醫(yī)院非計劃再手術管理制度

1、協和醫(yī)院非計劃再次手術管理制度為進一步促進手術科室醫(yī)療質量的持續(xù)改進，保障醫(yī)療安全，做好對非計劃再次手術的管理和評價，嚴格控制非計劃再次手術的發(fā)生率，制定本制度。 一、非計劃再次手術是指在同一次住院期間因各種原因導致患者需進行計劃外再次手術。原因分為醫(yī)源性因素：即手術或特殊診治操作造成嚴重并發(fā)癥必須施行再次手術；非醫(yī)源性因素：即由于患者病情發(fā)展或出現嚴重術后并發(fā)癥而需要進行再次手術。二、非計劃再次手術由醫(yī)務科管理、質控辦監(jiān)控，醫(yī)務科負責組織再次手術調查、評估、干預等工作。各手術科室均需實行非計劃再次手術的登記管理。 三、各手術科室必須嚴格執(zhí)行圍手術期管理制度、手術分級管理制度，術前應做好患者病

2、情、手術指征及手術風險的全面評估。 四、實施非計劃再次手術時，科室必須及時填寫非計劃再次手術報告表并主動上報醫(yī)務科。擇期手術需在術前1天上報，急診手術需在術前口頭上報并在術后24小時內書面上報。 非工作時間包括節(jié)假日的急診手術須經科主任審核同意后由手術醫(yī)師術前口頭報告總值班備案，手術科室須于次日（逢周末或節(jié)假日后的首個工作日）將非計劃再次手術報告表報送醫(yī)務科。醫(yī)務科在接到非計劃再次手術報告表后立即通知質控辦一起進行調查、分析、討論和評估，制定切實、有效的干預措施。 五、非計劃再次手術術前必須有完善的術前討論、手術方案、手術風險評估、處置預案及醫(yī)患溝通方案。盡量做到非計劃再次手術由上一級職稱醫(yī)師

3、主刀，第一次主刀醫(yī)師協助手術。 六、各手術科室須認真如實填寫非計劃再次手術登記表。 七、手術科室應及時做好患者及家屬的溝通工作，避免和減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。八、手術科室在發(fā)生非計劃再次手術后，應本著客觀的態(tài)度從疾病的評估、術式的選擇、圍手術期的管理、并發(fā)癥的處理及感染控制等各層面進行認真分析討論，以總結經驗、吸取教訓，提出整改措施并認真整改，從而提高手術質量，減少非計劃再次手術的發(fā)生。九、各手術科室發(fā)生“非計劃再次手術”必須主動上報，并填寫非計劃再次手術記錄表，不得瞞報和漏報。如發(fā)生瞞報和漏報，按照醫(yī)院醫(yī)療質量考核管理辦法處理。十、醫(yī)院將“非計劃再次手術”的管理與控制作為對手術科室質量評價的重要指標；對“非計劃再次手術”的評估也將作為手術醫(yī)師資格評價、授權的重要依據。授權資格周期內出現五次及以上醫(yī)源性非計劃再次手術者，給予手術資格授權降級處罰。是否屬于醫(yī)源性非計劃再次手術由醫(yī)療技術與手術管理小組討