錄。8.2【解讀】8.2.1 應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。8.2.2 內(nèi)容包括操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一 般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否 向患者說明 .8.2.3操作醫(yī)師簽名。8.3 【范例】 12013-03-10 ， 15：30腰椎穿刺術(shù)記錄為明確患者發(fā)熱、頭痛、嘔吐的原因，指導(dǎo)下一步治療，向患者 及家屬交代病情并簽手術(shù)同意書后，于今日 15：00，患者左側(cè)臥位 于硬板床上，背部與床面垂直，屈頸抱膝。選腰椎 3-4 間隙為穿刺點(diǎn) 做好標(biāo)記。常規(guī)消毒皮膚后戴無菌手套、蓋洞巾，用 2%利多卡因 2ml 自皮膚到椎間韌帶做逐層局部麻醉。 左手固定穿刺點(diǎn)皮膚， 右手持穿 刺針垂直與背部、針尖稍斜向頭部的方