皮膚科病例討論記錄(天皰瘡)

1、思南縣民族中醫(yī)院科室疑難病例討論記錄時 間2013.3.29地 點皮膚科醫(yī)生辦公室參加人員岳海華主治醫(yī)師 蔣洪濤醫(yī)師 徐嬡醫(yī)師 杜小青住院醫(yī)師 饒海鳳護士長 何長新護師 實習醫(yī)師1人 實習護士1人主持人岳海華患者姓名向正能性別男年齡72歲住院號201301917床號6診 斷天皰瘡討論記錄：實習醫(yī)師匯報病史：向正能，男，72歲，因“紅斑、水皰、糜爛伴癢痛2月,加重1月于2012年3月11日14時49分入院。2年前患者不明誘因全身出現(xiàn)泛發(fā)紅斑、水皰，以頭面部、軀干、雙上肢為著，初起皰液清亮，繼而變渾濁，局部皮膚紅腫，片狀糜爛，少量黃色分泌物滲出，伴瘙癢及疼痛不適，就診于貴陽某醫(yī)院予以輸液治療（具體

2、藥物不詳）后，病情好轉出院，1月前在家吃魚腥飲食后，上訴癥狀再發(fā)加重，大片皮膚紅斑、糜爛、滲出，感瘙癢及疼痛不適，未訴全身乏力、畏寒、發(fā)熱，無惡心、嘔吐、腹瀉等不適。院外未做特殊處理，今為了系統(tǒng)診治特就診于我院，門診以尋常型天皰瘡收住我科，病來精神、飲食尚可,睡眠欠佳，大小便正常，體重無明顯變化。1年前患者在當?shù)匦l(wèi)生院診斷有高血壓病史，最高血壓170/95mmhg，自行就診中藥予以中草藥口服治療，至今未訴頭昏不適。否認肝炎、傷寒、結核等傳染病史；無糖尿病、心臟病等遺傳病史。無外傷史、手術史、輸血史；無食藥物過敏史；家庭成員均體健，否認高血壓、糖尿病、腫瘤等家族傾向疾病病史， t37.2 p 1

3、12次/分 r21次/分 bp：150/90mmhg，全身皮膚見?？魄闆r；心、肺、腹(-)。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射征存在,病理反射征未引出。 專科情況：全身泛發(fā)性水腫性潮紅斑、表面覆蓋大量黃褐色油膩性片狀厚痂，痂皮相互粘連，剝離后見紅色糜爛面，有少量滲液，伴惡臭味，其間見少量水皰、大皰、膿皰，皰壁松馳極薄，觸之易破裂，尼氏征陽性。以頭面部、軀干、雙上肢為著。輔助檢查：wbc12.3x109/l、l17.5、n73.8%、rbc4.55x1012/l、hgb125g/l;心電圖回示：竇性心律，心率95次/分，血生化回示：葡萄糖8.2mmol/l(餐后血糖)，余未見明顯異常。胸片回示：未見明顯異常

4、。處理情況：積極完善血常規(guī)、大便常規(guī)、尿常規(guī)、電解質(zhì)、血生化、胸片、心電圖病理等相關檢查；給予抗炎、止癢等對癥及支持處理。岳海華主治醫(yī)師：患者根據(jù)病史，及臨床癥狀，基本明確診斷為天皰瘡，病理結果未回，病情基本控制，為加深對本病的認識，優(yōu)化治療措施，現(xiàn)進行本病討論以下幾點：1、天皰瘡會有哪些并發(fā)癥？死亡的常見原因有哪些？2、治療天瘡瘡的方法有哪些？如何判斷糖皮質(zhì)激素用量是否足夠？杜小菁醫(yī)師：天皰瘡的并發(fā)癥有繼發(fā)細菌或真菌感染，若不及時治療，水皰及糜爛面不斷向周圍擴大,大量體液丟失，體質(zhì)日漸衰弱，發(fā)生低蛋白血癥和水電解質(zhì)紊亂，長期應用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑治療也可導致糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑的一些不

5、良反應發(fā)生。嚴重者可因肺部感染、敗血癥及惡病質(zhì)而死亡。本病在治療過程中應注意觀察。蔣洪濤醫(yī)師：治療天瘡瘡的方法：1、一般治療:給予髙蛋白、高維生素飲食，少量多次輸血或血漿。注意糾正水電 解質(zhì)平衡、抗感染治療。2、糖皮質(zhì)激素:是治療本病的首選藥物，診斷一旦確立則應及早使用，開始的劑 量要足夠，以盡快控制病情。常用的有潑尼松、潑尼松龍、甲潑尼龍、地塞米松等。口服可選用前兩種，靜脈給藥可選用后兩種,用量與給藥方法應根據(jù)天皰瘡類型、皮損的范圍、黏膜有無損害、天皰瘡抗體滴度的不同而異。一般來說，尋常型、增殖型用量要大, 落葉型與紅斑型的用量相對較小。岳海華主治醫(yī)師：天皰瘡的治療，常常以潑尼松來計算，對輕

6、癥患者給予3040mg口服；對皮損面積占體表面積30%左右的中等患者給予60 80mg口服或靜脈給藥；對皮損面積占體表面積50%以上的重癥患者給予80 100mg甚至更大劑量靜脈給藥。給藥后密切觀察病情變化,如35天后仍有新皰出現(xiàn)，應酌情加量,直至無新的水皰出現(xiàn)。抗感染治療:天皰瘡并發(fā)細菌、真菌感染相當常見，尤其是細菌感染，常見且嚴重，是天皰瘡患者死亡的主要原因之一，必須密切注意，及時選用足量有效的抗生素。局部治療:給予積極有效的護理，對損害廣泛者應給予暴露療法。用1:8000 髙錳酸鉀溶液清洗創(chuàng)面，合并感染者選用有效的抗生素軟膏，疼痛明顯，無明顯感染者可外用糖皮質(zhì)激素軟膏。糖皮質(zhì)激素治療天皰瘡給藥后應密切觀察病情變化。如35天后，仍有新皰出現(xiàn)，應酌情加量，直至無新的水皰出現(xiàn)，如原有皮損開始消退，維持12周，然后逐漸減量。對于糖皮質(zhì)激素治療天皰瘡無效或療效差的患者，可選用免疫抑制劑。免疫抑制劑常作為糖皮質(zhì)激素的聯(lián)合用藥，能提高療效，減少大劑量糖皮質(zhì)激素的不良反應。亦可單