檢驗科質量考核細則表

1、檢驗科質量考核細則表（240分）基 本 要 求考 評 內 容 及 方 法評 分 標 準分值扣分得分扣分理由1檢測項目標準操作程序（SDP）檢查各項目標準操作程序：(1)有本室所有檢測項目標準操作程序；(2)標準操作程序不能簡單的用操作卡或說明書替代。(3)有本室的微生物鑒定手冊；(4)開展耐藥菌檢測（ESBLs,MRS, -內酰胺酶等）一塊平板接種一個標本。1)無各項目標準操作程序扣10分；2)缺少一項操作程序扣1分；3) 操作程序內容不全者扣1分/項。5)無本室的微生物鑒定手冊扣2分6)未達到一塊平板接種一個標本扣2分。202急診檢驗報告檢查開展的急診項目：(1)至少開展鉀、鈉、氯、二氧化碳

2、結合力、血糖、尿素、腦脊液、淀粉酶、膽堿酯酶心肌酶譜系列等急診項目；(2)生化急診報告2小時內發(fā)出。查看急診登記記錄：(1)開展急診項目：血常規(guī)、血型和PT、APTT等；(2)急診血常規(guī)、血型半小時、其他項目應在2小時內發(fā)出。1)缺急診項目項目者扣1分/項；2急診報告不能按規(guī)定要求發(fā)出扣2分103標本管理查看標本登記記錄，現場查看：(1) 有標本處理及保存、驗收制度，出凝血檢查項目采集標本時應用硅化玻璃管或塑料管；(2)標本采集接受標本后，測試應在2小時內完成；(3)出凝血檢查標本不能及時檢測的血漿應-20保存不超過2周或-70保存不超過6個月。4)本室結果登記查對制度5)使用規(guī)范名稱報告。并

3、有聲明1)標本管理不符合要求扣2分/項；2) 不按時完成測試扣5分3 結果無登記查對制度扣1分 4)標本保存不符合要求扣2分.5)未使用規(guī)范名稱報告扣1分。104痰檢管理通道(1)現場查看、詢問：(2)痰涂片應做抗酸染色(3)痰涂片應在生物安全柜中進行每項不合格扣5分。105實驗室操作應符合生物安全要求現場查看：(1)工作人員工作時穿戴工作衣、工作帽、口罩、手套；2)有生物安全柜.1)一項項不符合要求扣2分;2)無生物安全柜扣5分,標本不在生物安全柜處理扣2分。106.標本處理（體液）查現場檢查：按體液檢測項目要求留取合格標本；其中(1)收集尿液標本的容器必須透明潔凈、干燥、無污染，且惰性塑料

4、或玻璃制成，貯存量按規(guī)定要求留取.一次性使用，從留尿到檢測2小時內完畢。尿標本量一次留取大于15ml；(2)接受標本時必須檢查送檢單上注明的留尿時間不能過長；(3)不能及時檢測的標本需要按檢測項目的不同要求保存。(4)糞便標本新鮮少量；選異常部分（粘液、膿血、糞端）；查阿米巴時糞便既要新鮮且保溫；檢蟲時肛門周圍皺襞處試??；做化學法隱血試驗時，應于前三日禁食肉類及含有動物血的食物；無糞便而又必須檢查時，可經肛門指診采集糞便。(5)精液標本的受檢者應按要求采取。將全部精液排于清潔干燥容器內，不宜用避孕套。標本采集后應在30分鐘內送檢，寒冷季節(jié)應注意保溫。1)每項不符合要求扣3分.2)基本符合要求扣

5、2分;57檢測報告發(fā)放采用ELISA法檢測的項目必須使用酶標儀判讀結果；查看檢測報告:(1)尿液結果細胞或管型應以定量方式報告即“*個/ul”，尿結晶、細菌、粘液、精蟲、寄生蟲等以每高倍視野+、+定性方式報告(取10個視野平均數)；(2)報告單必須描述標本外觀性狀；(3)檢測結果應結合標本理學、化學檢查及臨床資料綜合分析發(fā)出報告；(4)必須鏡檢的尿液標本1)尿隱血、尿蛋白、尿亞硝1）ELISA法檢測的項目未使用酶標儀判讀結果10分。2)一項不符合要求扣2分.108室內質量控制查看標準操作程序、質控圖、記錄本、管理文件、相關發(fā)票(1)有室內質控標準操作程序；(2)認真開展室內質控，室內質控方法正

6、確；(3)抽查最近6個月室內質控，室內質控圖齊全，數據有分析記錄及失控糾正措施；有本室的RCV測定記錄(4)室內質控品應由省臨檢中心組織統一征訂，一次征訂量不得少于半年用量。 5)標準菌株（大腸、金葡、綠膿、糞鏈）作鑒定并有記錄。6)每批染液至少設涂片陰陽對照質檢一次；7)尿液鏡檢標本必須離心，尿液離心條件：水平式離心機，相對離心力400g，時間5分鐘，尿量10ml，留取沉渣0.2ml，可疑結果必須復檢并作出確診試驗；8)使用尿液干化學法必須每天開機后，用標準卡校準檢測無誤方可使用；9)用于離心尿液的離心管必須具有透明，清潔，帶刻度，管底錐形或縮窄底部，容積應大于12ml；10)無尿液分析儀時

7、鏡檢使用尿沉渣標準化的沉渣計數板鏡檢；(11)用于鏡檢的顯微鏡應具備40倍、10倍的物鏡和10倍的目鏡，用于鏡檢的顯微鏡有多臺時必須放大倍數一致；1)未做室內質控扣20分；2)無室內質控標準操作程序扣4分；3)無RCV測定記錄扣1分/項；4)室內質控方法不正確，質控規(guī)則不合理扣5分；5)無數據分析記錄及失控糾正措施各扣1分/項；6)一次購買量少于半年用量扣5分；7)涂片不設陰陽對照質檢扣1分；6)無記錄扣0.5分。8-11)未達要求者扣3分/項。259室間質量管理檢查管理程序和室間質評回報表：(1)有室間質量控制管理程序；(2)室間質評檢測與常規(guī)標本相同；(3)每年臨檢中心兩次室間質評回報表齊全，全年10個批號均PT合格;(4)有室間質評總結分析。1）未參加室間質評扣15分。2）無室間質量控制管理程序扣4分；3）室間質評不合要求扣1分；4）室間質評回報表不齊全扣1分；5）全年10個批號均PT合格，不合格者扣1.5分/批號；6）無